家庭医生签约服务协议书

家庭医生签约服务协议书
甲 方：----------------（医疗机构）
家庭医生：------------- 联系电话：--------------
签约团队成员：----------------------------------
乙 方：----------------（ 户 主 ）
人口数：---------------联系电话：--------------
家庭地址：-------------------------------------
健康问题及服务类型识别
：
一般人群□ 重点人群□ 贫

困户□ 计划生育特殊家庭□ 儿童□ 孕产妇□ 老年人 □ 高血
压□ 糖尿病□ 精神障碍□ 结核病□ 残疾人□ 其他及补充
说明：
。

为强化基层医疗卫生服务网络，更好维护辖区居民健康，
依照“家庭医生签约服务”相关规定，本着平等、尊重和自
愿的原则，经甲、乙双方协商一致，达成协议如下：
一、甲方义务
为乙方提供以下免费服务：
1.基本医疗服务。为签约居民及家庭提供一般常见病、
多发病等基本诊疗服务，建立台账，开通上下联动的就医绿
色通道，享受优先挂号、优先诊疗和住院服务，让患者及时
接受正规治疗。对病情符合转诊条件的患者，简化就诊流程
和等待时间，实现无缝隙转诊，切实解决患者的就医问题。
2.公共卫生服务。按照《国家基本公共卫生服务规范》
要求，建立居民健康档案，按照规定的服务内容、流程、标
准全面开展基本公共卫生服务，为乙方提供综合、连续、动
态的健康管理。
3.健康教育服务。开展健康知识宣传，发放健康教育资
料，提供健康问题咨询，针对性的开展个性化健康教育工作。
多途径宣传卫生计生政策及相关知识。
4.联系转诊服务。如乙方病情超出甲方诊疗水平和能力
的，甲方不得擅自接诊，而应主动告诉乙方转上级医疗机构
就诊；并积极协助乙方联系上级医院的预约诊疗服务，履行
转诊手续。
5.其他政策范围内的医疗卫生计生服务工作。
二、乙方义务
1.提供健康相关信息。乙方所有家庭成员主动配合甲方
开展上述服务，将身体健康状况、变化情况及与健康相关的
信息、资料及时、准确告知甲方，并保证相关信息、资料的
真实性、合法性。
2.预约商定上门服务。需甲方上门服务时，乙方应提前
与甲方预约、商定。
3.执行疾病防治措施。积极参与、配合甲方开展与疾病
防治相关的各种活动，认真执行甲方为其制定的防病治病相
关措施。
4.反馈甲方服务情况。乙方如对甲方服务不满意，可向
家庭医生所在医疗机构及其上级主管单位进行投诉，乃至更
换签约服务医生。
三、其他事项
1.签约对象是文盲、残障等情况，不识字、不能书写、
无法正常理解协议内容及不能有效履行协议义务的，可由其
亲属、邻居、村组干部等知情人代签。该知情人员同时作为
其家庭医生签约服务的“政策明白人”，负责为签约对象做
好政策解释，协作落实签约服务有关工作内容。
2.若政策调整、服务内容变动或发现其他协议未尽事项，
可签补充协议。若乙方因居住地变更等客观原因无法继续履
行服务的，可终止现有签约关系。
3.本协议自签订之日起生效，协议壹式两份，甲、乙双
方各执壹份，原则上三年一签，个别特殊类型一年一签。
4.本协议解释权归甲方所有。

甲方(签名): 乙方(签名)：

年 月 日 年 月 日