急性淋巴细胞白血病诊疗常规

急性淋巴细胞白血病诊疗常规

一、急性淋巴细胞白血病(ALL)的诊断及分型

(一) ALL基本诊断依据

1、临床症状、体征:有发热、苍白、乏力、出血、骨关节疼痛,有肝、脾、淋巴结肿大等浸润灶表现。

2、血象改变:血红蛋白及红细胞计数降低,血小板减少,白细胞计数增高、正常或减低,分类可发现不等数量的原、幼淋巴细胞或未见原、幼淋巴细胞。

3、骨髓形态学改变:是确诊本病的主要依据。骨髓涂片中有核细胞大多呈明显增生或极度增生,仅少数呈增生低下,均以淋巴细胞增生为主,原始+幼稚淋巴细胞必须≥30%才可确诊为ALL。除了对骨髓涂片作瑞氏染色分类计数并观察细胞形态改变外,应该做过氧化酶(POX)、糖原(PAS) 、非特异性酯酶(NSE)等细胞化学染色检查,以进一步确定异常细胞性质并与其他类型的白血病鉴别。

(二) ALL的M IC分型

除了临床及细胞形态学(M)诊断以外,还应该用单克隆抗体作免疫分型(I)及细胞遗传学C)检查,即M I C分型诊断,尽可能作分子遗传学/融合基因(molecular genetics,M ) 检测, 即M ICM分型。

1、细胞形态学分型:淋巴细胞型按FAB分型标准分为L1、2 和L3 型,但L1、2 型之间已不具有明显的预后意义。

2、免疫分型:分为T、B型二大系列: (1) T系急性淋巴细胞白血病(T-ALL) :具有阳性的T淋巴细胞标志,如CD1、CD2、CyCD

3、CD

4、CD

5、CD7、CD8 以及TdT等。(2) B系急性淋巴细胞白血病(B系ALL) :根据其对B系淋巴细胞特异的单克隆抗体标志反应的表现临床分为3个亚型: ①早期前B型急性淋巴细胞白血病(early Pre B2ALL) , CD79a、CD19和(或) CyCD22、CD10及HLA2DR 阳性, Sm Ig、CyIg阴性; ②前B

型急性淋巴细胞白血病(Pre B2ALL) , CyIg阳性, Sm Ig阴性,其他B系标志CD79a、CD19、CD20、CD10、CyCD22以及HLA2DR常为阳性; ③成熟B型急性淋巴细胞白血病(B2ALL) , Sm Ig阳性, 其他B 系标志CD79a、CD19、CD22、CD10、CD20以及HLA2DR 常为阳性。

此外,尚可见伴有髓系标志的ALL (My 2ALL) :具淋巴系的形态学特征表现,以淋巴系特异的抗原标志表达为主,但伴有个别、次要的髓系特征的抗原标志(CD13、CD33或CD14等) 。

3、细胞遗传学改变: (1)染色体数量改变:有≤45条染色体的低二倍体和≥47条染色体的高二倍体。(2)染色体核型改变: 与ALL 预后有利的核型异常有: t (12; 21) / AML12TEL (ETV62CBFA2) 融合基因;与ALL预后不利的核型异常有: t(9; 22) /BCR2ABL融合基因; t(4; 11) /MLL2AF4融合基因及其他MLL基因重排。

(三)临床危险度分型

1、与儿童ALL 预后确切相关的危险因素:

(1)年龄在< 12个月的婴儿白血病或≥10岁的年长儿童。

(2)诊断时外周血白细胞计数≥50 ×10 /L。

(3)诊断时已发生中枢神经系统白血病(CNSL)或睾丸白血病(TL)者。

(4)免疫表型为T细胞白血病。

(5)不利的细胞遗传学特征:染色体数目为<45的低二倍体, t (4; 11) /MLL2AF4

融合基因或其他MLL基因重排,或t (9; 22) /BCR2ABL 融合基因异常。

(6) 早期治疗反应不佳者:泼尼松诱导试验60 mg/ (m ·d) , ×7 d，第8天外周

血幼稚淋巴细胞≥1 ×10 /L (1000/μl) ,定为泼尼松不良效应者(PPR) ,和(或)

标准方案联合化疗(包括泼尼松诱导试验)第19 天骨髓幼稚淋巴细胞> 5%者。

(7)初治诱导缓解治疗失败(标准诱导方案联合化疗6周未获完全缓解) 。

2、根据上述危险因素,临床危险度分型分为3型:

(1)低危ALL (LR2ALL) :不具备上述任何一项危险因素者。

(2)中危ALL (MR2ALL) :具备以下任何1项或多项者:

①年龄在≥10岁;

②②诊断时外周血白细胞计数≥50 ×10 /L;

③③诊断时已发生CNSL和(或) TL;

④④免疫表型为T细胞白血病;

⑤染色体数目为< 45的低二倍体,或t(12; 21)、t(9; 22)核型以外的其他异常

染色体核型,或t(4; 11)外的其他MLL基因重排。

(3)高危ALL (HR2ALL) :具备以下任何1项或多项者:

①年龄<12个月的婴儿白血病;

②诊断时外周血白细胞计数≥100 ×10 /L;

③染色体核型为t(9; 22) ,有BCR2ABL融合基因, t(4; 11) ,有MLL2AF4融合

基因;

④早期治疗反应不佳者;

⑤初治诱导缓解治疗失败。

二、中枢神经系统白血病的诊断标准

1、中枢神经系统白血病的表现: (1)诊断时或治疗过程中脑脊液(CSF)中白细胞计数≥5 ×10 /L (5/μl)。(2)同时在CSF沉淀制片标本中有形态学可确定的原、幼淋巴细胞。

(3)有或无中枢神经系统症状或体征。

2、排除其他病因引起的中枢神经系统病变。

三、睾丸白血病的诊断标准

睾丸单侧或双侧肿大,质地变硬或呈结节状缺乏弹性感,透光试验阴性,超声波检查可发现睾丸呈非均质性浸润

灶,活组织检查可见白血病细胞浸润。

四、儿童ALL的治疗

(一)治疗原则

按不同危险度分型选方案,采用早期连续适度化疗和分阶段长期规范治疗的方针。治疗程序依次是:诱导缓解治疗、巩固治疗、髓外白血病预防治疗、早期强化治疗、维持治疗和维持治疗期间的强化治疗(为了使ALL患儿经治疗后能获得更好的远期疗效,提高长期存活机率及存活质量,建议尽可能并尽早将患儿转送到有儿童血液肿瘤专业的大医院,以获得及时的、系统的规范诊治,不做无序的化疗)。

(二) HR-ALL

1、诱导缓解治疗:VDLP方案4周:长春新碱(VCR) 1.5 mg/m2.次(每次最大量不大于2 mg/m2.次)静脉注射,于d8、d15、d2

2、d29;柔红霉素( DNR ) 30 mg/m2.次,用5%葡萄糖液100 ml稀释快速静脉滴注(30 min) ,于d8～10, 共 3 次; 左旋门冬酰胺酶( L-ASP )6 000 U～10 000 U /m2.次,静脉滴注或肌注,于d11、d1

3、d15、d17、d19、d21、d23、d25、d27、d29 共10 次; 泼尼松(Pred) d1～7,为泼尼松试验, 60 mg/ (m 2·d) ,分次口服, d8～28为40 mg/ (m2 ·d) ,分次口服, d29起每2天减半, 1周内减停。

[说明] ①对于高白细胞血症(WBC≥100 ×109/L)者, 用戊羟脲20～30 mg/ (kg·d) ,口服,至白细胞<50 ×109/L 开始化疗。预防细胞溶解综合征,并服用别嘌呤醇