肩关节撞击综合症

肩关节撞击综合症，最常见的是由位于肩峰、喙肩韧带和肱骨头间的软组织与肩峰、喙肩韧带碰击，造成这些软组织发生无菌性炎症并引起疼痛，有时甚至发生嵌顿。构成本综合症的疾病包括肩峰下滑囊炎，冈上肌腱炎，冈上肌钙化性肌腱炎，肱二头肌长头腱鞘炎，肩袖退变撕裂等多种病理变化。

肩关节中的主要活动关节，肩峰，喙肩韧和喙突的一部分构成喙肩穹隆，其下方为肱骨头，在二者之间为肩峰下间隙，间隙内有肩袖和肱二头肌长头腱通过。

导致撞击综合症的原因可以是肩峰的形态问题，也可以是肩峰下骨赘增生引起肩峰下间隙狭窄。也有人认为由于过多的肩关节外展活动或长期累积性损伤，间隙内组织发生磨损，反复磨损加剧组织炎症性反应，间隙内压力增高，加重撞击，最终导致肩关节撞击综合症。总之，无论肩峰下间隙狭窄，或肩峰下间隙内内容物增大，只要肩峰下间隙内没有足够的空间，就会发生撞击，从而产生撞击综合症。

2肩峰下撞击综合征的诊断

2.1病史及临床表现本征可发生于10岁以上的任何年龄，仔细询问病史有助于诊断的确立，［7］多数患者有反复应用肩部史，尤其是过头运动，明显的外伤史，以前治疗的方式，疼痛的性质，症状发展过程及持续时间等均能对诊断的确立及治疗的选择带来帮助。［1，6，7］Neer将撞击征分为三期，主要鉴于病理变化不同，而临床表现上则差别不大，患者主要症状为肩部疼痛，严重时影响睡眠，上肢无力，有的出现疼痛弧征，即患臂上举60°～120°范围出现疼痛或症状加重，［1］据患者病情不同(是否合并肩袖损伤等)临床症状轻重不同。

2.2临床体征据Neer分期不同，患者可有不同的临床体征出现，(1)砾轧音，检查者用手握持肩峰前、后缘，上臂作内、外旋运动及前屈、后伸运动可扪及砾轧音，［6］听诊更易闻及。明显的砾轧音多见于Ⅲ期，尤其是伴有完全肩袖撕裂音；(2)肌力减弱，此乃因肩袖肌撕裂有关；(3)撞击征，为Neer［1］描述的一种检查方法，检查者用手向下压迫患侧肩胛骨，并使患臂上举，如因肱骨大结节与肩峰撞击而出现疼痛为撞击试验阳性，而在一些晚期病例中，患者不能做超过90°以上运动时，Hawkins［32］设计在上举90°位时，强迫患臂内旋引起疼痛为阳性，是又一种有效检查方法；(4)撞击试验，用1%的利多卡因10ml沿肩臂下面注入肩峰下滑囊，若注射前、后均无肩关节运动障碍，注射后肩痛症状得到暂时性完全消失，则可诊断撞击征。若注射后疼痛仅有部分缓解，且仍有关节功能障碍，则冻结肩可能性大。此法可对非撞击综合征引起的肩痛症做出鉴别；［1，7］(5)肩肱节律异常，有大的肩袖撕裂者，患者不能外展上臂，而以耸肩来替代，此乃因肩袖组织不能稳定肱骨头，因此三角肌收缩时，肱骨头沿其纵轴向上，使肩胛骨在胸壁上抬起并旋转所致；(6)垂臂试验，在合并肩袖撕裂者中，部分病人不能主动上举或因疼痛上举后不能持住上肢出现垂臂试验阳性；(7)恐惧试验和再复位征，是Jobe［33］提出的一种对年轻有撞击征患者用来判断是否为肱盂不稳定所致撞击的方法，于患者仰卧位，使肩外展90°，臂外旋超过90°时，由于肱骨头开始向前方半脱位，患者出现恐惧试验阳性，然后反向施压还位，患者恐惧减少或消失为再复位征。

在Neer分期Ⅰ期(水肿、出血期)，主要表现为肩袖下各种软组织的水肿、出血，可因疼痛而致肌力减弱，但无肩袖撕裂的一些典型表现，此期不易发现疼痛弧征、砾轧音、撞击试验等，在肩袖下注射利多卡因可使症状完全缓解。Ⅱ期(纤维化和炎症期)，则由于肩峰下软组织进一步病变，出现增厚，纤维化，占据肩峰下间隙，易于发生撞击，症状持续较长，此期可发现撞击征阳性，疼痛弧征表现明显，肩峰下注射利多卡因仅能暂时缓解症状。Ⅲ期，则由于肩袖撕裂，二头肌长头腱断裂病损，各种骨改变出现(骨刺形成等)，患者症状持续加重，疼痛与撞击频率增加，此期可有以上全部体征出现，但因合并肩袖撕裂大小，有无肱盂

关节不稳定等不同略有差异。

2.3X线检查由于肩部解剖结构复杂，诊断肩峰下撞击综合征时，应采用不同投照方法以能较彻底观察肩峰区域病变，常规前后位X线应包括正位，上臂内、外旋位，以观察肩峰、肱骨头、肩盂及肩锁关节，从而诊断肩峰下钙盐沉积、盂肱关节炎或不稳(有否Bankant 损害或Hill-Sachs损害)、肩锁关节炎、肩峰发育异常以及各部位有否骨赘形成或钙化增生，冈上肌出口X线［9，17］则有利于对肩峰骨骺未闭、肩峰-肱骨头测量以及其他肩峰发育异常的观察，其投照方法为：患者向下牵引，使肩胛冈呈水平位，X线球管从健侧往患侧向下倾斜10°指向患肩肩峰下间隙投照。Flatow［8］报告肩峰肱骨头间距正常为1～1.5cm，若＜1.0cm为冈上肌出口部狭窄，而≤0.5cm则提示广泛肩袖撕裂。通过X线不同投照可发现前述病因学中各种不同异常，再配合临床体征、表现即可做出诊断。

2.4其他检查在有肩袖撕裂的Ⅲ期病人中，为了明确肩袖撕裂的情况，可进行附加影像学检查。关节造影是一种经典方法，报道的准确率达90～100%，［7］但是一种侵袭性方法，超声法是近年来普遍采用的方法之一，但因个人操作，对解剖熟悉程度，仪器好坏等不同，其诊断准确率易受许多因素影响，MRI因具有较高分辨率以及能对二头肌长头肌腱和周边组织诊断的优点，近来应用较多，［3］但价值较昂贵，不能普及，关节镜检查尽管准确率较高，亦因为侵袭性检查，不适应常规应用。总之，不同的方法各有利弊，主要用于合并肩袖损伤的诊断，本文此处不作详述。

3肩峰下撞击综合征的治疗

3.1非手法治疗肩峰下撞击综合征的治疗处决于病因和病理分期，非手术治疗适合于多数患者，［1～7］但对Ⅰ期和Ⅱ期无肩峰下结构异常以及肱盂关节不稳定等明显病因者效果最佳，Morrison［34］报告616例无肩袖撕裂的撞击征病例，采用综合方法(非甾体药物、肩峰下注射，肌肉等长、等张练习等)治疗，67%有满意的结果，28%不满意是与Ⅱ或Ⅲ型肩峰异常相关联。非手术方法概括包括：各种肌力的练习，运动方式的改变，理疗。肩峰下注射皮质激素和利多卡因，局部适当制动(三角巾或吊带制动)。关于非手术治疗时间持续长短，文献报道多在12～18个月，［1，7］在主张行关节镜减压的学者中认为较短的非手术治疗是恰当的，［2］正由于每例病人的要求、职业、病情不同，Bigliani［7］认为最少6个月的非手术治疗是合理的。

3.2手术治疗对一些非手术治疗效果不理想或Ⅲ期伴有肩袖撕裂或二头肌长头腱断裂等病例，手术治疗为其适应证，其手术方式依病因、病理不同而不同，可单纯减压、异常肩峰切除、骨赘和骨质增生切除以及肩峰成形术和肩袖、二头肌腱修复术，所应用的具体方式依具体情况稍有差异，而肩峰前方成形术［1］是最基本的方法，不同学者提出的外侧肩峰切除，肩锁关节切除仅在少数病例中适用。［32］自Ellman［37］在1987年介绍关节镜下肩峰前方成形术以来，导致手术方式目前存在两大趋式，报道的疗效总体相差不大，［7］现就此二种手术方式的有关问题分述如下。

3.2.1 开放肩峰前方成形术此方法是Neer(1972)［1］最早提出，其方法为切除喙突韧带、增厚的肩峰下滑囊及肩峰下任何增生的组织(包括骨刺等)，楔形切除肩峰前下方部分，直至臂在上举外展时不发生撞击为止。从而达到彻底减压，除去导致撞击的病因目的。其报告的病例手术后因没有疼痛、过头抬高受限小于20°，有至少75%的正常肌力、症状不复发最少9个月，为优良结果作标准，有94%的达到优良。此后许多学者报告了这种治疗方法的结果，如Haery应用肩峰前方成形术治疗21例，90%在一年后随访结果满意，但未说明具体评价标准，Post报告72例治疗结果，平均随访23个月，89%术后疾病减轻，运动和肌力明显改善，Hawkins则报告108例，术后依Neer评价标准，平均随访5年，有94例(87%)达到满意结果，并发现不满意者与接受赔偿状况相关联，［1，4，7］Rrieman［35］最近亦报告了应用开放肩峰前方成形术治疗74例的结果，平均随访17个月，97%达到满意，不满