临床思维的原则
临床思维
1．临床思维的定义：临床医生在诊治疾病的过程中，利用所获得的有关疾病的感性资料，结合自己的知识和经验，用一定的思维方法来分析、综合疾病的各个方面，最后达到正确诊治疾病的理性思维过程。
2．研究临床思维的必要性：现代医学发展的需要、临床实践需要、医生个人成长的需要3．临床的基本能力：观察能力（基础）、操作能力（手段）、思维能力（核心）、表达能力（总结）4．临床思维分为诊断思维和治疗思维两阶段⑴诊断中临床思维过程深入细致调查研究，全面客观收集材料：采集病史、体格检查、辅助检查。
全面分析，综合判断，作出诊断：顺向思维、逆向思维、肯定之否定、否定之否定、差异法反复验证，不断升华诊断过程中的原则：要具体认识疾病的个性、要整体联系和动态观察中认识疾病、坚持实践原则临床诊断中惯用法：优先考虑常见病、多发病，优先考虑一元论，功能性诊断必须排除器质性疾病，试验性治疗不是好方法。
⑵治疗中的临床思维过程通过治疗对临床诊断进行检查、修正和发展；制定治疗方案需要更复杂临床思维；如何对待治疗的副作用；调动病人的主观能动性；治疗必须切中要害，解决中心环节；发现治疗中问题，探索新的有效疗法。
5．临床思维基本原则(多选题)整体性原则、动态性原则、具体性原则、实践性原则、社会性原则6．内科临床思维的特点⑴由于内科病种多，要求临床医生诊断思维视野开阔，知识面广，从疾病的征象入手，考虑这一征象的可能性，全面分析这些可能的大小，逐步缩小可能性的范围。
⑵由于内科疾病周期长，能使医生有时间进行多方面的检查，反复验证，这就养成了内科医生广泛探索资料的习惯和严密的逻辑推理作风。
⑶由于内科疾病反复性大，亦可在医生思维中形成反复，可使内科医生反复思考，亦形成优柔寡断的思想⑷由于各种“疑难杂症”在诊断明确前，病人一般首先就诊于内科，因此内科医生遇到疾病种类广，范围大，典型症状和不典型症状相互交织，这就要求内科医生辩证、全面、动态的思考问题，不但要见多，还要识广。
临床思维
认识错误的临床思维及其产生
1、思维局限僵化,跟不上疾病的发展变化和知 识的发展 2、定势思维,是指人们在认识事物时,由一定的 心理活动所形成的某种思维准备状态,影响或决 定同类后继思维活动的趋势或形成的现象。在 临床上,则是指从事某一专业的临床医师,由于 长期解决某一类问题而掌握的理论知识和获得 的临床经验决定了其后继思维活动的倾向。这 是医师在长期临床实践中形成的一种习惯性思 维,使医师每遇病人时,只按照其习惯性思维思 考,而不是根据具体的患者去分析。
通用的临床诊断思维方法
一、病变部位定位诊断法 首先,利用患者现有的症状、体征和辅助检查 结果,推断或假设患者的病变部位；然后,根据 医学专业知识讨论假设的病变部位的性质和应 该出现的临床表现;最后,将应该出现的临床表 现与患者现有的临床表现相比较。如果两者相 一致,则初步诊断成立;如果不一致,则可进一 步搜集资料或推翻假设。 此法的特点是:使抽象的概念具体化,有利于临 床诊断思维;提出的假设或初步诊断易被有关 辅助检查证实或否定。
认识错误的临床思维及其产生
3、思维笼统,许多疾病有类似的表现, 但不同的患者有其个性,需要我们在 临床思维中同中求异,异中求同。临 床医师对千差万别的患者的“个性” 认识不足,往往思维散漫,撒大网,过 于笼统。 4、思维的依赖性,在思维中对权威盲 从,不敢提出不同意见,反对错误。
怎样培养、建立科学的临床思维
怎样培养、建立科学的临床思维
2、广阔的知识面。 做一名临床医师,除本专业知识外,还应了解其他 医学专业知识；除医学专业知识外；还应了解一 般的自然科学和社会科学知识、生活知识和社会 经验等。这些知识有助于医师在诊断过程中拓宽 思路,如职业信息往往对疾病的诊断有重要的作用。 3、正确的收集资料和不断的观察 包括正确的体检方法准确的收集病史,在治疗中不 断的观察病情变化等方法。医师往往根据自己收 集的临床资料作出各自的诊断,因此正确的收集资 料是非常重要的,不论是体格检查还是病史,都应 当符合病人的客观状况,并且反复验证。
粤医云2024年度全科医学诊疗技能培训项目(中医)考题答案完整版(第1月)
临床实践中的全科临床思维能力的培养临床实践中的全科临床思维能力的培养-陈德雄-1（共8题）1、【单选题】以下关于临床思维哪项是不正确的？【答案：B】A、就是对疾病现象进行调查、分析、综合、判断、推理等一系列的思维活动，以认识疾病的本质。
B、它是重要的诊断方法，但不适用于疾病的治疗。
C、临床思维是医生将其掌握的疾病的一般规律用到判定病人个体的假设、推理的逻辑思维过程。
D、理解临床思维的定义、性质和原则才能更充分地理解并运用临床思维，这直接影响着医生的临床决策能力。
2、【单选题】临床思维的组成包括非逻辑思维和逻辑思维【答案：A】A、对B、错3、【单选题】非逻辑思维是一种有经验代表性、可得性的思维模式【答案：A】A、对B、错4、【单选题】非逻辑思维具有高效性和低风险性【答案：B】A、对B、错5、【单选题】以下哪项叙述体现临床思维中的逻辑思维？【答案：C】A、转移性右下腹痛+麦氏点压痛+白细胞升高→急性阑尾炎B、上腹部刀割样痛+板状腹+腹平片见膈下游离气体→消化道穿孔C、贫血+消化道失血→消化道炎症、消化道肿瘤→肠癌D、呼吸困难、胸痛+血氧饱和度下降+D二聚体升高→肺栓塞6、【单选题】以下的说法哪项是体现临床思维的概然性的？【答案：C】A、一位58岁的女性病人，血红蛋白90 g/L，总胆红素和间接胆红素轻度高于正常值，诊断为“溶血性贫血”。
B、一位38岁的女性，阴道流血3个月，结合症状体征以及妇产科超声和CT检查后诊断“子宫肌瘤”，经过积极的术前准备，行手术治疗，切除“子宫肌瘤”，但术后病理报告：子宫内膜癌。
C、D-二聚体阴性用于肺栓塞的排除。
D、病人多年来睡眠不佳。
通过问病史，了解到她的生活习惯、家庭、工作环境等没有任何异常，就告诉她没有病，属于“5%”正常人群的异常值。
7、【单选题】急性心肌梗塞的病人心电图和肌钙蛋白随时间呈动态变化体现的是临床思维的动态性【答案：A】A、对B、错8、【多选题】临床思维的性质有哪些？【答案：A,B,C,D】A、概然性B、不确定性C、个体性D、动态性临床实践中的全科临床思维能力的培养-陈德雄-2（共7题）1、【单选题】整体性原则是临床思维最基本的原则【答案：B】A、对B、错2、【单选题】哪一项最体现“What is the probability diagnosis？”【答案：A】A、老年男性，脑梗死后遗症，咳嗽咳痰伴发热3天。
建立临床思维的要点
建立临床思维的要点随着医学科技的不断发展，临床思维作为医学专业人员必备的核心能力之一，日益受到重视。
临床思维是指医生在临床实践中运用已有的专业知识和经验，结合患者的病情和病史，进行分析、判断和决策的过程。
下面将介绍建立临床思维的要点。
1. 培养全面的医学知识临床思维的基础是全面的医学知识。
医生需要掌握解剖学、生理学、病理学等基础医学知识，了解不同疾病的临床表现、诊断方法和治疗原则。
通过不断学习和积累，扩大自己的医学知识面，提高对各种疾病的认识和理解。
2. 培养批判性思维临床思维需要医生具备批判性思维能力，即对信息进行分析、评估和判断的能力。
医生应当主动质疑和思考，不仅要了解患者的主诉和病史，还要对患者的病情进行全面的评估，考虑可能的诊断和治疗方案，并进行合理的推理和决策。
3. 培养细致入微的观察力临床思维需要医生具备细致入微的观察力。
医生应当仔细观察患者的体征、病情变化和治疗效果，注意患者的表情、呼吸、皮肤颜色等细节，从中获取有价值的信息。
同时，还需要与患者进行充分沟通，了解患者的主观感受和需求，以便更好地制定治疗计划。
4. 学会整合和分析信息临床思维需要医生学会整合和分析各种信息。
医生应当将患者的病史、体征、辅助检查结果等不同来源的信息进行整合，找出它们之间的联系和规律。
在此基础上，进行综合分析和判断，确定最可能的诊断和治疗方案。
5. 掌握科学的诊断方法临床思维需要医生掌握科学的诊断方法。
医生应当熟悉各种常见疾病的诊断标准和诊断方法，如体格检查、实验室检查、影像学检查等。
在进行诊断时，需要根据患者的病情和病史，有针对性地选择和应用适当的诊断方法。
6. 发展团队合作精神临床思维需要医生具备团队合作精神。
医生应当与其他医务人员密切合作，共同制定治疗计划和护理方案，分享和交流经验，共同解决患者的问题。
团队合作可以提高医疗质量和效率，促进患者的康复。
7. 持续学习和改进临床思维需要医生持续学习和改进自己的能力。
临床思维方法
对象的复杂性 时间的紧迫性 资料的不完整性
对象的复杂性
临床医学的认识对象是一个个具体的人 认识对象是有思维、有行为的人 因此,临床医生在临床思维和诊断过程中,既要充分发挥病人的主观能动性,又要排除病人的临床思维和诊断的干扰,使自己的思维尽量符合病人的客观表现,主观和客观的一致才能得出正确的诊断.
否定之否定法
在诊断初步成立以后,为了进一步证实其准确性,可用此方法.假定该诊断不成立,其病史体征另以其它疾病解释,均不成立,证明原来的诊断成立.
差异法
差异法是在临床思维中,随时注意不同类、种、型疾病的差异,不同病人的特点,抓住其特殊性.它是其它各种思维方法的基础,贯穿于整个思维过程.
总之,以上原则是临床诊治经验的高度概括和总结,具有规律性和普遍性。这些原则对于正确认识疾病,作出正确的诊断和结论具有指导意义,是临床医生在诊治疾病过程中必须遵循的原则。
怎样才能掌握真正的临床思维？
临床思维绝不是脱离实际的冥思苦想。 其正确与否，与医师具备的知识有明显的关系。 但在具体应用于对一个病例的诊断时，则首先取决于他通过询问病史和查体等方式所得到的信息是否可靠。 从病人那里直接获得的第一手资料，是医师进行临床思维的根据。只有通过反复的临床实践，认真总结自己和别人成功的经验，吸取失败的教训，才能逐渐积累提高，达到比较正确的临床思维。
著名医学家张孝骞曾经意味深长地说：“临床医师在诊治每一名患者时应当谨慎严肃，时刻警惕着自己的判断或措施是否尽职、是否有疏漏或缺失，其心情就像古人所说的如临深渊、如履薄冰”。 希波克拉底(Hippocratic)是古希腊的著名医学家，被后人尊称为西方"医学之父"，他曾说"医学家就是哲学家"。
《急诊临床思维》课件
对于胸痛患者，应首先考虑急性心肌 梗死的可能性，通过心电图和心肌酶 谱检查进行确诊，并采取相应的急救 措施。
急性呼吸衰竭
对于呼吸困难、发绀的患者，应考虑 急性呼吸衰竭的可能性，通过血气分 析等检查进行诊断，并给予机械通气 等紧急治疗。
急诊重症患者的临床思维
重症肺炎
对于高热、咳嗽、气促的患者，应考虑重症肺炎的可能性， 通过胸部X线片和实验室检查进行诊断，并给予抗感染、机械 通气等综合治疗。
急诊中毒患者的临床思维
有机磷中毒
对于接触有机磷农药的病史、瞳孔缩 小、肌肉震颤的患者，应考虑有机磷 中毒的可能性，通过呕吐物检测进行 诊断，并给予洗胃、使用解毒剂等紧 急处理。
一氧化碳中毒
对于在密闭环境中长时间燃烧煤炭或 使用燃气热水器的患者，应考虑一氧 化碳中毒的可能性，通过血气分析等 检查进行诊断，并给予吸氧等紧急治 疗。
02
03
提供舒适的环境
在急诊科设置舒适的环境 ，减少患者的紧张情绪和 焦虑感。
关注患者心理需求
关注患者的心理需求，提 供心理支持和安慰，减轻 患者的恐惧和不安。
尊重患者意愿
尊重患者的自主权和意愿 ，在治疗方案的选择和决 策过程中充分听取患者及 家属的意见。
03
急诊临床思维的实际应用
常见急诊疾病的临床思维
优先处理危及生命的并发症
对于可能危及生命的并发症，如严重出血、气道 梗阻、严重感染等，应优先进行紧急处理，以稳 定患者生命体征。
快速分流与救治
根据患者的病情严重程度和紧急程度，进行快速 分流，确保危重患者得到及时救治，同时为其他 患者提供有序的医疗服务。
基于证据的诊断与决策
收集病史和体查
基于证据的治疗决策
临床诊断思维
能性大小排列，反映诊断的倾向性。
• 如：发热待查：
•
①伤寒；
•
②恶性组织细胞增多症待排除。
三、诊断格式
• 1.病名要规范，书写要标准 • 2.选择好第一诊断 • 3.不要遗漏那些不常见的疾病和其他疾病的诊断 • 4.病历中疾病诊断的顺序可按传统习惯先后排列 • 5.记录于病历末页右下角，后附医生签名
(6)提出1~2个特殊的假说。 (7)检验该假说的真伪，权衡支持与不支持的症状
体征。
(8)寻找特殊的症状体征组合，进行鉴别诊断。 (9)缩小诊断范围，考虑诊断的最大可能性。
(10)提出进一步检查及处理措施。
诊断思维中应注意的问题
• 现象与本质 • 主要与次要 • 局部与整体 • 典型与不典型
诊断思维的基本原则
病，其对机体和主要疾病可能发生影响
病历资料
• 程××，女，40岁，干部。 • 中上腹疼痛，伴恶心、呕吐1天，加重半天。
诊疗思维程序与解析
1.短时间内发生中上腹部疼痛，并伴恶心、呕吐，应考虑到哪些疾
病？
诊疗思维程序与解析
消化系统疾病：急性胃肠炎、消化性溃疡活动期、幽门梗阻、杌械性肠 梗阻、急性胆囊炎、急性胰腺炎等
有无放射痛
疼痛剧烈时放射至左侧腰背部。
呕吐的特点
发病当晚呕吐一次，为胃内容物，次日呕吐2次，呕吐物中自食物及黄色胆 汁。
发病后曾如何治疗
一发病当晚曾去附近卫生院就诊，诊断为“胃痉挛”，肌肉注射654 - 2 10 mg后上腹痛稍有缓解，但2小时后疼痛又逐渐加重。
3.根据现病史所获取的资料，在既往史和个人史的 询问中，应重点询问哪些内容？
临床诊断思维
提出初步诊断
分析评价整理资料后结合医学知 识及临床经验提出可能性疾病，通过 鉴别形成初步诊断
初步诊断有主观臆断的成分
建立及修正诊断
初步诊断正确与否需在实践中验证
验证方法：进一步观察病情 复查 一些检查项目 进行必要的特殊检查 治疗中观察病情变化
诊断思维中应注意的问题
• 现象与本质现象能反映本质，二者统一 • 主要与次要 主要资料与次要资料 • 局部与整体 局部病变与全身改变 • 典型与不典型 临床表现典型或不典型及不典型
的因素
✓ 年老体弱患者 ✓ 疾病晚期患者 ✓ 治疗的干扰 ✓ 多种疾病的干扰 ✓ 婴幼儿 ✓ 器官移植者 ✓ 医生的认识水平
能性 • 考虑几个可能的致病原因 • 考虑病情的轻重 • 提出1-2个特殊的假说 • 检验该假说的真伪,权衡支持与不支持的症状体征 • 寻找特殊的症状体征组合,进行鉴别诊断 • 缩小诊断范围,考虑诊断的最大可能性 • 提出进一步检查及处理措施
从症状入手的诊断思维方法
刻画诊断法
通过细腻的问诊，对一个症状的特点进行 精雕细刻的描述，以求从症状的共性，找 到倾向某一疾病的共性。
临床思维的定义：思维是人脑对客观事物 间接的、概括的反映。它所反映的是客 观事物共同的、本质的特征和内在联系。 临床思维是指医护人员在诊治病人的过 程中，对疾病现象进行的一系列思维活 动。
临床思维的特征
临床思维它对临床客观现实的反映具有间接性、概 括性、能动性和与语言共存性的特征
临床思维学（subject of clinical thought）
临床思维的特殊方法
---筛选排除法
在诊断过程中，医生根据病人的临床表现，首先 采用“大包围”的方式，提出一组与其表现相似 的疾病，接着筛选收集到的临床信息，按照各个 疾病的特征，与病人的临床表现逐一比较、分析， 依次排除，留下无法排除的疾病即是对该病人的
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临床思维的原则
1. 基于证据：临床思维应该基于当前有效的临床证据，而不是个人经验或常识。
2. 综合分析：临床情况往往是复杂的，需要综合分析患者的病史、检查结果、生理指标等多方面的信息来做出最佳的诊疗决策。
3. 自我反思：临床医生需要不断反思自己的诊疗过程，发现缺陷，总结经验，不断优化自身的临床思维和技能。
4. 强调安全：临床思维应该着眼于患者的安全，避免因过度介入或不当处理等导致患者的不良反应或并发症的发生。
5. 量身定制：每个患者都是独一无二的，湿疹个体差异很大。
临床医生需要针对每个患者的病情和特点制定量身定制的治疗方案，从而实现最佳的临床效果。
6. 尊重患者：患者是临床医生的最终服务对象，需要充分尊重他们的意见和权益，与患者共同制定治疗方案，达成共识并获得他们的信任。
7. 长期维护：临床治疗需要长期维护，临床思维应该注重对患者的长期效果进行维护和监测，以判断是否需要调整治疗方案。