室早起源部位简单判定法
室早的诊断及治疗方法1
多源性室早：室性期前收缩的QRS波形态不一，偶联间期亦不相等
多形性室早：室性期前收缩的QRS波形态不一，但偶联间期相等
R ON T
在室早的危险分层中，R on T室早 是最具潜在危险的室早 T波的峰顶是心室两种不应期的分界
线，其前为有效不应期，其后为相
对不应期。在相对不应期，心室肌 的兴奋性从零正在逐渐恢复到100%，
室早与左心功能不全
• • Holter显示随着LVEF下降，室早和短阵室速发生率上升 心衰患者室早二联律或多形性可达71~95%
室早与心脏病
高血压与室早：伴LVH/心功能正常者，室早和短阵室速发生率 2%~10% 风心病与室早：无心功能不全发生率7%
肥厚型心肌病与室早：Holter：47%~64%，与心肌肥厚程度有关
扩张型心肌病与室早：几乎所有的患者都有，近50%患者有短阵室 速 二尖瓣脱垂与室早：发生率43%~56%（乳头肌异常张力、腱索增厚 而导致心内膜机械性激惹、血儿茶酚胺的异常增高和复极异常） 先心病与室早：法乐氏四联征术后室早频发
三、室早的临床表现和诊断
临床表现和诊断
临床表现：
1. 因人而异，多无明显症状。
焦虑、心慌，担 心死，战略上藐 视，战术上重视
2. 最常见的症状：心悸、胸闷、心跳停搏感；严重者出现乏力、气促、
出汗、头晕、晕厥、心绞痛
诊断：
形态、数量、起源部位及与运动关系，依赖常规ECG及动态心电图，
注意与室上性激动伴差异传导及间歇性心室预激
心电图特征
1.提前出现的宽大畸形QRS波群，时限≥0.12s，其前无相关P波； 2.大多数联律间期固定，即同一份心电图上如有多个室性早搏，其联律间期 的差值不超过0.08s； 3.在规则的窦性节律下，代偿间歇绝大多数呈完全性。如果室早侵入窦房结 使之重建周期，则代偿间歇也可以不完全； 4.ST-T呈继发性改变，即室早的T波与室早的QRS波群主波方向相反，其ST段 亦有改变。
体表心电图两步法快速判定流出道室性早搏的起源
体表心电图两步法快速判定流出道室性早搏的起源贾玉和;马坚;李贤;聂玲;方丕华;姚焰;张奎俊;楚建民;张澍【期刊名称】《中国循环杂志》【年(卷),期】2010(025)003【摘要】目的:本文通过回顾既往消融成功的室性早搏(室早)病例,将其体表心电图与成功消融靶点部位比对,得出用两步法快速判定室早起源的心腔,以期在以后的室早射频消融治疗前能帮助确定消融策略.方法:66例成功消融的室早或室性心动过速患者,男30例,平均年龄(36.9±13.9)岁.其中经股静脉途径在右心室消融成功32例(右心室消融组),经股动脉途径在左心室?肖融成功34例(左心室消融组).结合文献,对明确了起源点的室早患者的四个心电图特征利用SPSS10.0软件进行分析.特征1:肢体导联Ⅰ、aVR、aVL和Ⅱ、Ⅲ、aVF导联及胸前导联V1的形态;特征2:V1导联r或R波时程;特征3:V1导联r或R波时程占总QRS时程的百分比(Dr/DQRS);特征4:R/S移行的胸前导联(即出现R/S≥1时的胸前导联).结果:R/S移行的胸前导联和Dr/DQRS两项体表心电图特征性指标对预测室早起源具有很强的指导性.其中R/S移行导联在V4～6导联判定起源点在右心室侧的敏感度只有37.5%,但是其判定室早起源点不在左心室侧(即在右心室侧)的特异度却达100%,相应地其判定起源点在右心室侧的阳性预测值为100%,阴性预测值为63%.进一步对余下的54例R/S移行在V1、V2、V3导联的病例采用Dr/DQRS进行分析,发现将这些患者以Dr/DQRS<0.5(n=19)和Dr/DQRst>0.5(n=35)分为两部分.其中以Dr/DQRS<0.5来判别消融靶点在右心窜侧的敏感度是90.0%,特异度为97.1%,阳性预测值为94.7%,阴性预测值为94.3%;而用Dr/DQRS≥0.5来判定消融靶点在左心室侧的敏感度为97.1%,特异度为90.0%,阳性预测值为94.3%,阴性预测值为94.7%.结论:本研究提示在室早射频消融手术前可依据R/S移行的胸前导联和Dr/DQRS两项体表心电图指标,只用两步即可对室早起源得到初步判定.【总页数】4页(P208-211)【作者】贾玉和;马坚;李贤;聂玲;方丕华;姚焰;张奎俊;楚建民;张澍【作者单位】100037,北京市,中国医学科学院,北京协和医学院,心血管病研究所,阜外心血管病医院,临床心律失常诊治中心;100037,北京市,中国医学科学院,北京协和医学院,心血管病研究所,阜外心血管病医院,临床心律失常诊治中心;100037,北京市,中国医学科学院,北京协和医学院,流行病研究中心;山东省青岛大学医学院附属医院,心电诊断科;100037,北京市,中国医学科学院,北京协和医学院,心血管病研究所,阜外心血管病医院,临床心律失常诊治中心;100037,北京市,中国医学科学院,北京协和医学院,心血管病研究所,阜外心血管病医院,临床心律失常诊治中心;100037,北京市,中国医学科学院,北京协和医学院,心血管病研究所,阜外心血管病医院,临床心律失常诊治中心;100037,北京市,中国医学科学院,北京协和医学院,心血管病研究所,阜外心血管病医院,临床心律失常诊治中心;100037,北京市,中国医学科学院,北京协和医学院,心血管病研究所,阜外心血管病医院,临床心律失常诊治中心【正文语种】中文【中图分类】R54【相关文献】1.经左室流出道消融治疗疑似右室流出道起源室性早搏1例并文献复习 [J], 王磊;王璟;宫剑滨;李萍;李建华;张启高2.流出道室性早搏的体表心电图定位 [J], 田颖;刘兴鹏3.右室流出道起源与主动脉窦起源室性早搏的分析 [J], 高振华;胡建强4.合并室性心动过速的流出道室性早搏体表心电图特点 [J], 孙源君; 高连君; 杨延宗; 夏云龙; 肖宪杰; 于晓红; 张多多; 王忠振; 张荣峰; 李国草; 董颖雪; 尹晓盟5.ECG类似右室流出道起源的左室流出道室性早搏 [J], 时向民;王玉堂;单兆亮;闫俊瑾;赵立朝;李天德因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。
室早定位
室速定位特发性室性心动过速（IVT, idiopathic ventricular tachycardia, 特发性室速）约占所有室速病人的10％，表现为无器质性心脏病，以局灶起源为主，其中最常见的为流出道室速，特别是右室起源的流出道室速，其他还包括左室分支性室速，起源于瓣环（二尖瓣或三尖瓣）或左室乳头肌等部位的室速等。
以形态而论，流出道室速从部位上又可以分为右室或左室流出道心内膜、肺动脉瓣上、主动脉窦、甚至心外膜起源如心大静脉远段或前室间静脉近段等。
由于特发性室速起源部位较多，而同一或相近形态的室速可能起源位置不同，给其电生理标测和消融带来一些困难。
通过室速发作时的体表心电图形态尽可能判断出特发性室速的起源，对选择合适的标测和消融方法，提高消融成功率具有重要意义。
本文就特发性室速的体表心电图定位作一讨论。
1.概论由于特发性室速大多数为局灶起源，并由相近部位向远离部位扩布，体表心电图可以将这一特点反映出来。
一般来说，左室游离壁室速表现为完全性右束支阻滞图形（RBBB），而右室或室间隔部位起源的室速表现为完全性左束支阻滞图形（LBBB），表1可以大致初步判断室速的起源。
另外，靠近间隔部位的室速QRS波时限相对较窄而游离壁起源的室速QRS波时限相对较宽，靠近心底部的室速在胸导上更多地表现为QRS波主波正向而靠近心尖部的室速在胸导上更多地表现为QRS波主波负向。
表1 体表心电图与室速起源判断2.流出道室速（OT-VT，outflow tract-ventricular tachycardia）流出道室速可分为右室流出道室速（RVOT-VT）和左室流出道室速（LVOT-VT），主要表现为II、III、aVF大单向R波，右室流出道室速多表现为V1呈左束支传导阻滞，R波在V3V4过渡，反复发作VT或单形性室早，心动过速周长常有变化；左室流出道室速多表现为V1呈右束支传导阻滞或左束支传导阻滞，R波在V2过渡，非持续性，R-R间期可有变化。
【心电学】李绍龙：室性早搏的体表心电图定位
【心电学】李绍龙：室性早搏的体表心电图定位室性早搏是临床最常见的心律失常，近年来，随着三维标测系统的广泛运用，室性早搏的导管消融成功率明显提高。
术前仔分析患者室早心电图形态，将能够指导我们导管迅速、准确到位，减少不必要的操作。
从而减少X线曝光及缩短手术时间。
因此，术前心电图的分析尤为重要。
临床特发性室性早搏常见的起源位置分别为：右室流出道、左室流出道、二尖瓣或三尖瓣环、心室乳头肌、心外膜Summit（可通过GCV或AIV途径消融）以及主动脉瓣和二尖瓣环连接处（AMC）。
1、右室流出道（Right Ventricular Outflow Track, RVOT）起源室早的心电图特点右室流出道起源的室早占所有流出道起源的70％左右，体表心电图上呈完全性左束支传导阻滞图形，下壁导联（II、III、aVF导联）QRS波呈高大直立的R形。
aVL导联以负向波为主，胸导联一般移行在V3导联或以后。
I导联以负向波为主时，提示起源点偏前，反之则偏后。
进一步细分可分为游离壁和间隔部起源。
游离壁部起源：aVL导联QS振幅＜ aVR导联。
起源点接近肺动脉瓣和偏向游离壁时移行慢，通常在V4导联或以后，并且部分患者下壁导联QRS波存在顿挫。
起源点离肺动脉瓣远和在间隔部时移行早，在V3导联之后，右室流出道间隔部起源的室早aVL导联QS振幅≥ aVR导联，下壁导联通常没有顿挫，移行略早，通常在V3或V3、V4之间（见图1及图2）。
图1 RVOT起源室早的心电图特点图2 RVOT起源室早的心电图特点另外，可以通过体表心电图Ⅰ导联及Ⅱ导联QRS波的振幅来进行鉴别（见图3，图4，图5）图3 RVOT示意图图5 RVOT不同位置起源的室早QRS振幅分布（一）图6 RVOT不同位置起源的室早QRS振幅分布（二）另外，肺动脉瓣上起源室早的下壁导联R波振幅较RVOT更高，R（Ⅱ Ⅲ aVF）≥7.0mv，而RVOT起源的往往≤7.0mv。
2、左室流出道（Light Ventricular Outflow Track，LVOT）起源室早的心电图特点与起源于RVOT的室早相比，LVOT起源室早在胸导联移行较早，V1导联多呈rS甚至是RS型。
起源于瓣环室早的心电图定位和导管消融
起源于瓣环室早的心电图定位和导管消融展开全文特发性室性早搏（简称室早）的起源部位主要包括流出道、瓣环、乳头肌和心外膜，最常见于流出道，并以右室流出道为主，少有起源于心脏瓣环。
通常所指心脏瓣环结构包括二尖瓣环（MA）和三尖瓣环（TA），本文将从瓣环的解剖毗邻关系、起源于瓣环室早的心电图定位以及电生理特征和消融三方面对其做一概述。
◆ ◆ ◆ ◆ ◆1瓣环的解剖瓣环为纤维结构，处于组织的交界处，与心室流出道流入道，HIS 束等结构毗邻，由于呈环状而涉及心脏间隔及左、右游离壁，且位于房室交界，部位较特殊。
由于心肌结构交替，容易产生两种心肌组织的交叉，或易出现心肌纤维化等，导致室早、室速等心律失常。
因此，熟悉心脏瓣环解剖结构及建立瓣环附近室早的概念对诊断及消融治疗此部位室早具有重要意义。
◆ ◆ ◆ ◆ ◆2TA起源室早的特点和消融TA是右心系统室早常见起源部位，根据室早起源具体位置及TA 解剖特点，通常将TA分为间隔部和游离壁部，其中游离壁部又可进一步分为外侧部和中部（中部包括上、下两部分）；而从前后方向划分，TA又可分为前、中、后部分。
TA室早中，74％起源于间隔部，26％起源于游离壁；根据前后方向分区结果，则61％起源于前部，15％起源于中部，24％起源于后部。
2.1 TA室早体表心电图表现由于三尖瓣环（TA）解剖地位较低，故下壁导联多呈负向波，尤其以III导联明显，心电图特点：1.Ⅰ导联及aVL导联QRS波多为正向，多数有负向起始波；2.TA游离壁室早QRS波宽度大于间隔部室早、肢体导联多可见“切迹”；3.V1导联显示游离壁起源多为rS型，间隔部多为QS型；4.LBBB图形，QRS宽度在149±20ms；5.游离壁起源室早胸前导联QRS波移行多在V3当前（因解剖地位更靠前）。
2.2 TA室早心内电生理特点及消融TA室早消融的整体成功率为66％。
与MA室早消融相似，除了透视下导管位置特点外，当满足以下电生理条件时，可判断消融导管位于TA：消融电极示房波振幅小于室波，且房波大于0.03mV、室波大于0.35mV。
不同部位起源的室早搏在aVR导联QRS波特征PPT课件
不同部位起源室性早搏在aVR导联QRS波特征 之二
• 1.起始到波顶间距>40ms • 2.起始负相波下降肢粗顿切迹 • 3.起始Q波>40ms • 4.vi/vt≤1 • 5.单相R波 • 6.低平W波
右室上部室性早搏心电图1
右室上部室性早搏心电图2
搏；右束支阻滞为左心室早搏；
起源部位划分 （室性早搏传统定位原则）
• 一. 定左右：
主要依V1.V5导联的主波方 向而定 起源右室：V1主波向下V5主波向上 起源左室：V1主波向上V5主波向下
• 二.定上下：
主要依II III aVF导联的主波方向而定 起源上部：II III aVF导联的主波方向向上 起源下部：II III aVF导联的主波方向向下
心电图15份。
• 入选患者基础心律为窦性心律，心室内传
导正常者。
方法
• 1. 采用北京美高仪公司生产的LAB3.0型心
电综合分析仪描记的同步十二导联心电图
• 2.参照传统主波方向定位法： • II.III.aVF向上为心室上部（心底部）
II.III.aVF向下为心室下部(心尖部) ；
• V1 V5定左右，类左束支阻滞为右室早
在额面六轴系统中，位于右上方位的只 有aVR导联，负极置于左下负30º。投影轴 的方位，由左下方指向右上方与正常心室 除极程序一致，但方向相反，贯穿了心脏 的长轴，与室间隔方位基本平行，aVR导联 不受呼吸、体位、导联移位等影响。
•
3
aVR导联独一性
• 可以反映心电向量总体变化趋势对心
肌弥漫性病变表达敏感。
不同部位室性早搏在aVR导联QRS波特征
室性早搏室性心动过速的体表心电图定位诊断
进一步研究不同类型心律失常 的体表心电图特征，有助于完 善心电图的诊断体系，提高临 床医生对心律失常的认识和治 疗水平。
加强国际合作和交流，共同推 动心律失常体表心电图定位诊 断技术的发展和应用。
THANK YOU
了解心电图特征对于准确诊断和定位 至关重要。
体表心电图是诊断和定位这些心律失 常的主要工具。
定义与分类
室性早搏
提早的室性搏动，可出现在窦性 心律或心房颤动时。
室性心动过速
连续三个或更多的室性早搏，导 致心脏泵血功能下降。
02
体表心Байду номын сангаас图定位诊断基础
心电图基础知识
01
02
03
心电图记录方法
心电图是通过在体表放置 电极来记录心脏电活动的 波形图。
每个导联通过导线连接至电极，以获取心脏在不同部位的电活动信息。
心电图波形识别
P波识别
P波代表心房的电活动，正 常P波在Ⅰ、Ⅱ、aVF导联 上为正向，aVR导联上为 负向。
QRS波群识别
QRS波群代表心室的电活 动，正常QRS波群时限不 超过0.11秒。
T波识别
T波代表心室的复极化过程 ，正常T波形态两肢不对称 ，前半部斜度较平缓，而 后半部斜度较陡。
室性早搏后常出现代 偿间歇。
提前的QRS波群前无 P波，或P波与QRS 波群无关联。
室性早搏的定位诊断方法
根据心电图导联定位
通过分析Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、AVR、 AVL、V1等导联的波形，判断
室性早搏的起源部位。
心电图特征定位
根据室性早搏的形态、时限等 特征，判断其起源部位。
动态心电图监测
通过长时间连续监测心电图， 分析室性早搏的发作规律和起 源部位。
室性早搏的定位诊断之欧阳治创编
一、室间隔早搏早搏起自室间隔上、中、下部，位置越高QRS形态越接近室上性QRS波群。
（一）心电图特征1、窦性心律窦性节律、房性节律或交界性节律下传QRS—T波形、振幅及时间均正常，而伴发的早搏形状与室上性QRS—T波形大同小异，QRS时间小于110ms。
2、基本心律有室内传导异常（如束支阻滞、预激综合征、室性心律等），并发的室性早搏波形反呈“正常化”。
（二）发生机制发源于室间隔的早搏激动通过一小段普通心室肌之后，就可迅速到达左右束支，引起两侧心室几乎同步除极。
整个心室除极程序和时间与窦性激动在室内的传导情况大致相同，故室间隔早搏畸形不明显。
若基本心律呈现束支传导阻滞或伴预激综合征时，下传的QR S—T波形宽大畸形；而发自室间隔的早搏可迅速引起左、右束支几乎同步除极，而产生波形“正常化”的室性早搏。
（三）心电图诊断目前心电图学专著中制定的室性早搏诊断标准，不适合于室间隔早搏的诊断。
主要诊断依据：①基本心律室内传导正常时，室性早搏波形与同导联室上型QRS—T波形基本相同。
②基本心律有室内传导异常时，下传QRS宽大畸形，而室性早搏波形接近正常。
③过早发生的QRS之前无相关的心房波。
（四）鉴别诊断室间隔早搏与交界性早搏的鉴别诊断列表—2表2 室间隔早搏与交界性早搏的鉴别————————————————————————————————————鉴别要点室间隔早搏交界性早搏————————————————————————————————————1、异位 QRS—T波形与窦性大致相同①与窦性相同②伴时相性室内差异传导者宽大畸形2、逆Pˉ 多无，如有则位于QRS之后，可有，Pˉ位于QRS之前，R--Pˉ＞120ms Pˉ—R＜120ms3、异位 QRS—T 易小大变性4、室性融合波可有少见—————————————————————————————————————（五）临床意义室间隔早搏的发生率较低，仅占室性早搏的1.12%。
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室早起源部位简单判定法
室早起源部位是指心脏电活动中突然出现的早搏，其起源位置通常在心室。
确定室早起源部位的方法有多种，包括临床症状观察、心电图分析和心电生理检查等。
以下是一种简单的判定方法：
1. 观察QRS波形：室早起源部位通常与QRS波形的形态有关。
在心电图上，室性早搏的QRS波形通常表现为宽大畸形，可能存在宽大畸形的Q波、宽R波或宽S波。
通过观察QRS波形的特征，可以初步判断室早起源部位。
2. 观察ST段和T波变化：室早起源部位可能会对ST段和T波产生影响。
在心电图上，室性早搏可能会导致ST段抬高或压低，T
波倒置或宽大畸形等。
通过观察ST段和T波的变化，也可以初步推断室早起源部位。
需要注意的是，这种简单的判定方法只能提供初步的判断，对于确诊室早起源部位并不十分准确。
对于具体的病例和诊断，还需要结合临床症状、心电图特征和其他辅助检查结果进行全面评估和判断。
因此，在诊断和确定室早起源部位时，建议咨询专业的心脏医生或心电生理学家，以获取准确的诊断和治疗建议。