耳鼻咽喉头颈外科学复习重点总结——临床医学

耳鼻喉头颈外科重点【耳部解剖】四炎一聋：中耳炎、鼻炎及鼻窦炎、咽炎及扁桃体炎、喉炎、耳聋一、颞骨解剖颞骨位于颅骨两侧，镶嵌在顶骨、蝶骨、颧骨和枕骨之间，参与构成颅中窝和颅后窝的侧壁和底壁。

外耳道骨部、中耳、内耳和内耳道包含其中。

分为五部分：鳞部、鼓部、乳突部、岩部、茎突。

翼点蝶骨大翼、顶骨、额骨及颞鳞部结合处，深面有脑膜中动脉额支经过。

1、鳞部位于颞部前上部，分内外两面，外面有颞肌附着，并有颞中动脉沟①顶切迹：颞骨鳞部上缘后方与乳突部上缘相接处。

②颞线：颧突间向后延伸至顶切迹，形成一条略微隆起的弧线。

2、鼓部又称鼓骨，呈“U”型骨板，构成骨性外耳道的前壁，下壁及部分后壁鼓沟：鼓部内端小沟槽，鼓膜边缘的纤维软骨环嵌于沟内，形成鼓膜紧张部，上部切口称鼓切迹（Rivinus切迹），鼓膜直接附于颞骨鳞部，形成鼓膜松弛部。

3、乳突部位于颞骨的后下部，外观呈锥形，外面粗糙，为耳后肌、枕肌、胸锁乳突肌，头肌和头最长肌附着处。

①乳突孔：乳突部后缘中点处骨孔，乳突导血管通过此孔使耳后静脉或枕静脉与乙状窦相通②茎乳孔：是面神经出颞骨的孔道，婴儿时期乳突尚未发育，茎乳孔位置甚浅，施耳后切口时，不宜过于向下延伸，以免损伤面神经③外耳道上棘：又名Henle棘。

为骨性外耳道口后上方有一小棘状突起。

④外耳道上三角：又名筛区，在乳突外侧面，道上棘后方，外耳道后壁向上延伸与颞线相交所成的三角区域。

乳突手术时指示鼓窦位置的标志。

⑤乳突部内面有乙状沟，乙状窦位于其中，有些乙状窦变异前移，手术时要注意防止损伤。

⑥乳突气房：乳突内有含气空腔，称乳突气房，根据发育程度，分为四种：气化型、硬化型、板障型、混合型4、岩部形似三棱锥体，位于颅底，嵌于蝶骨和枕骨之间，内藏听觉和平衡器官。

①岩部：基底朝外，岩尖朝向前、内，略向上，与蝶骨大翼和枕骨基底共同围成破裂孔，因此距鼻咽部的咽隐窝约1 cm，岩尖前下方有颈动脉管内口。

②岩部前面：构成颅中窝后部，由内向外重要标志：三叉神经压迹（半月神经节）；岩浅大神经沟，岩浅小神经沟；弓状隆起，上半规管位于其下方。

③岩部后面：构成颅中窝前界，有岩上、下窦和乙状窦。

中点偏内：内耳门，后外约1 cm 有前庭导水管外口④岩部下面：粗糙不平，构成颅底的一部分，最前方有腭帆提肌附着，其后有颈动脉管外口，后外有颈静脉窝⑤内耳道：位于岩部内的骨性管道，有面神经、听神经、中间神经及迷路动静脉通过，平均长约10 mm，垂直径平均5.9 mm，与岩部长轴几成直角，其外端以一垂直而有筛状小孔的骨板所封闭，即为内耳道底。

5、茎突茎突位于颞骨鼓膜的后下部，平均长约2.5 cm（0.2~5.2 cm），超过3 cm可认为是茎突过长。

二、听骨链听骨为人体中最小的一组小骨，由锤骨、砧骨和镫骨连接而成听骨链。

三、鼓室六壁鼓室是位于鼓膜和内耳外侧壁之间颞骨内最大的含气腔，由颞骨岩部、鳞部、鼓部及鼓膜所围成1、外侧壁：鼓膜壁，分为膜部和骨部。

2、内侧壁：迷路壁。

鼓岬、前庭窗、蜗窗、面神经管凸、外半规管凸、匙突。

3、前壁：颈动脉壁。

4、后壁：乳突壁。

鼓室窦和面神经隐窝。

5、上壁：鼓室盖壁。

6、下壁：颈静脉壁。

四、鼓膜袋状内陷学说后天胆脂瘤的形成机制1、由于咽鼓管通气功能不良，中耳长期处于负压状态；或咽鼓管功能虽然正常，但中耳长期受到慢性炎症的刺激。

2、位于中、上鼓室间的鼓室隔处的黏膜、黏膜皱襞、韧带等组织出现肿胀、增厚，粘连，鼓前峡和鼓后峡因此而完全或部分闭锁，上鼓室、鼓窦及乳突腔与中、下鼓室、咽鼓管之间因而形成两个互不相通或不完全相通的系统。

3、受上鼓室长期高负压的影响，鼓膜松弛部向鼓室内陷入，该处逐渐形成内陷囊袋。

因囊袋的内壁系由鼓膜的表皮层组成，此表层上皮及角化物质可不断脱落；加之外耳道上皮因慢性炎症的影响而丧失其自洁能力，囊内角化物和上皮屑不能排出，随着这些上皮屑在囊内堆积数量的增加，囊腔的体积也逐渐扩大，最终形成胆脂瘤。

这种胆脂瘤早期大多沿锤骨头、颈，砧骨之外侧发展。

五、面神经解剖面神经出颅后弯曲行走于颞骨中，是人体中穿过骨管最长的脑神经，含运动纤维、感觉纤维和副交感纤维。

1、面神经分段全程分为9段运动神经核上段→运动神经核段→小脑脑桥角段→内耳道段→迷路段→鼓室段→锥段→乳突段→颞骨外段2、面神经分支①岩浅大神经：分布到泪腺，鼻腔腺体。

②镫骨肌神经③鼓索神经：舌前2/3味觉，舌下腺及颌下腺分泌。

④面神经出茎乳孔后发出分支⑤ 面部分支：颞支、颧支、颊支、上颌缘支、颈支。

六、咽鼓管沟通鼓室和鼻咽的管道，成人全长约35mm。

成人的咽鼓管与水平面约成40º，与矢状面约成45º。

※为何急性化脓性中耳炎多见于儿童？婴幼儿的咽鼓管接近水平，且管腔较短，内径较宽，故婴幼儿的咽部感染较易经此管传入鼓室。

咽鼓管主要功能：1、保持中耳内外压力平衡调节鼓膜两侧气压平衡的功能由咽鼓管完成；2、引流中耳分泌物鼓室粘膜及咽鼓管粘膜之杯状细胞与粘液腺；3、防止逆行性感染软骨部粘膜表面皱襞，具有活瓣作用；4、阻声和消声咽鼓管的闭合状态阻隔说话、呼吸、心搏等自体声响的声波；七、维持平衡功能的三个信息系统身体平衡的维持由前庭系统、视觉系统、本体感觉系统三者传入信息与平衡整合中枢相互协调来完成的。

就维持平衡功能而言，以前庭系统最为重要。

1、前庭感受器：感受头的运动及头位相对于重力方向的信号。

半规管壶腹嵴感受头的旋转运动，即感受头部角加速度运动刺激；而耳石器感受头部直线加速度运动刺激。

2、视觉感受器：提供头部相对于环境物体的位置的变化以及头部相对周围物体运动的信息。

3、体感系统：通过位于肌腱、关节内脏的本体感受器感受身体的位置和运动，以及身体各部位的相对位置和运动。

【中耳炎】第一节分泌性中耳炎本病冬春季多发。

是小儿常见的致聋原因之一，成人也可发病。

定义：以中耳积液及听力下降为主要特征的中耳非化脓性炎性疾病。

中耳积液可为浆液漏出液/渗出液/粘液。

一、病因病因尚未完全明确。

目前认为主要与咽鼓管功能障碍、感染和免疫反应等有关。

1、咽鼓管功能障碍一般认为是本病的基本病因。

(1)机械性阻塞：如小儿腺样体肥大、肥厚性鼻炎、鼻咽部肿瘤或淋巴组织增生、长期的鼻咽部堵塞等。

(2)功能障碍：司咽鼓管开闭的肌肉收缩无力；咽鼓管软骨弹性较差。

2、感染主要致病菌为流感嗜血杆菌和肺炎链球菌。

特别是迁延为慢性的过程中可能起一定的作用。

3、免疫反应小儿免疫系统尚未完全发育成熟，这可能也是小儿分泌性中耳发病率较高的原因之一。

可溶性免疫复合物对中耳粘膜的损害（III变态反应)可能是慢性分泌性中耳炎的致病原因之一。

二、症状1、听力减退急性分泌性中耳炎病前多有感冒史，以后听力进行性下降，自听增强。

慢性分泌性中耳炎起病隐匿。

头位前倾或偏向健侧时，因积液离开蜗窗，听力可暂时改善。

小儿常因对声音反映迟钝，注意力不集中，学习成绩下降而由家长领来就医。

2、耳痛，耳内闭塞感急性分泌性中耳炎起病时可有轻微耳痛，慢性者耳痛不明显。

本病有耳闭塞感或闷胀感，按压耳屏可暂时减轻。

3、耳鸣多为间歇性。

当头部运动或打呵欠、擤鼻时，耳内可出现气过水声。

三、检查1、鼓膜①松弛部或全鼓膜内陷，表现光锥缩短、变形或消失，锤骨柄向后、向上移位，锤骨短突明显外突。

②鼓室积液时鼓膜失去正常光泽，呈淡黄、橙红色或琥珀色。

③若液体为浆液性，且未充满鼓室时，可透过鼓膜见到液平面。

④慢性者可呈灰蓝或乳白色，紧张部有扩张的微血管。

2、听力检查①音叉试验及纯音听阈测试结果为传导性聋。

听力损失程度不一。

一般以低频为主，积液排出后听力即改善。

②声导抗图对诊断有重要价值，平坦型（Ｂ型）为分泌性中耳炎的典型曲线；高负压型（Ｃ型）示咽鼓管功能不良，部分有鼓室积液。

四、诊断根据病史及临床表现，结合听力检查结果，既可诊断。

必要时可于无菌操作下行诊断性鼓膜穿刺术。

五、※鉴别诊断1、鼻咽肿瘤本病可为鼻咽癌患者的首诊症状。

对于一侧分泌性中耳炎成年病人，应常规行鼻咽部检查。

2、脑脊液耳漏根据外伤史，鼓室液体检查及颞骨CT相鉴别。

3、外淋巴瘘（漏）镫骨手术后，或有气压损伤史。

4、胆固醇肉芽肿听力图示传导性或混合性听力损失。

鼓室导抗图为B型。

鼓膜呈蓝色或蓝黑色。

六、治疗清除中耳积液，改善中耳通气引流及病因治疗为本病的治疗原则。

1、清除中耳积液，改善中耳通气引流①保持鼻腔及咽鼓管通畅；可用１％麻黄素滴鼻液，每日３～４次。

②咽鼓管吹张；可采用捏鼻鼓气法、波氏球法或导管法。

每日或隔日１次，共３～６次。

③鼓膜穿刺；成人局麻、无菌下从鼓膜前下方刺入鼓室，抽吸积液，亦可注入类固醇激素类药物。

④鼓膜切开术；鼓膜穿刺无效时，可行鼓膜切开。

⑤鼓室置管术。

病情迁延不愈或反复发作，可考虑置管。

2、病因治疗①积极治疗鼻咽或鼻腔疾病：腺样体切除术，鼻息肉摘除术，下鼻甲手术等。

②抗生素或其他合成抗菌药③类固醇激素类药物可用类固醇激素类药物口服，短期治疗。

第二节急性化脓性中耳炎细菌感染引起的中耳粘膜的化脓性炎症。

病变主要位于鼓室。

好发于儿童。

临床以耳痛，鼓膜充血、穿孔、耳漏为主要特点。

致病菌：肺炎球菌、流感嗜血杆菌、溶血性链球菌、葡萄球菌等。

一、感染途径1、咽鼓管途径①急性上呼吸道感染：细菌→咽鼓管→中耳感染，婴幼时咽鼓管呈水平、短、内径宽，鼻咽部病原体易侵入中耳。

②急性传染病：如猩红热、麻疹、百日咳等，致机体抵抗力下降，细菌经咽鼓管到达中耳，急性化脓性中耳炎也可为上述传染病的局部表现。

此型病变常深达中耳骨质，造成严重的坏死性病变③跳水、游泳、咽鼓管吹张、擤鼻、鼻腔治疗→细菌→咽鼓管→中耳感染2、外耳道鼓膜途径鼓膜外伤性穿孔、不正规的鼓膜穿刺中耳感染、鼓膜置管3、血行感染极少见，如败血症二、症状1、全身症状：畏寒、发热、倦怠，儿童全身症状较重，常伴呕吐、腹泻等消化道症状，哭闹不安。

一旦鼓膜穿孔，鼓室脓液外溢，压力下降后全身症状很快减轻2、耳痛：耳深部跳痛或刺痛，向患侧头部或牙放射，鼓膜穿孔后耳痛顿减3、听力减退及耳鸣：开始为耳内闷胀，渐至听力下降，可伴有耳鸣，极少有眩晕，穿孔后听力反而有所恢复4、耳漏：鼓膜穿孔后耳内有液体流出，血水样，粘液脓或脓性三、检查1、耳镜检查：鼓膜穿孔前鼓膜松弛部充血，锤骨柄及紧张部周边可见放射状扩张的血管。

继而鼓膜弥漫性充血，肿胀，向外膨出，正常标志难以辩识。

穿孔一般较小，电耳镜下可见鼓膜有搏动亮点，或见脓液从该处涌出。

2、耳周检查：乳突部有轻微压痛，鼓窦区较明显。

3、听力检查：传导性聋4、血象：白细胞总数增多，多核白细胞增加，穿孔后血象渐趋正常四、鉴别诊断1、外耳道炎、疖肿：耳内疼痛，压耳屏或牵拉耳廓疼痛，外耳道或耳道内肿胀，局限性红肿隆起2、大疱性鼓膜炎：多发生于流感及耳带状疱疹，耳痛剧烈，无耳流脓，听力一般不下降，耳镜检查可见鼓膜有局限性大疱形成。