多重耐药大肠埃希菌复方新诺明耐药相关基因研究
多重耐药菌及耐药情况分析
单胞 茵 ， 粪肠球茵 ， 鲍曼不动杆茵 ， 其他阴性杆茵。大肠埃希茵 ， 肺炎克雷伯 茵产 Ｅ Ｓ Ｂ Ｌ ｓ ， 对头孢 类。 氨 曲南基本耐 药， 对碳 青酶烯类 ， 加酶抑 制剂
敏感； 表 皮葡萄球菌为 Ｍ Ｒ Ｃ Ｏ Ｎ ， 对Ｂ － 内酰胺 类基本耐 药， 对 万古霉素 ， 替考拉 宁， 利福平 ， 呋喃妥 因比较敏 感； 铜绿假单胞 茵对哌拉 西林 ， 头孢他 定， 妥 布霉素／ 阿米卡星／ 庆大霉素 ， 左氧氟沙星， 头孢哌酮 ， 氨 曲南耐药率大 于７ ０ ％， 但头孢 吡肟 ， 太能 ， 哌拉 西林／ 他唑 巴坦可 以考虑 选用 。结
耐药率（ ％）
５ ７ ．１ ４ ４ ． ７ ６ ２
７ ０ ．１ １
０
抗 菌 药 物 四环 素 呋 喃妥 因 复 方 新 诺 明
药性 。建议临床选择太 能等碳青酶烯 类 ， 以及舒普深 或特 治 星等加酶抑制剂。呋喃妥因耐药率小 于 ３ ０ ％， 较敏感 。尤 其 在治疗 泌尿系统感染时尿液 中的药物浓度高于血 药浓度 ， 抗 菌效果更好。 ３ ． ２ ． ２ 阴沟肠杆菌 有诱 导性 Ａ Ｍ Ｐ Ｃ酶 ， 而该 酶 可被 青霉 素
Ｓ ｔ ｒ ａ ｉ ｔ Ｐ ｈ ａ ｒ ｍａ ｃ ｅ ｕ ｔ ｉ ｃ ａ ｌ Ｊ ｏ ｕ ｒ ｎ ａ ｌ Ｖｏ ｌ ２ ５ Ｎｏ ． １ ０ ２ ０ １ ３
多 重 耐 药 菌及 耐 药情 况 分 析
郭 群 ， 林
州 ３ ５ ０ ０ ０ １ ）
摘要： 目的 探讨我院多重耐药茵分布及药敏情况。方法
２ ． ２ 多重 耐药菌构成 比
表 １ 多重 耐药菌构成 比
（ 见表 １ ） 。
２ ． ３ ． ２ 表皮葡萄球菌药敏情况 ： （ 见表 ３ ） 。
大肠埃希菌耐药性分析
本 调 查 回 顾 性 分 析 ２０ ０９年 ６月 ～２ １ 年 ８月 住 院 、 ０１ 门诊 患 者
１５ 超 广 谱 ｐ ． 一内酰胺 酶 群 （ Ｓ Ｌ ） 测 ： 照 美 国 国 家 临 床 Ｅ Ｂ ｓ检 按 试 验 室 标 准 化委 员 会 （ Ｃ Ｌ ）０２年 版标 准 判 读 结 果 ， 似 产 Ｎ Ｃ Ｓ ２０ 凝
门诊 患 者 送 检 标 果 ：８ ８株 ２６株 大 肠 埃 希 氏菌 对 ｌ 种 常 用 抗 菌 药 物 平 均 耐 药 率 ８
为 ３ ．５ ； 菌 药 物 中 耐药 率 最 高 的 前 五 位 为 氨 苄 西 林 （４ 、 孢 唑 啉 （４ 、 ９５ ％ 抗 ８ ％） 头 ７ ％） 四环 素 （９ ） 头 孢 呋 辛 （６ ） 左 旋 氧 氟 沙 ６％ 、 ６％ 和
２ 结 果
２６ 大 肠 埃 希 菌 对 １ ８株 ８种 常 用 抗 菌 药 物 耐 药 性 不 同 ， 在
１２ 菌 种 鉴 定 ： 有 实 验 菌 株 分 离 纯 化后 获纯 菌鉴 定 到 种 。 ． 所 １３ 质 控 菌 株 ： ． 由卫 生 部 临 床 检 验 中心 提 供 的 标 准 菌 株 大 肠
表 １ ２６株 大肠 埃 希 菌 和 ３ ８ Ｏ株 产 Ｅ Ｂ ｓ菌 株 对 １ ＳＬ ８种 抗 菌 药 物 耐 药
率分析表（ ） ％
素 ， 数种抗菌素混合使用 ， 或 以致 造 成 高 耐 药 菌 珠 的产 生 。 本研 究 的检 测 标 本 来 自于 （ 口 、 道 ） 泌 物 、 伤 尿 分 口痰 、 血 液 ， 检 测 出 的大 肠 埃 希 氏菌 药 敏 试 验 结 果 显 示 ： 肠 埃 希 菌 所 大
多重耐药患者的护理
耐药菌增加的原因
一．耐药菌产生增加（抗生素选择性压力）：由于医生过多的使用 抗生素，造成对基因突变及耐药基因转移的耐药进行了筛选。
二．耐药菌传播增加：通过医护人员尤其手的接触，细菌在病人间 交叉寄生造成耐药菌株在医院内的传播，以及随后通过宿主病人 的转移，耐药菌在医院间甚至社区进行传播。
MDRO消毒措施
• 住院期间每天定期擦拭消毒（仪器设备及物体表面）；出院后进行终末消毒 。
医护人员的 个人防护
一．接触必须戴手套，如与患者或其环境有大面积接 触，或从事可能污染工作服的操作时，护师必须加 穿隔离衣，若进行可能产生气体溶液的操作（如吸 痰雾化等），应戴防护口罩和护目镜。
二．加强洗手，试试护理操作时，须严格执行手卫生 规范，在接触患者前后，操作前后。
多重耐药性(multiple resistance, MDR) 系指同时对多种 常用抗微生物药物发生的耐药性, 主要机制是外排膜泵基因 突变, 其次是外膜渗透性的改变和产生超广谱酶。最多见的 是革兰阳性菌的MDR-TB和MDR-MRSA, 以及常在ICU中 出现的鲍曼不动杆菌和铜绿假单胞菌,仅对青霉烯类敏感; 嗜 麦芽窄食单胞菌几乎对复方新诺明以外的全部抗菌药耐药。 MDR的出现决定了联合用药的必然; MDR菌株的高频率出 现, 意味着抗微生物药物时代即将结束。
二．按时、按量服药，严禁滥用 抗生素。告知患者及家属滥 用抗生素可能产生的后果。
三．病室内应定期开窗通风，但 要注意保暖，防止感冒。
~ 谢谢聆听~
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二．人员限制：限制减少人员出入，医护人员相对固定，进行专人诊疗护理。 三．仪器设备应专人专用。听诊器、体温计或血压计等一般医疗器械应专人专
多重耐药菌感染防控 PPT【56页】
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操作
将高度疑似或确诊MDRO感染或定植患者安排在 最后。
接触MDRO感染或定植患者的伤口、溃烂面、粘 膜、血液、体液、引流液、分泌物、排泄物时， 应当戴手套，必要时穿隔离衣，完成诊疗护理操 作后，要及时脱去手套和隔离衣，并进行手卫 生。——职业防护
高危人群定植
成为医院局部 流行的病原菌
主要经过医护 人员的手传播
导致医院患者皮肤感染、 肺炎、血流感染
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• 多重耐药菌、泛耐药菌、全耐药菌呈世界 性流行，超级细菌已成为院感重要菌。
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细菌耐药的对策
寻找新的抗菌药物 限制人以外（畜牧业)使用 加强抗菌药物临床使用管理
预防与控制耐药菌的传播
201401 201402 201403 201404 201501 201502 201503 201504
120.00% 100.00% 80.00% 60.00% 40.00% 20.00%
0.00%
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哌拉西林 哌林/他唑巴坦 左氧氟沙星 头孢塞肟 头孢他啶 头孢吡肟 亚胺培南 美罗培南 阿米卡星 复方新诺明
频次。
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医疗废物
在MDRS感染患者或定植患者诊疗过程中产 生的医疗废物，应当按照医疗废物有关规定进行 处置和管理。
按感染性疾病病人处理：双层黄色医疗废物袋 盛装
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转科、转院、外出检查等
转科、转院或离开病室检查时应进行交班 和警示、提前通知
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严格实施隔离措施（定植、感染）
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《多重耐药菌的目标性监测》—院感科发布
MDRO医院感染发现率 MDRO医院感染检出率 目标菌：
多重耐药菌感染的临床治疗指导意见
多重耐药菌感染的临床治疗指导意见一、产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）超广谱β-内酰胺酶( extended2spectrumβ2lactamases, ESBLs)是肠杆菌科细菌对β-内酰胺类抗菌药物产生耐药的主要机制之一，其预防与治疗已成为临床医生需要面对的重要问题。
ESBLS革兰阴性杆菌主要见于大肠埃希菌，肺炎克雷伯菌和产酸克雷伯菌，应引起足够重视，注意做好ESBLS的检出工作。
产ESBLs细菌主要在医院内引起感染和流行，其中60%发生在大型医院，特别是教学医院。
产ESBLs细菌不仅引起院内暴发流行，还可以向院外传播,使流行范围扩大。
研究显示,重症监护病房、住院日延长( ≥7 d) 、机械通气、导尿管和动脉导管的留置、严重疾病状态(如器官移植)、不适当联合使用抗菌药物或三代头孢菌素、年龄≥60岁等都是导致产ESBLs细菌感染的危险因素。
因此，应加强抗菌药物的管理，临床医生要关注细菌的耐药现状，预测细菌耐药变迁。
（一）产ESBLs细菌感染的治疗原则1、去除产ESBLs细菌产生的诱因。
包括及时拨出各种侵入性导管、尽量缩短住院时间、严格抗菌药物的使用原则等，同时应防止产EBSLs细菌的医院内扩散。
2、产ESBLs细菌对各种酶抑制剂复合制剂和碳青霉烯类抗菌药物敏感性较高。
推荐使用的抗菌药物包括碳青霉烯类、头霉素类、酶抑制剂复合制剂等，也可以根据药敏试验和病情选择氨基糖苷类抗菌药物、氟喹诺酮类与上述抗菌药物联合治疗。
具体用药时应关注到如下因素：(1)抗菌药物临床应用指征及目前关于药物的首选与次选的推荐意见；(2)已经使用的抗菌药物的临床疗效及更换药物后的临床表现；(3)本院流行细菌耐药性的流行情况；( 4)减低耐药性出现的策略；(5)抗菌药物的价格。
3、超广谱β-内酰胺酶：细菌在持续的各种β-内酰胺类抗菌药物的选择压力下，被诱导产生活跃的及不断变异的β-内酰胺酶，扩展了其耐受头孢他啶、头孢噻肟、头孢吡肟等第3代及第4代头孢菌素，以及氨曲南等单环β-内酰胺类抗菌药物的能力。
细菌的天然耐药与多重耐药
要做药敏试验。 4、试验的药物代表一类药，而不是一种药。
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解读注意事项
5、对葡萄球菌一代比三代头孢治疗效果好。 6、有些药物不适用于单独使用，仅用于联合用药
，如利福平。 7、因为是体外药敏试验，有些药体外试验敏感，
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碳青霉烯
碳青霉烯类抗生素是抗菌谱最广，抗菌活性最 强的非典型β-内酰胺抗生素，因其具有对β-内 酰胺酶稳定以及毒性低等特点，已经成为治疗 严重细菌感染最主要的抗菌药物之一。
其在国内已经上市的品种有亚胺培南，美洛培 南，帕尼培南，厄他培南，比阿培南。
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MDR、XDR、PDR的国际标准化定义专家建议
2010年，美国、瑞典、以色列、希腊、荷兰、 瑞士、澳大利亚等国家的一些专家共同提出了 关于MDR、XDR、PDR术语国际标准化的建议 (草案)。
由于细菌种类的不同，对抗菌药物的耐药性也 不一样，因此专家们建议对临床常见耐药菌， 采用对不同类别(category)抗菌药物的耐药性 来定义。
（除 类 酰 -达
明
头孢
胺 福普
他啶）
类汀
所有革兰阳性菌
对氨曲南、替莫西林、多粘菌素B/粘菌素、萘啶酸天然耐药
耐 甲 氧 西 林 葡 萄 球 菌 对所有β-内酰胺类（除外具有抗MRSA作用的新型头孢菌素）天然耐药
（MRS）
腐生葡萄球菌、头状葡
R
R
多重耐药菌
多重耐药菌：是指有多重耐药性的病原菌。
其定义为一种微生物对三类或三类以上抗生素同时耐药，而不是同一类三种。
重点监测耐万古霉素肠球菌（VRE）、耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌（MRSCON）、多重耐药G杆菌等。
一、青霉素类：阿莫西林、青霉素G、苯唑青霉素、哌拉西林、替卡西林、氨苄青霉素等。
二、头孢菌素类：分为一、二、三、四代。
头孢类均为此类。
三、其它B-内酰胺类：阿莫西林+克拉维酸钾、哌拉西林+三唑巴坦（他唑巴坦）、替卡西林+克拉维酸、氨苄青霉素/舒巴坦、亚胺培南、美诺培南
四、氨基糖苷类：妥布霉素、链霉素、庆大霉素、丁胺卡那霉素、奈替米星、大观霉素等。
五、酰胺醇类：氯霉素。
六、大环内酯类：红霉素、罗红霉素、阿奇霉素、克林霉素、交沙霉素、螺旋霉素等。
七、四环素类：四环素、美满霉素、土霉素、强力霉素等。
八、喹诺酮类：氟哌酸、氧氟沙星（左）、环丙沙星、诺氟沙星、司帕沙星等。
九、硝基呋喃类：呋喃妥因等
十、磺胺类：复方新诺明。
十一、抗结核药：利福平、异烟肼等。
十二、其它类：林可霉素、克林霉素、万古霉素、替考拉宁、呋西地酸、达福普汀、多粘霉素E等。
鲍曼氏醋酸钙
不动杆菌 溶血葡萄球菌 金黄色葡萄球菌 大肠埃希氏菌。
细菌的耐药性分型
细菌耐药性基本知识（二）细菌耐药性分类一、天然耐药性，又称原发性耐药性，遗传性耐药性,内源性耐药性,它决定抗菌谱。
天然耐药性是某种细菌固有的特点，其原因可能是此类细菌具有天然屏障，药物无法进入细菌体内或由于细菌缺少对药物敏感的靶位所至。
临床常见细菌的途径的改变而产生的耐药性。
获得性耐药性可分为相对耐药性(又称中间耐药性)和绝对耐药性(又称高度耐药性),前者是在一定时间内MIC（最小抑菌浓度）逐渐升高,后者即使高浓度也没有抗菌活性,如耐庆大霉素的铜绿假单胞菌。
获得性耐药性又有社会获得性耐药性和医院获得性耐药性之分。
常见的医院获得性耐药菌株为耐甲氧西林金葡菌（MRSA）和凝固酶阴性葡萄球菌、耐万古霉素肠球菌（VRE），常见的社会获得性耐药菌株有产β内酰胺酶的大肠杆菌属、耐阿莫西林的卡他莫拉菌，耐药肺炎球菌，多重耐药结核杆菌、沙门菌属、志贺菌属、弯曲菌属以及耐青霉素淋病奈瑟菌属。
医院获得性感染，仅在美国一年就有40，000病例死亡，几乎都是由耐药菌所致；国内对2000～2001年从13家医院分离的805株革兰阳性菌进行耐药监测分析结果,MRSA检出率为37.4%，其中医院获得性耐药菌株的检出率为89.2%，社会获得性耐药菌株为30.2%；耐甲氧西林的表皮葡萄球菌（MRSE）为33.8%，耐青霉素肺炎球菌（PRSP）为26.6%，屎肠球菌(AREF)对氨苄青霉素耐药率为73.8%。
大肠杆菌对各种喹诺酮类呈交叉耐药，耐药率高达60%。
三、多重耐药性，是指同时对多种抗菌药物发生的耐药性。
是外排膜泵基因突变和外膜渗透性的改变及产生超广谱酶所致。
最多见的是耐多药结核杆菌和耐甲氧西林金葡菌, 以及在ICU中出现的鲍曼不动杆菌和铜绿假单胞菌,仅对青霉烯类敏感;嗜麦芽窄食单胞菌几乎对复方新诺明以外的全部抗菌药耐药。
多重耐药菌有克雷伯杆菌属、肠杆菌属以及假单孢菌。
四、交叉耐药性，是指药物间的耐药性互相传递,主要发生在结构相似的抗菌药物之间。
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关键词: 大肠埃希菌; 复方新诺明; 耐药 中图分类号: R 378121; Q 781 文献标志码: A 文章编号: 167127414 ( 2008) 052042202
Study on the Genes of S M Zco Res istance in M ulti- drug- res istan t Stra in s of E scher ich ia coli
敏感株数 (% )
0 ( 0) 0 ( 0) 0 ( 0) 13 ( 65) 0 ( 0) 0 ( 0) 0 ( 0) 10 ( 10) 3 ( 15) 4 ( 20) 19 ( 95) 19 ( 95) 20 ( 100) 4 ( 20) 14 ( 70) 1 ( 5) 9 ( 45) 2 ( 10)
2007 年 12 月 10 日之前已在w w w . ncbi. n lm . n ih. g ov nucleotid e 登
录的 su l1, dfrA 1, dfrA 5, dfrA 12, dfrA 17 基因序列的保守区域完成 设计, 特此致谢! )
参考文献:
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的模板液, - 20 ℃冰箱保存备用。
表 1 20 株 ECO 菌 18 种抗菌药物的敏感性 纸片浓度 ( Λg)
10 100 30 30 30 30 75 30 30 30 10 100 10 75 75 10 30 5 30 25
抗菌药物 氨苄西林 哌拉西林 头孢噻吩 头孢西丁 头孢曲松 头孢噻肟 头孢哌酮 头孢他啶 头孢吡肟 氨曲南 亚胺培南 哌拉西林 他唑巴坦 头孢哌酮 舒巴坦 庆大霉素 阿米卡星 环丙沙星 氯霉素 复方新诺明
SU N H a i2 p ing, L I N N ing ( F irst H osp ita l of H ua ian C ity , J iang su H ua ian 223300, C h ina )
Abstract: O bjective: To investiga te m echan ism s of SM Zco resistance in m u lti2drug 2resistan t stra in s of E scherich ia coli. M ethods T he genes ( su l1, dfrA 1, dfrA 5, dfrA 12 and dfrA 17) of SM Zco resistance w ere detected by po lym era se cha in re2 action (PCR ). Results In 20 stra in s, su l1, dfrA 1, dfrA 12, dfrA 172 po sitive ra te w a s 90% ( 18 20 ) , 10% ( 2 20 ) , 5% ( 1 20 ) and 75% ( 15 20) resp ectively. A to ta l of 18 detection su l and o r dfrA gene ( 90% ). Conclusion T he SM Zco resistance m echan ism s of the ECO a re su l1 and dfrA rela ted. T he SM Zco resistance p heno typ e and geno typ e con sisten t. Keywords: E scherich ia coli; SM Zco; resistance
1. 5 基因检测 均为 PCR 法。靶基因引物序列和 目的产物长度见表 2。 各种靶基因 PCR 扩增体系均为: 每反应体系 P 1 , P 2 引物各 0. 5 Λ mm o l L , dN T P s 各 200 mm o l L , KC l 10 mm o l L , (N H 4 ) 2 SO 4 8 mm o l L ,M gC l2 2 mm o l L , T ris2 HC l (pH 9. 0 ) 10 mm o l L , N P 40 0. 5% , B SA 0. 02 g d l, T aq DNA po l 1U 。 总反应体 积 20 Λl ( 其中模板液 5 Λl) 。热循环参数均为: 93 ℃
Ξ 作者简介: 孙海平 (1954- ) , 女, 大专, 副主任检验师, 主要从事医学微生物检验与质量控制工作。 通讯作者: 林 宁 (1969- ) , 男, 学士, 副主任检验师, 江苏省医学会检验分会会员, 科主任, 主要从事医学检验工作。