医院检验报告单书写制度
检验报告单书写标准
检验报告单书写标准1. 问题描述这份文档旨在规范检验报告单的书写标准，确保每份报告都清晰准确，易于理解。
2. 报告单的基本要素每份检验报告单应包含以下基本要素：- 检验报告单编号：用于标识该份报告单的唯一编号。
- 检验日期：报告生成的日期。
- 检验对象：被检验的物品或样品的描述。
- 检验目的：进行检验的目的和背景说明。
- 检验结果：对被检验物品或样品进行的各项检验的结果。
- 结论：根据检验结果得出的结论或建议。
3. 报告单的格式要求为了使报告单具备良好的阅读性和易读性，应遵循以下格式要求：- 使用清晰的字体：选择字形清晰、易读的字体。
建议使用宋体、黑体等常见字体。
- 使用合适的字号：字号应适中，保证文字清晰可读。
标题和正文可以使用不同的字号来区分。
- 分段和标点：合理使用段落和标点符号，使报告结构清晰，易于理解。
- 使用表格和图表：对于大量的数据和结果，可以使用表格和图表进行展示，使报告更具可读性。
- 兼顾简洁和详尽：报告应简洁明了，同时要提供足够的细节描述，确保读者能够理解检验的背景、方法和结果。
4. 注意事项在撰写检验报告单时，请注意以下事项：- 书写准确：确保书写的内容准确无误，避免拼写错误和语法错误。
- 使用专业术语：使用正确的专业术语描述检验过程和结果，避免普通人难以理解的术语。
- 附上必要的证明文件：如有必要，附上相关的证明文件，以支持检验结果和结论。
- 审校和复核：在完成报告后，进行审校和复核，确保报告内容的准确性和一致性。
5. 结论遵循上述的检验报告单书写标准，能够帮助编写人员编写出准确清晰的检验报告单，为读者提供有价值的信息和结论。
以上为检验报告单书写标准的内容，请各位编写人员按要求进行撰写和编辑。
超声诊断报告单书写规范与审核制度
超声诊断报告单书写规范超声显象报告是将超声探测到的全部信息,用数据、文字、绘图、照片或录象等方式记录下来，结合病史体征和他检查进行综合分析，提出诊断意见，供临床参考，是告诉受检者的凭据。
报告单书写要求如下：1、一般项目包括姓名、年龄、性别、婚否、门诊号、住院号、超声号和图象记录方式等。
2、脏器径线和病灶大小的测量值。
3、图象分析将超声扫查所获得的全部信息，提取对诊断有价值的部分,用超声术语，作简明扼要的描述.包括脏器（或病灶）的外形、大小、部位、回声（指内部回声、边界回声、后壁回声）等等，表面是否光滑,境界是否清楚，眦邻关系,也应用必要的描写。
4、图象记录采用各种图象记录方式，将典型图象记录下来，加以说明，使临床医师一目了然。
5、超声提示（超声诊断)根据前面四项的内容，结合临床提出确切的诊断意见,如同一患者有向种疾病,应把诊断明确的疾病放在首位。
⑴超声检查正常结论：某脏器超声检查未见明显异常。
⑵超声检查异常影像结论应包括：①明确的超声结论:当某一病变具有鲜明的声像特征和高度的特异性时，可下充分肯定的或否定的诊断，如胆囊结石等.②部分明确的结论：如肝脏声像图显示一囊性病变，虽难以做出肯定性诊断，但是可明确做出解剖定位诊断和物理性质诊断.③不明确的超声结论：若声像图发现某一区域有异常,难以作出肯定性诊断、或病灶来源时，可以对所见声像图进行客观描述，结合有关资料作出恰当的提示性推断,供临床参考。
6、提出建议通过超声扫查，如有下列情况者应提出建议：①由于种种原因检查的脏器显示不清,建议复查；②暂时不能明确诊断者,建议随访或观察;③需进一步明确诊断者，如发现肾积水,为明确肾积水原因,建议作进一步检查；④其他一些原因。
7、签名和日期，检查者亲笔签名，请上级医师会诊者应有相应的签名，做到双签名。
若报告单用计算机打印方式生成，若由打字员录入报告者，医生应在报告单打印前做好审核，必要时录入者签名。
报告单时间应精确到分。
检验记录、报告单书写管理规程
检验记录、报告单书写管理规程一、目的：建立检验记录、报告单书写管理规程，规范书写管理。
二、适用范围：适用于检验记录、报告单的书写及签章。
三、责任人：检验室主任、检验员。
四、管理规程：4.1 检验记录4.1.1 检验记录是出具检验报告书的依据，应采用统一印制的表格，用蓝黑墨水书写，做到原始、真实、完整、清晰。
凡用微机打印的记录或图谱，应注明所检验的药品名称、批号和检验人。
4.1.2 检验员在检验前，对检品的名称、规格、批号、数量、生产单位、检验日期、检验依据逐一记录，对检验记录表头中所列的项目而该检品又无此项内容时，一律用“——”或斜杠表示，不准空格。
4.1.3 检品的名称应用法定标准的名称，不得简写，规格数量应注明单位，如“g”“mg”“ml”“kg”。
原料药规格可写“药用”、“原料药（供注射用）”。
4.1.4 按检验顺序依次记录各检验项目的内容，如实验条件、简要操作步骤、实验现象、计算公式、检验数据、层析图等，原始数据严禁事后补记。
记录不得随意涂改，如记录有误，可用单线划去，保持原字迹可辨，在修改处应签章以示负责，不得使用涂改液。
4.1.5 鉴别项下，应将检验过程及现象大致描述，不应只写“依法检验，检出XX”或“依法检验呈正反应”。
4.1.6 每个检验项目应写明标准规定的限度，并作单项结论（符合规定或不符合规定）。
4.1.7 检验记录应字迹清晰、色调一致，书写正确（如1999年5月10日，不应写成99.5.10），不准漏项。
4.2 检验报告书4.2.1 药品检验报告书是对药品质量作出的技术鉴定，是具有法律效力的技术文件。
要求数据准确无误，结论明确。
4.2.2 报告书的首行应横向列出“检验项目”、“标准规定”、和“检验结果”三个栏目。
【性状】、【鉴别】、【检查】、【含量测定】项目名称需添加括号，每一个大项下所包含的具体检验项目名称和排列顺序应按照质量标准上顺序书写。
4.2.3 外观性状的“标准规定”按质量标准的内容书写，“检验结果”填写“符合规定”或“不符合规定”。
检验报告单管理制度
姜山医院查验报告单管理制度一、目的：查验报告单是疾病诊疗及治疗的重要参照依照，也是病人知情权的一种表现，所以，对查验单内容、格式、报告及发放有必要作详尽的规定，指导查验人员正确书写查验报告，为患者供给完好、正确、规范、实时的查验报告。
二、合用范围：合用于本科全部查验报告单的书写和发放。
三、职责：查验审查 / 查验人员对查验报告的正确性、实时性及规范性负责。
科主任对查验报揭发放流程及监察负责。
计算机中心对查验报告信息网络传达的安全性、实时性、正确性负责。
四、要求：1.临床医生 (拥有职业医师的资格 )申请查验项目 (电子申请或化验单申请 )一定规范填写 (包含病人姓名、性别、年纪、住院号、床号、临床诊疗、科别、标本种类、送检日期、送检医生)，对申请内容含糊不清或缺项的，本科人员应退回改正，并在标本拒收记录本上登记。
2.查验报告内容应包含查验项目中文名称、报告单位、标本种类、参照范围、异样值提示、独一编码、标本收集和接收日期时间、报告日期时间、备注、查验者和报告者的双署名。
报告单书写一定规范，禁止涂改，禁止使用热敏打印或打印不清楚的报告。
3.查验报告一经审查，就经过信息网络自动传递到门诊服务台和病区，病区的查验报告单一致由专人下午送到病房各科室，并由病房护士核实接收。
在报告单发放过程中，要注意保护好病人的隐私，不得任意泄露病人查验结果，病区办公室只限于医务人员进入电脑 (或病历 )查察病人查验报告，门诊需凭病人的就诊卡或条码号取化验单。
门诊服务台工作人员负责查验报告单发放和咨询。
4.即时查验 (POCT)查验报告：由查验科负责质量监察，报告单书写要求与查验科报告单调致，查验科按期检查 POCT查验报告书写质量，对书写不规范、采纳热敏纸打印，单位用错，缺项等报告单，应递交本院质管科办理。
5.发送报告单时严格履行核对制度，防止报告单的丢掉、遗落。
报告单若有丢掉，求实验室负责查找记录补发报告。
6.查验报告单应严格履行生物安全有关规定，污染的报告单一定经消毒后再发放。
检验报告单书写条例
检验报告单书写条例
第一条：目的和适用范围
本条例的目的是规范检验报告单的书写，确保报告单的准确、清晰和可读性。
适用于所有需要出具检验报告的机构和个人。
第二条：报告单的基本要素
1.报告单应包括以下基本要素：
检验项目的名称
检验项目的编号和日期
检验项目的详细描述
检验结果和结论
报告单的编制单位和日期
2.检验项目的名称和编号应明确标注，以便于对应和查询。
第三条：报告单的格式与布局
1.报告单应采用清晰简明的格式和布局，便于阅读和理解。
2.报告单的字体应统一，建议使用易读的字体，并注意字号的合适性。
3.检验项目的详细描述应按照特定的格式和顺序进行呈现，以便于查阅。
第四条：报告单的语言表达
1.报告单使用的语言应准确、简明和规范，避免使用模糊、歧义或不确定的表达方式。
2.报告单的语言应符合相关的行业术语和标准，避免使用行话或难懂的专业术语。
第五条：报告单的附注和签名
1.报告单可以附注相关的细节和解释，以提供更多的信息和支持。
2.报告单必须经相关责任人审核和签署，以确保报告的真实性和可靠性。
第六条：附加要求
1.报告单应遵循相关法律法规和标准的要求。
2.报告单所附的数据或实物样品必须真实可靠，不得造假或篡改。
第七条：附件
1.本条例所述的报告单书写示例可作为附件供参考。
第八条：处罚和监督
对违反本条例的机构和个人，将依法进行处罚和监督，并追究相应的法律责任。
以上为《检验报告单书写条例》的内容，旨在提高检验报告单的书写质量和规范性，确保相关信息的真实、准确和可读性。
医院医技检查、申请、报告制度
医技检查、申请、报告制度
一、就诊病人凡需要做医技检查，均由具有处方权的医师申请检查，并认真填写好各种申请单。
二、检查申请单填写要严格按规定的项目填写，并详细描述病史、体征，字迹清楚。
申请医师签全名和加盖医疗专用私章。
三、书写报告时应详细阅读申请单，了解检查部位，明确检查目的。
四、报告填写要做到项目齐全，层次清楚，字迹清晰工整，诊断明确。
五、急诊检查报告应尽快及时发出，急诊检验项目2小时内出报告，急诊普通平片30分钟内出报告，一般病人的检查报告在次日上午以前一定发出。
六、为保证诊断质量，各种检查报告单除当班医生签名外，应经主治医师以上审核批改后签发。
七、各医技检查室应做好申请单的整理、保管工作，各种检查报告单应做好详细的登记，以备查找和追踪。
超声诊断报告单书写规范与审核制度
超声诊断报告单书写规范超声显象报告是将超声探测到的全部信息,用数据、文字、绘图、照片或录象等方式记录下来,结合病史体征和他检查进行综合分析,提出诊断意见,供临床参考,是告诉受检者的凭据;报告单书写要求如下：1、一般项目包括姓名、年龄、性别、婚否、门诊号、住院号、超声号和图象记录方式等;2、脏器径线和病灶大小的测量值;3、图象分析将超声扫查所获得的全部信息,提取对诊断有价值的部分,用超声术语,作简明扼要的描述;包括脏器或病灶的外形、大小、部位、回声指内部回声、边界回声、后壁回声等等,表面是否光滑,境界是否清楚, 眦邻关系,也应用必要的描写;4、图象记录采用各种图象记录方式,将典型图象记录下来,加以说明,使临床医师一目了然;5、超声提示超声诊断根据前面四项的内容,结合临床提出确切的诊断意见,如同一患者有向种疾病,应把诊断明确的疾病放在首位;⑴超声检查正常结论：某脏器超声检查未见明显异常;⑵超声检查异常影像结论应包括：①明确的超声结论：当某一病变具有鲜明的声像特征和高度的特异性时, 可下充分肯定的或否定的诊断,如胆囊结石等;②部分明确的结论：如肝脏声像图显示一囊性病变,虽难以做出肯定性诊断,但是可明确做出解剖定位诊断和物理性质诊断;③不明确的超声结论：若声像图发现某一区域有异常,难以作出肯定性诊断、或病灶来源时,可以对所见声像图进行客观描述,结合有关资料作出恰当的提示性推断,供临床参考;6、提出建议通过超声扫查,如有下列情况者应提出建议：①由于种种原因检查的脏器显示不清,建议复查；②暂时不能明确诊断者,建议随访或观察；③需进一步明确诊断者,如发现肾积水,为明确肾积水原因,建议作进一步检查；④其他一些原因;7、签名和日期,检查者亲笔签名,请上级医师会诊者应有相应的签名,做到双签名;若报告单用计算机打印方式生成,若由打字员录入报告者,医生应在报告单打印前做好审核,必要时录入者签名;报告单时间应精确到分;8、遇到特别急重症患者检查后需及时抢救时可以口头形式报告临床医师 , 但最终以正式书面报告为准;9、在任何情况下不得出具虚假报告;一张理想的超声报告单,应按以上六个方面逐项书写,做到字迹清楚、语言精练、重点突出、测量准确、超声术语运用确切、论述内容层次清楚、超声诊断和建议恰当;超声报告单复核、报告签发制度目前主要针对疑难病例及特殊病例进行复核,随着超声工作站在超声科室的普及,逐步推行全部病例的复核;1、复核医师应由主治医师或主治医师职称以上者担任,核对申请单中要求、诊断过程中的问题及正式报告单的审核;2、复核医师应对超声检查申请单上的项目及要求与报告单上已检脏器及内容逐项核对;发现申请单上内容或要求与超声诊断范围不符时,应与开单医师联系商榷；发现报告单受检内容与申请单不符或漏检时,应通知患者复查;3．复核医师应对报告单的上项包括病员姓名、性别、年龄、超声号……等、中项声像图描述、下项检查日期、检查医师、书写报告医师……等一一核对,不留缺项;4．复核医师应在审核报告中修正不规范或错误术语及描述用词；统一描述内容与诊断的一致性;发现问题后应提出对患者进行复查或进行有关检验或其他医学影像学检查的建议;5．复核医师在申请单要求以外的超声检查阳性发现,亦需在报告单上写出;6．复核医师应在报告单上签名;超声检查准确性受诸多因素影响,如患者自身因素肥胖、气体干扰、准备不充分、不能配合、病变位置特殊、疾病所处不同阶段等、设备因素仪器型号及性能不同,其图像质量和分辨率有差异、检查者因素超声结论依据国内外公认的影像特征,对超声影像的判读不同检查者之间可能存在差异等;超声报告是影像检查结果,要以病理诊断或临床最后诊断为准,与超声检查相关的医疗活动应充分与临床医生沟通;在发送超声检查报告时要将上述情况明确告知受检者附：一、常用医学超声图像术语一、回声强度定名1、无回声：无点状及其他形状的回声,呈一片黑色暗区;2、低回声：病变回声辉度低于周围正常组织;3、等回声：病变回声辉度与周围正常组织几乎相等;4、高回声：病变回声辉度高于周围正常组织;二、回声形态定名1、光点：细小的亮点回声,直径通常小于 0.2cm;2、斑状强回声：为片状明亮回声,直径~0.5cm;3、团状强回声：为大于 0.5cm 的团样明亮回声;4、带状强回声：为线条样明亮回声;5、环状强回声：为圆环状明亮回声;6、透声：声波能良好地透过组织或病变,致后方回声增强;7、声影：声波传播途径中,因反射吸收等因素,使声能大量衰减,阻碍声的传播,引起回声明显减弱;三、特征性超声图像描述1、靶环征：病灶中央呈等回声小团块,四周有较宽的弱回声环;2、牛眼征：为强或等回声团块,周围有环状暗带,团块中央液化,酷似牛眼;3、平行管征：胆管增粗与门静脉内径相似,形成平行管征;4、慧星征：团块强回声后方有数条平行的条状回声;5、假肾征：声像的形状像肾脏,但并非为肾脏;6、声晕：实性肿块周围出现圆环状暗带;7、卫星征：病灶周围出现小病灶,犹如卫星环绕;8、镶嵌征：瘤体内包含小肿瘤,瘤体之间互相有隔带;2012-10-22 修订。
检验报告书书写规范
检验报告书写规范目的：建立检验报告书写规范,确保检验报告数据完整、用语规范、结论明确。
适用范围：适用于原辅料、包装材料、中间产品、待包装产品、成品、工艺用水、环境监测及各类验证项目中所涉及到的检验报告的书写。
责任人:质量控制部内容:1.检验报告书是对药品质量作出的技术鉴定，是技术性文件。
药品检验人员应本着严肃认真的态度,根据检验记录，认真填写检验报告书，要求做到依据准确，数据无误,结论明确，文字简洁，书写清晰，格式规范。
每一张检验报告书只针对一个批号。
药品检验报告书应在“检验报告书”字样之前冠以药品生产企业的全称。
2. 检验报告分三部分:表头栏目、检验项目及检验结论。
3.表头栏目的填写说明检验报告书表头一般设置有以下项目：企业名称、标题、报告编号、检品名称、剂型、规格、包装、批号、检品编号、生产厂家、检验项目、检验依据、请验部门、请验日期、报告日期。
3.1企业名称:应填写本企业全称。
３.2标题：“检验报告书”应使用加粗字体表示。
3.3报告编号：同检品编号。
3.４检品名称:原辅料、包装材料应按其包装上的名称填写；其他应按送样部门请验单上的名称填写。
检品名称应按法定名称规范填写。
3.5剂型:按检品的实际剂型填写,没有的填“/”。
3.６规格:按检品的实际规格填写，没有的填“/”。
3.7批号:原辅料、包装材料应按其包装上的批号填写；其他应按送样部门请验单上的批号填写。
3.８检品编号：由专人负责编制,并标注在请验单的备注栏。
3．９生产厂家:适用于原辅料及包装材料,并按其包装上的名称填写。
3.1０检验依据:成品应依据现行版《中华人民共和国药典》,原辅料、包装材料、中间品、待包装品依据企业标准。
3．11请验部门：与请验单上的请验部门一致。
3.12请验日期：与请验单上的请验日期一致。
3.１2报告日期：为质控部负责人审定签发报告的日期。
４. 检验项目的编排与格式4．1在表头之下的首行，横向列出“检验项目”、“标准规定”、“检验结果”三个栏目。
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医院检验报告单书写制度
1 、检验报告的格式
检验报告的格式需根据检验项目的类型逐一设计，报告的表头、
页眉、页脚、封面等则是标准化的。报告的格式及其送达方式与医院
相关部门及临床医生讨论后确定。
2、报告的内容
检验结果填写无误、表述清晰易懂。主要包括以下内容：
⑴ 检验项目、检验程序；
⑵ 实验室名称；
⑶ 患者标识，如姓名、性别、年龄、条形码、实验室室等；
⑷ 申请人标识，如姓名、实验室室、地址等；
⑸ 原始样品采集日期和时间(可能时)、样品接收日期和时间；
⑹ 报告发布日期和时间；
⑺ 原始样品来源和系统或类型；
⑻ 检验结果
检验结果报告方式有：定名、定序和定量三种方式。定序采用统
一格式，不可随意更改；定量采用国际单位。
⑼ 生物参考区间；
⑽ 结果解释（适用时）；
⑾ 有关评注（例如可能影响检验结果的议案是样品的质量和数
量，委托检验的结果和解释，尚在研发的项目、检出限、测量不确定
度等信息）；
⑿ 检验人员标识、审核人员标识、授权发布报告人的姓名（认
可项目）、职务、签字；
⒀ 初始结果和修正后的结果。