临床不合理用药分析(12)——高血压患者不合理用药案例分析(续)
关于高血压的案例
关于高血压的案例【篇一：关于高血压的案例】(204.44 kb)2011-4-22 17:48案例1：患者男，42岁，农民，高血压10余年，最高220/120 mmhg, 无明显症状，未规律用药，否认其他病史，吸烟20年（20支/日），父亲有高血压脑出血病史。
查体：血压180/112 mmhg。
心电图：左心室高电压，提示心肌肥厚，v4-6 st段水平下移0.1-0.2 mv, 且t波倒置，但2年内无明显动态性改变。
心脏超声：左心室舒张功能减退，左房（la）38 mm,室间隔（ivs）13 mm,后壁（pw） 11 mm, 符合高血压左心室肥厚改变。
尿常规（-）。
血脂血糖均在正常范围内。
诊断：高血压3级、高危卡托普利（国产）25 mg tid;治疗：双氢克尿噻 25 mg qd, 1周后改为12.5 mg qd;硝苯地平缓释片（国产）10 mg bid；1周后加用阿司匹林100 mg qd。
1周时复测血压110/70 mmhg，病人有时从平卧突然站立时感觉头昏不适调整：将硝苯地平缓释片改为5 mg bid，几天后头昏不适的症状消失，血压132/84 mmhg。
再调整：待2周后又将硝苯地平缓释片恢复为10 mg bid，余药同前，患者无不适症状，血压114/70 mmhg，维持长期治疗。
1年后将卡托普利改为25 mg bid, 余药同前。
每天治疗费用1元左右，血压2年来一直维持于100-110/60-70 mmhg之间，无任何不适。
分析：（1）因该患者为中年男性、3级高危高血压，合并左心室肥厚、吸烟等危险因素，故降压目标应该 120/80 mmhg。
（2）开始用药时，曾因不适应，一度头昏不适，待治疗一段时间后大多数病人会逐渐适应的，可据具体情况随时调整用药。
（3）目前，acei类药物的强适应症最多，故本方主药为卡托普利，最佳配角为双氢克尿噻，两者合用效果可翻倍。
处方1分析：（4）因患者年轻、血压太高、病程长、未规律用药，故加硝苯地平缓释片，以尽快达标、提高顺从性；如果年龄较大、非高危，用药及加量不必像本方那样强烈。
临床常见不合理处方实例解析
感谢聆听，批评指导
2024
不合理处方实例分析
解析
3.有相互作用情况。(1)红霉素肠溶胶囊、地高辛片有相互作用情况。解析：存在相互作用，红霉素改变胃肠道菌群,可增加地高辛的吸收,联用时应适当减少地高辛剂量,防止洋地黄中毒。请更换合适药品。
4.有用药禁忌。(1)吲哚美辛片有用药禁忌。解析：存在用药禁忌，吲哚美辛能导致水钠潴留,心功能不全及高血压等患者应慎用，请更换合适药品。
不合理处方实例分析
二、处方信息二
患者信息：女 ，28 周岁临床诊断：缺铁性贫血,甲状腺功能减退症,肥胖注释：无1.多糖铁复合物胶囊（0.15g×10粒）用法：口服tid(1日3次)1次1粒
2.左甲状腺素钠片（100μg×100粒）用法：口服qd(1日1次)1次50微克晚饭后3.奥利司他胶囊（0.12g）用法：口服tid(1日3次)1次0.12g饭后
不合理处方实例分析
解析
1.用药与诊断不相符。(1)红霉素肠溶胶囊用药与诊断不相符。解析：无适应征用药，患者无感染的相关诊断，如需开具红霉素，请完善感染相关诊断。
2.剂量、用法不正确，单次处方总量不符合规定。(1)红霉素肠溶胶囊剂量、用法不正确，单次处方总量不符合规定。解析：给药频次不适宜，红霉素肠溶胶囊为时间依赖性短PAE抗菌药，一天一次不合理。红霉素肠溶胶囊应一日多次给药。
不合理处方实例分析
解析
1.有相互作用情况。(1)左甲状腺素钠片、奥利司他胶囊有相互作用情况。解析：左甲状腺素钠片、奥利司他胶囊存在药物相互作用，当奥利司他与左甲状腺素合用时，可能发生甲状腺功能减退或甲状腺功能减退控制不佳的情况，可能由于碘盐或左甲状腺素的吸收减少，二者谨慎合用。
2.多糖铁复合物胶囊、左甲状腺素钠片有相互作用情况。解析：铁盐可降低左甲状腺素钠在胃肠道的吸收，应间隔使用。
不合理用药致药物不良反应典型案例分析
不合理用药致药物不良反应典型案例分析张春铜;刘杰;陈秀英【摘要】Objective To approach the irrational use of drugs of ADRs so as to ensure the clinical rational use of drugs and reduce ADRs. Methods We collected ADRs report of our hospital in 2012,selected 49 ADR reports re-ferred to the irrational use of drugs and analyzed the typical cases. Results In the 49 ADRs report referred to the irra-tional use of drugs,the behave of irrational use of drugs including improper drug selection,over-medication,medication incompatibility,unsuited route of administration, inappropriate solvent selection, dripping fast and overdose or under-dose,and the medication of the patient in the 6 typical cases were lack of rationality. Conclusion Irrational use of drugs can increase the rate of adverse drug reaction.%目的：对药物不良反应病例报告中的不合理用药进行探讨，以促进临床合理用药，减少不良反应的发生。
临床不合理用药处方点评
用药不适宜处方
一药品剂型或给药途径不适宜： 1、硝酸甘油片：口服. 不合理用药处方点评：硝酸甘油片舌下给药吸收迅速完全,生物
利用度为80%,而口服因肝脏首过效应,在肝内被有机硝酸酯 还原酶降解,生物利用度仅为8%.血浆蛋白结合率为60%.舌下 给药2-3分钟起效,5分钟达最大效应.
用药不适宜处方
0.9%NS250—500ml.滴注时间：每250ml不得少于2小 时,500ml不得少于3小时.滴速过快或浓度过高易引起静脉刺 激或中枢神经系统反应.
其它用药不适宜情况
一特殊人群禁用： 二药物使用未按皮试要求： 三药物溶媒选择不当.
特殊人群禁用
1、未成年人使用喹诺酮类药物如氟哌酸胶囊： 不合理用药处方点评：本品在婴幼儿及18岁以下青少年的安全
物的.
不合理用药处方点评
一常规普通药品不合理用药点评. 二抗菌药物不合理用药点评.
不合理用药处方点评
一常规普通药品.
不规范处方
1、处方前记缺项,开具处方未写临床诊断. 2、临床诊断书写不全或不规范,如sg.或诊断加问号. 3、药品用法用量项目中为遵医嘱.
超常处方
某患者：临床诊断：头晕待查. 医师用药：注射用头孢哌酮舒巴坦. 不合理用药处方点评：属无适应症用药.
用药不适宜处方
3、患儿肌肉注射安定注射液： 某2岁癫痫患者,医师处方为其开具安定注射液,肌肉注射. 不合理用药处方点评：该药含有苯甲醇,可引起臀肌挛缩症.出
生30天—5岁,静注为宜.禁止用于儿童肌肉注射.
用药不适宜处方
4、甲钴胺注射液弥可保静滴： 不合理用药处方点评：甲钴胺注射液性质不稳定,见光易分解,
临床不合理用药处方点评
什么是不合理处方
医院处方点评管理规范试行
合理用药临床用药案例分析
合理用药临床用药案例分析在医学领域，合理用药是保障患者安全和提高治疗效果的重要环节。
本文将通过分析几个临床用药案例，探讨合理用药的重要性和应该注意的问题。
案例一：抗生素滥用引发耐药性一名患者因感冒症状到医院就诊，医生根据患者的病情给予了广谱抗生素的治疗，然而，患者的病情并没有好转。
经过一系列检查后，患者被诊断出是病毒感染，而不需要抗生素治疗。
分析：这个案例暴露了抗生素滥用的问题。
合理用药需要根据病因来选择药物，不正确的用药不仅浪费资源，还容易导致细菌产生耐药性。
医生应该提高对疾病的诊断能力，以减少不必要的抗生素使用。
案例二：药物间不良反应一位患者同时患有高血压和糖尿病，接受了两种药物治疗。
然而，在服药期间，患者出现了头晕、乏力等不适症状。
分析：这个案例引发了对药物间相互作用的关注。
不同药物之间可能发生相互作用，导致不良反应。
医生应该充分了解患者的病情和正在使用的药物，避免同时使用产生不良反应的药物。
患者也应该告知医生自己正在使用的其他药物，以便医生能做出正确的用药决策。
案例三：老年患者用药不当一位老年患者因慢性疼痛就诊，医生根据患者的病情给予了一种镇痛药，然而，患者的肾功能已经有所下降，这种药物可能对肾脏造成损害。
分析：老年患者的药物应用需要格外慎重。
老年人的器官功能通常下降，药物在体内代谢和排泄的能力较差，易导致药物蓄积和毒副作用。
医生应该根据老年患者的具体情况调整用药方案，避免给予对肾脏等器官造成不可逆损害的药物。
案例四：孕妇用药风险一位孕妇在妊娠时期出现了严重的头痛，而很多通用的止痛药在孕期是不推荐使用的。
分析：孕期用药需要特别注意，因为许多药物可能对胎儿造成不良影响。
医生在给予孕妇用药时需权衡利弊，避免给胎儿带来潜在的风险。
孕妇应该注意告知医生自己的孕期状态，并遵循医生的用药指导。
综上所述，合理用药在临床实践中具有重要意义。
通过临床用药案例的分析，我们可以看到不合理用药可能导致耐药性、药物间相互作用、药物不良反应以及潜在的风险。
不合理处方分析
用药：
诺氟沙星胶囊+蒙脱石散
分析：
用药合理：蒙脱石在吸附肠道中的细菌或毒素的同时也会吸附诺氟沙星，使其浓集，有利于杀灭已吸附于蒙脱石中的细菌，且因其吸附诺氟沙星，减少肠道吸收，延长了诺氟沙星在肠道内保持较高浓度的时间，协同治疗侵袭性
细菌性腹泻。
（5），女，68岁慢性支气管哮喘
分析：
①遴选的药品不适宜：急性咽炎多由病毒感染引起，少数由溶血性链球菌引起，一般首选青霉素类抗菌药物，如口服阿莫西林胶囊，可选一代头孢菌素，不宜选用三代头孢菌素。
②用药疗程不足：抗溶血性链球菌的药物疗程应
为10天。
（15），男，18岁甲沟炎
用药：
头孢他啶3g+0.9%NS 100ml，ivgtt，qd
（19），男，35岁胃炎，神经痛
用药：卡马西平+多潘立酮+西咪替丁
分析：
配伍不适宜：西咪替丁为肝药酶抑制剂，多潘立酮为CYP3A4强效抑制剂，可显著增大卡马西平血药浓度，产生不良反应。可用肝药酶影响小或无影响的莫沙必利、法莫替丁分别替换多潘立酮、西咪替丁。
（20），男，45岁头晕待查
用药：
注射用头孢哌酮舒巴坦
分析：
无适应症用药：本例为无感染指征使用抗菌药物，属于超常处方。
用药：
（21），女，58岁心绞痛
硝酸甘油片0.5mg，po，p.r.n
分析：
给药途径不适宜：硝酸甘油片舌下给药吸收迅速完全，生物利用度为80%，2-3分钟起效，5分钟达最大效应。而口服因肝脏首过效应，在肝内被有机硝酸酯还原酶降解，生物利用度仅为8%
硝苯地平控释片：30mg，po，bid
分析：
用法用量不适宜：该药应为每24小时一次，每次30mg,口服，能平稳降压。每日二次，易致夜间低血压。
临床不合理用药处方点评(修改版)
（一）药品剂型或给药途径不适宜：1、硝酸甘油片：口服。
不合理用药处方点评：硝酸甘油片舌下给药吸收迅速完全，生物利用度为80％，而口服因肝脏首过效应，在肝内被有机硝酸酯还原酶降解，生物利用度仅为8%。
血浆蛋白结合率为60%.舌下给药2—3分钟起效，5分钟达最大效应.2、化痰片雾化吸入：不合理用药处方点评：化痰片（羧甲司坦片）:羧甲司坦为白色结晶性粉末,在热水中略溶，在水中极微溶.(略溶：1g:30-100ml,极微溶：1g：1000~10000ml)本品溶解度太小，不可能溶于20ml雾化液中;其次片剂的不溶性辅料如MCC、淀粉、L-HPC等不溶物可沉积于肺部，随雾化液到达患者的肺部，可能造成器官损害.3、患儿肌肉注射安定注射液：某2岁癫痫患者,医师处方为其开具安定注射液，肌肉注射。
不合理用药处方点评:该药含有苯甲醇,可引起臀肌挛缩症。
出生30天—5岁,静注为宜.禁止用于儿童肌肉注射。
4、甲钴胺注射液(弥可保）静滴：不合理用药处方点评:甲钴胺注射液性质不稳定，见光易分解,要求现取现用，且使用过程中避光，不能采用静脉滴注的给药方法，只能肌肉注射或者静脉注射.临床曾有将其溶于250ml 生理盐水中，静脉滴注。
将导致药物在输液过程中大量分解,起不到治疗作用。
5、卡孕栓舌下含服或直肠给药：不合理用药处方点评:该药正确用法为阴道置入。
不同腔道，PH环境不同,卡孕栓专门针对阴道粘膜PH环境设计,从而有效释放药物.改变给药途径，影响药物的生物利用度。
（二）联合用药不适宜：配伍禁忌1、多巴胺注射液+速尿注射液：不合理用药处方点评：两药合用，利尿作用增强，但二者配伍后产生理化配伍禁忌,药液呈现黑棕色(盐酸多巴胺是一种酸性物质，分子中带有2个酚羟基，易被氧化为醌类,形成黑色聚合物，在碱性条件下更为明显。
呋塞米呈碱性，与多巴胺配伍后溶液呈碱性，使多巴胺氧化成黑色聚合物）.如确需联用，分瓶滴入，或者二药之间间隔一组液体.2、丹参酮磺酸钠+依替米星注射液：某科室:两组液体：A组：依替米星+生理盐水250mlB组：丹参酮磺酸钠+丰海能出现问题：在B组开始输液20ml左右后,输液管路中有橙红色结晶析出。
抗高血压药物不合理应用持续改进措施
抗高血压药物不合理应用持续改进措施背景高血压是一种常见的慢性疾病，严重影响人们的健康和生活质量。
药物是控制高血压的重要手段之一，但不合理的药物应用可能导致副作用和治疗效果不佳。
目标本文档旨在提出一些抗高血压药物不合理应用持续改进的措施，以提高治疗效果、减少不良反应，并最终改善患者的生活质量。
改进措施1. 个体化治疗方案：根据患者的具体情况制定个体化的治疗方案，包括药物种类、剂量和给药时间等。
严格遵循临床指南，并与患者共同决策治疗方案，提高合理用药的几率。
2. 定期随访和监测：建立健全的随访和监测机制，定期评估患者的血压控制情况和药物不良反应。
及时调整治疗方案，确保患者高血压的稳定控制。
3. 健康教育和患者参与：提供相关的健康教育，增强患者对高血压的认知，帮助他们理解治疗的重要性和合理用药的原则。
鼓励患者主动参与治疗决策，增强治疗的依从性。
4. 多学科合作：建立跨学科团队，包括医生、药师、护士等，共同对患者的治疗进行综合评估和管理。
充分利用每个专业的优势，共同制定治疗方案，提高治疗效果。
5. 定期评估和反馈：定期评估改进措施的实施效果，收集患者和医务人员的反馈意见。
根据评估结果，及时调整和改进措施，不断提高抗高血压药物应用的合理性。
结论通过上述持续改进措施的实施，我们可以提高抗高血压药物的合理应用，减少不良反应，提高患者的生活质量。
同时，这也需要医务人员的共同努力和患者的积极配合，才能达到预期的效果。
注意：本文档仅提供改进措施的建议，具体实施过程需要根据实际情况进行调整和完善。
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一、联用导致疗效降低
病例1：男性患者，48岁。
诊断为高血压，胃溃疡。
医嘱：奥美拉唑20毫克，口服，每日两次；硝苯地平缓释片20毫克，口服，每日两次。
患者用药后血压波动，控制不好。
用药分析：奥美拉唑可强烈抑酸，造成胃内偏碱性环境，而缓控释制剂一般受pH值影响较大。
奥美拉唑可使缓控释系统受到破坏，造成硝苯地平溶出加快，药理作用增强，并失去长效缓释作用，因此造成患者血压出现波动，控制不好。
建议停用奥美拉唑，改用枸橼酸铋钾冲剂110毫克，每天4次治疗。
换药两天后患者血压控制平稳。
病例2：女性患者，因双膝关节疼痛1周入院。
既往有高血压病史，目前血压160/100毫米汞柱。
诊断为风湿性关节炎，高血压。
医嘱：卡托普利25毫克，口服，每天3次，用以降压；布洛芬缓释胶囊300毫克，口服，每日两次，用以抗风湿。
治疗1天后，患者刚有所缓解的血压出现反弹，控制不好。
用药分析：布洛芬为非甾体解热镇痛药，通过抑制前列腺素的合成，达到镇痛作用，但它同时也会影响血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）类药物扩血管活性物质前列腺素的合成与释放，从而削弱或完全消除此类药物如卡托普利的降压作用。
其他降压药，β受体阻滞剂、利尿药与非甾体解热镇痛药联用也会受到类似影响，而钙拮抗剂则不会。
此时宜停用卡托普利，改用硝苯地平缓释片20毫克，口服，每日两次；或用风湿骨痛胶囊代替布洛芬，仍用以前的降压药。
二、联用导致药物副作用增加
病例1：女性患者，68岁，因高血压，心绞痛，一直服用硝苯地平
缓释片20毫克，每日两次。
后出现心衰症状，医嘱予以加服地高辛0.25毫克，口服，每天1次。
第五天患者出现恶心呕吐，心律失常。
用药分析：硝苯地平能改变肾小管对地高辛的分泌及重吸收，使地高辛血药浓度升高25%-45%。
地高辛主要以原形从尿排出，两药联用会影响地高辛的肾排出，且地高辛治疗窗较窄，血药浓度在1.8微克/升以上就有10%的患者可出现心律失常等中毒症状。
两药合用时应监测地高辛的血药浓度，一旦接近中毒浓度时应立即停药；联用时还需减少地高辛用量。
也有人认为先服硝苯地平，隔两小时后用地高辛，可避免地高辛引起的心律紊乱。
硝苯地平为短效制剂，降压不平稳，可致心率加快，对心衰不利，此例患者可停用硝苯地平改用ACEI/ARB制剂。
病例2：女性患者，38岁，慢性肾炎，高血压。
医嘱：卡托普利25毫克，口服，每日3次；螺内酯20毫克，口服，每日两次。
用药5天后，患者出现下肢软弱无力，心悸。
检查血钾为
5.8毫摩尔/升（正常值为3.5-5.5毫摩尔/升）。
用药分析：ACEI卡托普利因对肾有保护作用，优先用于肾病患者高血压的治疗，但其在应用中会使血钾升高。
螺内酯为保钾利尿药，与卡托普利联用，特别是在肾功能不好的情况下联用易使患者出现严重高血钾，应引起高度注意。
建议停用螺内酯，改用排钾利尿药，根据肾功能情况可选用噻嗪类或袢利尿剂。
三、不合理的中西药物联用
病例：男性患者，71岁，因患高血压，一直用卡托普利25毫克，口服，每日3次；吲达帕胺2.5毫克，口服，每天1次。
用药能平稳控制血压。
此次因感冒咳嗽入院，医嘱予以康泰克1粒，口服，每天两次；克咳胶囊两粒，每天3次。
用药后，患者出现头昏头痛，测血压为180/105毫米汞柱。
用药分析：克咳胶囊中含麻黄、甘草；康泰克胶囊中含麻黄碱。
麻黄、
麻黄碱具拟肾上腺作用，甘草具类固醇激素样作用，两药联用使肾上腺素内分泌活性增强、血管收缩、血压升高。
建议立即停用康泰克、克咳胶囊，服用不含麻黄、甘草制剂的急支糖浆或肺力咳合剂止咳。
四、重复给药
病例：男性患者，63岁，高血压伴2型糖尿病。
检验尿蛋白（+）。
医嘱：硝苯地平缓释片20毫克，口服，每日两次；卡托普利25毫克，口服，每日3次；缬沙坦80毫克，口服，每日1次。
用药分析：在上述用药中，硝苯地平缓释片属于钙离子拮抗剂，降压作用强，发挥作用快，与血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）类药物卡托普利/血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂(ARB)类药物缬沙坦联用，能弥补后者降压温和、起效缓慢的弱点，可作为高血压合并糖尿病时基础治疗及联合药物治疗时使用。
另外，钙离子拮抗剂还具有抗动脉粥样硬化作用。
ACEI和ARB联合应用，在降低蛋白尿或延缓肾功能损害进展方面具有优势。
以药物作用在肾素-血管紧张素系统(RAS)的环节上看，两者可能具有互补作用。
对于伴有心血管疾病或2型糖尿病的高血压患者，ACEI与ARB具有相似的靶器官保护作用。
但是，ONTARGET 研究显示，与单独应用ACEI相比，联合应用ACEI与ARB虽可使血压进一步降低，但并不能进一步减少其终点事件的发生，反而明显增加不良反应事件（低血压、高血钾以及肾脏损害）。
因此，基于现有的循证医学证据，仅重度心力衰竭与蛋白尿性肾病患者可以考虑接受ACEI/ARB联合治疗，且需密切监视其不良事件的发生。
该患者无糖尿病肾病，蛋白尿仅(+)，因此，卡托普利和缬纱坦联用没必要，用其一即可。
五、用药方法不对
病例1：男性患者，49岁，高血压。
医嘱：将20毫克硝苯地平缓释片掰开，分成10毫克，口服，3次/日。
用药分析：硝苯地平缓释制剂掰开给药，会破坏药物的缓释结构，使
药物失去缓释作用，造成瞬间药物浓度增高，作用时间缩短，从而导致血压波动，对治疗不利。
缓释制剂为长效制剂，作用维持有效血药浓度可达12小时，每天两次给药即可；同时应告知患者可以选用10毫克的缓释片。
病例2：女性患者，62岁，高血压。
医嘱：左旋氨氯地平2.5毫克，口服，每日两次
用药分析：左旋氨氯地平半衰期长达45小时，为长效制剂，每天1次足以维持有效血药浓度。
如单剂量疗效不佳，可予以5毫克，口服每天1次，或2.5毫克，口服，每日1次，并联用ACEI/ARB制剂。