尿毒症期护理查房

慢性肾功衰竭

尿毒症期护理查房

基本资料：

床号：19床 姓名：### 性别：男 年龄：74岁 住院号：###

一、 诊断：

1、 慢性肾功衰竭尿毒症期肾性贫血 肾性高血压

2、 慢性胃炎

3、 低蛋白血症

二、 病史汇报：

1、 病员于2012年9月2日8点16分入院。首测：T ： 36.5 C P : 96次/分R : 20

次/分BP : 140/70 mmg ，神志清楚，贫血貌，结膜苍白，平车推入，查体配合。

入院20+天前，患者不明原因出现头晕，活动后明显，休息后稍有缓解，伴恶心、呕 吐数次，呕吐胃内容物，在院外自行用药（药名剂量不详），相关检查提示（11/8 ）血常规： 红细胞 2.49 X 10A 12/L ，血红蛋白 72 g/L ，尿素 23.09mmol/L ，肌酐 998umol/L,钾 4.2 mmol/L ,钠147 mmol/L ，住我院治疗，经多次透析等治疗病情好转出院。

病员患病以来，精神、食欲差，大小便正常，肌力体重无明显变化。

2、 病员自述有“慢性胃炎”病史

3 +年，否认糖尿病、心脏病史，否认输血史，不吸 烟，不喝

酒。

3、 医嘱处理：一级护理，心电监护，吸氧，低盐低蛋白饮食，予奥美拉唑42.6mg ivgtt bid 抑酸保护

胃粘膜，肾康注射液

80ml ivgtt qd 改善肾脏代谢，左旋氨氯地平片 2.5mg Bid

控制血压，叶酸 5mg Tid 改善贫血。

4、 9月2日患者行血液透析治疗，用药后感恶心、呕吐稍有减轻。

5、 9月4日患者诉头晕明显好转，未诉恶心呕吐，诉乏力有所好转，食欲差，查

T ：

36.4 C .P : 82 次/ 分.R : 20 次/ 分.BP : 130/80mmHg 神清，9:55 诉心累 于呋塞米 20mg iv 后自解小

便100ml ，诉心累缓解。

肝功示白蛋白 24.0g/L ，肾功示尿素氮 9.68mmol/L ，肌酐653mmol/L ,电解质K3.0mmol/L , 钙

2.16 mmol/L ，血脂示总胆固醇 1.57mmol/L ，甘油三脂 0.71mmol/L ，血常规示血红蛋白 56g/L ，红细胞1.85 X 10人9儿，补充诊断：低蛋白血症。

6、 9月5日患者行血液透析治疗，右股静脉置管处敷料清洁干燥，未见折叠，脱管。

7、 9月6日贫血貌，结膜苍白，查T : 36.3 C .P : 86次/分.R : 19次/分.BP : 128/77mmHg 查血

常规：血常规示 Hb56g/L , RBC1.85X 10人9儿，遵医嘱予输血 O 型红细胞悬液 2u 纠正贫 血。输血过程中，病员未诉畏寒、发热、腰痛、皮疹、心悸、胸闷等不适，输血顺利，无不 良反应。

8、 9月7日患者行血液透析治疗。

9、 9月8日患者在手术室行左前臂动静脉内痿术建立长期血液透析血管通路。手术顺

利、安返病房。未见岀血及血肿等。

9月8日复查尿素9.68 mmol/L 肌酐653umol/L 内生肌

酐清除率 5 ml/min 钾 3mmol/L ,钙 1.84mmol/L

10、 9月10日密切观察内痿有无震颤。

11、 9月12日病员内痿未见震颤。考虑内痿失败，于心理护理。

T : 36.2 C P ： 86次/

分.R : 20 次/ 分.BP : 129/82mmHg

时间：2012年9月14

主持人： 地点：内分泌科 护士：

三、护理诊断：

1、营养失调：低于机体需要量与长期限制蛋白质摄入、消化功能紊乱，水电解质紊乱，贫血等因素有关

2、体液过多于肾小球滤过功能降低导致水钠潴留，饮水过多等因素有关

3、活动无耐力：与心血管病变、贫血、水、电解质和酸碱平衡紊乱有关

4、有感染的危险：与机体免疫功能低下、白细胞功能异常、透析有关

5、有皮肤完整性受损的危险：与体液过多致皮肤水肿、瘙痒、凝血机制异常、机体抵抗力下降有关

6、有受伤的危险：与肾性血压高有关

7、焦虑：与预后差有关

四、护理目标：

1、病人能保持足够的营养物质的摄入，身体营养状况有所改善

2、能遵守饮食计划

3、自诉活动耐力增强

4、住院期间不发生感染

5、能按照诊疗计划配合治疗和护理，对治疗有信心

6、术后未发生相关并发症，协助病员促进内痿成熟

五、护理措施：

1、一般护理

(1) 日常护理病室宜安静、舒适、整洁、安全，室内空气清新，必要时净化空气，

尽量做到1人1间，避免交叉感染，周边噪音应低于35?40分贝，温度保持在18?22C,

相对湿度为50%?60%湿度过高，蒸发作用弱，抑制出汗，病人会感到潮湿、气闷，尿排出量增加，加重肾脏负担，湿度过低可造成空气干燥、出汗、口干舌燥、咽痛、烦渴等不适感觉。病人应卧床休息，减少活动量，以降低代谢率，从而改善水钠潴留，利于病情恢复。

(2) 严防上呼吸道感染由于慢性肾衰病程长，出现营养不良、水肿等，患者极易出

现上呼吸道感染，而感染常使本病加重或复发。护理上应保持病室内空气新鲜流通，禁止患者去公共场所，避免交叉感染。要求病人预防感冒，适时增减衣物、被褥，避免受凉。

(3) 口腔护理由于大量肌酐、尿素氮聚积于消化道内，部分由唾液腺排出后，经口

腔内细菌分解产生的氨刺激口腔黏膜，引起溃疡性口腔炎。护理上指导患者掌握正确的漱口

方法，饭前饭后漱口，选用软毛牙刷及掌握正确的刷牙方法。

(4) 皮肤护理患者由于体内尿素氮及毒素经汗腺由皮肤毛孔排出时，体表皮肤会出现

大量脱屑，瘙痒，患者常会用力抓挠致皮肤破溃。由于大多数患者手足部皮肤有水肿，极易出现皮肤感染。故患者应每日用温清水洗澡或擦浴，保持皮肤清爽，同时做到勤剪指甲，防止抓伤皮肤。尤应注意患者皮肤有无发生压疮。压疮是身体局部组织长期受压，血液循环障碍，组织营养缺乏，致使皮肤失去正常功能而引起的组织破损和坏死。应做好压疮的预防工

作。

(5) 内痿护理术后将术侧肢体抬高至水平以上30促进静脉回流减轻手臂肿胀。术后

72h密切观察内痿通畅及全身状况。无持重物，不要穿紧袖口，不可在术肢带手表，测血压。

注意观察刀口愈合情况，有无渗血及感染，及时更换敷料，包扎不可过紧，防受压，密切监

测痿管是否通畅，若于静脉侧扪及震颤音，用听诊器听到血管杂音，则提示内痿通畅。

(6) 中心静脉留置导管护理注意检查导管固定翼缝线是否脱落置管口有无

渗血、渗液、

红肿或脓性分泌物周围皮肤有无破溃、皲裂等过敏现象。作好透析管路的固定，导管外延端用无菌敷料包扎并妥善固定。严格无菌操作避免感染导管口，不宜敞开以免与空气长时间接

触。每日监测体温，防感染。

2、饮食护理要点：

（3）摄入足够的蛋白质

透析可丢失一定量的蛋白质和氨基酸，同时有促进蛋白异化作用，造成负氮平衡。蛋白

摄入量以1.2 kg/d较合适,注意蛋白质的优质化，优质蛋白比植物蛋白人体必需氨基酸的含量高，合成人体蛋白质的利用率高，产生代谢废物（如尿素）少。

（4）摄入适量的热卡

充足的热量能够抑制蛋白异化并维持理想的体重；若热量不足，食物中的蛋白质就会作

为热量来源被消耗。由于蛋白分解代谢加快，糖原异生增加，可产生更多的代谢废物。应多摄取不饱和脂肪酸如植物油，可降低胆固醇、游离脂肪酸和三酰甘油，以免加重动脉硬化。

（5）维持水平衡，限制食盐摄入

病人少尿或无尿，严格控制水的摄入，饮食中尽量少吃水分多的食物。维持水平衡是预防并发症、提高存活率的重要环节。原则上每日进水量=尿量+透析超滤水量/透析间隔天数

+500 ml。判断水分限制的最好指标是体重的变动，两次透析间期体重增加应控制在 1.5 kg 以内为宜。

（6）限制钾、磷的摄入

血钾过高会引起心律不齐、心脏麻痹，避免使用高钾蔬菜，水果。及时监测血钾浓度，并根据尿量随时调整钾的摄入量，以避免血钾过高或过低。

高磷血症是引起肾性骨病重要因素，所以在饮食中限制磷的摄取就极为重要。低磷饮食

是透析病人避免高磷血症的第一步措施。

（7）增加钙的摄入，补充水溶性维生素

由于病人活性维生素d缺乏以及机体对活性维生素d作用抵抗，且饮食中限制磷的摄入，往往造成血钙浓度偏低。应在严密监测血清钙磷水平条件下，给病人补充足够的钙剂和维生素d。特别是叶酸和维生素b。

3、心理护理：

病员预后不佳，焦虑、忧郁、恐惧、悲哀等不良情绪，护士要耐心地进行交谈，热情，关切的态度去接近他，使其感受到真诚与温暖，鼓励家属理解并接受病人的变换，因为在漫

长的诊疗过程需要家人的支持，鼓励和细心的照顾。并使病人能自觉地严格控制水钠的摄入，维持良好的营养状态，以促进早日康的复。

4、用药护理：用降压药注意用药反应，不良反应有心慌，面红，少数水肿。

六、健康教育：

1、股静脉留置导管患者健康教育

（1）避免剧烈活动以防由于牵拉致导管滑脱，在穿脱衣服时

需特别注意一旦滑出立即压迫局

部止血。

（2）做好个人卫生保持局部清洁干燥，如需淋浴应先将导管及皮肤出口处用3M胶布密封，以

免淋湿后导致感染，淋浴后及时更换敷料。

（3）每日监测体温变化，观察置管处有无肿、痛等现象.如有体温异常、局部红、肿、热、痛

等症状应立即告知医务人员，及时处理。

（4）选择合适的卧位休息，以卧向健侧，避免搔抓置管局部，以免导管脱出。

（5）中心静脉留置导管是患者透析专用管路，一般不作其它用途，如输血血、输液、抽血等。

2、控制饮食，对于慢性肾衰竭患者是一种基本的治疗方式，可以减低尿毒素的产生，亦可维持身体最低的营养需求量和电解质的平衡。=

（1）首先应该根据理想体重确定每天需要摄入的蛋白质和热量

理想体重应该是多少？

标准体重（kg）=[身高（cm）-100] x 0.9体重浮动在土10%都是正常的体重需要的蛋白和热量如何计算？

因植物性蛋白质在体内的利用率较低，代谢后产生较多含氮废物（尿素），所以不可任意食用，如：豆类（红豆、绿豆、毛豆、蚕豆、毛豆、碗豆仁），豆类制品（豆腐、豆干、豆浆），面筋制品（面筋、面肠、烤麸），核果类（瓜子、花生、核桃、腰果、粟子）等。

（2）如何控制水分的摄取：

1 ）每日水分的摄取为每日尿量+500毫升水分。使用固定的有刻度的水杯喝水。

2）饮品中加入薄荷叶、柠檬片。

3 ）将饮品制成冰块含化、含糖果或嚼口香糖。

4）分餐：先盛出少盐的饮食患者用，再加盐家人吃。

5）正确估算食物重量和含水量。

6 ）清水漱口后吐掉。

7 ）使用润唇膏。

常可自动减少饮水量，可防止水潴留、高血压、充血性心力衰竭及透析中的并发症。以对于维持性血液透析病人来说，限盐比限水更重要。食盐量通常为 3 g/d?5 g/d。

（3）如何避免摄入含钾高的食物

1）不用菜汤或肉汤拌饭。

2）蔬菜水煮3min再炒；署类切片后泡水20min后汁液倒掉不用。

3）不用低钠盐、薄盐酱油、代盐。

4）超低温冷藏食品比新鲜食品含钾量少1/3。

咼钾蔬菜：绿叶蔬菜（如菠菜、空心菜、苋菜、萬苣）、菇类、紫菜、海带、胡萝卜、

马铃薯。

咼钾水果：香蕉、番茄、枣子、橘子、柳丁、芒果、柿子、香瓜、葡萄柚、杨桃（容易

低钾水果：凤梨、木瓜、西瓜、水梨、草莓、柠檬等，但也不宜吃大量。⑷降低磷的措施：1）吃饭同时咀嚼磷的结合剂如碳酸钙或醋酸钙。必须注意钙磷结合剂要和含磷的食物一起服用才能起到降血磷、升血钙的作用。

2）注意烹调的方法如熬骨头汤或炖排骨应将其在清水中煮沸3分钟弃去水后加水熬炖，可除去骨中磷1/3-1/2。

3）摄入膳食纤维，保持大便通畅可以增加毒素的排出，减少磷的吸收。一天保持1-2

次大便较好。

磷主要存在于奶制品、蛋黄、动物内脏（心、肝）、虾仁、花生、坚果类、豆制品等食物中，注意适当控制；菜汤中含有溶解的磷，应少喝为佳。

七、护理评价：

1、病人身体营养状况有所改善，贫血有所好转

2、能遵守饮食计划，

3、自诉活动耐力增强

4、体温正常未发生感染

5、情绪稳定，生活规律，定时服药和透析

6、术后未发生相关并发症，病员能主动观及保护内痿和股静脉置管