安全质量事故分析
质量事故分析报告
质量事故分析报告近期，我公司发生了一起严重的质量事故，给公司造成了巨大的损失，也给客户和消费者带来了不必要的风险和困扰。
为了全面了解事故原因，采取有效措施，避免类似事件再次发生，特组织了此次质量事故的分析报告，以期能够深刻总结教训，加强质量管理，确保产品质量和客户满意度。
首先，我们对事故的具体情况进行了梳理和概述。
事故发生在产品生产环节，经过调查和分析发现，问题主要出现在原材料采购和生产工艺两个环节。
原材料采购环节存在着一些质量监管不严、供应商管理不到位的问题，导致了一些次品原材料进入了生产流程。
而在生产工艺环节，操作人员的技术水平参差不齐，部分人员对操作规程和质量标准认识不清，导致了生产过程中的疏漏和错误。
这些问题的叠加，最终导致了产品质量的严重问题，引发了此次事故。
其次，我们对事故的影响和后果进行了全面的评估和分析。
此次事故导致了大量产品的召回和报废，给公司造成了数百万元的经济损失。
更为严重的是，事故产品已经流入市场，给客户和消费者带来了潜在的安全隐患，也给公司的声誉和品牌形象造成了极大的负面影响。
这些后果不仅需要公司承担巨大的经济压力，也需要我们认真反思和总结，以避免类似事件再次发生。
接着，我们对事故的原因进行了深入的分析和探讨。
从根本上看，事故的发生是由于公司在质量管理上存在着一些制度和执行方面的漏洞。
首先是在原材料采购环节，公司需要建立更加严格的供应商管理制度，加强对原材料的质量监控和把关，确保原材料的质量稳定可靠。
其次是在生产工艺环节，公司需要加强对操作人员的技术培训和管理，建立更加严格的操作规程和质量标准，确保每一道工序都符合质量要求，杜绝疏漏和错误的发生。
最后，我们对事故的处理和改进措施进行了详细的规划和部署。
针对原材料采购环节，我们将加强对供应商的评估和管理，建立更加严格的原材料进货检验制度，确保原材料的质量可控。
针对生产工艺环节，我们将加强对操作人员的技术培训和考核，建立更加严格的生产管理制度，确保每一道工序都符合质量要求。
安全质量事故反思材料
安全质量事故反思材料 安全质量事故反思材料 2011年3月16日，发生在通平项目的安全事故给四公司上了沉重的一课，“安全生产是天”再一次深深地烙印在四公司人的心里。造成通平安全事故的直接原因，一是墩上立柱模板使用螺栓数量少于设计数量，一部分螺帽内侧没有垫片，导致两半圆模板设计连接受力极限降低；二是墩上立柱混凝土浇筑速度过快，进一步加速两半圆模板连接受力不断加大，导致模板失去平衡而倒塌。事故造成墩柱工作平台上4名作业人员随模板倾倒坠落，造成4人死亡的较大安全生产事故，直接经济损失达239万元。事故过去了四个月，但是，事故的影响不会在短短的四个月过去，它留给四公司的除了惨痛的教训，还有深刻的思考。透过现象看本质，项目管理者的态度出了问题，工程项目的管理出了问题。 一、存在的问题1、思想认识不到位 “安全为天”，安全关乎人命、安全关乎企业生死存亡，安全生产在企业的重要性不言而喻。但是，安全生产的重要性仅仅体现在口号上，体现在项目的汇报材料中，在思想上没有做到根深蒂固。安全生产教育在公司所有项目历来是有序开展的，但是，通平项目这起看似意外的事故反映的却是：工程项目对安全生产是漠视的，认识是不到位的。实际螺帽数量少于设计数量，这明显违反操作规程；注浆速度过快，泵车急于完成任务，这明显违反常理；这两点就反映出施工管理者对安全生产是麻痹的，思想认识是根本不到位的。如果，项目对安全生产有一丝丝的敬畏，也就不会有这样的事故发生。 2、工作作风漂浮建立和完善安全生产的长效机制，全面推进安全质量标准化工作，是公司一以贯之、始终强调的。通平事故的表面原因是螺栓少于设计数量，部分螺帽没有垫片，如此施工存在重大安全隐患。但是，在实践中，这样的做法可能是存在大概率的侥幸事件。因此，一个常识性的错误形成了偷工减料的经验，这种偶然得来的经验最终会必然造成恶性安全生产事故。安全生产工作作风漂浮，不遵照规范，必将造成恶果。 3、权利的不当使用管理的平衡在于权利的收与放，企业生产规模快速扩张时要适当控制项目管理者的权利，权利滥用就会造成管理的盲区。项目管理者要按照制度、规定管理项目，违反制度、规定就应该受到惩罚。惩罚同时要起到惩戒、警示的作用，注浆速度过快，究其根本，就是个人急于实现利益，违反常理，置安全质量于不顾，利欲熏心。 二、原因剖析从通平安全事故个案来说，安全生产事故有主观原因，也有客观原因。主观原因：项目管理者安全生产意识淡薄，无视安全生产规范，安全工作不到位等；客观原因：公司对项目管理过于放权，管理制度规定执行不到位，存在管理盲区和管理漏洞。这些原因不仅仅存在于通平项目，在其他项目也是存在的。 三、整改措施 1、加强思想教育，思想教育的重点是项目管理者，让全员对安全生产心存敬畏通平事故的发生，事故本身就是对公司上下的一次深刻的教育，“3.16”是应该让所有四公司人铭记的日子。对安全质量心存敬畏，对人的生命心存敬畏，从思想上高度重视安全事故。通平事故让所有四公司体会到了切肤之痛，“安全是天”，我们把天捅了个窟窿，这是要承担责任的。要教育全员从思想上深刻铭记“安全是天”的`原则，安全出了问题，所有人都出了问题。 2、重视对农民工的安全生产培训安全生产培训作为项目管理的长效机制，在全公司得到了贯彻落实，但是，我们以往的安全生产培训注重的是对施工技术管理人员及工班长的安全生产培训，忽视了对在一线参与施工的农民工的培训。发生在通平的安全事故，失去生命的都是农民工，也许他们都不知道自己是怎么失去生命的，如果他懂得螺栓少、注浆快会导致事故，失去生命，他们是决然不允许的，谁也不会拿着自己的生命当赌注。因此，公司要重视对农民工的安全生产培训，要让参与施工的农民工都懂得安全施工规范。农民工的受教育水平和接受能力对施工规范不会象项目技术管理人员那样系统的学习，对农民工的安全教育要因材施教，要采取浅显易懂的形式进行教育。首先，要让他们懂得自我保护，懂得安全生产就是在保护自己，要保护自己的生命和健康；其次，要采取适宜农民工接受的方式进行培训，用浅显易懂、极易上口的文字把规范和安全生产隐患表述出来，用生动形象的图案表现出来，做成小册子，深入人心地开展安全生产培训。 四、意见建议 1、建议“3.16”作为四公司的“安全生产日”通过设立“安全生产日”，让四公司深刻铭记通平安全事故，让全体四公司人警醒“3.16”。四公司曾在“3.16”这一天把天捅了个窟窿，有四个鲜活的生命在这一天，因为我们的安全管理疏忽消逝了。“3.16”不但应该警醒当下的四公司人，也要让将来的四公司懂得。公司在“安全生产日”通过类似本次“质量安全生产大反思、大检查”的形式让安全生产深深铭记在四公司人的心中。 2、积极开展农民工安全生产教育培训的尝试和推广施工生产一线的农民工是安全生产最忠实的践行者，唯有他们安全了，我们的施工生产就安全了。公司以往的培训注重技术管理人员的安全生产培训，忽视对农民工的安全生产培训，这是导致安全事故发生的原因之一。让所有在施工一线的农民工树立安全意识，只有他们保护好了自己，我们的安全生产就有了着落。 3、对安全质量事故不能姑息迁就，防止效仿通平事故的处罚力度和处罚范围前所未有，但这是亡羊补牢，安全质量事故的预防应该做到未雨绸缪。公司党政主管多次在讲话中提到“严管”，这是非常必要的。较大安全质量事故的发生往往都存在量变向质变的演进，都存在效仿。前些年，有的项目发生安全事故，项目瞒报，公司睁一只眼闭一只眼，最终不了了之，“小恶”的累计终究酿成了“苦果”。个别发生安全质量事故的项目没有因发生事故而受到处罚，滋生了其他项目的侥幸心理，以为事故能够用金钱摆平，所以他们对安全的敬畏之心没有了，认为即便发生了也不会怎么样，也不能怎么样。因此，建议公司对任何项目发生安全质量事故要绝不迁就，一查到底，即便内部处理，也要让项目管理者为不安全生产付出惨痛代价。 4、对项目管理者要收权，达到管理的平衡当前的项目第一管理者是公司的诸侯，权利无限大，责任无限小。很多项目经理不是以实现项目效益，为项目全员实现超额利润为己任，而是动辄对评估指标牢骚满腹，项目不亏损就算是对公司最好的交代，盈利的项目凤毛麟角。项目经理对工程项目人、财、物的支配权过于大，个人利益与集体利益严重错位。建议公司适当限制项目经理的权利，加大机关业务部室的管控力度，在制度设计和组织架构上做有益尝试，尽量收权，达到企业管理和项目管理的平衡，达到个人利益和集体利益的平衡。 注：查看本文相关详情请搜索进入安徽人事资料网然后站内搜索安全质量事故反思材料。 【安全质量事故反思材料】
质量事故案例分析及教训总结 (2)
原材料问题
总结词
原材料是产品质量的基础，若原材料存在问题，如供应商质 量控制不严格、材料不符合规格等，将对产品质量产生直接 影响。
详细描述
例如，某电子产品制造商因供应商提供的芯片存在质量问题 而导致产品出现频繁的故障和不良品率上升。经调查发现， 供应商在生产过程中未能严格控制质量，导致芯片性能不稳 定。
伤害。
事故原因分析
经调查，发现该公司在产品设计 、生产过程中存在缺陷，同时对
产品质量的监控也不到位。
教训总结
该公司应加强产品设计阶段的验 证和测试，确保产品性能稳定可 靠。同时，加强生产过程中的质 量监控，确保产品符合相关标准
和要求。
案例三：某食品加工厂的食品安全问题
食品安全问题描述
某食品加工厂生产的某款食品在 销售过程中，被发现含有超标的 有害物质或微生物。
06
结论与展望
总结本次质量事故的教训和改进措施的效果
01
02
03
事故原因分析
本次质量事故主要是由于 生产流程存在漏洞、检测 设备失准、员工操作不规 范等原因导致的。
事故原因分析
经调查，发现该公司在生产过程 中存在原料质量控制不严格、生 产环境卫生不达标等问题，导致 产品受到污染。
教训总结
该公司应加强对原料供应商的管 理，提高原料质量标准。同时， 加强生产环境的卫生管理，确保 产品不受污染。此外，还应加强 产品的检验和检测，确保产品符 合相关标准和要求。
03
质量事故原因分析
1 2
制定完善的检验计划
根据产品特性和质量要求，制定完善的检验计划 。
加强检验人员培训
提高检验人员的技能和责任心，确保检验结果的 准确性和可靠性。
建筑施工过程中的质量事故案例分析
建筑施工过程中的质量事故案例分析一、导言建筑施工是一个复杂而精细的过程，质量事故可能会给人们的生命财产造成严重损害。
本文将通过分析几个建筑施工过程中的质量事故案例，探讨其原因和应对方法，以期提高建筑施工质量和安全性。
二、工地坍塌事故近年来，工地坍塌事故频频发生，给施工行业带来了极大的危害。
例如，2015年河南一座高楼工地坍塌，造成多人死亡。
这一事故的原因主要是施工前未进行合理的工程勘察和设计，导致基础不牢固。
三、水电安装事故水电安装是建筑施工过程中重要的环节之一，但也容易发生事故。
某楼盘在进行水电施工时，由于施工人员操作不当，导致一层电线老化起火。
这一事故的根本原因是施工人员无视施工规范和安全操作要求。
四、装修材料质量问题装修过程中，选择质量差的建材往往会导致后期问题。
例如，某别墅使用了劣质涂料，不仅对环境产生了污染，还引发了室内大面积的漏水。
这一事故的教训是在装修中要选择正规知名厂家的产品，并进行充分的质量检测。
五、塔吊倾倒事故塔吊作为建筑施工中重要的机械设备，如果操作不当可能会产生严重后果。
某工地上，一名工人误操作导致塔吊倾倒，不幸造成多人伤亡。
这一事故的原因是工人技术不过关，培训不到位，以及对塔吊的维护保养不力。
六、施工地质问题地质条件是决定施工质量的重要因素。
在一次高速公路施工中，由于地质勘察不准确，发现了大量的地下水，导致路基沉降严重，施工进度被迫停工。
施工前的细致地质调查和合理的设计是避免此类事故的关键。
七、安全设施缺失事故建筑施工中，安全设施的设置至关重要。
在某高层建筑工地上，高空作业人员未佩戴安全带，一人不慎摔落身亡。
这一事故的原因是施工方未全面落实安全规章制度和人员培训，缺乏对工人的安全意识教育。
八、应急救援体系不完善建筑施工中，应急救援体系的完善能够有效减少事故损失。
某工地发生火灾，虽然及时报警，但由于消防车辆无法进入施工现场，导致火灾无法迅速扑灭。
这一事故的原因是施工方未充分考虑应急救援的可行性和实施方案。
药品质量安全事故案例分析.doc
药品质量安全事故案例及分析某制药厂甲氨蝶呤药物损害事件的“主角”受到严惩：国家食品药品监督管理局日前发布信息，注销这家药厂相关品种的药品批准文号，其《药品生产许可证》已被依法吊销2007年7月，国家药品不良反应监测中心陆续接到报告，广西、上海部分医院的白血病患儿出现下肢疼痛、乏力、行走困难等不良反应症状。
他们都使用了标示为上海医药(集团)有限公司华联制药厂生产的两个批号的注射用甲氨蝶呤。
“这些患者大多在腰椎鞘注中使用了甲氨蝶呤，用于杀灭脑部白血病细胞。
”中华医学会儿科分会血液学组副组长、上海儿童医学中心血液肿瘤科顾龙君主任医师是此次事件的会会儿科分会血液学组副组长、上海儿童医学中心血液肿瘤科顾龙君主任医师是此次事件的会诊专家之一。
据介绍，甲氨蝶呤是全球较早用于白血病治疗的药物之一，已有半个多世纪的历史。
上海某制药厂则是我国甲氨蝶呤原料和制剂的主要生产厂家。
尽管在初步调查中，甲氨蝶呤药品本身未发现异常，但不良反应的范围进一步扩散，北京、安徽、河北、河南等地都出现了类似的患者，不良反应的药品也增加到了注射用甲氨蝶呤、注射用酸阿糖胞苷两种。
最终真相被查明：现场操作人员将硫酸长春新碱尾液混于注射用甲氨蝶呤、盐酸阿糖胞苷等批号药品中，导致多个批次的药品被硫酸长春新碱污染，造成“重大的药品生产质量责任事故”。
而相关人员隐瞒了违规生产的事实这起造成上海、北京、安徽等地众多白血病患者药物损害的事件，并认定为“重大的药品生产质量责任事故”。
这起造成上海、北京、安徽等地众多白血病患者药物损害的事件，并认定为“重大的药品生产质量责任事故”。
国家食品药品监督管理局日前发布信息，注销这家药厂相关品种的药品批准文号，其《药品生产许可证》已被依法吊销专家指出，“这又是一个违规操作，又是一个不应该发生的疏忽！”食品药品安全关系着人们的生命健康，近年来国内药品安全事件时有发生，而“违规操作”屡屡成为引发此类事件的“导火索”。
“违规操作”导致药品安全事件，首先暴露出药品生产企业社会责任意识的淡漠。
2024年质量事故报告及整改措施方案(2篇)
2024年质量事故报告及整改措施方案一、事故背景及原因分析2024年，我公司发生了一起严重的质量事故，导致了质量损失和声誉受损。
经过对事故的调查分析，发现以下主要原因：1. 设备失效：事故是由于一台关键设备发生故障引起的。
该设备本身设计缺陷和制造问题导致了故障的发生。
2. 工艺不合理：在生产过程中，存在一些工艺不合理的因素。
例如，某些操作步骤过于复杂，员工难以正确执行；某些工艺参数设置不合理，容易导致质量问题。
3. 管理不善：事故还暴露出一些管理方面的问题。
例如，对设备进行定期维护和检修的工作没有得到足够的重视；对生产过程进行监控和控制的机制不健全；员工对质量的重要性缺乏足够的认识，无法快速发现问题并采取措施。
二、事故后果及影响评估该次质量事故造成了以下后果和影响：1. 质量损失：产品质量受到严重影响，一批产品需要返工或报废，导致了直接的经济损失。
2. 声誉受损：质量事故对公司的声誉造成了负面影响。
客户对公司的产品质量产生了怀疑，公司形象受到损害。
3. 安全隐患：质量事故还暴露出一些潜在的安全隐患。
如果不及时解决，可能会给员工和客户的健康和安全造成威胁。
三、整改措施方案为了防止类似事故再次发生，我们制定了以下整改措施方案：1. 设备改造升级：对存在设计和制造问题的设备进行改造升级，提高其可靠性和稳定性。
并建立定期维护和检修的机制，确保设备的正常运行。
2. 精细化工艺控制：优化生产过程中的工艺参数设置，降低工艺的复杂性，减少操作错误的可能性。
加强对关键工艺环节的监控和控制，及时发现问题并采取措施。
3. 强化质量管理：加强对员工的培训和教育，提高他们的质量意识和工作技能。
建立质量管理体系，完善质量控制流程，确保产品质量符合标准要求。
加强对供应商的管理，确保原材料和零部件的质量符合要求。
4. 安全管理：加强对生产过程中的安全管理，制定和实施严格的安全操作规程。
定期进行安全检查和隐患排查，及时消除潜在的安全隐患。
食品安全事故案例分析
食品安全事故案例分析1. 引言食品安全事故是指在食品生产、加工、储存、运输、销售等环节中，由于管理不善、违规操作、技术失误等原因，导致食品质量或安全问题，对人体健康造成危害的事件。
本文将对几个食品安全事故案例进行分析，以期从中总结经验教训，提高食品安全管理水平。
2. 案例一：XX牛奶中毒事件2.1 案件概述案件发生在XX地区，一批出售的牛奶被检测出含有高浓度的有害物质，导致多名消费者出现中毒症状。
2.2 分析经调查发现，该牛奶生产企业在生产过程中存在以下问题：- 未严格执行食品安全标准，导致生产环节存在漏洞；- 未对原材料进行充分检测，导致有害物质进入产品；- 未建立完善的质量控制体系，导致产品出厂前未能及时发现问题。
此外，监管部门在此次事件中也存在责任：- 监管不力，未能及时发现并处理问题企业；- 监管手段单一，对企业的监管不够全面。
2.3 教训从该案例中我们可以得到以下教训：- 企业应严格遵守食品安全标准，加强生产环节的管理；- 企业应加强原材料检测，确保原材料的安全性；- 企业应建立健全的质量控制体系，确保产品质量；- 监管部门应加强监管力度，及时发现和处罚问题企业。
3. 案例二：XX食品添加剂超标事件3.1 案件概述案件发生在XX市，一家食品加工企业的产品被检测出添加剂超标，引发了消费者的质疑和抵制行为。
3.2 分析经调查发现，该企业存在以下问题：- 生产过程中未严格控制添加剂的使用量；- 未建立有效的检测机制，导致产品质量无法得到及时监控；- 对添加剂的安全性了解不足，未能充分了解添加剂的最大使用量。
监管部门在此次事件中也存在责任：- 对食品添加剂的监管政策和标准不够明确；- 监管部门未及时检测和处罚问题企业。
3.3 教训从该案例中我们可以得到以下教训：- 企业应严格控制添加剂的使用量，确保产品安全性；- 企业应建立完善的检测机制，及时发现添加剂超标等质量问题；- 企业应加强对添加剂的安全性了解，确保使用符合标准；- 监管部门应加强对食品添加剂的监管和政策制定。
安全生产事故案例分析与教训总结
安全生产事故案例分析与教训总结近年来，由于安全意识薄弱、管理不到位等原因，我国发生了一系列严重的安全生产事故。
这些事故不仅造成了巨大的人员伤亡和财产损失，也给社会带来了深刻的反思。
本文将选取几起典型的安全生产事故案例进行分析，并总结出教训与启示，以期引起人们对安全生产的高度重视。
案例一：矿井瓦斯爆炸事故在某煤矿，由于未对瓦斯进行及时检测和监测，煤矿工人在作业时不慎触发了煤矿瓦斯泄漏，导致煤矿发生了严重的瓦斯爆炸事故。
事故造成了大量工人伤亡和财产损失。
教训与启示：1. 加强现场监测与检测：在矿井作业过程中，应建立完善的瓦斯检测系统，并定期对矿井进行检测。
一旦发现有异常情况，应及时采取措施进行处理。
2. 完善安全管理制度：加强对矿工的安全培训，确保其熟悉应急预案，提高事故应对能力。
同时，要加强对瓦斯防治方面的科学研究和技术支持，提高安全生产水平。
案例二：化工厂泄漏事故某化工厂由于操作人员操作不当，导致一批有毒有害物质泄漏，造成周边地区生态环境严重污染，对周边居民的生命和财产造成了重大威胁。
教训与启示：1. 加强操作人员培训：严格遵守操作规程，严禁违章操作，提高操作人员的安全意识和技术水平，坚决杜绝操作失误。
2. 健全监测与应急预案：化工企业应加强对有毒有害物质的监测，建立完善的紧急处理预案，及时应对突发事件，降低事故的发生概率和后果。
案例三：建筑工地坍塌事故一处正在进行施工的建筑工地突然发生坍塌，导致多名工人被掩埋。
此次事故主要原因是由于工地方案设计不合理，施工质量把关不严，导致基础设施不稳定。
教训与启示：1. 严格把关工程质量：建筑工地在施工前应进行详细的科学规划和设计，在施工过程中严格按照设计要求进行施工，并进行质量检测，确保施工质量和工程安全。
2. 强化监管和责任追究：加强对施工方的监管力度，对违规行为进行严厉处罚，切实加强对建筑工地的管理，确保施工现场安全。
通过对以上安全生产事故案例的分析与教训总结，我们认识到事故的发生通常与安全管理不到位、违规操作、技术不完善等因素有关。
质量事故分析报告
质量事故分析报告近年来，质量事故频发，给企业和消费者带来巨大的损失和困扰。
质量事故不仅仅是生产环节的问题，更是企业管理和监管的难题。
为了深入了解以及解决质量事故问题，本报告将对质量事故进行分析，并从多个角度思考如何防范和应对。
一、背景描述质量事故是指在产品生产、制造、储运或使用过程中，由于设计、工艺、工程、管理、监控等环节存在问题或缺陷，导致产品的质量无法满足使用者的需求和预期，甚至造成人身伤亡和财产损失的事件。
质量事故对企业造成的损失不仅仅是经济层面上的，更重要的是失去信任和声誉，导致销售下滑和市场份额流失。
二、事故原因分析1. 设计问题：部分质量事故源于设计环节存在问题，如设计不合理、强度计算不准确等。
这导致产品在使用过程中出现意外状况，进而造成事故发生。
2. 工艺问题：在生产过程中，工艺环节的问题也是质量事故的一个重要因素。
例如，操作规程不规范、设备老化损坏等，都可能引发质量事故。
3. 管理问题：企业管理体系是否健全、管理人员素质以及培训监管的科学性，直接影响质量事故的发生。
管理不善、缺乏有效的监控措施，容易造成质量问题的忽视和失控。
4. 人为因素：部分质量事故的根源可以追溯到人为因素。
例如，操作人员未按照规定流程操作、疏忽大意等，导致产品质量问题。
5. 外部环境：外部环境的变化也可能引发质量事故。
例如，原材料供应链的问题、自然灾害等，都有可能对产品质量造成影响。
三、应对措施1. 强化设计环节：企业需要加强产品设计环节的质量把控，制定严格的设计标准和流程，进行多次模拟和测试，确保产品设计的合理性和可行性。
2. 完善生产工艺：在生产工艺环节，企业需要对每一个细节进行严格控制。
制定操作规程、保养维护计划，确保设备的正常运行，减少工艺环节引发的事故风险。
3. 管理体系优化：企业应建立完善的质量管理体系，包括完善的岗位职责和相应的奖惩机制。
同时，加强对员工的培训，提高他们的业务素质和质量意识。
4. 加强监管和检测：监管部门需要加大对企业的监测力度，建立有效的质检机制，确保产品的合格率和质量稳定性。
建筑工程典型安全质量事故案例分析(大量案例)
第五十六页，共一百零四页。
• 原因(yuányīn)一：基坑支护不牢固，观测发现异常未及时采取措施。
第五十七页，共一百零四页。
• 原因二：塔吊基础(jīchǔ)设置不合理，埋深不足。
第五十八页，共一百零四页。
• 三点教训：
• 1、深度超过6米的基坑属于深基坑，是重大危险源。 • 2、水位变化是造成基坑事故的常因，雨天，尤其是暴雨天切勿随意进入
原因三：高大模板支撑方案套用底层支撑方案，企业(qǐyè)未审批、未经专家 论证。
第十七页，共一百零四页。
• 三点教训：
• 1、高大模板必须按要求编制专项施工方案并经专家论证。 • 2、模板支架不能单层支撑(zhī chēng)。 • 3、完善监管手续是为了提升安全保障力。
第十八页，共一百零四页。
第五十四页，共一百零四页。
• 五点教训：
• 1、土方开挖应合理(hélǐ)放坡，切记垂直下挖。
• 2、土方堆放应离基坑边2米以外。 • 3、土方开挖周边不应有附加震动源。
• 4、夜间施工应有充足的照明措施。
• 5、禁止用钩机起吊重物。
第五十五页，共一百零四页。
大化县“6.14”塔吊化“9.19”模板支架坍塌事故（2014年）
河池市大化县某中学实验(shíyàn)综合楼项目，在屋面构架混凝土浇筑即将完工进行压光工作时，
模板支撑失稳突然坍塌，导致2人当场死亡（另2人在坠落中被脚手架挂住而幸免）。
第八页，共一百零四页。
• 原因一：屋面构架梁、板、柱同时(tóngshí)浇筑。
第四十八页，共一百零四页。
• 两点教训：
• 1、吊装(diàozhuāng)时应远离作业半径区域，避让危险。 • 2、吊装应配备现场的协调指挥人员，并听从其统一指挥。
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安全、质量事故案例分析
第二期
分析人：
分析题目：桥梁工地升降机吊笼坠落事故
一、案例简介
1999年9月，某大桥桥梁工地门式索塔施工现场，发生了一起升降机吊笼坠落事故，造成3人死亡1人重伤的严重后果。
1999年9月，某大桥桥梁工地地门式索塔，塔高80m，采用卷扬机提升系统。
9月5日晚10点左右，载有4人的吊笼离地提升，运行4min左右，听到上方有‘咔嚓’的断裂响声，随后听到‘砰’的一声巨响，吊笼坠地，造成3人当场死亡，1人重伤的严重后果。
二、原因分析
1、直接原因
(1)提升钢丝绳为直径16mm，有两处被拉断，一处位于吊笼上方的滑轮架处，钢丝绳断口整齐，另一处位于卷扬机与导向滑轮之间，此处钢丝绳有6-7m 长，有挤压，松散的现象，呈现典型的拉伸破断特征。
(2)在塔顶下方设置的有限位开关，但一不起作用；塔顶上方没有设置上限位开关和上极限开关。
在塔顶没有设置专用的缓冲器，只采用2个轮胎代替。
2、间接原因
(1)施工单位未按规定对施工人员进行安全培训教育及安全技术交底，施工人员缺乏土方施工安全生产的基本知识。
(2)施工单位对施工现场存在的违规行为未及时发现并予以制止，对施工中存在的事故隐患未督促整改。
(3)没有安装使用维护说明书，没有电气控制系统图，没有任何技术文件规定额定起重量，钢丝绳型号以及卷扬提升系统的主要技术参数。
三、事故教训
1、该卷扬机提升系统采用按钮控制，按钮位置设置不合理，按钮控制应设置在吊笼内，以便随时能起到控制作用。
2、该升降机的安全装置不全，未设置上升限位开关以便切断控制电路，为设置上升极限开关以切断总电源回路，致使吊笼失控后冲顶造成钢丝绳拉断是吊笼高空坠落。
3、安全钳失效，在钢丝绳被拉断后未能起到保护作用。
这时本应该有安全钳有效的钳住滑道钢丝绳，防止吊笼坠落，但由于安全钳无防护保护罩，未能进
行认真的日常维护，整个装置上落了混凝土，联杆机构严重锈蚀，弹性失效，使安全钳失去断绳保护作用，造成吊笼坠落。
四、个人意见
这是一起由于违反施工方案，现场安全管理工作缺失而引起的生产安全责任事故。
事故的发生暴露出施工单位不认真履行职责等问题。
我们应从事故中吸取教训，认真做好以下几方面工作：
1、这是一起典型的野蛮作业，必须制定安全操作规程，杜绝野蛮作业行为，保证安全生产，做到有章可循，要有法可依。
2、操作人员必须进行岗前培训。
培训具有一定的素质的操作者，在面对这样一台升降机一定会拒绝使用的操作员。
3、监理单位应该加强督促有关方面对设备和安装的检查，发现存在安全事故的隐患应及时报告建设单位，同时应督促加强工人的安全生产教育和培训，树立安全第一的思想，确保安全生产。
出师表
两汉：诸葛亮
先帝创业未半而中道崩殂，今天下三分，益州疲弊，此诚危急存亡之秋也。
然侍卫之臣不懈于内，忠志之士忘身于外者，盖追先帝之殊遇，欲报之于陛下也。
诚宜开张圣听，以光先帝遗德，恢弘志士之气，不宜妄自菲薄，引喻失义，以塞忠谏之路也。
宫中府中，俱为一体；陟罚臧否，不宜异同。
若有作奸犯科及为忠善者，宜付有司论其刑赏，以昭陛下平明之理；不宜偏私，使内外异法也。
侍中、侍郎郭攸之、费祎、董允等，此皆良实，志虑忠纯，是以先帝简拔以遗陛下：愚以为宫中之事，事无大小，悉以咨之，然后施行，必能裨补阙漏，有所广益。
将军向宠，性行淑均，晓畅军事，试用于昔日，先帝称之曰“能”，是以众议举宠为督：愚以为营中之事，悉以咨之，必能使行阵和睦，优劣得所。
亲贤臣，远小人，此先汉所以兴隆也；亲小人，远贤臣，此后汉所以倾颓也。
先帝在时，每与臣论此事，未尝不叹息痛恨于桓、灵也。
侍中、尚书、长史、参军，此悉贞良死节之臣，愿陛下亲之、信之，则汉室之隆，可计日而待也。
臣本布衣，躬耕于南阳，苟全性命于乱世，不求闻达于诸侯。
先帝不以臣卑鄙，猥自枉屈，三顾臣于草庐之中，咨臣以当世之事，由是感激，遂许先帝以驱驰。
后值倾覆，受任于败军之际，奉命于危难之间，尔来二十有一年矣。
先帝知臣谨慎，故临崩寄臣以大事也。
受命以来，夙夜忧叹，恐托付不效，以伤先帝之明；故五月渡泸，深入不毛。
今南方已定，兵甲已足，当奖率三军，北定中原，庶竭驽钝，攘除奸凶，兴复汉室，还于旧都。
此臣所以报先帝而忠陛下之职分也。
至于斟酌损益，进尽忠言，则攸之、祎、允之任也。
愿陛下托臣以讨贼兴复之效，不效，则治臣之罪，以告先帝之灵。
若无兴德之言，则责攸之、祎、允等之慢，以彰其咎；陛下亦宜自谋，以咨诹善道，察纳雅言，深追先帝遗诏。
臣不胜受恩感激。
今当远离，临表涕零，不知所言。