上矢状窦、横窦外伤及手术损伤的处理终极版
上矢状窦裂伤的治疗：附36例报告
上矢状窦裂伤的治疗：附36例报告
刘强胜;李新江
【期刊名称】《山西医药杂志》
【年(卷),期】1992(21)5
【摘要】我院自1976年8月至1990年10月共收治上矢状窦裂伤36例(不包括矢状窦断离等),经手术治疗,取得良好效果,现总结报告如下: 临床资料一、一般资料:本组病例全部为男性,年龄6～66岁,平均24.6岁,其中16～30岁27例,占本组病例75％。
砸伤29例,坠落伤4例,车祸3例。
工人19例,农民14例,干部1例,学生2例。
【总页数】1页(P285)
【作者】刘强胜;李新江
【作者单位】不详;不详
【正文语种】中文
【中图分类】R651.12
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78例外伤性颅内静脉窦损伤的外科手术治疗分析
78例外伤性颅内静脉窦损伤的外科手术治疗分析目的：探讨外伤性颅内静脉窦损伤的外科手术治疗方法，提高临床治疗水平。
方法：回顾性分析本院2007年1月~2009年9月收治的78例外伤性颅内静脉窦损伤患者的临床资料，总结外科手术治疗的方法。
结果：本组78例患者经治疗好转75例，死亡3例，死亡率为3.8%。
剩余75例患者中，重残2例，占2.6%，中残3例，占3.8%，恢复良好70例，占89.8%。
结论：外伤性颅内静脉窦损伤病情危重，临床应及时进行诊断和确定手术方法，根据患者损伤部位和并发症采用不同的手术方法十分关键。
标签：颅内静脉窦损伤；外伤性；手术；治疗颅内静脉窦损伤主要由静脉窦附近的粉碎性颅骨骨折的骨片刺伤，或强烈外力造成的颅骨线形骨折致静脉窦撕裂，也可由锐器（如刀砍伤）直接割裂而损伤。
一般来说，位于脑表浅的静脉窦较易损伤，而位于脑深部及颅底的静脉窦损伤较少见。
临床上以上矢状窦损伤最为多见，横窦、窦汇及乙状窦损伤次之，海绵窦、下矢状窦和岩上窦损伤等则较少见[1]。
外伤性颅内静脉窦损伤常常伴发颅内高压，临床需要及时诊断和抢救治疗。
本文就本院2007年1月~2009年9月收治的78例外伤性静脉窦损伤患者的临床资料做出相关分析，以期对临床工作有所帮助，报道如下：1 资料与方法1.1 一般资料回顾性分析本院2007年1月~2009年9月收治的78例外伤性颅内静脉窦损伤患者的临床资料，本组78例患者中，男65例，女13例；年龄16~61岁，平均35.6岁；致伤原因中交通事故引起者48例，高处坠落伤者21例，钝器打击伤者7例，其他2例；开放性损伤73例，闭合性损伤5例；损伤部位中颅脑顶部损伤52例，枕部损伤16例，颞部损伤10例；受伤至就诊时间为1~27 h，平均8.9 h。
1.2 临床表现本组所有患者均有明确的头部外伤史，受伤部位靠近静脉窦区域，其中合并颅内血肿者48例；54例患者头痛剧烈、呕吐频繁、躁动不安，43例患者伴有血压升高，11例患者出现昏迷，伴有相应的神经系统损害定位体征；头颅X线片及CT扫描发现，78例患者静脉窦部位均有凹陷性或粉碎性颅骨骨折，其中39例患者有碎骨片骑跨静脉窦及骨折线跨越静脉窦。
颅内静脉窦损伤 PPT课件
颈内静脉
B、海绵窦前端借眼静脉与面部浅 静脉交通，向下借卵圆孔与翼静脉丛 相通。
海绵窦
眼静脉
面部浅静脉
翼静脉丛
颈内静脉
C、海绵窦向后与斜坡上的基底静 脉丛相通，基底丛向下与椎内静脉丛相 通，而椎内静脉丛又与腔静脉系交通。
海绵窦 基底静脉丛 椎内静脉丛 腔静脉
（2）、颅内静脉窦是颅内脑脊液 循环的最后归宿。脑脊液经蛛网膜粒进 入静脉窦而入体循环。
三、损伤后的临床表现
上矢状窦的前部损伤多无临床症状，中 部损伤的典型表现是下肢的瘫痪和痉挛，后 部及窦汇区的损伤常伴有皮质盲和昏迷；横 窦和窦汇损伤出血容易出现术中脑膨出；引 起中、后1/3矢状窦梗阻和主侧横窦或乙状 窦梗阻者，可有严重的脑肿胀或脑水肿；颅 脑手术导致的颅内静脉窦损伤表现为即时出 血—“汹涌澎湃”的静脉血。少数外伤性静 脉窦损伤者可转化为继发性硬脑膜动静脉瘘。
B、悬吊：静脉窦边沿的裂口可 以用明胶海绵填塞后，将硬脑膜悬吊 于颅骨外膜上。
C、缝合：静脉窦破裂较长而缺 损不明显时可用3-0无创丝线直接缝合， 表面再贴上明胶海绵即可。术中不小 心剪开了静脉窦，可将适当大小的明 胶海绵卷紧，横置于破口中，再以1号 丝线将硬膜切口缝合一针即可。
D、修补：静脉窦窦壁缺损在2cm 以上，宜行静脉窦修补术。Kapp氏静 脉窦修补方法比较合理和适用。修补 裂口的材料多为肌肉筋膜或邻近带蒂 大脑镰，还可采用生物型硬脑（脊） 膜补片。
（2）静脉窦破裂口修复：主要有 压迫、悬吊、缝合、修补、重建。
A、压迫 ：临床上最常用。1.0厘 米以下的破裂口都可用此法止血、修 复。方法是：明胶海绵压迫；明胶海 绵和肌肉片覆盖、压迫， 并“背包式” 丝线固定或硬膜瓣翻转加固缝合；EC 耳脑胶明胶海绵或/和骨膜、肌筋膜片 粘贴止血、修复。最后，尽可能将骨 瓣（片）复位。
颅脑创伤至静脉窦损伤54例的处理
颅脑创伤至静脉窦损伤54例的处理516100广东省博罗县人民医院摘要目的：探讨创伤性静脉窦损伤的处理方法。
方法：通过回顾54例颅脑创伤至静脉窦损伤的病人手术方式，治疗结果，结合文献进行讨论。
结果：闭合性颅脑创伤所致静脉窦多处小裂口仍以明胶海绵压迫加8字缝线固定为最佳，修复大型静脉窦损伤裂口，硬脑膜翻盖修补具有操作简便，术后血流通畅等优点。
关键词颅脑创伤静脉窦损伤压迫硬脑膜翻盖修补探讨2001年3月～2010年8月我院治疗54例颅内静脉窦损伤类型及修补方法。
资料与方法一般资料：男36例，女18例；年龄6～74岁，平均41岁；其中开放性颅脑创伤33例，闭合性颅脑创伤术中发现静脉窦损伤21例，41例上矢状窦损伤中12例为锐器致开放性颅脑损伤合并静脉窦损伤；钝器致颅骨凹陷骨折，骨折缘刺伤静脉窦23例；此外有6例为闭合性颅脑创伤致硬膜外血肿，清除血肿后见上矢状窦壁多处点状小破裂口样损伤。
13例为横窦损伤，均为闭合性颅脑创伤致硬膜外血肿骨折所致，其中单侧幕上顶枕硬膜外血肿7例，后颅凹骑跨血肿6例。
手术方法：54例中28例采用明胶海绵压迫加8字缝线固定，6例后颅凹骑跨血肿均采用幕上下明胶海绵填塞，硬脑膜悬吊的方法，9例采用硬脑膜翻盖修补法，其具体方法如下：静脉窦壁破裂先行暴露止血，骨片刺入者切忌先行拔出骨片，颅骨骨窗扩大够用后（一般矢状窦两侧完全暴露）再于一侧靠近窦壁破裂口处硬脑膜游离呈半岛状，蒂部留于矢状窦旁，其大小以覆盖窦壁破裂口大小为准，游离后硬脑膜翻向对侧即可，覆盖窦顶壁破裂口，缝合于对侧硬脑膜。
5例采用单纯的侧壁缝合，6例采用贯穿单纯缝扎。
结果54例中采用贯穿缝合法6例，4例上矢状窦前1/3者中止血彻底，2例中1/3者因出血量难以控制，被迫实施中1/3缝扎，病人术后植物生存1～8个月。
采用单纯侧壁缝合5例，其中2例术后3、10天死亡。
采用明胶海绵压迫加8字缝线固定修补法28例，术后继发颅内血肿3例，行2次手术血肿清除，死亡6例，分别于术后2、5、181天死于呼吸循环衰竭。
外伤性损伤的急救原则和处理方法
外伤性损伤的急救原则和处理方法外伤性损伤是指身体受到外部力量作用导致的组织结构或功能改变，如骨折、创伤以及出血等。
在面对这些紧急情况时，正确的急救原则和处理方法至关重要。
下面将针对不同类型的外伤性损伤，介绍其急救原则和应对措施。
一、骨折的急救原则和处理方法1. 急救原则：- 首先要确保安全，切勿慌乱行事，在自身和被救助者没处于危险状态后再进行急救操作。
- 尽快稳定断裂部位，防止进一步错位和移动，可利用夹板固定。
- 切勿试图将骨骼复位或为石膏包扎等专业工作，请寻求医生或专业人士的帮助。
2. 处理方法：- 如果可能，请使用软垫（如枕头或毛巾）垫在断裂处提供支撑并减少疼痛。
- 通过夹板固定断裂部位，并尽量保持关节位置不变。
- 在运送过程中，手动抬起并固定断裂部位。
- 尽量减少或避免活动和移动患者，确保骨折处不受进一步伤害。
二、创伤的急救原则和处理方法1. 急救原则：- 确保自身和被救助者的安全后，检查患者的呼吸情况。
如有需要，请立即进行心肺复苏（CPR）。
- 使用清洁无菌的纱布等材料直接覆盖伤口，以控制出血。
- 如果目击到出血严重或持续时间较长，请尽快拨打急救电话或就近送往医疗机构。
2. 处理方法：- 用干净的纱布直接压在伤口上，保持均匀而适度的压力来控制出血。
- 对于大面积创伤，可以使用止血带进行临时止血。
请注意随时观察患者手指末端是否有发紫现象，并避免过久使用止血带导致组织缺氧。
- 非特殊情况下，请勿将物体从伤口中拔除，这样容易引起更多出血以及其他并发症。
三、出血的急救原则和处理方法1. 急救原则：- 在进行任何急救操作之前，请戴上适当的防护手套，以保护自己。
- 立即检查患者是否可以移动，并平躺在安全且稳定的位置上。
- 如伤口较小，您可以协助清洁和消毒该部位。
若伤口较大或情况严重，请立即呼叫紧急救援。
2. 处理方法：- 使用干净的纱布直接压迫伤口，以控制出血。
如纱布已经污染，请使用新的纱布继续压迫。
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静脉窦损伤一、概述颅内静脉窦损伤出血是颅脑损伤中的一种特殊类型,最常见的损伤是上矢状窦,其次是横窦,其他静脉窦损伤极为少见。
上矢状窦为引流大脑半球血液的最主要途径,损伤造成闭塞时,可产生严重的神经功能损害。
上矢状窦损伤是一种较为常见的颅脑创伤,可单独发生或并发于颅脑的其他创伤,由于静脉窦无肌层并受周围组织固定,损伤后窦壁坚韧不易回缩或塌陷,易致汹涌的致死性大出血,常规的电凝止血方法往往难以奏效,甚至适得其反。
在整复骨折或去除骨折片时,若处理不当,可引起致命性大出血,因此,临床上通过术前CT扫描及时诊断、评估上矢状窦损伤和出血情况及熟悉局部解剖,正确开颅骨窗邻近静脉窦,正确地操作各种器械,谨慎打开颅骨则可减少静脉窦损、及时正确止血是抢救此类患者的关键。
二、诊断1、疑诊:(1)、外伤(重物击打、异物嵌入或刀砍伤):静脉窦附近的颅骨如额顶骨粉碎、凹陷性骨折和枕骨骨折致上矢状窦(最多见分前中后1/3 段)、横窦、乙状窦、海绵窦、窦汇、岩上窦、下矢状窦等处闭合性或开放性损伤。
研究认为位于前1/3段者多无明显症状;中1/3段者可出现运动或感觉障碍,如单下肢或双下肢或三肢上运动神经元瘫痪,可伴小便障碍;后1/3段者以颅内压增高表现为主,肢体瘫痪少见。
因此,如果颅顶部直接暴力、开放性骨折和异物嵌插性损伤患者出现上述临床症状,应考虑到上矢状窦损伤的可能。
而丁建军等认为出现以下几点应高度怀疑静脉窦损伤:①开放性颅脑损伤,伤口经过静脉窦,伴大量出血者;②跨静脉窦的凹陷性粉碎性颅骨骨折;③跨越上矢状窦中部的骨折伴有痉挛性单侧下肢或双侧下肢瘫,三肢瘫或四肢瘫;④枕骨骨折出现良性颅内高压。
(2)、医源性损伤:肿瘤、脓肿、囊肿及寄生虫等病变位于上述颅骨周围或附近。
2、确诊:头颅CTA或全脑血管造影(DSA)了解有无解剖变异(乙状窦、横窦缺如或上矢状窦经窦汇延伸到枕骨大孔边缘,向外斜入颈静脉球部,优势横窦或乙状窦)。
一、手术适应症及禁忌症1、适应症:(1)开放性颅脑损伤、颅骨凹陷性骨折损伤静脉窦后急剧活动性出血,伴颅内血肿,或无活动性出血伴静脉回流障碍,引起严重颅内压升高或重要功能区损伤。
(2)医源性损伤:肿瘤、脓肿、囊肿及寄生虫等病变位于上述颅骨周围或附近。
2、禁忌症:(1)失血性休克伴循环趋于衰竭,未获休克纠正;(2)重型颅脑损伤,生命中枢功能紊乱,呈濒危状态;(3)术前准备不足,无充足血液准备(>2000ml/备血),手术条件不足(如人工血管、大隐静脉等需血管吻合者);(4)伤口感染化脓者;(5)骨折片嵌入静脉窦后2/3,而未引起活动性出血或颅内压升高,临床症状轻者。
二、手术并发症1、术中、术后大出血或巨大血肿导致患者死亡。
2、静脉窦血栓形成(原有血栓未彻底摘除,术后血栓增大或术中静脉窦阻断时间过长或修补技巧欠佳)或空气栓塞(大量气体进入静脉窦,术中体位过高)。
3、术后感染。
三、处理1、术前准备:a、患者家属生理、心理及经济准备充分;b、影像学检查急诊手术:开放性颅脑损伤或手术医源性损伤最好至少有一张CTA图片。
非急诊手术:完善头颅DSA。
了解全身其他地方有无复合伤、致命伤。
术前充分估计上矢状窦损伤的可能性,如中线部位有骨折或,:(1)开放性颅脑损伤,伤口经过静脉窦,伴大量出血者;(2)跨中线部位或静脉窦的凹陷粉碎性骨折;伴或不伴跨中线硬膜外血肿,伴或不伴有痉挛性单侧下肢或双侧下肢瘫,三肢瘫或四肢瘫,均高度怀疑静脉窦损伤;(3)枕骨骨折出现良性颅内高压。
应高度怀疑上矢状窦损伤,c、备血术前常规备悬浮红细胞、血浆甚至血小板总共至少2000—3000ml。
d、准备双吸引器、动力系统(尤其是磨钻)、动脉瘤夹、自动牵开器、显微镜、颞肌筋膜、骨蜡、明胶海绵及耳脑胶、人工静脉窦或大隐静脉、蚊氏血管钳。
2、手术步骤:d、建立深静脉通道,备术中多通道快速输血。
加强抗休克治疗。
e、体位:仰卧位(上矢状窦)、侧俯卧、头部抬高15°~30°(横窦、上矢状窦后1/3)。
f、麻醉急诊气管插管全身麻醉,静吸复合全麻+术中控制性低血压(采用控制性低血压;收缩压控制在80~90mmHg(1mmHg=0.133kPa),平均动脉压控制在60 mmHg 以上,维持1-2h,术中出血量明显减少,术野清晰利于手术操作。
术中无明显脑缺氧征象,术后无不良反应。
本项至关重要)。
2、术中处理g、清洗消毒勿拔出嵌入创道内骨片、异物等避免大出血。
因手术检查及操作过程中可发生大量出血,可引起或加重休克。
故应先作压迫,等待血压回升及具备快速输血条件时再作探查。
h、头皮切口:头皮切口以常规开颅为基础加上对骨折和静脉窦损伤后需处理的估计范围。
(1)开放性粉碎凹陷性骨折扩大原切口,充分暴露损伤区;(2)闭合性矢状窦或横窦损伤直切口、S形或马蹄形切口。
i、嘱麻醉师行甘露醇脱水+控制性低血压、取出动脉瘤夹及双吸引器,备好颞肌筋膜、明胶海绵、耳脑胶。
k、充分暴露所需范围的颅骨,对于凹陷性骨折在周围钻孔,咬除正常颅骨,暴露硬膜,小心掀起窦壁上的骨碎片,出血立即用棉片压迫。
显露破损静脉窦以破损静脉窦为中心,一边用明胶海绵垫硬膜外层,神经剥离子分离硬膜与颅骨粘连,一边用咬骨钳、铣刀磨钻环状咬一圈,咬骨时应轻柔,勿以摇动、用力提拉、强行撬开等方式充分显露静脉窦损伤区的远近端及两侧硬膜,窦两侧各穿两针4号线(非1号线),备出血时拉拢缝线止血,神经剥离子从周围到中心游离碎骨片,双吸引器吸住汹涌大出血的静脉窦,立即用叠好的明胶海绵、棉片及手指压迫止血,拉拢两端缝线,必要时动脉瘤夹协助止血,再小心从周围掀起脑绵,显露窦破口形态、大小等,在窦破裂两侧的最小范围,各穿两针4号线(非1号线),并用指压、动脉瘤夹等阻断静脉窦(横窦、乙状窦等)20分钟出现脑肿胀为主侧的原则决定静脉窦修补法。
一、据损伤不同,取不同的静脉窦修补法。
1、上矢状窦前1/3或非主侧横窦:动脉瘤夹阻断血流10min无脑膨出,剪断断端两侧硬膜,电凝桥静脉,弯小圆针两侧双线分别结扎。
2、上矢状窦后2/3或主侧横窦损伤:上矢状窦中、后部,直窦,窦汇及主侧横窦损伤,不能结扎,应尽量恢复其通畅。
尽可能用自体大隐静脉、人工血管补片、国外特制硬硅胶导管(外形呈螺纹状,内壁光滑)直接与静脉窦做永久性重建吻合。
上矢状窦大部分损伤或完全断裂(手术简要步骤):→血管移植静脉窦重建术(1)显微镜下,以10u/200ml的肝素液经T管冲洗窦腔防临时通路形成血气栓,T型管重建:先暴露裂口,放入T型管,再行血管吻合。
(2)移植修补上矢状窦:双吸引器吸净静脉窦断裂处血块,继而将静脉移植段套在一段粗细适当的导管上,排净空气,将导管两端裸露部分插入窦腔,套紧静脉移植段控制出血,开始吻合近段,再吻合远端,当吻合至最后3-4针时暂不结扎缝线,剪断环形结扎线,拔出套管,最后结扎吻合口缝线。
吻合方式如影响中央沟静脉,应考虑大隐静脉与中央沟静脉端端吻合,或与其他脑表面静脉做侧端吻合自体静脉先用一静脉窦导流管植入矢状窦防静脉窦继续大出血,取一段移植的自体静脉其远端固定于一50ml注射器针头,保持静脉方向并可扶持住静脉,先在一侧做连续缝合,对侧则行间断缝合,在拔除导流管后打结固定,完成修补。
3、静脉窦壁破裂1)、窦壁破口<0.15cm伴弥漫性出血、颅底静脉窦损伤或窦未破裂且窦壁广泛出血:→先吸除裂口或其他处的出血,观察清楚裂口的形状,主要用明胶海绵+棉片、带蒂肌筋膜等压迫止血10min,或可用EC胶和筋膜粘连压迫或可吸收止血纱布压迫止血。
去掉棉片,再用冲洗球冲洗,若仍不能止血,可去除压迫物,选择性电灼周围导静脉。
2)、静脉窦边缘破口小,裂口0.15~2.15cm且创面尚整齐的静脉窦损伤:→考虑能压迫止血和直接间断缝合的→明胶海绵/泰绫/肌筋膜片/脑棉覆盖裂口压迫10min 止血。
松开无出血即为有效,窦两侧小针细线(1号或20线缝合5~6针打结防止断线或硬膜撕裂)间断或连续缝合、或8字缝合于明胶海绵上防滑脱,边缝合边退脑压板,EC胶封闭,吊于两侧,仍可保持静脉窦通畅。
3)、静脉窦边缘小口,但不能缝合:→明胶海绵或肌片覆盖于硬膜与颅骨之间的硬膜外损伤处,小针细线悬吊缝合;如裂口稍大,明胶海绵覆盖止血,移去压迫再出血可重新压迫,迅速扩大骨窗,显露静脉窦两端,动脉瘤夹夹闭,缝合筋膜于硬膜上4-6针止血。
4)、静脉窦裂口参差不齐、难缝合时:→肌浆、肌筋膜片覆盖于裂口压迫5min不出血,丝线将筋膜片边缘间断缝合于硬膜上。
缺损较大者予筋膜修补再覆以明胶海绵或可吸收止血纱布加以固定,或将硬膜反折缝合至对侧硬膜上,有渗出处用EC胶粘连。
5)、静脉窦裂口大、边缘不整齐,且有缺损,不宜用外物填压或缝合时:→应采用翻转临近的带蒂硬膜瓣或大、小脑镰瓣加以修补→首先用强力吸引器将局部血液吸尽,基本看清裂口,迅速分离伤口,在11.5~21.0cm处切开硬膜,翻转180°,对两断裂处缝合压迫止血,外加明胶海绵和肌肉片填塞,6)、静脉窦裂口长且压迫不能止血者,裂口不整齐但能全部显露时:→先修整静脉窦裂口后,用5-0或7-0缝合线2-3mm间隔的间断缝合。
技巧:双吸引器吸血,缝合时下垫小脑压板,边缝边退脑压板,并看有无血栓并取出。
缝合后硬膜表面覆盖明胶海绵压迫止血。
裂口长,全部显露不能,可采用骨梁悬吊法,沿窦两侧用缝线穿过硬膜,颅骨下面置长条明胶海绵或泰绫后,将两侧缝线成对结扎于颅骨上。
4、骑跨横窦、窦汇的硬膜外血肿。
枕部受伤多合并颅脑混合性损伤。
由于对冲伤导致额额部血肿或脑挫裂伤使病情变化大,容易出现颅内压急剧升高,小脑扁桃体疝及中枢性呼吸循环衰竭,术中可采用跨骨瓣开颅清除血肿,骨瓣复位。
该方法有以下优点,直视下消除血肿,方便止血,避免横窦受压。
本组中8例骑跨横窦、窦汇病例均采用该术式治疗,术后血肿无复发,其中1例因广泛脑挫裂伤,复查CT见弥漫性脑肿胀,短期内死亡。
5、对于骨折片或异物嵌入静脉窦和凹陷性骨折。
1)、对于伤口小,血运较好,有一小块或无骨碎片嵌插入窦内,污染较轻者,多采用跨中线骨瓣开颅,该方法属常规开颅,术后颅骨缺损机会少,避免第二次开颅修补颅,同时皮瓣大,便于剪取帽状腱膜修补矢状窦和硬脑膜。
本组4例采用延长切口骨窗入路,术后无颅内感染,5例采用跨中线骨瓣开颅,充分显露受损矢状窦,便于彻底清创和矢状窦的修补。
2)、可在骨折片刺入部位,异物嵌入处,凹陷性骨折片及异物周围的颅骨,在静脉窦两侧硬膜上预先缝线,并准备好稍大于裂口的肌筋膜片,移除刺入窦内的骨片或异物,迅速将手指把肌筋膜片压向裂口,把两侧缝线结扎固定,通常可达到控制迅速大出血,修补裂口的目的。
本组1例患者清除粉碎性骨折片后发现后矢状窦上多处损伤出血,由于颅骨缺损不能行骨桥悬吊,因多处出血,压迫时止血效果不理想,填塞物不慎进入窦内,勉强压迫止血后患者术后昏迷加深,复查CT见弥漫性脑肿胀,次日死亡。