协和中医临床诊治经验荟萃(14) 间断性腹痛、腹泻

・中医与中西医结合・　（总９４６）中国临床医生２０１１年第３９卷第１２期　协和中医临床诊治经验荟萃（１４）　间断性腹痛、腹泻，血嗜酸性粒细胞增多　

张孟仁，张晓阳，宣磊，董振华　（中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院中医科，北京１００７３０）　中图分类号：Ｒ２５　文献标识码：Ｃ　文章编号：１００８—１０８９（２０１１）１２—００６６—０３　ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００８—１０８９．２０１　１．１２．０２５　

１病例摘要　某女，２４岁，未婚，汉族。因“间断腹痛、腹泻２　年，加重１个月”，于２００６年９月１５　Ｅｔ入院。　现病史：患者２００４年出现腹痛、腹泻，伴胸腹　水，住当地医院查血常规：ＷＢＣ　１２．１×１０　／Ｌ、ＥＯＳ　４２．５％；大便常规未见异常。予抗感染、抗结核、抽　腹水等治疗后症状缓解。２００６年８月再次出现腹　泻，大便１０～２Ｏ次／１３，呈黑色水样便，伴上腹部间　断痉挛性疼痛，于８月２５日住当地医院，化验血常　规：ＷＢＣ　２２．０２　Ｘ　１０　／Ｌ、ＲＢＣ　５．５２　Ｘ　１０　／Ｌ、ＨＧＢ　１５６Ｇ／Ｌ、ＰＩＪｒｒ　３６６×１０　／Ｌ、ＮＥＵＴ　３５．４％、ＬＹＭＰＨ　１７．８％、ＭＯＮＯ　２．８％、ＥＯＳ　４３．８％、ＮＥＵＴ　７．７７×　１０　／Ｌ、ＥＯＳ　９．６５×１０　／Ｌ、ＰＣＴ　０．３５％；肝肾功　能与血脂：ＣＬ　９６ｍｍｏｌ／Ｌ、ＤＢＩＬ　１．６０ｐ３ｎｏｌ／Ｌ、ＧＬＵ　２．６８ｍｍｏｌ／Ｌ、ＨＤＬ．Ｃ　０．９７ｒｅｔｏｏｌ／Ｌ、ＡｐｏＡ１　１．００ｇ／Ｌ。　大便常规、尿常规未见异常。血清乙肝病毒标记物　（一）；免疫学检查未见异常。腹部Ｂ超示腹水；腹　水化验：ＬＤＨ　２４４Ｕ／Ｌ。给予抗感染、利尿、止泻治疗　（具体不详）２周，无明显效果出院。近１周患者腹　痛，间隔约ｌ０分钟即发作１次，左侧卧位可减轻，有　时呕吐，为进一步诊治收住本科病房。　既往史：２００２年有过敏性鼻炎发作；２００３年出　现支气管哮喘，此后每年冬季发作。有“青霉素、先　锋霉素”过敏史。否认食物过敏史。　入院查体：Ｔ３７．２￣Ｃ，Ｐ６５　７欠／分，Ｒ２２次／分，　ＢＰ１３５／７５ｍｍＨｇ，全身浅表淋巴结未触及肿大。咽　部充血，双侧扁桃体Ⅱ。肿大。心肺（一），腹软，无　压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾未触及；双肾区叩击痛　（一）。双下肢无水肿，神经系统检查生理反射征存　．６６・　在，病理征未引出。　辅助检查：血常规：ＷＢＣ　１４．９１　Ｘ　１０　／Ｌ、ＬＹＭＰＨ　１７．２％、ＭＯＮＯ　２．４％、ＮＥＵＴ　２４．６％、ＥＯＳ　５３．９％、　ＥＯＳ　８．０４×１０　／Ｌ、ＲＢＣ　４．６４　Ｘ　１０　／Ｌ、ＨＧＢ　１３７Ｇ／Ｌ、　ＰＩＪＴ　３１８　Ｘ１０　／Ｌ。血涂片：嗜酸性粒细胞０．４８、淋巴　细胞０．２３、中性杆状０、中性分叶０．２５。肝肾　功能：ＡＬＴ　１１２　Ｕ／Ｌ、ＡＳＴ　８４Ｕ／Ｌ、ＬＤ　２９０　Ｕ／Ｌ；大便　常规（一）。　中医四诊情况：小腹、上腹疼痛，腹泻１０～２０　次／日，呈黑色水样便，口苦，口干喜饮，进食后即呕　吐，睡眠正常，舌质红，苔薄黄腻、少津，脉沉细滑。　诊治经过：入院后查２次粪便寄生虫（一）。尿　常规（一）。血清ＩｇＥ　１４６　ＫＵ／Ｌ（正常１００ＫＵ／Ｌ）；肝　肾功能ＡＬＴ　８４～２０Ｕ／Ｌ、ＵＡ　４５６～２９１ｉｘｍｏｌ／Ｌ、余　（一）；胰功能正常；ＣＥＡ、ＣＡ１９—９、ＣＡ１２５、ＣＡ２４２、　ＣＡ５０正常、ＣＡ　１２５　３００Ｕ／ｍｌ。血沉、ＡＮＡ、抗双链　ＤＮＡ抗体、ＥＮＡ、ＡＮＣＡ未见异常。胸正侧位ｘ线　片、心电图正常，超声心动图未见明显异常；腹部及　盆腔Ｂ超：肝前、脾前及盆腔均可见液性暗区，最深　约５．２ｅｒａ（位于盆腔），双卵巢囊肿。骨穿：粒系以　嗜酸性粒细胞为主占２７％，考虑嗜酸性粒细胞增多　症。胃镜检查：慢性浅表性胃炎、十二指肠炎（嗜酸　细胞性胃肠炎待除外），幽门螺杆菌检测（一）；胃镜　病理（ＨＥ染色）：（胃窦）胃黏膜显慢性炎伴灶性肠　化及散在嗜酸性粒细胞浸润。（十二指肠）小肠的　黏膜显慢性炎，伴散在嗜酸性粒细胞浸润。全消化　道造影：小肠黏膜增粗。根据以上特点，诊断为嗜酸　粒细胞增多症、嗜酸粒细胞性胃肠炎。　中医辨证为湿热伤阴，脾失健运，胃失和降。治　中国临床医生２０１１年第３９卷第１２期（总９４７）　・中医与中西医结合・　以清热祛湿，疏肝健脾、养阴和胃。方用小柴胡汤合　葛根芩连汤加减：柴胡、黄芩、半夏、白术、苏梗、女贞　子、旱莲草各１０ｇ，生苡仁、山药各３０ｇ，葛根、白芍各　１５ｇ、黄连、生甘草各６ｇ，每日１剂，水煎服。服药１　周后腹痛、腹泻告愈，腹水消失。上方加减治疗至９　月２９日化验肝功能正常；１０月１６日复查ＣＡ１２５正　常（２６．５ＩＵ／ｍ１）；１０月１８日复查Ｂ超：未见腹水。　嗜酸性粒细胞逐渐下降（表１）。　表１　白细胞及嗜酸性粒细胞变化表　日期　白细胞　嗜　胞　１０月２０日出院，随诊３个月，病情稳定。出院　诊断：嗜酸粒细胞增多症、嗜酸粒细胞性胃肠炎。　２思考问题　２．１　如何认识嗜酸粒细胞增多症？　２．２嗜酸粒细胞性胃肠炎的诊断。　２．３关于本例的诊断及治疗。　３临床讨论　３．１本例特点　３．１．１青年女性，急性起病，反复发作。　３．１．２　间断腹痛、腹泻２年，伴恶心、呕吐，加重１　个月。无发热、脓血便及里急后重感。　３．１．３查体除咽部充血，双侧扁桃体Ⅱ。肿大之外，　余无异常。　３．１．４既往有过敏性鼻炎、过敏性哮喘，有“青霉　素、先锋霉素”过敏史。　３．１．５自２００４年以来，多次化验血常规：ＷＢＣ、ＥＯＳ　均明显增高。大便常规多次未见异常。腹部Ｂ超　示腹水。骨穿：粒系以嗜酸性粒细胞为主占２７％。　胃镜检查：慢性浅表性胃炎、十二指肠炎（嗜酸细胞　性胃肠炎待除外）；胃镜病理（ＨＥ染色）：（胃窦）胃　黏膜显慢性炎伴灶性肠化及散在嗜酸性粒细胞浸　润。（十二指肠）小肠的黏膜显慢性炎，伴散在嗜酸　性粒细胞浸润。全消化道造影：小肠黏膜增粗。　３．２　如何认识嗜酸粒细胞增多症　嗜酸细胞　（ＥＯＳ）是粒细胞系统中的重要组成部分，是由骨髓　于细胞所产生。成熟的嗜酸细胞在外周血中占全身　嗜酸细胞总数的１％左右，大部分存在于骨髓和组织　中。正常人循环血液中嗜酸细胞小于０．５×１０　／Ｌ　（５００爪／ｍｍ　）。　嗜酸粒细胞增多症可见于多种疾病。如寄生虫　感染是外周血嗜酸细胞增多最常见的病因，尤其是　寄生在肠道外组织的寄生虫，如血吸虫、中华分支　睾吸虫、肺吸虫、丝虫等感染。寄生在肠道的钩虫感　染时，嗜酸细胞升高更为明显，有时可成嗜酸细胞　型类白血病反应；嗜酸细胞集落形成因子主要由抗　原刺激的淋巴细胞产生，因此，嗜酸细胞与免疫系统　之间有密切关系。支气管哮喘、荨麻疹、血清病及枯　草热等可有嗜酸细胞轻度到中度升高，药物引起的　间质性肾炎不仅在血液中有嗜酸细胞增多，而且尿　液中也可检测出嗜酸细胞。湿疹、剥脱性皮炎、银屑　病等皮肤病常有嗜酸细胞增多；有些恶性肿瘤常伴　有外周血嗜酸细胞增多。一般认为体积大、进展快　的肿瘤，及具有上皮细胞分泌粘蛋白组织学特性的　肿瘤，易发生外周血嗜酸细胞增多，如支气管肺　癌、宫颈癌等。肉瘤及白血病患者很少见此现象，但　是霍奇金病常有外周血嗜酸细胞增多，其他淋巴瘤　则少见；肺嗜酸细胞浸润症（ＰＩＥ）不少见，病因不　清，可能与异常的免疫反应有关。它包括单纯性　ＰＩＥ及慢性ＰＩＥ，主要临床表现有咳嗽、胸闷、气短。　胸片上云雾状的散在或游走性浸润灶，外周血嗜酸　细胞增多，组织活检示肺组织嗜酸细胞增多是确诊　的依据；高嗜酸粒细胞综合征（ｈｙｐｅｒｅ０ｓｉｎｏｐｈｉｌｉｅ　ｓｙｎ—　ｄｒｏｍｅ，ＨＥＳ）是以周围血及骨髓中ＥＯＳ增高，多系　统内有ＥＯＳ浸润为特征的血液系统疾病。常伴有　多系统损害，预后不佳。心脏常受累、心内膜下血栓　形成和腱索纤维化等可致充血性心衰。多发性单神　经根炎是神经系统受累的主要表现。其诊断标准　为：①周围血ＥＯＳ总数高于１．５×１０　／Ｌ，且持续６　个月以上；②未能发现嗜酸性粒细胞增高的原因　（如变态反应性疾病、药物反应、寄生虫感染、皮肤　

・６７・　・中医与中西医结合・　（总９４８）中国临床医生２０１１年第３９卷第１２期　病、肺嗜酸性粒细胞浸润、胃肠道疾病、肿瘤性疾病、　免疫性疾病、慢性肝炎等）；③具有多系统脏器受累　的症状和体征　。　３．３嗜酸粒细胞性胃肠炎的诊断嗜酸细胞胃肠　炎（ＥＧ）是一种少见的、临床病理过程不明、以嗜酸　细胞浸润为共同特点的一组疾病，约８０％的患者有　外周血嗜酸细胞增多。Ｋａｉｚｓｅｒ　１９３７年首先报道此　病。ＥＧ的病因不甚明确，有些患者有哮喘、过敏性　鼻炎及对食物过敏等病史，并有血清ＩｇＥ水平升高，　因而很多研究支持它是一种对内源性或外源性过敏　原的变态反应疾病。　ＥＧ可累及食管至直肠各段，但以胃和小肠受累　最为多见。临床表现随炎症累及肠壁层及病变部位　的广泛程度有关。以黏膜的黏膜下病变为主时，主　要是长期、反复发作性腹上区痉挛性疼痛、餐后恶　心、呕吐、腹泻和体重下降。病变广泛时，可出现小　肠吸收不良、蛋白丢失性肠病、失血和贫血等全身表　现。且每次发作均与进食特异性食物有关，劳累后　加重，停用上述食物及对症治疗后，症状可缓解。以　肌层受累为主时主要表现为幽门梗阻或肠梗阻，患　者常有恶心、呕吐、腹痛，应用制酸剂和抗胆碱能药　物难以缓解。以浆膜层受累为主最少见，典型表现　为腹腔积液，腹腔积液中有大量嗜酸粒细胞。　嗜酸粒细胞性胃肠炎尚无统一的诊断标准。应　用较广的是Ｔａｌｌｅｙ＿２　提出的诊断标准：①有胃肠道　症状；②病理活检证实有一个或一个以上部位的嗜　酸性粒细胞浸润；③除外寄生虫感染和胃肠道外嗜　酸性粒细胞增多的疾病。另外辅助检查可见：①血　液检查：外周血嗜酸性粒细胞增多；②粪便检查：大　便隐血阳性，部分病人有轻至中度脂肪泻；③腹水检　查可有大量嗜酸性粒细胞；④Ｘ线检查：胃肠道检查　可见受累胃肠道黏膜水肿、皱襞增宽、结节样增生，　胃肠壁增厚，肠腔狭窄及梗阻征象等；⑤ｃＴ检查：胃　肠壁增厚、肠系膜淋巴结肿大或腹水；⑥内镜检查：　镜下可见黏膜皱襞粗大、充血、水肿、溃疡或结节；活　检证实有大量嗜酸性粒细胞浸润。　３．４关于本例的诊断及中医治疗　根据本例的临　床表现及辅助检查，患者以腹痛、腹泻、恶心、呕吐等　消化道症状为主，外周血嗜酸性粒细胞明显增高，骨　髓像粒系以嗜酸性粒细胞为主，胃镜病理见胃黏膜　及小肠黏膜有嗜酸性粒细胞浸润，全消化道造影提　示小肠黏膜增粗，故符合嗜酸性粒细胞增多症、嗜酸　性粒细胞性胃肠炎的诊断。类固醇激素是治疗嗜酸　粒细胞增多症的有效药物，能迅速缓解症状，并使外　周血嗜酸细胞恢复正常，但易产生诸多不良反应。　该患者以腹部疼痛、腹泻为主要症状，属于中医　“腹痛”、“泄泻”的范畴。因饮食不节，复感湿热，　导致脾胃运化无权，升降失常，湿邪下注大肠故腹泻　或水样便；浊气不降，胃气上逆则食后即吐；气机阻　滞，不通则痛故腹部时痛；湿热内蕴，日久伤阴故口　苦，口干喜饮。舌质红，苔黄腻少津，皆为湿热内蕴、　脾胃不和、伤阴之象。病位在脾、胃、大肠；病性为虚　实夹杂。治疗以柴胡、黄芩、白术、生苡米、山药、黄　连疏肝健脾，清热祛湿；葛根升阳止泄；半夏、苏梗理　气和胃；女贞子、旱莲草养阴；白芍、生甘草缓急止　痛。本例单纯用中药治疗，服药１周后腹痛、腹泻告　愈，腹水消失，嗜酸性粒细胞逐渐下降，随证加减，疗　效满意。３个月后随诊，病情稳定。　参考文献：　［１］　Ｑｉｎ　ｚ　Ｙ，Ｌｉｕ　Ｍ　Ｎ，Ｋｅ　ｚＹ，ｅｔ　ａ１．Ｃａｕｓｅ　ａｎｄ　ｃｌｉｎｉｃｍａｎｉｆｅｓｔｉｏｎ　ｏｆ　ｉｄｉｏｐａｔｈｉｃ　ｈｙｐｅｒｅ０８ｉｎ０ｐｈｉ１ｉｃ　ｓｙｎｄｒｏｍｅ　ｉｎ　ｃｈｉｌｄｒｅｎ（ａｄｄ　４６ｃａｓｅｓ　ｒｅｐｏｒｔ）［Ｊ］．Ｃｈｉｎｅｓｅ　Ｐｅｄｉａｔｒｉｃ　Ｂｌｏｏｄ，２００２，７（６）：　２５６—２５８．　［２］Ｔａｌｌｅｙ　Ｎ　Ｊ，Ｓｈｏｒｔｅｒ　Ｒ　Ｇ，Ｐｈｉｌｌｉｐｓ　Ｓ　Ｆ，ｅｔ　ａ１．Ｅｏｓｉｎｏｐｈｉｌｉｃ　ｇａｓｔｒｅ－　ｅｎｔｅｒｉｔｉｓ：ａ　ｃｌｉｎｉｃ０ｐａｔｈ０Ｉｏｇｉｃ８ｌ　ｓｔｕｄｙ　ｏｆ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｗｉｔｈ　ｄｉｓｅａｓｅ　ｏｆ　ｔｈｅｍｕｃｏｓａ，ｍｕｓｃｌｅｌａｙｅｒ，ａｎｄ　ｓｕｂｓｅｒｏｓａｌｔｉｓｓｕｅｓ［Ｊ］．Ｇｕｔ，１９９０，　３１（１）：５４—５８．　收稿日期：２０１１～０６—２８