全国城市公共文明指数测评调查问卷表
文明城市(县城)测评调查问卷
文明城市（县城）测评调查问卷城市（县城）名称：____________ 发放日期：____________ 问卷编号：____________市民朋友，您好！我们正在您市（县）进行文明城市（县城）测评的问卷调查。
您的中肯意见将对文明城市建设、政府及其职能部门改进工作起重要的参考作用！请您如实填写以下的问卷内容，谢谢！1、本市（县）正在创建文明城市（县城）、推动和谐社会建设，您认为A、效果明显B、效果一般C、没有效果2、您在所居住社区（小区）参加文体活动方便吗？A、方便B、较方便C、不方便3、您对本市（县）的市场管理和购物环境满意吗？A、满意B、较满意C、不满意4、在本市（县），您感觉出行是否方便？A、方便B、比较方便C、不方便5、您对医院和所在社区（小区）卫生服务中心（站）的服务质量满意吗？A、满意B、基本满意C、不满意6、在本市（县）目前的社会治安环境下，您觉得安全吗？A、安全B、较安全C、不安全7、您对本市（县）政府各职能部门依法办事和文明执法的情况如何评价？A、好B、多数部门较好C、个别部门较好8、您如何评价本市（县）各级政府部门的工作（服务态度、办事效率、联系群众、勤政廉洁等方面）？A、好B、多数部门较好C、个别部门较好9、您对本市（县）政府反腐倡廉工作如何评价？A、好B、一般C、不好10、您认为市（县）政府在以人为本、重视为民办实事方面的表现如何？A、好B、一般C、不好11、您认为本市（县）在组织开展文明礼仪宣传教育活动、提升市民道德素养方面做得如何？A、好B、一般C、不好12、在遇到需要关爱弱者、扶危济困、见义勇为、救死扶伤等情形时，您会如何选择？A、挺身而出B、积极协助C、回避13、您觉得本市（县）近年来聚众赌博、卖淫嫖娼等社会不良现象？A、基本没有B、不严重C、较严重14、您对本市（县）采取的扫除黑恶势力工作的评价如何？A、很好B、一般C、不满意15、您对目前城市社区的生态、人文环境、市民邻里关系满意吗？A、满意B、一般C、不满意16、近年来本市（县）的市民绿色环保意识和开展环境保护工作的情况如何？A、很好B、一般C、不好17、您对当前未成年人的成长环境满意吗？A、满意B、还可以C、不满意18、您对本地在婚丧嫁娶等方面移风易俗情况的评价如何？A、好B、一般C、较差。
文明城市创建市民文明指数网络调查问卷
市民文明指数网络调查问卷
姓名：
联系电话：
1、最近有没有党员干部到家里来入户走访？
A、有
B、没有
2、下面哪一个不是社会主义核心价值观的主题词？
A、健康
B、爱国
C、诚信
D、法治
3、您知道我市正在开展倡导使用公筷公勺活动吗？
A、知道
B、不清楚
C、不知道
4、您知道我市正在开展倡导勤俭节约、反对浪费的活动吗？
A、知道
B、不知道
C、说不清
5、您参与过所在社区(村)新时代文明实践站开展的各类实践活动吗？
A、经常参与
B、偶尔参与
C、没有参与
6、最近一年您和您的家人在文化、旅游、娱乐这些方面的开支是不是增多了？
A、是
B、不是
C、说不清
7、您对所在社区（村）的干部管理服务水平是否满意？
A、满意
B、不满意
C、说不清
8、您对我市开展创建全国文明城市的效果是否满意？
A、满意
B、不满意
C、说不清
9、您对创建全国文明城市有什么建议或意见？。
文明城市满意度调查问卷样卷
文明城市满意度调查问卷样卷居民朋友：您好！您的意见对改进本地全国文明城市创建工作起到重要的参考作用。
本问卷不记单位和姓名，对卷中所列问题，您可完全依据自己的理解和想法回答，我们将严格保密。
感谢您的合作！（注：所有题目均为必答题，每个选项仅选一个答案，请在所选项的字母前打“√”。
）1.您的性别？A.男B.女2.您的年龄？A.18-35周岁B.36-55周岁C.56-65周岁3.您是否经常看到“富强民主文明和谐自由平等公正法治爱国敬业诚信友善”等社会主义核心价值观的宣传？A.未曾看到B.经常看到C.较少看到4.您认为您所在城市遵守公德、礼仪待人、向上向善的情况如何？A.一般或说不清B. 好C.差5.您对本地倡导勤俭节约、制止餐饮浪费工作效果满意吗？A.一般B.不满意C.满意6.您对本地食品药品安全状况如何评价？A.不满意B.满意C.一般7.您周边组织志愿活动的情况多吗？（如扶贫帮困、志愿巡逻、义务劳动、文明劝导等）A.多B.很少C.一般或说不清8.您是否参加过志愿服务活动？A.很少参加B.经常参加C.没有9.您对本地新时代文明实践活动满意吗？A.一般B.不满意C.满意10.您对本地在开展尊法、学法、守法、用法方面的情况如何评价？A.满意B.不满意C.一般11.您是否知晓本地组织的法治宣传教育活动？A.不太清楚B.知晓C.不清楚12.您是否满意您所在社区15分钟便民生活圈吗？（15分钟便民生活圈”是指在住宅小区，居民步行15分钟的时间内，要规划配套养老、医疗、教育、购物、交通、健身休闲等各种生活必需的配套设施，满足居民的基本生活所需。
）A.满意B.不满意C.一般或说不清13.您对本地窗口单位、服务行业的服务态度、办事效率是否满意？A.不满意B.一般或说不清C.满意14.您对您居住的社区服务群众效果如何评价？A.一般B.满意C.不满意15.您对本地的社会治安如何评价？A.不满意B.满意C.一般16.您觉得在本地生活的安全感怎么样？A.有安全感B.不安全C.一般17.您对本地打击“黄赌毒”如何评价？A.一般B.满意C.不满意18.您觉得本地机动车礼让斑马线做得如何？A.好B. 一般C.不好19.您是否知晓本地倡导简约适度、绿色低碳的生活方式？A.不太清楚B.知晓C.不清楚20.您对本地的垃圾分类工作如何评价？A.不满意B.满意C.一般21.您如何评价本地群众反应强烈的突出问题整改效果？A.一般B.不满意C.满意22.您是否支持本地参加全国文明城市创建评选？A.支持B.不支持23.您对本地开展全国文明城市创建活动满意吗？A.一般B.满意C.不满意24.您对本地“双减”政策满意吗？A.满意B.一般C.不满意25.您对本地开展文明城市创建活动还有其他需要反馈的问题或者意见建议吗？。
全国文明城市测评调查问卷应知应会
问卷调查师生应知应会（填空或在选项打钩）1.对社会主义主义核心价值观的熟悉程度：会主义主义核心价值观国家层面______________;;社会层面______________;个人层面______________;。
2.师生对文明校园创建的知晓率和满意度：我的学校（名称）______________;，正在创建______________;级（区级、市级、省级）文明校园。
我______________;（主动参与；被动参与）学校创建工作。
我校的创建成果表现在______________（列举两个例子）。
3.中小学德育课（思品课）、少先队活动是否有安排：我班的德育课一周有______________节，在周（周一至五）__________的第______________节。
我班的少班队课一般安排在周（周一至五）______________第______________;节。
4.德育课、少先队活动是否有减少课时或被占用的现象：本学期，我班的德育课、少先队活动________（减少课时；没被减少课时）；本学期，我班的德育课、少先队活动________（有被占用现象；没有被占用现象）。
5.对教师师德和师风的评价：我们学校师德师风________（好、良好、一般）；体罚学生的现象________（有；无）；老师（关心；不关心）我的学习生活。
6.中小学体育课、体育大课间是否有安排：我班每周有________（几节）体育课。
我班每周参加________（几次）大课间活动。
7.体育课是否有减少课时或被占用的现象：本学期我班的体育课________（减少课时；没被减少课时）；本学期我班的体育课________（有被占用现象；没有被占用现象）。
8.所在社区是否有未成年人活动场所：我家在________社区；我校在________社区。
我家所在社区未成年人活动场所有________（列两个）；我校所在社区未成年人活动场所有________（列两个）。
区创建全国文明城市调查问卷
西固区创建全国文明城市调查问卷调查日期：2019年月日问卷编号_____________ 市民朋友，您好！我们正在你区进行全国文明城市测评的问卷调查。
您的意见将对文明城市创建、政府及其职能部门改进工作起重要的参考作用。
我们保证您的个人信息只用于本次文明城市测评，不会被泄露或不正当的使用。
请在符合您实际情况或者态度的选项上打√。
性别：□男□女年龄：______岁来源：□本市（区）居民□外地户籍，生活在本地 生活在外地，临时来此地职业/身份：□工人□农民□公务员□事业单位人员□国有企业人员□私营企业人员□三资企业人员□个体经营者□自由职业者 失业/下岗失业人员□离退休人员□在校学生□其他（请注明_________）1、您知晓社会主义核心价值观（12个）主题词吗？A、熟悉B、一般C、不了解2、您参与过本市（区）组织开展的精神文明创建活动吗？（注释：创建全国文明城市、文化体育活动、全民阅读、大合唱等活动都属于精神文明建设活动。
）A、经常参与B、偶尔参与C、没参与过3、您对本市（区）发放市民文明手册情况的评价如何？A、满意B、一般C、不满意4、您对本市（区）有关家庭、家教、家风建设工作的评价如何？A、很好B、一般C、不好5、您是否愿意参加志愿服务活动？（注释：凡能够体现“奉献、友爱、互助、进步”志愿精神的活动都为志愿服务活动，例如：大到参加大型公益活动，小到捡起路面上的垃圾扔进垃圾桶、驾车礼让行人、在斑马线上护送老年人/儿童/孕妇过马路、友好热情给陌生人指路等行动。
）A、愿意B、无所谓C、不愿意6、您身边经常看到或听到有关志愿服务的宣传和活动吗？A、经常看/听到B、偶尔看/听到C、没有看/听到7、您在本市（区）是否经常看到或听到公益广告（“讲文明，树新风”、社会主义核心价值观、关爱未成年人等）的宣传？A、经常B、偶尔C、没有8、您觉得本市（区）刊播展示的公益广告（“讲文明，树新风”、图说我们的价值观、关爱未成年人等）效果如何？A、很好B、一般C、不好9、您对本市（区）政府部门办事效率及便利程度的评价如何？A、满意B、一般C、不满意10、您参与过本市（区）组织的法制宣传教育活动吗？A、经常参与B、偶尔参与C、没参与过11、您对本市（区）诚信建设工作的评价如何？A、满意B、一般C、不满意12、您对本市（区）窗口单位（公交出租、工商、税务、医疗等）的工作及服务评价如何？A、满意B、一般C、不满意13、您对本市（区）行政执法监管部门的工作及服务评价如何？A、满意B、一般C、不满意14、您对本市（区）义务教育（中、小学教育）工作满意吗？A、满意B、一般C、不满意15、您对自身文化消费情况满意吗？A、满意B、一般C、不满意16、您对本市（区）民风和道德素质的评价如何？A、满意B、一般C、不满意17、您对本市（区）交通秩序的评价如何？A、满意B、一般C、不满意18、您对所在社区日常服务管理的评价如何？A、满意B、一般C、不满意19、您对本市（区）近年来治安状况的评价如何？A、很好B、一般C、不好20、您对本市（区）打击“黄、赌、毒”工作的评价如何？A、很好B、一般C、不好21、您参加过本市（区）组织开展的有关环境保护、生态文明主题活动吗？A、经常参加B、偶尔参加C、没参加过22、您知晓本市（区）组织开展的文明城市创建活动吗？A、知晓B、不清楚C、不知晓23、您对本市（区）开展文明城市创建相关工作的评价如何？A、满意B、一般C、不满意24、您对学校教师师德师风的评价如何？A、满意B、一般C、不满意25、您对兰州市未成年人教育保护宣传工作的评价如何？A、满意B、一般C、不满意26、您所居住的社区是否组织过面向未成年人的道德实践、公益服务、打扫环境卫生等活动？A、经常参与B、偶尔参与C、没参与过27、您对校园周边社会文化环境治理情况评价如何？A、满意B、一般C、不满意29、您对本市（区）交通秩序的评价如何？A、满意B、一般C、不满意30、您在本市（区）是否经常接触到虚假违法广告？A、经常（每天）B、偶尔（三个月接收到）C、没有。
文明城市调查问卷
文明城市调查问卷尊敬的参与者，感谢您参与我们的文明城市调查问卷。
本次问卷旨在了解居民对文明城市建设的看法和意见。
请您根据实际情况回答以下问题。
您的参与将对我们改善城市环境和提升居民生活质量起到重要作用。
请根据以下选项选择适当的答案或填写相关信息：1. 您所居住的城市是？- [ ] 北京- [ ] 上海- [ ] 广州- [ ] 深圳- [ ] 其他（请注明）2. 您认为一个文明城市的标准应该是什么？- [ ] 干净整洁的街道和公共区域- [ ] 良好的公共交通系统- [ ] 文明礼貌的居民行为- [ ] 丰富的文化与艺术活动- [ ] 其他（请注明）3. 您认为居民应该如何参与文明城市建设？- [ ] 垃圾分类和环境保护- [ ] 尊重他人和共享资源- [ ] 积极参与社区活动和志愿者工作- [ ] 提倡文化与艺术交流- [ ] 其他（请注明）4. 请您评价您所居住的城市在以下方面的表现（请使用1至5分进行评价，分数越高，表示表现越好）：- 干净整洁的街道和公共区域：- 公共交通系统：- 居民行为文明礼貌程度：- 文化与艺术活动的丰富程度：5. 您认为政府应该采取哪些措施促进文明城市建设？- [ ] 加强环境保护和垃圾处理- [ ] 宣传教育文明行为和礼仪- [ ] 增加公共设施和文化活动场所- [ ] 改善交通系统和城市规划- [ ] 其他（请注明）谢谢您的参与！您的意见对于我们改进居民生活环境和建设文明城市非常重要。
如果您愿意进一步交流，或者您有其他建议，请在下方填写您的联系方式和留言。
联系方式：留言：感谢您的参与及支持！注意：请确保填写的信息准确无误，我们将严格保护您的个人隐私信息。
推进全国文明城市测评调査问卷
全国文明城市测评调査问卷市民朋友，您好！我们正在进行全国文明城市测评的问卷调査，以无记名的方式进行，现在耽误您几分钟时间，做一个调查，您愿意吗？愿意的话，请您配合填写以下内容，在认为合适的答案前打“√”。
感谢您的参与!============［注意事项］==============1.问卷调查主要以入户调査方式进行.2.请调査人员严格依据社区的居民住户分布图，按照随机等距原则抽选调查样本，现场填写意见。
3.所有题目均为必答题，每题只能选择一个答案，在认为合适的答案前打“√”选定选项前的字母。
4 .请各镇街对每次模拟测评拒访人数作出统计。
===================================================为了保证问卷信息的真实性，请提供以下基本信息（√），以便我们对问卷的发放工作进行抽样核实：您的性别： 男 女您的年龄： 16-35岁 36-55岁 56岁以上您是： 本市居民 外地户籍在本市工作 外地临时来此地您的职业： 党政机关人员 事业单位人员 外地临时来此人员 企业单位人员 专业技术人员 军事武警人员 下岗失业人员 离退休人员 在校学生 其他1、您对本市宣传普及社会主义核心价值观效果如何评价？A、好B、一般C、不好D、不清楚2、您对本市发放市民文明手册情况如何评价?A、好B、一般C、不好D、不清楚3.您对本市开展新冠肺炎疫情防控知识、文明健康生活知识宣传教育情况如何评价?A、好B、一般C、不好D、不清楚4.您觉得本市家庭、家教、家风建设做得怎么样?A、好B、一般C、不好D、不清楚5.您认为近年来本市评选出的道德模范、最美人物、时代楷模、身边好人等先进典型学习宣传的氛围浓厚吗?A、很浓厚B、浓厚C、比较浓厚D、不浓厚6.您是否愿意参加本市志愿服务活动?A、积极参与B、很少参与C、不参与D、不关心7.您认为身边的志愿服务活动氛围浓厚吗?A、很浓厚B、浓厚C、比较浓厚D、不浓厚8.您对本市公益广告宣传覆盖面和宣传效果如何评价?A、好B、一般C、不好D、不清楚9.您对本市各级政府部门依法行政、办事效率、服务态度如何评价?A、满意B、基本满意C、不满意D、不清楚10.您是否参加过本市组织的法治宣传教育活动?A、经常参加B、偶尔参加C、没有参加过D、不关心11.您认为本市诚信建设情况做得怎么样?A、好B、一般C、不好D、不清楚12.您认为本市公安、税务、工商、燃气、供电、公共交通、出租汽车、银行、电信、邮政、医院、旅行社、商业零售等窗口单位的服务质量做得怎么样?A、很好B、比较好C、不好D、不清楚13.您认为本市行政执法监管部门是否存在“门难进、脸难看、事难办”等突出问题和“吃拿卡要”、“庸懒散拖”现象?A、没有，工作做得很好B、较少，工作做得一般C、很普遍，工作做得不好D、不关心14.您对本市中小学校义务教育满意吗?A、满意B、基本满意C、不满意D、不清楚15.您对自身文化消费状况如何评价?A、非常好B、比较好C、一般D、比较差16.您对本市文化活动场所服务质量如何评价?A、非常好B、比较好C、一般D、比较差17.您对本地市民在公共场所(广场、车站、商场、影院、剧场等)文明行为与道德素质如何评价?A、非常好B、比较好C、一般D、比较差18.您对本市交通秩序如何评价?A、非常好B、比较好C、一般D、比较差19.您对社区工作人员服务群众效果如何评价?A、非常好B、比较好C、一般D、比较差20.您对社区15分钟便民生活圈如何评价?A、非常好B、比较好C、一般D、比较差21.您觉得在本市工作、生活安全吗?A、安全B、比较安全C、不安全D、不清楚22.您对本市新冠肺炎疫情防控工作成效如何评价?A、非常好B、比较好C、一般D、比较差23.您认为本市近年来吸毒贩毒制毒、聚众赌博、卖淫嫖娼等社会不良现象情况怎么样?A、不严重，打击效果很好B、比较严重，打击效果一般C、严重，打击效果不好D、不清楚24.您是否参加过本市组织开展的环境保护、生态文明主题活动?A、经常参加B、偶尔参加C、没有参加过D、不清楚25.您是否参与过本市(本单位)组织开展的精神文明创建活动?A、经常参加B、偶尔参加C、没有参加过D、不关心26.您对本市继续保留全国文明城市荣誉称号是否支持?A、完全支持B、比较支持C、不支持D、不关心27.您对本市开展全国文明城市创建活动效果满意吗?A、满意B、基本满意C、不满意D、不清楚28.您在本市生活中是否经常接触到虚假违法广告？A、从未接触B、偶尔接触C、经常接触D、不清楚29.您对社区的邻里守望相助、社会道德风尚如何评价？A、好B、一般C、较差D、非常差30.您对本市（区）主要新闻媒体、都市类媒体、网络媒体和社会媒介做好关爱保护未成年人健康成长的宣传是否满意？A、满意B、基本满意C、不满意D、非常不满意。
文明城市测评调查问卷
文明城市测评调查问卷文明城市测评调查问卷城市名称：___________发放日期：___________ 问卷编号：__________市民朋友，您好！我们正在您市进行文明城市测评的问卷调查。
您的意见将对文明城市创建、政府部门改进工作起重要的参考作用。
请您配合填写以下的问卷内容，谢谢！=======================【注意事项】========================●请调查人员严格按随机抽样的要求抽选调查样本；●所有题目均为必答题，每个选项仅选一个答案，请用“○”圈定所选项前的字母。
====================================== ===================== 为了保证问卷信息的真实性，请提供以下基本信息（打“√”），以便我们对问卷的发放工作进行抽样核实：您的性别：□男□女您的年龄：□16～35岁□36～55岁□56岁以上您是：□本市居民□外地户籍在本市工作□外地临时来此地您的职业：□党政机关人员□事业单位人员□军事武警人员□企业单位人员□专业技术人员□进城务工人员□下岗失业人员□离退休人员□在校学生□其他（请注明______）我们保证您的个人信息只用于本次文明城市测评，且不被泄露或不正当地使用。
一、对市民素质和社会风尚的评价1、您对近年来本市评选出的道德模范人物的先进事迹了解吗（有胡细毛仔、吴水英、吴大才等人）A、非常了解B、了解一些C、不了解D、不关心2、近年来，本市开展了多种形式的宣传道德模范的活动，您知道吗（有听报告会、看电视、读报纸等）A、知道B、知道一些C、不知道D、不关心3、您对近年来本市评选出的道德模范的看法A、值得崇尚表彰B、值得崇尚但不值得学习C、不值得学习宣传D、不清楚4、近年来，您是否参加过单位或社区组织的种植、认养、保护花草树木等爱绿、护绿活动A、经常参加B、有时参加C、没有参加D、想参加但没人组织5、近年来，本市各社区开展了形式多样的科教、文体、法律、卫生进社区活动，您是否知道A、知道B、知道一些C、不知道6、您每周参加文体活动的情况A、经常参加(每周不少于三次，每次1小时左右)B、有时参加C、不参加7、近年来，您是否参加过本市或单位、社区组织的以下活动：8、近年来，本市利用多种媒体、多种方式，宣传普及文明礼仪知识，开展文明礼仪活动，您知道吗A、知道B、知道一些C、不知道D、不关心9、近年来，您所在的单位或社区开展过“低碳经济和低碳生活”等方面的宣传教育活动吗A、经常开展B、偶尔开展C、没有开展D、不清楚10、您认为本市宣传和践行社会主义荣辱观的实际效果如何A、好B、较好C、不好D、不清楚11、当别人遇到危险需要帮助时，您会A、直接给予帮助B、寻求其他帮助（如打110等）C、如有他人帮助，我会协助D、不采取任何行动12、对于捐献骨髓等公益行为，您的态度是A、积极支持B、支持C、不支持D、无所谓13、您对志愿服务活动的态度是A、支持并积极参与B、支持但很少参与C、理解但不参与D、不支持14、近年来本市开展文明交通、文明出行宣传活动，您认为A、有效B、偶尔有效C、无效D、不清楚15、邻里遇到困难时，大家是否会相互帮助A、会B、偶尔会C、不会D、不清楚16、在您单位同事或上下级之间是否有交流和沟通的机会A、经常有B、偶尔有C、没有D、不清楚17、您认为“尊老爱幼、男女平等、夫妻和睦、勤俭持家、邻里团结”是每个市民都必须遵循的_________A、社会公德B、职业道德C、家庭美德18、您所在的社区开展过安全用药宣传活动吗A、经常开展B、偶尔开展C、没有开展过D、不清楚19、您所在的社区开展过多种形式的邻里互助、社区联谊活动吗A、经常开展B、偶尔开展C、没有开展过D、不清楚20、在社区组织的志愿服务、邻里互助、慈善捐助等活动中，社区党、团员是否能带头参与A、都能参与B、多数人能参与C、少数人能参与D、不清楚二、对政府职能部门、“窗口”行业服务质量的评价21、您在本市乘坐公交车出行方便吗A、很方便B、较方便C、不方便D、不清楚22、您对社区卫生服务中心（站）的服务质量满意吗A、满意B、基本满意C、不满意D、不清楚23、在本市目前的治安条件下，您觉得安全吗A、安全B、较安全C、不安全D、不清楚24、您如何评价市政府及本市相关部门的工作进行决策A、知道B、知道一些C、不知道D、不关心26、您对本市政府所承诺的“实事工程”完成情况满意吗A满意、B、基本满意C、不清楚D、不满意27、您对本市政府开展的反腐倡廉工作满意吗A、满意B、基本满意C、不满意D、不清楚28、您对本市市民反映创建问题的渠道，以及市民所关心问题的处理、反馈情况满意吗A、满意B、基本满意C、不满意D、不清楚29、您对本市政府提供的下列公共文化服务满意吗共安全事件的能力满意吗A、满意B、基本满意C、不满意D、不清楚31、您是否听说或参加过本市开展的公益性文化活动A、经常参加B、偶尔参加C、听说但未参加过D、从未听说过32、您对本市的义务教育工作满意吗A、满意B、基本满意C、不满意D、不清楚33、您能较方便地买到外地生产的食品、日用品吗A、方便B、比较方便C、不方便D、不清楚34、您在本市的食品经营单位或集贸市场买到过变质、过期、伪劣的食品吗A、经常买到B、偶尔买到C、从未买到D、不清楚35、您所居住的社区是否遇到或听说过有人兜售具有疾病预防、治疗功效的“健康产品”A、听说并遇到过B、听说但未遇到过C、未听说也未遇到过D、不清楚36、您对本地网吧环境的总体评价是（请根据自己的所见所闻作评价）：A、满意B、基本满意C、不满意D、很不满意三、对城市形象的评价37、本市正在创建文明城市，您认为A、很有必要B、有必要C、没有必要D、无所谓38、您知道本市“城市精神”的内容吗（崇文厚德、开放包容、和谐进取）A、知道B、知道一些C、不知道D、不关心39、您对本市未成年人的成长环境满意吗A、满意B、基本满意C、不满意D、不清楚40、您认为本市的社会人际关系和谐吗A、和谐B、比较和谐C、不和谐D、不清楚41、您对本市的市容环境满意吗A、满意B、基本满意C、不满意D、不清楚42、您对本市近年来聚众赌博、卖淫嫖娼等社会不良现象的评价A、没有B、比较严重C、不严重D、不清楚43、您对本市未来5年的发展有信心吗A、有信心B、比较有信心C、没有信心D、不清楚您是否同意本市申报参评全国文明城市A、同意B、不同意全卷答毕，再次表示感谢。
2020年全国文明城市测评调查问卷(学生用)
2020年全国文明城市测评调查问卷焦作市区学校1.请你写出社会主义主义核心价值观24个字。
2.你是否参加过学雷锋志愿服务活动？①参加过②想参加没人组织③没有参加④不关心3.你学校安排有德育课和共青团（少先队）活动吗？①有②没有③不清楚④不关心4.德育课和共青团（少先队）活动有减少课时或被占用的现象吗？①有②没有③不清楚④不关心5.你对学校教师师德和师风如何评价？①非常好②好③一般④不满意6.学校是否有教师“课上不讲课后补习讲”的现象？①有②没有③不清楚④不关心7.你学校安排有体育课、体育大课间吗？①安排有②没有③不清楚④不关心8.体育课有减少课时或被占用的现象吗？①有②没有③不清楚④不关心9.你学校安排有音乐、美术等艺术教育课吗？①安排有②没有③不清楚④不关心10.音乐、美术等艺术教育课有减少课时或被占用现象吗？①有②没有③不清楚④不关心11.你学校开展文明校园创建活动吗？①开展了②没有开展③不清楚④不关心12.对学校开展文明校园创建工作是否满意？①满意②一般③不满意④不清楚13.你对学校安全状况的评价？①非常好②好③一般④不清楚14.你学校是否存在霸凌现象？①有②没有③不清楚④不关心15.你家所在社区是否有未成年人活动场所？①有②没有③不清楚④不关心16.你家所在社区是否组织过面向未成年人的活动？①经常组织②偶尔组织③没有④不清楚17.你参观过本地的爱国主义教育基地和公益性文化设施吗？①参观过②不想参观③没有参加④不关心18.你参加过本地青少年校外活动场所的文体、娱乐、科技等学习活动吗？①参加过②想参加没人组织③没有参加④不关心19.你对本市（区）网吧管理的评价？①非常好②好③一般④不清楚20.你对学校周边社会文化环境的评价？①非常好②好③一般④不清楚21.学校周边是否存在涉校治安问题？①有②没有③不清楚④不关心22.你对本市（区）开展未成年人教育保护宣传工作的评价？①非常好②好③一般④不清楚。
创建全国文明城市调查问卷(测试用)
创建全国文明城市调查问卷1.您对本市宣传普及社会主义核心价值观效果的评价如何？A、非常好B、较好C、一般D、不清楚2.您对本市发放市民文明手册等宣传资料情况的评价如何？A、非常好B、较好C、一般D、不清楚3.您对本市培育家庭、家教、家风建设方面的活动评价如何？A、非常好B、较好C、一般D、不清楚4.您觉得身边的志愿服务活动氛围是否浓厚？A、非常浓厚B、氛围一般C、没有氛围D、不关心5.您认为本市公益广告宣传覆盖面、宣传效果的评价如何？A、非常好B、较好C、一般D、不满意6.您对本市政府部门办事效率及便利程度的评价如何？A、满意B、基本满意C、一般D、不满意7.您是否参加过本市组织的法治宣传教育活动？A、经常参加B、有时参加C、没有参加D、没听说过8.您认为本市诚信建设成效的评价如何？A、非常好B、较好C、一般D、不清楚9.您如何评价本市窗口单位服务质量的评价如何？10.您对本市行政执法监管部门工作的评价如何？A、满意B、基本满意C、不满意D、不清楚11.您对本市义务教育的评价如何？A、满意B、基本满意C、不满意D、不清楚12.您对自身文化消费状况的评价如何？A、非常好B、较好C、一般D、不好13.您觉得本市民风和市民道德素质怎么样？A、非常好B、较好C、一般D、不好14.您对本市交通秩序的评价如何？A、非常好B、较好C、一般D、不好15.您对社区环境面貌、生活便利程度的评价如何？A、非常好B、较好C、一般D、不清楚16.您对社区15分钟便民生活圈的评价如何？A、满意B、基本满意C、不满意D、不清楚17.您对本市社会治安和自身安全感的评价如何？A.安全B.较安全C. 不安全D.不清楚18.您对本市打击“黄赌毒”效果评价如何？A.满意B.基本满意C.不满意D.不清楚19.您参加过环境保护、生态文明主题活动吗？A.经常参加B.有时参加C.没有参加D.想参加，但没人组织20.对本市开展文明城市创建活动的知晓率？A、知晓B、有所了解C、听说过D、不清楚21.您是否参与过本市组织开展的精神文明创建活动？A.经常参加B.有时参加C.没有参加D.想参加，但没人组织22.您对本市开展文明城市创建活动满意吗？A.满意B.基本满意C.不满意D.不清楚。
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全国城市公共文明指数测评调查问卷表
序号 调查内容 调查记录
1 就您看到的实际情况，对下列行为做出判断： ①乱扔垃圾 ①很普通 ②普通 ③说不清 ④偶尔会有 ⑤几乎没有 ②随地吐痰 ①很普通 ②普通 ③说不清 ④偶尔会有 ⑤几乎没有
③讲不文明话 ①很普通 ②普通 ③说不清 ④偶尔会有 ⑤几乎没有
2 请您根据日常的公共生活经验，对身边的
环境进行评
价：
①基础公共设施（道路、公共建筑等) ①很不满意 ②不满意 ③说不清 ④满意 ⑤很满意
②小街小巷、老旧小区管理 ①很不满意 ②不满意 ③说不清 ④满意 ⑤很满意
③空气、水等环境质量 ①很不满意 ②不满意 ③说不清 ④满意 ⑤很满意
④公共文化设施（博物馆、图书馆等） ①很不满意 ②不满意 ③说不清 ④满意 ⑤很满意
⑤窗口单位服务质量（机关和服务行业） ①很不满意 ②不满意 ③说不清 ④满意 ⑤很满意
3
在您看来，人
们的下列穿行
行为表现怎
样？
①走路或骑自行车时闯红灯 ①经常 ②有时 ③说不清 ④偶尔有 ⑤几乎没有
②非过街通道穿行 ①经常 ②有时 ③说不清 ④偶尔有 ⑤几乎没有
③驾车时穿非机动车道、超车、插行 ①经常 ②有时 ③说不清 ④偶尔有 ⑤几乎没有
[4-8题的选择标准：1分为最不好，5分为最好，3分介于好与不好之间，请您根据实际情况给各项打分]
4 在乘车高峰时间，您看到排队的表现怎样？ ①1（蜂拥而上）；②2； ③3； ④4； ⑤5（自觉排队)
5 在您看来，您周围的人在公共场所的着装和仪容怎样？ ①1（不讲究）； ②2； ③3； ④4； ⑤5（很讲究)
6 在您看来，人们在公共场所交谈时的表现怎样？ ①1（大声喧哗）；②2； ③3； ④4； ⑤5（低声交谈)
7 我们的节日主题活动
知道中国哪些传统节日；参加过什么具体活动？（元旦、春节、元宵节、清明节、
端午节、中秋节、国庆节
8
在文体表演等观赏场合，您所看到
的观众表现是怎样的？
①进场、出场情况 ①1（迟到早退）；②2； ③3； ④4； ⑤5（按时入退)
②手机使用情况 ①1（铃音不断）；②2； ③3； ④4； ⑤5（手机静音)
③交谈情况 ①1（高谈阔论）；②2； ③3； ④4； ⑤5（静心观赏)
④鼓掌情况 ①1（起哄鼓倒掌）；②2； ③3； ④4； ⑤5（掌声鼓励)
序号 调查内容 调查记录
⑤加油情况 ①1（只为主队加油）；②2；③3 ④4；⑤5（为双方加油)
序号 调查内容 调查记录
9 志愿服务
①您认为志愿服务有必要吗？
①您是志愿者吗？
①若不是，为什么没有参加志愿者？
10
在您看来，您周
围人在向他人帮
助时的表现如
何？
①乘车为老弱病残孕乘客让座 ①1（不让座）；②2； ③3； ④4； ⑤5（主动让座)
②为他人指路 ①1（不理不睬）；②2； ③3； ④4； ⑤5（热情详细)
11 在您接触的范围里，社会公益情
况是怎样的？
①市民比以前更积极参与慈善捐助活
动
①很不赞同 ②不赞同 ③说不清 ④赞同 ⑤很赞同
②志愿者行动愈来愈推动社会进步 ①很不赞同 ②不赞同 ③说不清 ④赞同 ⑤很赞同
③见义勇为行为得到社会广泛支持 ①很不赞同 ②不赞同 ③说不清 ④赞同 ⑤很赞同
12 道德模范评比
①你市开展了道德模范评比吗？
②您知道本市的道德模范吗？（ 徐义胜、陈吉、林萍、徐立科、
81890等）
13 净化社会文化环境
①未成年人是否随意到网吧？
②中小学学校周边是否有网吧？
14 创建工作机制
①创建工作是否正常开展？
②是否在检查时才突击？
15 “迎国庆讲文明树新风”活动 ①本市开展了活动，是什么活动？（文明宁波系列行动、“我们的
节日”等）
②本市没有开展活动。