医疗核心制度之手术分级管理制度

医疗核心制度之手术分级管理制度

一、定义

指为保障患者安全，按照手术风险程度、复杂程度、难易程度和资源消耗不同，对手术进行分级管理的制度。

二、手术分级管理制度

（一）手术（介入）分类。主要根据手术过程的复杂性和对手术技术的难度要求,把手术分为：

1、四级手术:手术过程复杂,手术技术难度大的各种手术。

2、三级手术:手术过程较复杂,手术技术有一定难度的各种重大手术。

3、二级手术:手术过程不复杂,手术技术难度不大的各种中等手术。

4、一级手术:手术过程简单,手术技术难度低的普通常见小手术。

（二）各级手术范围。各级医师必须在取得执业医师资格并注册后方可开展规定的各类手术：

1、主任医师:具有一、二、三、四级手术资格,并可完成新开展的手术或引进的新手术;

2、副主任医师:具有一、二、三级手术资格,可在上级医师指导下开展四类手术；

3、主治医师:具有一、二级手术资格,可在上级医师指导下开展三级手术；

4、住院医师:具有一级手术资格,高年资住院医师可在上级医师指导下开二级手术；

5、上级医师均有权有责指导下级医师进行手术，检查监督全科手术，以确保手术质量、安全。

6、内镜诊疗技术的人员资质要求参照国家卫生健康委办公厅《关于印发内镜诊疗技术临床应用管理规定及呼吸内镜诊疗技术等13个内镜诊疗技术临床应用管理规范的通知》（国卫办医发〔2019〕870号）文件内容执行。

（三）手术审批权限。包括决定手术时间、指征、术式、手术组成员的分工等。

1、一类手术由主治医师审批；

2、二类手术由副主任医师审批；

3、三类手术由主任医师或由副主任医师兼行政正副科主任审批；

4、四类手术中的疑难重症大手术、多科联合手术由主任医师或科主任审批并报医务部备案；科研手术、新开展手术由科主任报告医务部，由主管院长审批后进行。

5、特殊手术：凡属下列之一的可视作特殊手术，须经科室认真进行术前讨论，经科主任签字后，报医务部备案，必要时经院内会诊或报主管院领导审批。但在急诊或紧急情况下，为抢救患者生命，主管医师应当机立断，争分夺秒，积极抢救，并及时向上级医师和总值班汇报，不得延误抢救时机。

①手术可能导致毁容或致残的。

②同一患者因并发症需再次手术的。

③高风险手术。

④本单位新开展的手术。

⑤无主患者、可能引起或涉及司法纠纷的手术。

⑥被手术者系外宾，华侨，港、澳、台同胞，特殊人士等。

⑦外院医师来院参加手术者、异地行医必须按《中华人民共和国执业医师法》有关规定办理相关手续。

三、手术分级管理定期能力评价与再授权制度

实施手术操作权限化管理，是确保手术安全的有效措施，是手术分级管理的最终目的。建立按细化种类取得手术权限的申报制度，熟练掌握一种，授予一种手术权限，实施动态化管理。

（一）手术医师分级资质的评定与授权

1、各科要成立科主任为组长的手术医师资质分级评定小组,小组至少由3

名高级职称的医师组成,本科高级职称医师不足时,可邀请相关专业的高级职称的医师参加(名单报医务部备案)。小组具体负责各专科手术医师资质分级评定、考核工作。

2、医务部根据工作实际,参照相关规定,制定本院手术分级目录(一、二、三、四级)和各级资质医师准入基本要求,经医院学术委员会核审后公布执行,手术分级目录可根据学科发展,不断补充完善和修订。

3、一、二级手术资质评审工作由科室负责,报医务部审核、备案,公布后生效；三、四级手术资质评审工作由科室资质分级评定小组评定,科主任向医务部提出申请,经医院学术委员会审核,报分管院长审批后生效。

4、新入院医师由本人根据临床经历和能力申报相应的资格,经科室医师资质分级评定专家组考核(应进行手术考察)后报医务部,参照第3条评审决定,对新入院医师在来院后3~6个月进行评定和授权。

（二）手术资格实施再授权动态管理

1、医师晋升职称后由本人向科主任提出变更手术资质的申请,经科室手术医师资质分级评定小组考核评定后,二级手术资质报医务部备案,三、四级手术资质由科主任向医务部提出申请,经医院学术委员会评审核,报分管院长审批后予以变更。

2、医师经授权后一年以上,在上级医师指导下,确实能够独立完成上一级手术时,经科主任批准,科室手术医师资质分级评定小组考核评定后,按上述程序予以变更。但变更级别只能与现任职称对应的上一级手术资质,不能跨级别申请及授权。

3、医师授权后出现下列情形时,医院及科室有权降低其手术权限,严重者可以取消其手术资格。

1)违反手术操作规范,造成医疗事故或严重医疗纠纷的；

2)连续3次发生“非计划再次手术”的；

3)医院或科室手术医师资质分级评定专家组认定其不能胜任其手术级别的；

4)无上级医师指导下擅自越权超范围手术的。

附件：衡阳市妇幼保健院医师手术权限申请审批表（略）

（四）围手术期管理制度

围手术期管理制度是指对于医疗机构在对患者手术前、手术中、手术后所涉及的医疗行为的管理规范的总称。

1、术前管理

（1）凡需手术治疗的病人，各级医生应严格手术适应症，及时完成手术前的各项准备和必需的检查。准备输血的病人必须检查血型及感染筛查(肝功、乙肝五项、HCV、HIV、梅毒抗体)。

（2）手术前术者及麻醉医师必须亲自查看病人，向病人及家属或病人授权代理人履行告知义务，包括:病人病情、手术风险、麻醉风险、自付费项目等内容，征得其同意并由病人或病人授权代理人签字。如遇紧急手术或急救病人不能签字，病人家属或授权代理人又未在医院不能及时签字时，按《医疗机构管理条例》相关规定执行，报告上级主管部门，在病历详细记录。

（3）主管医师应做好术前小结记录。中等以上手术均需行术前讨论。重大手术、特殊病员手术及新开展的手术等术前讨论须由科主任主持讨论制订手术方案，讨论内容须写在术前讨论记录单上，并上报医务部备案。

（4）手术医师确定应按手术分级管理制度执行。重大手术及各类探查性质的手术须由有经验的副主任医师以上职称的医师或科主任担任术者，必要时须上报医务部备案。

（5）手术时间安排提前通知手术室，检查术前护理工作实施情况及特殊器械准备情况。所有医疗行为应在病历上有记录。如有不利于手术的疾患必须及时请相关科室会诊。

（6）手术前患者应固定好识别用的腕带，所标的信息准确无误；同时完成手术部位的标记。

2、当日管理

（1）手术人员要在接诊时及手术开始前要认真核对病人姓名、性别、病案号、床号、诊断、手术部位、手术房间等。病人进手术室前须摘除假牙，贵重物品由家属保管。

（2）当日参加手术团队成员(手术医师、麻醉医师、台上与巡回护士、其它相关人员)应提前进入手术室，由手术者讲述重要步骤、可能的意外的对策、严格按照术前讨论制定的手术方案和手术安全核对的要求执行。

（3）手术过程中术者对病人负有完全责任，助手须按照术者要求协助手术。手术中发现疑难问题，必要时须请示上级医师。

（4）手术过程中麻醉医师应始终监护病人，不得擅自离岗。

（5）手术中如确需更改原订手术方案、术者或决定术前未确定的脏器切除，使用贵重耗材等情况时，要及时请示上级医师，必要时向医务部或主管院长报告;并须再次征得患者或家属同意并签字后实施。

（6）核查术中植入的假体材料、器材标示上的信息及效期，条形码应贴在麻醉记录单的背面。

（7）术中切除的病理标本须向患者或家属展示并在病案中记录。手术中切取的标本及时按要求处理，在标本容器上注明科别、姓名、住院号，由手术医师填写病理检查申请单。手术中需做冰冻切片时，切除的标本由手术室专人及时送病理科，专人取回病理报告。

（8）凡参加手术的工作人员，要严肃认真地执行各项医疗技术操作常规，注意执行保护性医疗制度，术中不谈论与手术无关的事情。术中实施自体血回输时，严格执行《临床输血技术规范》。

3、术后管理

（1）手术结束后，术者对病人术后需要特殊观察的项目及处置(各种引流管和填塞物的处理)要有明确的书面交待(手术记录或病程记录)。手术记录应在规定时限内及时、准确、真实、全面地完成。

（2）麻醉科医师要对实施麻醉的所有病人进行麻醉后评估，尤其对全麻术后病人，麻醉科医师应严格依照全麻病人恢复标准确定病人去向(术后恢复室或病房或外科监护室)。并对重点病人实行术后24 小时随访且有记录。病人送至病房后，接送双方必须有书面交接，以病历中签字为准。

（3）凡实施中等以上手术或接受手术病情复杂的高危患者时，手术者应在病人术后24 小时内查看病人。如有特殊情况必须做好书面交接工作。术后3 天之内必须至少有1 次查房记录。

4、医嘱管理

（1）手术前后医嘱必须由手术医师/或由术者授权委托的医师开具。

（2）对特殊治疗、抗菌药物和麻醉镇痛药品按国家有关规定执行。