骨癌疼痛的机制及药物治疗研究进展
骨癌疼痛的机制及药物治疗研究进展
作者：邓博贾立群
据报道.有75%.95%的晚期癌和转移癌患者都有癌症疼痛.严重影响癌症患者的生活质量。由于受现有治疗措施的局限.大部分患者的癌症痛尚未得到有效控制。骨癌痛是癌症痛的典型代表.也是肿瘤发生骨转移时最常见的症状之一.临床上主要表现为：持续的进行性的基础痛(ongoing pain)、暴发痛(breakthrough pain)和异样疼痛(al-lodynia)。
l骨癌疼痛的产生机制
骨癌疼痛病理机制复杂.原因较多。总体来说可分为机械性变形或化学介质释放所造成的骨内膜或骨膜伤害性刺激感受器的激活。机械原因由肿瘤牵张骨膜或对周围组组、神经或血管的压迫.肿瘤侵犯骨组织而导致疼痛。化学介质引起的疼痛原因则为前列腺索的分泌过多.引起破骨细胞活性增加.从而导致骨质溶解加快.促使肿瘤周围的骨质吸收.使神经末梢对疼痛刺激致敏而产生疼痛。肿瘤导致的骨质破坏和局部缺血、缺氧的微环境是骨癌痛形成的起始冈素.以及肿瘤扩散至邻近的软组织或周围神经。在这些凶素的持续刺激下中枢神经系统也被致敏。并对骨癌痛的维持起重要作用。还有高钙血症及病理性骨折等诸多因素。
1.1局部骨组织的变化
骨组织局部微环境变化，如缺氧、酸性pH值和过高的细胞外钙离子浓度.均可影响肿瘤生长和骨癌痛发生。骨组织的破坏程度特别是进行性的溶骨活动与突破痛的严重程度和发作频率有关。破骨细胞是骨吸收的启动因素。骨癌痛中成骨细胞和破骨细胞的平衡被打破，激活的破骨细胞可分泌酸和溶解酶降解骨基质导致骨吸收引起疼痛。癌细胞和破骨细胞相互作用激活破骨细胞导致骨质破坏，而且可导致癌细胞的侵袭性增殖。
癌细胞产生的甲状旁腺激素相关蛋向(parathyroid hormone—related protein.PTHrP)激活破骨细胞产生KB受体活化因子配体(receptor activator of nuclear factor—KB ligand，RANKI。)，下调骨保护素(osteoprotegerin。OPG)表达，使破骨前体细胞激活。产生溶骨。溶骨使骨组织释放相关生长因子如转化生长因子一B(transforming growth factor beta，TGF—B)、胰岛索样生长冈子l(Insulin—like growth factor。IGFI)，和细胞外钙离子浓度(Ca2+)升高。生长因子与肿瘤表面受体结合激活自身磷酸化作用和信号传导通路。包括多数TNF 一胞质介质信号和细胞丝裂原活化蛋白激酶(mitogen activated protein kinase，MAPK)传导通路。细胞外Ca2+矿激活Ca泵。这些信号传导通路的激活促进癌细胞增殖和PTHrP的合成.从而形成溶骨性骨质破坏的“恶性循环”。循环中包括治疗的靶点如：PTHrP，生长因子受体相互作用.TGF一信号传导途径。双膦酸盐目前已应用与临床。OPG和PTHrP抗体正处于临床试验阶段。
Hofbauer等提出关于细胞因子对破骨细胞调控的收敛假说.认为大多数上游细胞冈子和激素最终都是通过对OPG—RANKL-RANK的调控而影响活性破骨细胞池的大小。RANKL 和OPG的浓度比决定破骨细胞分化、成熟及功能。成骨细胞发生炎性反应.分泌一系列的细胞因子增加破骨细胞活性并导致RANKL的增加和OPG的相对不足.从而导致破骨细胞的活化和骨组织溶解。
PIHrP是主要的破骨细胞活性介导因子之一.癌细胞通过表达高水平的PTHrP作用于基质细胞.促进RAN- KL表达。抑制OPG分泌，提高RANKL与OPG的比值。从而刺激破骨细胞形成和活化。将破骨细胞前体、成骨细胞和乳腺癌细胞三者共同培养。发现PIHrP高表达的乳腺癌细胞可促进成骨细胞的RANKL的mRNA表达增加.而OPG mRNA表达下降.从而利于破骨细胞的成熟。导致骨吸收和牛长因子释放加速.Guise等旧发现在小鼠体内注入PTHrP则促进乳腺癌的骨转移.而注入PTHrP中和抗体则抑制骨转移的形成。
1.2肿瘤因素
肿瘤本身的直接作用包括局部压力增大.压迫临近组织结构如支配骨和骨膜的感觉神经.
并侵蚀破坏感觉神经末梢.支配骨膜的感觉神经是含降钙素基因相关肽(calcitonin gene—related peptide.CGRP)的神经纤维。CGRP 感觉神经元形成一个C类纤维亚群.该亚群参与伤害性疼痛传导.并与突破痛的发生有关悯。支配骨膜的多数初级传入神经纤维能表达酸敏感性离子通道(acid-sensing ionehannels。ASICs)。在痛觉引发或调制中发挥重要作用。骨膜邻近的破骨细胞(pH值为4.5.4.8)和肿瘤细胞通过ASICs降低pH值，以维持胞外偏酸性的pH值(6.0~7.0).进而直接敏化和(或)兴奋骨膜的初级传人纤维。
肿瘤细胞和相关免疫细胞.包括巨噬细胞、中性粒细胞和T细胞，能释放一系列的炎症因子，如前列腺素、内皮素、白细胞介素-1β(interleukin—1β，IL—1β)、IL-6、缓激肽、肿瘤坏死因子—α(tumor necrosis factor-α.TNF—a)和TGr-β等.通过致敏外周伤害住感受器或直接激活初级传人神经元上的特异受体而发挥作用.导致产生和维持骨癌痛旧。肿瘤直接压迫或缺血导致的多种类型的神经病理损伤，肿瘤细胞和相关的免疫细胞释放的一系列炎症因子.及继发的外周神经敏化都可能参与了骨癌痛慢性疼痛综合征的形成。
1.3中枢神经系统改变
中枢神经系统的变化参与了慢性疼痛状态的维持.在骨癌痛持续状态中可观察到中枢敏化现象.即脊髓发生神经化学变化和细胞重塑。肿瘤细胞通过释放各种因子导致初级感觉神经元异常兴奋.异常兴奋的神经元不断地向上一级中枢脊髓背角神经元发放冲动。同时。异常的神经冲动导致背根神经节内的胶质细胞等合成释放新的神经递质如内皮素-l，或对现存递质如兴奋性氨基酸、P物质、CGRP等进行调制.从而对神经信息在脊髓背角的整合产生重要影响.
骨癌痛动物模型的内源性阿片系统发生变化.如背根神经节内特定初级传人感觉神经元亚群的mu阿片受体下调.主要是含CGRP或TRPVl(transient reeeptor poten. tial cation channel V1)的神经元。鞘内应用吗啡的镇痛作用减弱可能与mR阿片受体表达下降有关。骨癌痛动物模型中非伤害性刺激可以引起脊髓板层I神经元的SPR 内化和c-Fos蛋白表达增加.表明骨癌痛中初级传人神经元发生了敏化.这种敏化与骨组织的破坏程度和肿瘤组织的浸润有关。并且，接受肿瘤骨组织神经传人的脊髓节段在没有神经元损伤缺失的情况下发生星形胶质细胞显著增生肥大，促痛觉过敏肽一强啡肽(dynorphin)表达上调以及脊髓深部板层的某些神经元c-Fos蛋白表达增加㈣。
c—fos基因是编码核蛋白的基因.它既是一种原癌基因.又是即早表达基因.一般认为其参与细胞生长和分化的调节。在中枢神经系统的某些部位。有基础水平表达。神经元可被多种外源刺激诱导高水平表达。由于c—fos摹因转录后的mRNA及翻译后蛋白快速增高.持续存在很短时间后消失。能将外界信号转变为基因表答.具有信号传递特征。因此被称作第三信使。c—fos表达也将神经元短期突触刺激转变成长期的表型变化.多种因素均可诱导c—fos 表达，提示其表达可能是神经元活动的共同基础。神经递质包括其受体激动剂、调质及许多内分泌激素可诱导特定部位的c—fos表达。这些活性物质包括乙酸胆碱受体激动剂、肾上腺素受体激动剂、多巴胺D1、D2受体激动剂、谷氮酸受体激动剂、吗啡、血管紧张素等。
多种骨癌疼痛模型中都发现了脊髓胶质细胞激活现象.激活的胶质细胞可能是通过释放多种与疼痛相关的活性物质.与神经元一道参与脊髓痛觉的放大过程。在来源于骨癌组织的初级传人纤维的脊髓节段.能够观察到脊髓有广泛的星形胶质细胞显著肥大且无神经元损失阻2q。骨癌痛的产生和维持与脊髓星形胶质细胞结构功能的变化密切相关嘞.骨癌引起的骨破坏程度与脊髓神经化学变化、细胞重塑直接相关。干扰脊髓胶质细胞激活在多种疼痛模型上遏制痛觉过敏和痛觉超敏，阻断痛增强反应圆。激活的胶质细胞能释放各种细胞凶子和生长因子.显著改变周围的神经化学环境。其中，促炎性细胞因子TNF-α. IL-lβ。IL-6是介导疼痛增强反应的重要分子。脊髓胶质细胞和神经元都有它们的受体表达.它们通过自分泌和旁分泌的方式发挥作用.启动一系列生化和病理反应.参与脊髓水平的痛觉调制，导致痛觉过敏
和痛觉超敏状态。
2药物治疗研究进展
治疗目的是缓解和控制骨痛.预防或减少骨相关事件的发生.保持骨稳定性.使患者舒适无痛苦并具有独立生活的能力，提高生活质量。改善预后。延长生存时间。需要进行多学科的综合治疗。目前常用于治疗骨转移瘤疼痛的药物是止痛药配合骨吸收抑制剂。
2.1镇痛药物
WHO提出的三阶梯镇痛疗法现已成为临床止痛治疗的指导原则，即根据疼痛的不同程度、性质及原因。单独或联合应用以阿司匹林为代表的非甾体类抗炎镇痛药、以可待因为代表的弱阿片类药物和以吗啡为代表的强阿片类药物，配合其他必要的辅助药物(抗抑郁、抗焦虑药物)，能使80%以上的癌痛患者获得满意缓解。美国国立综合癌症网络(NCCN)成人癌痛临床实践指南在很多重要领域具有独树一帜的观点：和WHO基本原则一致，都强调按阶梯给药和按时给药，但NCCN指南弱化了二阶梯.而且短效阿片类药物的应用更加灵活。
2.2双膦酸盐类药物
双膦酸盐是一组以焦膦酸盐结构为基础的化合物。近年来.第三代双膦酸盐类药一唑来膦酸(zoiedronic acid) 己在国内应用.唑来膦酸能有效减少和延迟多种实体瘤骨转移导致的骨并发症的发生.同时能有效预防和治疗相关性骨丢失。并可预防骨转移，维系骨矿盐密度.治疗恶性高钙血症。被认为是当前治疗骨转移瘤的金标准例。此外。双膦酸盐还直接作用于肿瘤细胞，影响肿瘤细胞的黏附、侵袭、增殖。并能以协同的方式增强细胞毒药物的作用。根据美国临床肿瘤学会的建议.对经影像证实有明确骨质破坏的患者应使用双膦酸盐类药物进行治疗.是否有疼痛症状不作为用药依据。双膦酸盐可持续使用，直到患者一般情况恶化到不能耐受。对仅有骨扫描异常而无影像学改变者.没有充分理由使用此类药物。
2.3降钙素
降钙素也是恶性高钙血症和骨痛有效的治疗药物。通过抑制破骨细胞活性.减少破骨细胞数量.从而抑制溶骨作用.还具有激活成骨细胞.抑制肿瘤细胞释放各种介质和中枢镇痛等作用.降钙素在使用时应注意联合糖皮质激素，否则机体易出现抗体，影响疗效。此外，降钙素也可以和双膦酸盐类药物配合使用。
2.4开发中的药物
谷氨酸释放拮抗剂和N-甲基-D-天(门)冬氨酸(NMDA)受体阻断剂：骨癌痛具有痛觉过敏和痛觉异常的成分以及中枢卷扬现象(wind—up)的发生。而谷氨酸和NMDA受体在其中起重要作用。目前已用于临床的药物如加巴喷丁(gabapentin)。可增加GABA介导通路的抑制性输入发挥中枢效应：阻断NMDA受体。一种更有效的谷氨酸释放抑制剂普瑞巴林(pregabalin)正在进行临床研究中.可望为骨癌痛治疗提供一种很有效的镇痛剂。
骨保护素(OPG)：OPG属可溶性TNF受体家族成员.可结合和封闭RANK—L。成骨细胞是RANK—L最主要的来源.正常情况下RANK—L与CSF-I结合.刺激了破骨细胞的生成和成熟破骨细胞的活化。OPG通过抑制RANK—L 对破骨细胞的激活从而发挥抑制骨质破坏的作用。
内皮素受体阻断剂：内皮素受体阻断剂可阻断内皮素与无髓鞘初级传人神经元上的内皮索受体结合.阻断内皮素直接致敏或激活伤害性感受器参与癌痛的产生。针对内皮素系统的药物如内皮素一A受体阻断剂阿曲生坦（a-trasentan）.已在进行临床研究.可能为骨癌痛提供新型的治疗药物。
α-v-β3整合素阻断剂：α-v-133整合素介导细胞基质相互作用阎。Vitaxin是一种人源化的单克隆抗体。可以阻断人和兔的仅α-V-β3整合素的作用。另外vitaxin可以阻止破骨细胞黏附.减少骨质吸收而不影响其多核化.因此可望成为新型的骨癌痛治疗药物。
3展望
骨癌痛是一种机制独特而复杂的慢性疼痛.与神经病理性疼痛和炎性疼痛既有联系又有区别.是神经牛物学领域的一个具有挑战性的研究课题。研究发现，局部肿瘤骨组织的各种变化诱导了神经系统的外周敏化和中枢敏化。对骨癌痛的分子和细胞机制。特别是在初级感觉神经元和脊髓水平的研究为进一步探索治疗治愈此类痛症提供了基础。
实验动物模型的发展将大大促进骨癌痛基础和临床问题的系统研究。不但为骨癌痛的机制研究提供r良好的平台。而且可用于测试各种新的治疗药物。骨癌痛机制的深入研究将为其治疗提供新的靶点.开发出更为有效的药物，这些药物可能既能缓解疼痛又能治疗癌症.从而显著改善癌症患者生活质量。
慢性疼痛的药物治疗
慢性疼痛的药物治疗 毛细支气管炎是婴幼儿时期由呼吸道合胞病毒等多种病毒感染引起的下呼吸道感染性疾病，是一种特殊类型的肺炎，病变主要累及毛细支气管，肺泡也可受累。临床以阵发性喘憋和阻塞性肺过度通气为特征。 一、慢性疼痛 （一）概念 疼痛科能诊治的病种约 130 多种，而且范围越来越扩大。其中，慢性疼痛（ chronic pain) 在门诊病房工作中占很大比重。 国际疼痛学会 1986 年确定 : 凡是疼痛持续或间歇地持续 3 个月以上称慢性疼痛。按照病情的判定对这个概念也进行了补充，就是一种急性病的过程或一次损伤性疼痛持续超过正常临床治愈所需的时间，或间隔几个月、几年后再发持续一个月以上，称慢性疼痛。 急性疾病或损伤治愈时间为 2~4 周，长则 6 周，若原发病变治愈后 1 个月仍有疼痛，也认定为慢性疼痛。 （二）急性与慢性疼痛的区别 从概念上和定义上进行区别，急性疼痛常是某种疾病的一个症状；但慢性疼痛则不同，其本身就是一种疾病，如：长期腰背痛的病人，称为慢性腰背痛病（ LBP) ，原发性三叉神经痛、带状疱疹后神经痛、糖尿病后周围神经病变等。在生理、情感、行为反应上与急性疼痛不同，机制也较复杂。 疼痛从生理学上大致就分为两类，一类叫生理性疼，也叫急性疼痛。一类是病理性疼痛，称为慢性疼痛。生理性疼痛主要是伤害干涉性疼痛引起的急性疼痛和内脏疼引起的急性疼痛。而慢性里头主要是炎症性疼痛和神经病理性疼痛。但是伤害性病理疼痛造成的急性疼痛如果不进行很好的治疗和干预，有一部分病人会转变成慢性疼痛，在临床上值得注意。 有数据显示， 50 ％以上的病人都是因为感觉到了急性疼痛而得到了及时的治疗，这种生理性疼痛往往对机体的伤痛发出“警报”。因此，这种痛又被俗称为“好痛”。 当疾病已经痊愈或到了恢复期，可疼痛却并没有随着疾病的恢复而减轻、甚至越发严重持续一个月以上时，这种痛就被称为慢性疼痛，又叫做病理性疼痛，俗称为“坏痛”。这种慢性疼痛不经治疗往往持续存在，甚至迁延不愈。如带状疱疹疾病治愈之后，患过疱疹的部位疼痛感却能迁延数年，甚至终身。 急性疼痛往往由原发疾病和损伤引起，随着原发疾病和损伤的治愈，这种疼痛感将随之消失。慢性疼痛常常在原发疾病治愈之后仍然持续存在，并呈加重趋势，疼痛感可以持续一个月以上的时间。世界卫生组织指出：急性疼痛是种症状、慢性疼痛是种疾病。我们由此能更加深刻地理解这两种疼痛的区别。 正因为慢性疼痛本身就是一种疾病，所以，如果慢性疼痛得不到及时治疗，将会引发诸多问题，包括，使患者精神痛苦、劳动力丧失，生活质量下降等。长期延绵不断的慢性疼痛甚至还会使人体各器官、各系统的功能发生紊乱，导致免疫力下降，诱发各种并发症，大大缩短人的寿命。 有数据显示，我国大约有 30% 的成年人患有慢性疼痛疾病。每 3 位门诊病人中，就有2 位同时伴有各种疼痛病症或症状。应用现有的诊疗技术，除癌痛外，疼痛科基本能使 70-80% 的慢性疼痛得到有效的治疗。
疼痛机制研究进展
疼痛机制研究进展 2001年，国际疼痛研究协会(IASP)对疼痛进行了新的定义: 疼痛是与实际的或潜在的组织损伤相关联的不偷快感觉和情绪体验，或用这类组织损伤的词汇来描述的自觉症状; 对于无交流能力的个体，决不能否认其存在痛的体验，需采取适当措施来缓解疼痛的可能性。疼痛就其生物学意义来讲是一种警戒信号，表示机体已经发生组织损伤或预示即将遭受损伤而通过神经系统的调节引起一系列防御反应，如果疼痛长期持续不止，便失去警戒信号的意义，对机体构成一种难以忍受的精神折磨，严重影响学习、工作、饮食和睡眠，最终因生活质量降低而产生不可忽视的经济和社会问题。现就疼痛机制研究进展作一综述。 一、疼痛的解剖生理学 疼痛是由一定的刺激( 伤害性刺激) 作用于外周感受器( 伤害性感受器) 换能后转变成神经冲动( 伤害性信息) ，循相应的感觉传人通路( 伤害性传人通路) 进人中枢神经系统，经脊髓、脑干、间脑中继后直到大脑边缘系统和大脑皮质，通过各级中枢整合后产生疼痛感觉和疼痛反应。 伤害性感受器是游离于外周的神经末梢，广泛分布于机体的皮肤、肌肉、关节和内脏组织，直接接受伤害性刺激或间接被致痛物质所激活。脊髓后角汇聚来自外周的传人神经及来自脑干和大脑皮质的下行投射神经，加上后角局部中间神经元，组成复杂的神经网络，并含有丰富的生物活性物质，接受、传递和加工处理伤害性传人信息。丘脑和大脑皮质是痛觉的高级中枢，除嗅觉冲动外，任何感觉传人信号都经丘脑整合到达大脑皮质。 近年来，随着正电子发射断层扫描、单光子发射断层扫描和功能磁共振技术的发展及应用，可以直观地观察疼痛发生、发展过程中不同脑区的变化，对皮质在疼痛中的作用也有更多的认识。有研究表明，急性疼痛和神经病理性疼痛激活的脑区范围不同，急性疼痛激活对侧脑区，包括大脑体感区、前扣带回、脑岛和前额皮质，提示这些脑区参与急性疼痛的中枢信息加工。而下肢神经损伤所致的持续性神经病理性疼痛激活双侧的脑岛、后叶、前额叶外侧下部、后扣带皮质和右侧的前扣带回，表现为区域脑血流图增强。值得注意的是，当前
2018年执业药师继续教育《疼痛的药物治疗》答案
2018 执业药师继续教育（疼痛的药物治疗）（大牛论坛）
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单选题（共 10 题，每题 10 分）
1 . 下列关于疼痛概念和意义的理解说法不正确的是（）
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A.疼痛是一种令人不愉快的感觉和情绪上的感受 B.疼痛常伴随或有潜在的组织损伤 C.疼痛对人体只有消极意义，不存在积极意义 D.疼痛被认为是第 5 大生命体征，同呼吸、脉搏、心率、血压一样，具有重要的生物学意义
我的答案： C 参考答案 ：C
答案解析： 暂无 2 . 按 WHO 的疼痛分级标准进行评估，疼痛分为四级（）
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A.0 级 1 级 2 级 3 级 B.1 级 2 级 3 级 4 级 C.轻度疼痛 中度疼痛 重度疼痛 极重度疼痛 D.轻度疼痛 中度疼痛 重度疼痛 无法忍受疼痛
我的答案： A 参考答案 ：A
答案解析： 暂无 3 . 疼痛的给药原则（）
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A.病人要求便给药 B.疼痛发作时给药 C.只要有疼痛就给药 D.按药效的强弱依阶梯顺序使用、口服给药、按时给药、联合给药、用药剂量个体化
我的答案： D 参考答案 ：D
答案解析： 暂无 4 . 对非甾体抗炎药描述不正确的是（）
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A.是轻度疼痛的治疗药物 B.可联合弱阿片类药物用于中度疼痛 C.可联合一种小剂量强阿片类药物用于中度疼痛 D.推荐 2 种及以上的 NSAIDS 药物联合镇痛
我的答案： D 参考答案 ：D
答案解析： 暂无
5 . 下列不属于弱阿片类，用于二阶镇痛药物的是（）
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A.可待因 B.曲马多 C.右丙氧芬 D.芬太尼
我的答案： D 参考答案 ：D
答案解析： 暂无 6 . 重度疼痛一般首选（）
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A.口服吗啡 B.注射吗啡 C.芬太尼透皮贴剂 D.丁丙诺啡透皮贴剂
我的答案： A 参考答案 ：A
答案解析： 暂无 7 . 不符合三阶梯止痛治疗方案用药原则的是（）
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A.按阶梯用药 B.疼痛时给药 C.个体化给药 D.口服给药
我的答案： B 参考答案 ：B
答案解析： 暂无 8 . 下列关于急性疼痛说法正确的是（）
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A.持续时间短（＜6 个月） B.病因多不明 C.需多学科综合治疗 D.可估计预后
我的答案： D 参考答案 ：D
答案解析： 暂无 9 . 疼痛患者的心理变化不包括（）
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A.焦虑、紧张或恐惧 B.抑郁、害怕、失眠 C.绝望、孤独感和承受能力低
大学本科毕业论文：疼痛患者护理研究进展论文
疼痛患者护理研究进展 姓名: 学号： 近几年来，疼痛已被作为“第五生命体征”来评估与处理，疼痛护理越来越被重视和关注[1]。但临床上疼痛控制不利仍是一个普遍的现象，疼痛依然是一个未得到适当治疗的问题，疼痛仍普遍存在[2]。疼痛不仅给患者躯体带来不适。而且对精神、心理、体质等方面也会产生不同程度的影响，直接影响患者的生活和生存质量。因此，对疼痛患者进行有效的护理至关重要。 疼痛(pain)是是一种身心不舒适的感觉，是个体身心受到侵害的危险警告。疼痛常伴有生理、行为和情绪反应。疼痛护理是疼痛诊疗的重要组成，在疼痛诊疗中具有独特的作用，影响了疼痛的有效控制。本文就疼痛护理中存在的问题及应对措施探讨如下。 1 疼痛概述 1.1 疼痛的概念 疼痛：疼痛是指一种令人不愉快的感觉和情绪上的感受，伴随着现存的或潜在的组织损伤。疼痛是不舒适中最常见、最严重的表现形式，是机体对有害刺激的一种保护性防御反应[3]。 1.2 痛反应 是机体对疼痛刺激所产生的一系列生理病理和心理方面的变化，如呼吸急促、血压升高、出汗、骨骼肌收缩、恶心、呕吐、焦虑、抑郁和恐慌等。 1.3 疼痛发生的机制 痛觉感受器————→受损组织释放至痛物质————————→痛觉感受理化刺激 组胺、缓激肽、PG 器——→脊髓——→丘脑——→大脑皮质痛觉感受器——→疼痛【4】 2 疼痛的原因及影响因素 2.1 疼痛的原因 2.1.1 温度刺激:高温可导致烧伤，低温会引起冻伤。 2.1.2 化学刺激:如强酸，强碱等化学物质。 2.1.3 物理因素:如刀切割，针刺，碰撞。 2.1.4 病理因素:疾病可造成体内某些官腔堵塞，导致组织缺血，缺氧引起空腔器官过度扩张，平滑肌痉挛或过度收缩，局部炎性侵润等，均可引起疼痛[5]。
慢性肌肉骨骼疼痛的药物治疗专家共识
慢性肌肉骨骼疼痛的药物治疗专家共识 慢性肌肉骨骼疼痛(chronic musculoskeletal pain, CMP) 是指发生在肌肉、骨骼、关节、肌腱或软组织等部位超过3个月的疼痛。依据WHO 2018 年6 月发布的最新国际疾病分类(ICD－11) 网络预览版，其包含了原发性和继发性CMP 。CMP 涉及人体运动系统的150 多种疾病，包括常见的慢性关节痛、颈肩痛、腰背痛、肢体疼痛、脊柱相关疼痛、纤维肌痛及肌筋膜炎等。病人不仅罹患迁延不愈的疼痛，同时影响生活质量，易并发心理障碍和增加其他慢性疾病风险。近年来，随着中国人口老龄化和各种创伤增多等因素，CMP 发病率逐年增加，且易患群体也不断扩大。 药物是治疗CMP 的基石。由中国医师协会疼痛科医师分会、国家临床重点专科·中日医院疼痛专科医联体和北京市疼痛治疗质量控制改进中心联合组织国内专家多次研讨，在参考借鉴国外最新指南、广泛收集临床证据的同时，结合临床经验和中国国情，制定了《慢性肌肉骨骼疼痛的药物治疗专家共识(2018)》，以期规范、促进国内CMP 的药物治疗工作。 药物是治疗CMP 的基石。由中国医师协会疼痛科医师分会、国家临床重点专科·中日医院疼痛专科医联体和北京市疼痛治疗质量控制改进中心联合组织国内专家多次研讨，在参考借鉴国外最新指南、广泛收集临床
证据的同时，结合临床经验和中国国情，制定了《慢性肌肉骨骼疼痛的药物治疗专家共识(2018)》，以期规范、促进国内CMP 的药物治疗工作。 01 CMP分类 目前尚无统一的分类标准，本共识依据WHO 2018 年6 月发布的最新国际疾病分类（ICD－11) 网络预览版进行分类。 （一）按照ICD－11 分类 1. 慢性原发性肌肉骨骼疼痛 是指发生在肌肉、骨骼、关节或肌腱的慢性疼痛，伴有明显的情感障碍（焦虑、愤怒/ 沮丧或抑郁情绪）或功能障碍（干扰日常活动和社交）。慢性原发性肌肉骨骼疼痛由生物、心理和社会等多因素共同导致。 2. 慢性继发性肌肉骨骼疼痛 是指骨骼（包括脊柱与关节）、肌肉、肌腱或相关软组织的慢性疼痛。是一组表现各异的慢性疼痛，源于局部或全身病因引起的骨骼（包括脊柱
手术后疼痛的机理研究进展
手术后疼痛的机理研究进展 麻醉学的领域已经拓展到围术期，手术后急性疼痛的管理也成为麻醉医师一项重要业务。有效的术后镇痛管理能明显地降低外科手术后并发症的发生率，提高手术预后。在对各类疼痛进行临床和基础研究中，已经产生了许多新理论、新疗法和防治策略并开始在术后疼痛的管理中应用。但值得注意的是，由于手术后疼痛在病因学上不同于福尔马林注射、和辣椒素注射等抗原诱发的炎性疼痛，也不同于神经病理性痛，因此手术后疼痛对治疗的反应也不同于炎性疼痛和神经病理性疼痛。例如，术后痛模型对抗炎剂、脊髓NMDA受体的阻断剂、脊髓非NMDA 受体的阻断剂和离子型嘌呤受体拮抗剂的反应不同于其它模型（尤其是抗原诱导的炎性痛）。目前虽然在一些疼痛模型有了许多新发现，但将这些新发现转化为术后痛的管理却显得十分有限。因此将手术痛作为不同于神经病理性痛和炎性痛的一类特殊的疼痛加以深入研究对有效地进行围手术期疼痛管理十分必要。 1、敏化和痛觉过敏 组织损伤可以导致伤害感受系统出现两种反应，即外周敏化和中枢敏化[1]。外周敏化是初级传入纤维的变化引起的，表现为：对刺激反应阈值的下降、对阈上刺激反应增强、自主活动增强、感受野（刺激可诱发传入神经纤维动作电位的区域）的扩大。实验表明伤害性感受器很容易对温度刺激产生敏化，然而感受器对机械性刺激的敏化（与手术后机械性痛觉过敏有关）却很难证实，这导致许多研究者推测外周敏化可能在术后疼痛的机械性痛觉过敏中不扮演主要角色。伤害性刺激的输入能提高中枢神经系统疼痛传递神经元的反应，称为中枢敏化。例如，损伤区域以外的刺激也可诱发脊髓背角疼痛反应增加。外周敏化导致初级痛觉过敏，表现为对来自损伤区域的刺激产生夸大的疼痛反应。中枢敏化导致次级痛觉过敏，表现为损伤区域外的刺激也能产生增加的疼痛反应。许多研究表明：机械刺激（不是温度刺激）产生的次级痛觉过敏（次级机械性痛觉过敏）发生在损伤后，它不是由未损伤区域的初级传入纤维的敏化引起的。切口区域的自发性疼痛和初级机械性痛觉过敏可能和临床急性痛、围术期预后更相关[2]。
分娩疼痛护理的研究进展
分娩疼痛护理的研究进展 在妇产科中，无痛分娩是指使用药物疗法或精神疗法降低产妇在分娩过程中的疼痛症状。分娩过程中，产妇的疼痛程度以及相关的镇痛措施，一直是产妇家属以及临床妇产科医生关注的重点问题，产妇的在分娩中的疼痛情况，对产妇的分娩舒适度以及分娩结果具有较大的影响。在产妇分娩过程中，可采取多种止痛药物为产妇缓解疼痛，而且用药方式多样，在临床实际应用中，医护人员需根据产妇的不同具体状况，选择合适的镇痛药物以及合理的镇痛方法，不仅如此，采取相应的护理措施能够取得较好的效果，能够帮助产妇缓解疼痛，针对产妇分娩疼痛，合理的镇痛方法以及有效的护理措施缺一不可。因此，本文对分娩中的疼痛护理措施的研究以及相关进展进行了详细的综述。 标签：无痛分娩；疼痛护理；研究；进展 产妇在分娩过程中，疼痛对产妇的身心健康具有较为明显的影响，当人类机体出现疼痛时，会引发一系列的病理反应和生理反应，如心率加速、血压上升、免疫机能下降等，同时疼痛感还会引发产妇的心理不良现象[1]。目前对于患者的临床生命体征中，疼痛已成为除体温、脉搏、血压和呼吸外的第五大观察因素。因此在产妇进行分娩时，对产妇的疼痛情况进行关注，能够改善产妇的心理状态以及分娩结局，实施相应的疼痛护理措施具有非常重要的意义。 1 分娩过程中产妇出现疼痛的机制及特点 分娩疼痛是伴随着分娩过程中的刺激复杂反应而出现的，分娩疼痛与其他的病理疼痛症状有本质的区别，分娩疼痛非病理现象，而是与生命的诞生息息相关。分娩疼痛主要是由于子宫肌肉阵发性收缩以及胎儿经过产道时对子宫和产道组织造成的损伤，从而导致神经末梢受到强烈刺激，此类刺激会沿产妇的腰、骶神经传递至脊髓，进而延续至产妇的大脑痛觉中枢，从而引发剧烈的疼痛感[2]。 产妇在分娩过程中，不同的产程所产生的疼痛也不尽相同，在第一产程时，主要表现为疼痛范围难以确定，而疼痛的性质以及部位无法准确表达。第二产程时，是指产妇宫口开全以及胎儿娩出的过程，此时的疼痛来源于下产道的肌肉、筋膜以及皮肤，会出现伸展、撕裂及牵连，从而导致疼痛出现，第二产程中的疼痛表现的尖锐剧烈，产妇的阴道、直肠和阴部疼痛非常明显[3]。 2 产妇分娩過程中的相关镇痛方式 2.1硬膜外麻醉硬膜外麻醉在产妇分娩中应用较为广泛，经调查统计，美国在产妇分娩镇痛和缓解疼痛过程中，有大约29%的产妇采取硬膜外麻醉，且该数据呈逐年递增的趋势。目前在我国，硬膜外麻醉在产科分娩镇痛中同样有较高的使用率。 2.2吸入止痛在吸入止痛运用中，主要成分为1：1的N2O和O2混合气体，
疼痛治疗药物作用机制研究进展
疼痛治疗药物作用机制研究进展 摘要:疼痛是许多疾病的常见或主要的症状，有关疼痛机制与疼痛治疗药物作用机制研究已进入分子生物学水平。本文对疼痛治疗药物作用机制研究进展作一综述。 关键词:药物作用机制疼痛治疗分子生物学疼痛机制 疼痛是许多疾病的常见或主要的症状，有关疼痛机制与疼痛治疗药物作用机制研究已进入分子生物学水平。本文对疼痛治疗药物作用机制研究进展作一综述。 1 速激肽 速激肽(tachykinin)是存在于中枢神经系统的潜在痛觉感受介质，包括P物质(sP)、神经激肽A和神经激肽B。速激肽受体有3种：NK。，NK：，NK 。由于sP是肽类神经递质，合成较为缓慢且无重复吸收，在短时间内脊髓sP含量增加，提示其释放减少，因而信息传递减弱。在外周sP除了作为痛的重要递质向中枢传递痛觉外，还引起血管扩张、血浆渗出、平滑肌收缩及腺体分泌，刺激各种炎症介质如组织胺、激肽和前列腺素的释放和聚集，形成神经源性炎症。在一些与三叉神经有关的疼痛研究中，均发现与SP、CGRP、VIP、13一EP 等神经肽有关。Strittmatter等发现三叉神经痛患者脑脊液中sP 含量显著升高，并认为局部的神经源性炎症可能与三叉神经痛的发病有关。由于速激肽在急性和慢性疼痛中发挥的作用并不相同，在急性痛觉中以神经激肽A和NK，受体介导为主，所以NK 拮抗剂对急性疼痛不如N K2拮抗剂，如AAS01， MenlO376，L-659874。但在慢性炎性疼痛中，P物质作用于 NK1受体这是主要的。在此领域中，一个重要进展是开发了速激肽受体非肽型拮抗剂，如SR-48968，CP-96345等，其在慢性痛敏模型中，显示出良好的镇痛作用。可以预期，非肽类速激肽拮抗剂将成为一类能口服的新型中枢镇痛药。 2 兴奋性氨基酸及其受体 以谷氨酸为主的兴奋性氨基酸在中枢含量很高，可直接或间接地作为重要的传导伤害冲动的递质。谷氨酸受体分为 5型：NMDA受体、AMPA受体、海人藻酸受体、亲代谢型受体和L—AP4受体。其中NMDA、AMPA和海人藻酸受体都是由谷氨酸门控的阳离子通道，而后两者受体合称为非NMDA受体。鞘内注射MK一801(NMDA拮抗剂)，L—NAME、MB能抑制鞘内注射NMDA所致的痛反应。鞘内注射MK-801，非NMDA 拮抗剂，或L—NAME均能减少臂丛横断大鼠的自断行为，说明通过抑制NMDA／NO通路缓解神经源性疼痛。 3 神经营养因子 神经生长因子(Nerve Growth Factor，NGF)现已确认为是参与炎症痛有关的初级传人敏感化的重要成分。腹腔或皮下注射NGF后，大鼠和人的痛阈降低，单次注射后数分钟，动物即对热刺激产生过敏，应用NFG抗体中和游离NFG，
慢性疼痛诊疗规范
慢性疼痛诊疗规范 一、慢性疼痛的概念 一种急性疾病过程或一次损伤的疼痛持续超过正常所需的治愈时间，或间隔几个月至几年复发，持续达1个月者称作慢性疼痛。因此急性疾病或损伤在治愈后1个月仍存在疼痛，就考虑是慢性痛。急性疼痛仅仅是一个症状，而慢性疼痛本身则是一种疾病，其在病因学、病理解剖学、病理生理学、症状学、生物学、心理学等方面与急性疼痛之间有着显著的差异，两者的诊断和治疗也存在着明显的区别。所以认识这些差异和区别，不仅有助于取得良好的治疗效果，而且可以减少医源性并发症的发生。 慢性疼痛不仅对病人本人造成危害，而且影响到病人的生活、家庭乃至社会。慢性疼痛病人常合并精神方面的障碍，如抑郁和/或焦虑，这使慢性疼痛的诊疗和治疗更加复杂而困难。 二、慢性疼痛的诊疗原则 慢性疼痛总的诊疗原则是：明确诊断，综合治疗，安全有效。 （一）明确诊断 包括病因诊断、病理解剖学诊断、病理生理学诊断和症状诊断。病因诊断是最理想的临床诊断，致病因素大致可分为内因和外因两方面。 病理解剖学诊断的内容包括病变部位、范围、器官和组织以至细胞水平的病变性质。病理形态诊断并不意味着在临床上每个病人皆需进行病理形态学检查，而多数是通过询问病史、体格检查、实验室检查及特殊检查等间接方法得出的。 病理生理学诊断是以各系统器官功能的改变以及机体与周围环境相互关系的改变为基础的，功能的改变可以追溯到体内超微量物质的水平，检测手段的完善使许多功能改变获得了进一步的认识。 症状诊断是根据尚未查明原因的症状或体征提出的诊断，如上肢烧灼性痛等。此类诊断只是提供诊断方向，待原因查明时再做修正。因此症状诊断是初步诊断或印象。 （二）综合治疗 疼痛临床常用的治疗方法有神经阻滞疗法、小针刀疗法、手法矫治、药物疗法、理疗、针灸、枝川疗法等。针对不同疾病或同一疾病发展的不同阶段，采用不同的治疗方法组合，发挥多种方法的各自优势，以取得最佳疗效和最小不良反应。 （三）安全有效 疼痛治疗必须由训练有素的专科医师治疗，治疗前准备充分，严格执行操作规范，紧密观察病人，注意及防治治疗中可能出现的并发症，治疗宜遵循由简到繁，由易到难的原则。 三、慢性疼痛的治疗 （一）明确诊断的内容 诊断是治疗的前提，治疗效果取决于诊断的正确与否，明确诊断的内容包括： 1.明确疼痛的原因，病变的性质；明确引起疼痛的原发病是属于肿瘤、损伤、炎症、畸形中的哪一种，肿瘤是良性还是恶性，炎症是感染性的还是无菌性的；损伤是急性外伤还是慢性劳损。 2.明确病变的组织或器官 是在肌肉、筋膜、韧带、滑囊、关节、骨骼、神经、血管、内脏的哪一出或几处。 3.明确病变的部位和深浅
临床疼痛学基本概念其进展
临床疼痛学基本概念及其进展 卫生部中日友好医院樊碧发 一、总论 一个著名科学家对疼痛的描述：“除医生之外没有更多的人了解长期而持续的、令人难以忍受的疼痛给精神和肉体带来的影响……，这种折磨使人的性格发生变态。” 疼痛对人类的挑战，尽管现代医学各个专科发展迅速，但对顽固性疼痛，比如癌痛、神经痛、幻肢痛、CRPS等仍然无能为力。另一方面，对生活质量的要求愈来愈高，将会导致疼痛对人类发起更大的挑战。 一例成功控制顽固性疼痛的病例。这个病例发生于1977年，49岁的膀胱癌患者，因为广泛地癌转移，疼痛难忍，做膀胱切除已不可能，在美国给他做了下半身切除，即从下腹部开始，包括骨盆以及双下肢全部切除。此后进行了包括控制疼痛在内的各种治疗以及康复的训练，首先锻炼上肢，然后安装半体假肢外套，练习自主行走，除能在轮椅上活动自如外，并能驾驶汽车获得了驾驶司机的执照，大大地提高了他的生活质量，术后又愉快的生活了10年之久。 现代疼痛控制的理念，应以疼痛专业人员为主体，多学科密切合作共同攻关，共建专业团队，必须是以专业的态度去对待，并且以专业的手段去管理，才能把疼痛完美地控制。 二、现代疼痛学发展简史、疼痛的概念及疼痛的生物学意义 现代疼痛学的发展简史，简单介绍一下。上个世纪60年代，华盛顿大学的Banica教授，在华盛顿大学首先创立了临床疼痛中心，这是具有现代意义的一个临床疼痛中心。1962年，日本东京大学的山村秀夫教授，在日本东大开展了“疼痛外来”，即所谓的疼痛门诊。到了1975年，国际疼痛学会成立，简称IASP。 现代疼痛学发展的简史，从1988年开始，中华麻醉学会就召开了全国疼痛的研讨会。1989年，第一届东西方疼痛会议在北京召开，中华疼痛研究会（CASP）成立。1990年，第六届国际疼痛学会在澳大利亚举行，把我们中国的中华疼痛研究会接纳为国际疼痛学会中国分会。1992年，中华疼痛研究会变为中华疼痛学会，我们下设六个专业学组。1995年《中国疼痛医学杂志》创刊。2007年，我们疼痛科成立。 那疼痛是什么？在公元前300年，印度、埃及等国家认为疼痛是“魔鬼”、是上帝或神灵对人类的惩罚。而在古希腊年代，认为疼痛是与愉快相反的一种情绪。到了19世纪，感觉神经心理学认为疼痛是认识到了疼痛的感觉方面。20世纪已经认识到疼痛是由感觉和情绪组成。进入本世纪70年代才逐渐揭示了疼痛的本质，疼痛的多位性，比如感觉和分辨的成分，动机和情绪的成分，还有认知和评价的成分。 疼痛的定义，在国际学会1979年做出了疼痛的一个比较全面的定义。疼痛是一种不愉快的感觉和情绪上的感受，伴随着潜在的组织损伤。同一定是主观的，每个人在生命的早期，通过损伤的经验，学会了表达疼痛的确切词汇。第三，疼痛是局部的或者整体的感觉。 疼痛学的生物学意义有两方面：第一有利的一面，就是说我们报警的作用，疼痛是机体对外周环境的保护性反射的一种方式，因为根据疼痛我们可以避开危险，作出防御性的反
慢性疼痛治疗
第111章慢性疼痛治疗 第1节前言 一、慢性疼痛的概念 一种急性疾病过程或一次损伤的疼痛持续超过正常所需的治愈时间，或间隔几个月至几年复发，持续达1个月者称作慢性疼痛。因此急性疾病或损伤在治愈后1个月仍存在疼痛，就考虑是慢性痛。急性疼痛仅仅是一个症状，而慢性疼痛本身则是一种疾病，其在病因学、病理解剖学、病理生理学、症状学、生物学、心理学等方面与急性疼痛之间有着显著的差异，两者的诊断和治疗也存在着明显的区别。所以认识这些差异和区别，不仅有助于取得良好的治疗效果，而且可以减少医源性并发症的发生。 慢性疼痛不仅对病人本人造成危害，而且影响到病人的生活、家庭乃至社会。慢性疼痛病人常合并精神方面的障碍，如抑郁和/或焦虑，这使慢性疼痛的诊断和治疗更加复杂而困难。 二、慢性疼痛的诊治原则 慢性疼痛总的诊治原则是：明确诊断，综合治疗，安全有效。 (一)明确诊断 包括病因诊断、病理解剖学诊断、病理生理学诊断和症状诊断。病因诊断是最理想的临床诊断，致病因素大体可分为内因和外因两方面。
病理解剖学诊断的内容包括病变部位、范围、器官和组织以至细胞水平的病变性质。病理形态诊断并不意味着在临床上每个病人皆需进行病理形态学检查，而多数是通过询问病史、体格检查、实验室检查以及特殊检查等间接方法得出的。 病理生理学诊断是以各系统器官功能的改变以及机体与周围环境相互关系的改变为基础的，功能的改变可以追溯到体内超微量物质的水平，检测手段的完善使许多功能改变获得了进一步的认识。 症状诊断是根据尚未查明原因的症状或体征提出的诊断，如上肢烧灼性痛等。此类诊断只是提供诊断方向，待原因查明时再做修正。因此症状诊断是初步诊断或印象。 (二)综合治疗 治疗目的是努力使慢性疼痛病人的身心经过治疗得以康复。 疼痛临床常用的治疗方法有神经阻滞疗法、小针刀疗法、手法矫治、药物疗法、理疗、针灸、枝川疗法等。针对不同疾病或同一疾病发展的不同阶段，采用不同的治疗方法组合，发挥多种方法的各自优势，以取得最佳疗效和最小不良反应。 (三)安全有效 疼痛治疗必须由训练有素的专科医师治疗，治疗前准备充分，严格执行操作规范，紧密观察病人，注意及防治治疗中可能出现的并发症，治疗宜遵循由简到繁，由易到难的原则。 第2节慢性疼痛的诊断 一、明确诊断的内容 诊断是治疗的前提，治疗效果取决于诊断的正确与否。明确诊断的内容包括：
骨癌痛模型和相关疼痛病理机制研究进展_项红兵
·综述·骨癌痛模型和相关疼痛病理机制研究进展 项红兵 杨辉 安珂 田玉科 骨痛是人类肿瘤骨转移最共同的症状,引起这种疼痛的骨质破坏能导致病理性骨折(pathological fr actures)、高钙血症(hypercalcemia)[1]。数周或数月之后,当肿瘤生长刺激骨质破坏时,疼痛便愈来愈重。肿瘤引起的骨质破坏能导致与受累骨相关的进行性疼痛,这种疼痛常常是内在的、固定不变的钝痛。随着骨破坏程度的增加,时间延长,疼痛便得到强化,当受累骨移动或被触摸时便常常可观察到急性局灶性剧痛。骨癌痛是目前神经生物学领域的一个具有挑战性的研究课题,目前尚缺乏有效的治疗措施。近年来,由于对骨癌痛的分子和细胞机制,特别是在初级感觉神经元和脊髓水平的研究积累了比较丰富的资料,为进一步探索治疗治愈此类痛症提供了基础。本文简要介绍骨癌痛的外周和脊髓机制及治疗趋势。 骨癌痛动物模型研究进展 骨癌痛动物模型的出现得益于恶性肿瘤骨转移模型的发展。1994年由K jonniksen等[2]首次报道在裸大鼠胫骨直接穿刺注入肿瘤细胞,并且成功地制作了肿瘤骨转移模型。近年来,股骨、肱骨、跟骨和胫骨癌痛动物模型[1,3～5]的成功复制,为认识人类骨癌痛的机制以及筛选治疗性药物提供了很好的工具。四种癌痛动物模型(表1)部分再现了人类骨癌痛所表现的疼痛、痛过敏以及轻触、压觉等引起的痛反应(allodynia)等症状。当然,局部注射制作骨癌痛模型的方法有利也有弊,其有利一面是有利于进行骨转移与非骨转移图像的对比,而且这种制作方法比较简单,也不受多脏器转移的影响;不利的是这种方法造成了骨皮质和骨髓腔等局部损伤,同时所制作的模型主要为骨干的转移,与临床上常见的骨骺端转移不尽相同,尽管有这些不足,但从所作的模型结果来看,还是与临床上所见的骨转移状况相类似。 骨癌痛的外周和脊髓机制 目前研究表明,骨癌所触发的初级感觉神经元的兴奋性变化,以及脊髓神经化学变化、细胞重塑是构成其行为痛过敏的物质基础。 初级感觉神经元兴奋性异常增强的细胞和分子机制 在实验动物和人类中,来自初级传入感觉神经元的纤维支配骨和骨膜,后者是覆盖在骨表面的纤维组织;与骨膜相比,骨和骨髓的神经支配是很少的。有关人类肿瘤的感觉和交感神经支配研究表明,肿瘤上几乎没有相关的直接神经支配,但却存在极少的感觉纤维,且通常与营养肿瘤的血管相关联[6]。目前认为,骨癌导致初级感觉神经元兴奋性异常增强的因素来自两个方面:其一是破骨细胞的过度激活;其二是肿瘤细胞分泌肿瘤坏死因子、白细胞介素-1(I L-1)、内皮素-1 (ET-1)等因子。 大多数溶骨性肿瘤能通过释放各种因子来导致破骨细胞的过度激活,进而破骨细胞通过形成胞外酸性区域来破坏骨,如此造成破骨细胞和肿瘤细胞在骨和富含神经支配的骨膜区域逐渐地接近感觉神经纤维[3]。支配骨膜的多数初级传入神经纤维能表达酸敏感性离子通道(acid-sensing ion channels,ASICs)[7],A SICs被认为在痛觉引发或调制中发挥重要作用。由于ASICs的存在,骨膜邻近的破骨细胞(pH 值为4.5～4.8)和肿瘤细胞通过它来降低pH值,以维持胞外偏酸性的pH值(6.0～7.0),进而直接敏化和/或兴奋骨膜的初级传入纤维[3]。 表1 四种动物模型比较 模型动物细胞来源特征优缺点 股骨小鼠NC TC2472 纤维肉瘤细胞 患癌侧脊髓出现星形胶质细胞肥大但无神经元 损失 肱骨小鼠NC TC2472 纤维肉瘤细胞 患癌肢体接受非伤害刺激后可诱发疼痛行为 这两种动物模型揭示肿瘤引起伤害性感受发展的 特征,但均因存在对外周深部痛敏的电生理检查和 神经化学分析困难而使用受到限制。 跟骨小鼠NC TC2472 纤维肉瘤细胞 肿瘤植入部位的灌流液中发现内皮素-l(E T-1) 含量升高 该模型的优点在于能定量分析肿瘤与神经相互作 用的行为学、神经化学、电生理学结果。 胫骨大鼠同系乳腺癌细 胞 第10-14天胫骨皮质和骨梁有广泛损害,第20天 这种损害危及到胫骨的完整性 该模型的价值有二:可视为转移性骨癌痛模型;作 为大鼠模型手术操作简便,测痛方法成熟,其研究 意义更为重大。 基金项目:国家自然科学基金资助(编号30170905)作者单位:430030 武汉市,华中科技大学同济医学院附属同济医院麻醉学教研室[项红兵(现在广东省中医院麻醉科)、杨辉、安珂、田玉科]
后疼痛评估及镇痛护理的研究进展
术后疼痛评估及镇痛护理的研究进展 【摘要】临床上手术治疗一直作为一种主要的治疗疾病的手段被广泛的应用到多种疾病的治疗中来，并且多数疾病在手术治疗之下能够起到根治的目的。但是在手术治疗中，存在一个较大的问题，那就是手术后的疼痛问题。手术后的疼痛是患者早期生理、心理舒适的主要问题，对患者康复生活质量有较大的影响。因此，对于患者术后的疼痛进行准确的评估，并且给予合理的镇痛护理，最大程度的减轻患者的疼痛，具有十分重要的意义。本文以下就在分析患者术后疼痛产生机制的基础上，对于目前术后疼痛的评估和镇痛护理研究进展进行阐述，以期能够为日后临床上对于术后疼痛评估和镇痛护理的研究提供参考。【关键词】术后疼痛；评估方法；镇痛护理；研究进展 手术治疗是临床上各种疾病治疗的主要有效方法，患者经过临床手术治疗之后往往会出现术后疼痛症状，这是由于疾病本身以及手术治疗过程中对于患者的组织损伤后，导致患者出现的复发的生理和心理反应，几乎在每一次的手术当中都会发生，不可避免【1】。据相关数据显示，在进行手术治疗的患者中，有75%以上的患者会担心术后出现疼痛的症状；而其中高达92%的患者，在手术结束后需要立即给予有效的镇痛护理；其中有80%以上的手术患者强烈反应术后镇痛处理不足；其中50%以上的患者在手术结束后的72小时仍然存在疼痛不止的症状，备受折磨。术后疼痛不仅对患者的身心健康带来危害，同时术后疼痛也是引发术后并发症发生的饿主要原因之一。因此，做好患者术后疼痛的评估和护理就显得尤为重要。本文就整理了近年来术后疼痛评估和镇痛护理的研究进展进行了阐述。 1.术后疼痛发生的机制 临床研究表明，手术患者术后产生疼痛的机制主要有两个方面，其一就是手术本身对患者的机体组织造成的损害，引起患者产生疼痛的感觉；其二机体对于手术造成的损害产生的痛反应，这一疼痛发生机制带有强烈的感情色彩【2】。手术后的疼痛与一般的生理性疼痛不同，一方面是由于手术伤口对于患者神经末梢的机械性损伤导致患者产生了伤害性感受，从而引发疼痛，另一方面也是最主要的方面，是由于患者的组织在手术过程中发生损伤之后，损伤部位周边的神经系统和中枢神经系统发生面感性改变引发疼痛感。综上所述，
门(急)诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者需长期使用麻醉药品和第一类精神药品管理细则和流程00---1
5.方茴说：“那时候我们不说爱，爱是多么遥远、多么沉重的字眼啊。我们只说喜欢，就算喜欢也是偷偷摸摸的。” 6.方茴说：“我觉得之所以说相见不如怀念，是因为相见只能让人在现实面前无奈地哀悼伤痛，而怀念却可以把已经注定的谎言变成童话。” 7.在村头有一截巨大的雷击木，直径十几米，此时主干上唯一的柳条已经在朝霞中掩去了莹光，变得普普通通了。 8.这些孩子都很活泼与好动，即便吃饭时也都不太老实，不少人抱着陶碗从自家出来，凑到了一起。 9.石村周围草木丰茂，猛兽众多，可守着大山，村人的食物相对来说却算不上丰盛，只是一些粗麦饼、野果以及孩子们碗中少量的肉食。 笑嘻嘻学习医院除痛病历 姓名： 性别： 住址： 联系电话： 1.“噢，居然有土龙肉，给我一块！” 2.老人们都笑了，自巨石上起身。而那些身材健壮如虎的成年人则是一阵笑骂，数落着自己的孩子，拎着骨棒与阔剑也快步向自家中走去。
5.方茴说：“那时候我们不说爱，爱是多么遥远、多么沉重的字眼啊。我们只说喜欢，就算喜欢也是偷偷摸摸的。” 6.方茴说：“我觉得之所以说相见不如怀念，是因为相见只能让人在现实面前无奈地哀悼伤痛，而怀念却可以把已经注定的谎言变成童话。” 7.在村头有一截巨大的雷击木，直径十几米，此时主干上唯一的柳条已经在朝霞中掩去了莹光，变得普普通通了。 8.这些孩子都很活泼与好动，即便吃饭时也都不太老实，不少人抱着陶碗从自家出来，凑到了一起。 9.石村周围草木丰茂，猛兽众多，可守着大山，村人的食物相对来说却算不上丰盛，只是一些粗麦饼、野果以及孩子们碗中少量的肉食。 笑嘻嘻人民医院印制 1.“噢，居然有土龙肉，给我一块！” 2.老人们都笑了，自巨石上起身。而那些身材健壮如虎的成年人则是一阵笑骂，数落着自己的孩子，拎着骨棒与阔剑也快步向自家中走去。
癌症疼痛机制的相关研究进展_刘侣峰
[10] 郜俊清,赵德强,金惠根.银杏内酯在心血管疾病中的应用[J ]. 长春中医药大学学报,2010,26(8):595-597. [11] 刘爱华,张志雄.银杏酮酯对缺血豚鼠心室肌细胞I C a -L 和游离 钙的影响[J ].中国药理学通报,2010,26(3):329-333. [12] 黄从新,丁仲如,李庚山,等.当归提取液对豚鼠心室肌细胞钠、钙 离子通道的影响[J ].中国心脏与心电生理杂志,1997,11:96-98. [13] 李亭亭张宏艳.人参皂甙R e 对高儿茶酚胺大鼠心肌损伤的保护 作用[J ].实用儿科临床杂志,2010,19(2):1511-1513. [14] 于晨.人参皂苷对心血管系统药理作用的研究[J ].天津药学, 2010,22(4):45-47. [15] L YH a o ,J M L i ,T H C h a n g .F r e q u e n c y -d e p e n d e n t b l o c ko f c a l c i u m c u r r e n t b y(±)-p r a e r u p t o r i nA i ns i n g l e v e n t r i c u l a r c e l l o f g u i n e a p i g [J ].C h nJ P h a r m a a n d T o x i ,1996:17-20. [16] 杜智敏,邱晓红,李宝馨,等.冠心胶囊对大鼠心肌缺血的保护作 用[J ].中国药学杂志,2000,35(3):664-667. [17] 李彤,孙明,周宏研,等.通脉汤含药血清对缺氧心肌细胞游离钙及 L 型钙通道的作用[J ].中国病理生理杂志,2004,20(3):391-394. [18] 单宏丽,徐长庆,刘凤芝,等.红花黄素对豚鼠单个心室肌细胞动作 电位和钙电流的影响[J ].中药药理学通报,1999,15(1):351-335. [19] 蔡永敏,任玉让,王黎,等.最新中药药理与临床应用[M ].北京: 华夏出版社,1999:543. [20] 陆跃鸣,陈龙,蔡宝昌,等.异马钱子碱对心肌细胞作用的单通道 分析及透射电镜分析及透射电镜分析[J ].安徽中医学院学报,1999,18(3):47-49. (收稿日期:2011-04-15 编辑:姚玲) 癌症疼痛机制的相关研究进展 刘侣峰 (湖北省武穴市第一人民医院,湖北武穴435400) 关键词:癌症;疼痛机制;研究进展 中图分类号:R 73 文献标识码:A 文章编号:1000-0704(2011)09-0080-02 世界卫生组织(WH O )估计,全球每年约有900万新的癌症患者。癌症患者中50%的疼痛为中到重度,30%为难以忍受的重度疼痛,而在晚期癌症患者中,60%-90%伴有疼痛。WH O 估计全球约400万癌症患者遭受疼痛的折磨,其中多数患者没有得到有效的控制,这种现象在发展中国家尤为严重。尽管WH O 提供了三阶梯治疗方案,并提出到2000年达到全世界范围内“使癌症病人不痛”的目标。然而,由于临床现有治疗措施的局限性及现用药物如阿片类和非甾体类抗炎药的毒副作用,45%的癌症病人其疼痛未得到有效控制[1]。本文就癌症疼痛机制相关进展探讨如下。1 癌症疼痛发病率 癌痛的发生率很高,据统计,新发癌症患者中约有30%-50%伴有不同程度的疼痛[2],在非转移患者中有15%伴有疼痛,在接受抗癌治疗过程中50%的患者有疼痛感,晚期癌症患者中31%-90%有不同程度疼痛[3]。我国目前癌症患者已超过700万,其中51%-62%的患者伴有不同程度的疼痛,且中度和重度疼痛者均达到30%以上。癌痛让患者痛苦、焦虑,甚至丧失生活信心,加速病情恶化[4]。对于癌症患者来说,其对疼痛的表述受生理、心理以及社会文化背景等多方面因素的影响,不同患者对疼痛的感受差异很大,不仅表现在身体上的疼痛,也表现在由不安、抑郁导致精神性疼痛,人际关系及社会地位的变化导致的社会性疼痛,以及惧怕死亡而导致的心理性疼痛[5]。 2 癌症疼痛的原因 现代研究认为肿瘤疼痛主要有以下原因:肿瘤直接压迫刺激神经、肿瘤骨骼转移(骨癌痛)、肿瘤对痛觉敏感组织(血管、淋巴管等)的刺激、肿瘤分泌因子致痛、伴随炎症因素致痛、治疗后诱导的外周神经病变疼痛以及心理因素致痛。肿瘤造成骨质破坏、反应性肌肉痉挛、局部和血液钙离子浓度升高及炎症介质释放等都可能参与癌症痛的产生。但在癌症发展并没有出现炎症和神经损伤的早期阶段,已经出现痛觉过敏、触诱发痛和自发痛,并且不伴有炎症和神经损伤所引起的信号因子的变化,这些表明癌症疼痛有其独特的机制。癌痛目前研究较为成熟的是骨癌痛,实验研究中多采用骨转移癌痛模型。骨癌痛形成的可能机制有:①初级感觉神经元兴奋性异常增加(外周敏化):初级感觉神经元位于脊髓背角神经节(D R G ),分布着感受不同刺激的多种受体,可将各种伤害性刺激转化为电化学信号传导至中枢神经系统。在持续的外周刺激下,D R G 神经元发生可塑性变化,外周神经敏感性增加,表现出痛阈降低,痛觉过敏和触诱发痛。研究表明,肿瘤组织能释放一系列的生长因子、细胞因子和化学因子,如肿瘤坏死因子-α(T N F -α)、前列腺素(P G E )、内皮素(E T )、白细胞介素-l (I L-1)、白细胞介素-6(I L -6)等,而初级感觉神经元可以表达其中多种因子的受体[6-8]。另外,肿瘤组织中大约有20%-30%的巨噬细胞能产生肿瘤坏死因子和I L -l 等[9],肿瘤组织分泌的这些因子可能作用于初级感觉神经元 · 80·湖北中医杂志 2011年第33卷第9期
神经病理性疼痛发病机制研究进展.
神经病理性疼痛发病机制研究进展 袁维秀解放军总医院麻醉科解剖学病因神经病理性疼痛起源于神经系统的损伤，其本质是一种伤害感受，包括骨关节炎和炎性疼痛等。病因包括自身免疫性疾病（如多发性硬化）、代谢性疾病（如糖尿病性神经痛）、感染（如带状疱疹）、血管性疾病、创伤和肿瘤等。并非所有涉及伤害感受通路的损伤都能引起疼痛，单纯切断脊神经背根几乎不会引发持续性疼痛[1]，但脊髓损伤确实有诱发疼痛的风险。Vireck等发现灵长类动物切断脊髓丘脑外侧束，仅损伤脊髓白质时不产生异常疼痛行为，而损伤脊髓灰质部分则产生疼痛[2]。脑干和丘脑损伤涉及伤害感受通路时可引起疼痛[3]。中枢神经系统疾病伴发的疼痛许多中枢神经系统疾病可伴有疼痛症状，表现为持续性疼痛或痛觉过敏，一些病人轻微的四肢温度降低即出现痛觉过敏现象。Mitchell 称之为“皮肤烧灼痛”的临床表现为：水肿、异常出汗、皮肤温度升高或降低，剧烈的自发性疼痛，不伴有明确神经损伤的称为“复杂性区域疼痛综合征（CRPS）1 型”，伴有神经损伤的称为CRPS2型。三叉神经痛是一种典型的神经病理性疼痛，表现为面部发作性剧烈疼痛，发作间歇期无或仅有轻微疼痛，轻触皮肤可诱发疼痛发作，其病因与神经根进入脑干部位的机械变形有关，神经根受压部位出现脱髓鞘现象。血管变异引起神经受压也是常见病因之一[4]。糖尿病性神经痛是一种典型的神经病理性疼痛，表现为双侧足趾的烧灼样痛。水痘病毒感染后激活带状疱疹病毒，后者侵犯脊髓背根神经节，该神经节支配区域皮肤出现持续性疼痛，即使切断支配该区域的c纤维疼痛依然存在。神经病理性疼痛动物模型自从制作大鼠坐骨神经松结扎模型后，有关神经病理性疼痛的研究取得了长足的进步。Chung等发明了脊神经切断大鼠模型（SNL），保留支配足趾的部分神经，记录相邻脊神经的传入冲动。糖尿病模型是通过注射连脲酶素，动物表现与人类神经痛相似。最近又发明了紫杉醇-长春新碱诱发的神经病理性疼痛模型。动物持续性疼痛的测定较为困难，大鼠后肢去神经支配后可出现自残行为，采用细胞内标记物神经元活性的增加，如脊髓背角即刻早期基因蛋白c-fos表达的增加，可用以评估持续性疼痛。功能性核磁成像（fMRI）和/或PET 成像技术将成为可能的测定手段。继发性痛觉过敏及中枢敏感化皮肤损伤后产生持续性疼痛和痛觉过敏，原发性痛觉过敏发生在组织损伤部位，部分由初级伤害性感受器调节，表现为热刺激的反应增强。继发性痛觉过敏发生在损伤周围的正常组织，表现为对机械刺激的反应增强，如轻触刺激诱发疼痛，与人体神经病理性疼痛的痛觉过敏相似，与中枢敏感化有关。有研究发现触痛来自 Aβ纤维出入冲动引发的中枢敏感化，而刺痛来源于对辣椒素不敏感的Aδ伤害感受器[5]。触觉纤维聚集在脊髓背角，该部位接受初级神经纤维的伤害性冲动传入。初级传入纤维的作用药理学研究发现初级传入纤维在神经病理性疼痛的形成过程中具有重要作用。例如，静脉?予AM1241，一种选择性大麻素受体（CB2）激动剂，可以逆转 SNL损伤后的机械和热痛觉过敏。由于CB2在CNS 不表达，其作用可能是通过外周机制[6]。反义寡核苷酸（6DNs）可直接拮抗Nav1.8，从而逆转机械性痛敏。Nav1.8 是一种河豚毒素拮抗钠通道，仅在初级传入小细胞上表达，即使神经损伤6-14d，应用6DNs 仍然有效，说明持续性外周神经冲动的传入参与了神经病理性疼痛的维持过程。神经损伤的局部会形成神经瘤，已经证实对机械、热和化学刺激产生的自发性和异常电位活动起源于创伤性神经瘤[7]。有报道SNL 大鼠L5 背根A 纤维出现自发性活动，这种自