一文掌握肱骨近端骨折
一文掌握肱骨近端骨折
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导言
大部分肱骨近端骨折发生在年龄稍大的成年人，而且是稳定骨折，保守治疗可敢得很好的治疗效果。但遗憾的是，同样的受伤原因以及同样的骨折类型，在一部分年轻人却是不稳定的，保守治疗效果较差。肱骨近端骨折的手术治疗技术变得越来越规范，它和骨的质量和骨折类型密切相关，但对骨质疏松的患者治疗上仍存在一些问题。由于微创技术和锁定钢板的出现，许多问题正在逐步得到解决。应该制定一套对所有肱骨近端骨折都适用的符合逻辑的治疗方法。
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解剖
Codman (1934) 指出肱骨近端骨折可分为四个骨折片(图1)。
•第一片是肱骨头，即解剖颈上面那一部分。由于它几乎全被关节软骨覆盖，且无软组织附着，血液循环很差。因此，如果肱骨头骨折片发生移位，必将发生缺血坏死。
△ 图1 肱骨近端四部分骨折
1.解剖颈上方的肱骨头；
2.小结节；
3.大结节；
4.肱骨干
•第二片是附着在肩胛下肌上的小结节。在肱骨颈有骨折的情况下，小结节撕脱骨折可导致肱骨头过度外旋。
•第三片是和肩袖附着的大结节。单纯的大结节撕脱骨折相当于肩袖的撕脱伤，在合并外科颈骨折时，使肱骨头内旋。
•第四片是位于外科颈以远的骨折片，它最为常见。如同其他部位的干骺端骨折，如果在此区域发生压缩型(或嵌插型)骨折，则属于稳定骨折；如果发生剪切型骨折，则属于不稳定骨折。如果肱骨头骨折片有较多的软组织附着，发生缺血坏死的可能性就很小。
这一解剖特点有很大的临床意义。肱骨近端骨折很像股骨近端骨折，如果肱骨近端从解剖颈发生骨折，则很像关节内的股骨颈骨折，由于骨折片大部分都被关节软骨覆盖，血运很少，缺血坏死的发生率
很高(图2a、b)。通过肱骨外科颈发生的骨折很像股骨转子间骨折，属于关节外骨折，血液循环丰富，缺血坏死的发生率相对较低(图2c、d)。
△ 图2 a~d 比较肱骨关节内解剖颈骨折
(a)和关节内股骨颈骨折；(b)两者几乎都被关节软骨覆盖，血运差，缺血坏死的发生率高。c、d比较肱骨关节外外科颈骨折；(c)和关节外股骨近端转子间骨折；(d)由于都属于关节外骨折，缺血坏死的发生率较低
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血管解剖
如股骨头一样，肱骨头表面被关节软骨覆盖，所以血液循环较差。了解肱骨头的血液供应情况，对估计骨折的预后非常重要。术中要避免过度牵引，防止肱骨头分离而影响肱骨头残留的血运。旋肱前动脉是供应肱骨头的主要动脉(图3)，它来自肱动脉的前旋支。
△ 图3 肱骨头的血液循环
其主要的血液供应来自弧形的旋肱前动脉，它从肱骨头的内下方干骺端进人肱骨头
肱骨头骨折时，如干骺端保留一个楔形骨块和肱骨头相连，说明弓形的旋肱前动脉仍然保留，肱骨头仍然保持存活(图4)。正如Szyszkowitz等(1993、1999) 指出，保留肱骨软组织附着的重要性如何强调也不过分。肱骨头的血液供应还有一部分来自肩袖和旋肱后动脉，但每一支都不能单独维持肱骨头的存活。
△ 图4 肱骨头前脱位
大小结节撕脱，肱骨头下方可能有少量关节囊附着，也许完全没有软组织附着。肱骨头下方有一个三角骨块，这是一个好的征象，说明可能有一部分血液供应仍然保留
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四部分骨折分类法
Neer(1970)根据Codman提出的解剖概念对肱骨近端骨折进行了实用的分类。按照他的观点，保守治疗只适用于移位小于10mm，成角小于45°的骨折。它的分类主要基于骨折片的数量和是否存在脱位。
如肱骨结节骨折可以合并两部分、三部分或四部分骨折，也可以合并肱骨头脱位或半脱位。Neer 的分类是在研究了300个病例后做出的，对各类骨折的自然史也都有清晰的阐述。一旦发现某些骨折采用保守治疗效果不好，就要即时转成手术治疗。
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稳定性
任何分类都要考虑骨折的稳定性和骨折片的数量。松质骨压缩可导致稳定的嵌插骨折，张力和剪力可造成不稳定骨折(图5)。
△ 图5 a、b 骨近端稳定与不稳定骨折
a.典型的嵌插骨折，头和干能一起活动。
b.不稳定骨折，头和干之间有反常活动。
这两种骨折有很大的区别：
•嵌插骨折疼痛轻，可早期活动，骨折愈合快；
•而不稳定骨折疼痛严重，不能早期活动，骨折愈合慢。
因此，只注意骨折片的数量而不注意骨折的稳定性，就不能制定出合理的治疗方案，且通常会导致过度治疗。因此在骨折片数量相同的情况下，嵌插、稳定、疼痛较轻的肱骨近端骨折和不稳定骨折的预后是截然不同的。骨折的稳定性，是通过临床和放射学评估来决定的。
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手术中的困难
手术用来治疗那些不适合保守治疗的不稳定骨折，但它并不能解决所有问题。因为手术本身也存在着一些不足，如：
•(a)对骨质疏松的骨折，螺钉把持力差，有时骨折还没有愈合，螺钉就退出了(图6)。
•(b) 骨折粉碎很严重，无法复位。
•(c) 肱骨头缺血坏死。
•(d)内固定植入困难。
在我们强调生物力学方面的因素时，内固定的方法也在不断改进，这有助于我们解决上述问题。
△ 图6 79岁女性肱骨近端四部分骨折，内固定术后4天。术中内
固定位置良好，由于严重的骨质疏松，导致内固定失效，这在老年人肱骨近端骨折很常见
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分类
任何分类必须对医生决定骨折的处理方法有所帮助。我们根据Codman和Neer提出的概念制定的分类方法，可以帮助医生依据各种骨折的自然史制定出符合逻辑的治疗方案(表1)。本分类法主要考虑以下两方面的问题：
•首先是骨折的解剖特征，即是从解剖颈发生骨折(关节内)，还是从外科颈发生骨折(关节外)。
•其次骨折是稳定的骨折(头和肱骨干嵌插，且能一起活动)，还是不稳定的骨折。
正如所有的分类方法一样，人们对本分类方法的可靠性也提出了一些质疑(siebenrock and Gerber 1993，Burstein 1993， Sidor et al.1993，Tamai et al. 2002，Brorson et al. 2003)。在这些研究中不同观察者之间的差别很大，从而使人们对这个分类方法的有效性产生了怀疑。
△ 表1 骨折分类
我们认为对某一种骨折治疗时，分类只能作为一个指导。医生不但要考虑骨折的因素，而且要考虑患者的因素，这两个因素结合起来构成骨折的“个性”。本分类方法可以作为一个指导，而不能把它当作“烹饪指南”。
在临床研究方面，分类可用以比较不同治疗中心的治疗结果。此时如观察者之间的一致性较差，会影响结果之间的比较。Brorson 等(2003) 指出，对分类方法进行正规培训后能明显提高观察者之间的一致性。
本文整理自：《骨折手术治疗原理》
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肱骨骨折诊疗指南
肱骨近端骨折 【概述】肱骨近端骨折系指肱骨头骨折及肱骨解剖颈骨折、肱骨外科颈骨折及肱骨大、小结节骨折。 【诊断】 1．局部疼痛、肿胀，腋前皱褶处有瘀斑。 2．需拍正侧位x线片。有时正位片显示骨折并无明显移位，．但在侧位片上却可看到有明显的成角畸形.如因疼痛而上肢不能上举者，可采用经胸投射法拍片。 【肱骨近端骨折的Neer分型】 I型：无移位或移位〈lcm或成角〈45°。 Ⅱ型：解剖颈骨折（2部分骨折) Ⅲ型：外科颈骨折（2部分骨折) Ⅳ型：大结节骨折（2、3、4部分骨折） V型：小结节骨折（2、3、4部分骨折） Ⅵ型：骨折脱位型（2、3、4部分骨折及累及关节面的骨折） 【治疗】 1。无移位骨折一般采用保守治疗，如三角巾悬吊等。1～2周肿胀消退,疼痛缓解后即开始功能锻炼。 2．解剖颈骨折易发生肱骨头缺血坏死，保守治疗效果多不佳，可考虑切开复位及内固定，对老年人或难以复位固定的骨折可考虑一期行关节置换。 3．外科颈骨折首选闭合复位治疗。对无移位骨折，用三角巾悬吊。外展型骨折不必复位,三角巾悬吊或石膏固定.内收型骨折，手法复位后外展位固定。粉碎骨折如移位不大也可保守治疗。对骨折移位明显，手法复位困难或有软组织
嵌入时，可选择手术切开复位及内固定。 4．大结节骨折单纯大结节骨折常有明显的移位,手法复位困难，可行切开复位内固定。如系肩关节脱位合并大结节脱位，肩关节复位后大结节常自发复位。 5．小结节骨折少见。多合并关节后脱位.骨块小可行保守治疗。若内旋受限，可行手术复位固定。 6。3部骨折和4部骨折手法复位困难，应行切开复位、简单固定,尽量保留肱骨头血运。如发生肱骨头坏死，必要时可行关节置换. 7．骨折脱位根据骨折脱位情况决定，2部骨折脱位首先行闭合复位，必要时进行切开复位.3部骨折脱位多考虑手术.4部骨折脱位、累及关节面或关节头劈裂时可考虑关节置换。
一文掌握肱骨近端骨折
一文掌握肱骨近端骨折 1► 导言 大部分肱骨近端骨折发生在年龄稍大的成年人，而且是稳定骨折，保守治疗可敢得很好的治疗效果。但遗憾的是，同样的受伤原因以及同样的骨折类型，在一部分年轻人却是不稳定的，保守治疗效果较差。肱骨近端骨折的手术治疗技术变得越来越规范，它和骨的质量和骨折类型密切相关，但对骨质疏松的患者治疗上仍存在一些问题。由于微创技术和锁定钢板的出现，许多问题正在逐步得到解决。应该制定一套对所有肱骨近端骨折都适用的符合逻辑的治疗方法。 2► 解剖 Codman (1934) 指出肱骨近端骨折可分为四个骨折片(图1)。 •第一片是肱骨头，即解剖颈上面那一部分。由于它几乎全被关节软骨覆盖，且无软组织附着，血液循环很差。因此，如果肱骨头骨折片发生移位，必将发生缺血坏死。 △ 图1 肱骨近端四部分骨折 1.解剖颈上方的肱骨头； 2.小结节； 3.大结节； 4.肱骨干 •第二片是附着在肩胛下肌上的小结节。在肱骨颈有骨折的情况下，小结节撕脱骨折可导致肱骨头过度外旋。 •第三片是和肩袖附着的大结节。单纯的大结节撕脱骨折相当于肩袖的撕脱伤，在合并外科颈骨折时，使肱骨头内旋。 •第四片是位于外科颈以远的骨折片，它最为常见。如同其他部位的干骺端骨折，如果在此区域发生压缩型(或嵌插型)骨折，则属于稳定骨折；如果发生剪切型骨折，则属于不稳定骨折。如果肱骨头骨折片有较多的软组织附着，发生缺血坏死的可能性就很小。 这一解剖特点有很大的临床意义。肱骨近端骨折很像股骨近端骨折，如果肱骨近端从解剖颈发生骨折，则很像关节内的股骨颈骨折，由于骨折片大部分都被关节软骨覆盖，血运很少，缺血坏死的发生率
很高(图2a、b)。通过肱骨外科颈发生的骨折很像股骨转子间骨折，属于关节外骨折，血液循环丰富，缺血坏死的发生率相对较低(图2c、d)。 △ 图2 a~d 比较肱骨关节内解剖颈骨折 (a)和关节内股骨颈骨折；(b)两者几乎都被关节软骨覆盖，血运差，缺血坏死的发生率高。c、d比较肱骨关节外外科颈骨折；(c)和关节外股骨近端转子间骨折；(d)由于都属于关节外骨折，缺血坏死的发生率较低 3► 血管解剖 如股骨头一样，肱骨头表面被关节软骨覆盖，所以血液循环较差。了解肱骨头的血液供应情况，对估计骨折的预后非常重要。术中要避免过度牵引，防止肱骨头分离而影响肱骨头残留的血运。旋肱前动脉是供应肱骨头的主要动脉(图3)，它来自肱动脉的前旋支。 △ 图3 肱骨头的血液循环 其主要的血液供应来自弧形的旋肱前动脉，它从肱骨头的内下方干骺端进人肱骨头 肱骨头骨折时，如干骺端保留一个楔形骨块和肱骨头相连，说明弓形的旋肱前动脉仍然保留，肱骨头仍然保持存活(图4)。正如Szyszkowitz等(1993、1999) 指出，保留肱骨软组织附着的重要性如何强调也不过分。肱骨头的血液供应还有一部分来自肩袖和旋肱后动脉，但每一支都不能单独维持肱骨头的存活。 △ 图4 肱骨头前脱位 大小结节撕脱，肱骨头下方可能有少量关节囊附着，也许完全没有软组织附着。肱骨头下方有一个三角骨块，这是一个好的征象，说明可能有一部分血液供应仍然保留 4► 四部分骨折分类法 Neer(1970)根据Codman提出的解剖概念对肱骨近端骨折进行了实用的分类。按照他的观点，保守治疗只适用于移位小于10mm，成角小于45°的骨折。它的分类主要基于骨折片的数量和是否存在脱位。
肱骨近端骨折治疗小常识
肱骨近端骨折治疗小常识 肱骨近端骨折，多为肱骨外科颈骨折，在日常生活中，尤其是中老年女性中 非常常见。形成的主要原因是绝经后局部骨质疏松，肱骨在意外跌倒后出现支撑 地面的现象。骨折后，多采用石膏或支架保守治疗。当然，如果没有手术禁忌症，术前检查有明显移位的骨折，也建议患者进行手术开放翻修和内固定，使术后早 期肩关节功能得以恢复。 1.肱骨近端骨折保守治疗 在局麻下行手法复位，复位满意后使用夹板进行固定。在固定期间注意做好 患肢的保护措施，避免再次损伤。在固定期间配合做好功能恢复治疗即可。 保守治疗需要对骨折部位进行复位，复位良好后可有效缓解骨折后的疼痛， 有研究发现，肱骨近端骨折时，患者之所以会出现难以忍受的疼痛，主要是因为 骨折断端无法复位所致，所以轻微活动就会引起剧烈的疼痛，复位后使用夹板可 以避免骨折移位和活动，临床疗效显著。保守治疗针对的患者群体主要是有手术 禁忌症和高龄患者，通过保守治疗为其缓解疼痛，保证股骨活动度。 2.肱骨近端骨折手术治疗 术前协助患者仰卧，垫高患侧肩部，也可以将手术床头部摇高30-45°，在 全面或臂丛麻醉下开始手术。在肩前外侧做手术切口，经过三角肌和胸大肌间隙 进入，注意不要伤及头静脉，将其向内侧牵开，三角肌向外侧牵引开。部分患者 可以从锁骨下1.5cm处横行将部分三角肌前缘切断，使肱骨近端能充分暴露。对 肩袖进行检查，确认有无撕裂或破裂，注意保护好此处的血液循环，将骨折端血 肿和嵌入的软组织做好清理，如果骨折块上附着有软组织，注意做好保护。以肱 二头肌长头腱、肱骨大结节、结节间沟为标志，对股骨头和大小结节进行定位， 将上臂外展牵引并进行旋转，向下牵拉肩袖，将肱骨大结节向上推压使骨折部位 复位。如果大结节无法复位时，可以在岗上肌腱下方穿不可吸收缝线进行牵引， 并在远骨折块近端横行钻孔行8字缝合固定。在C臂机X线透视下对骨折复位满
肱骨骨折诊疗指南
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肱骨近端骨折 【概述】肱骨近端骨折系指肱骨头骨折及肱骨解剖颈骨折、肱骨外科颈骨折及肱骨大、小结节骨折。 【诊断】 1．局部疼痛、肿胀，腋前皱褶处有瘀斑。 2．需拍正侧位x线片。有时正位片显示骨折并无明显移位，．但在侧位片上却可看到有明显的成角畸形。如因疼痛而上肢不能上举者，可采用经胸投射法拍片。 【肱骨近端骨折的Neer分型】 I型：无移位或移位 肱骨近端骨折临床路径 （**区人民医院） 一、肱骨近端骨折临床路径标准住院流程 （一）适用对象 第一诊断为闭合性肱骨近端骨折（ICD-10:S42.200X001）。 行肱骨近端骨折内固定术（ICD-9-CM-3：79.31）。 （二）诊断依据 根据《外科学（下册）》（8年制和7年制临床医学专用教材，赵玉沛、陈孝平主编，人民卫生出版社，2015年）。 1.病史：外伤史。 2.体格检查：肩关节肿胀、疼痛、活动受限、畸形等。 3.辅助检查：X线检查发现肱骨近端骨折。 （三）选择治疗方案的依据 根据《外科学（下册）》（8年制和7年制临床医学专用教材，赵玉沛、陈孝平主编，人民卫生出版社，2015年）。 1.年龄在14岁以上。 2.伤前生活质量及活动水平。 3.全身状况允许手术。 4.首选钢板螺钉内固定，也可根据具体情况选择其他治疗方式。 （四）标准住院日为≤16天 （五）进入路径标准 1.第一诊断必须符合ICD-10:S4 2.200X001闭合性肱骨近端骨折疾病编码。 2.外伤引起的单纯性、新鲜肱骨近端骨折。 3.除外病理性骨折。 4.除外合并其他部位的骨折和损伤。 5.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）术前准备（术前评估）≤5天 1.必需的检查项目： （1）血常规、血型、尿常规+镜检； （2）电解质检查、肝功能测定、肾功能测定、凝血功 能检查、感染性疾病筛查（乙型肝炎，丙型肝炎，梅毒，艾滋病）； （3）胸部X线平片、心电图； （4）骨科X线检查。 2.根据患者病情可选择的检查项目：CT检查、肌电图、血气分析、肺功能检查、超声心动图等。 （七）预防性抗菌药物选择与使用时机 1.按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2015〕43号）执行，并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。建议使用第一、二代头孢菌素，头孢呋辛钠。 2.术前30分钟预防性用抗菌药物；手术超过3小时加用1次抗菌药物。 （八）手术日为入院第1～5天 1.麻醉方式：臂丛神经阻滞和（或）全身麻醉。 2.手术方式：肱骨近端骨折内固定术。 3.手术内固定物：钢板螺钉。 4.术中用药：麻醉用药、抗菌药。 干骺端骨折的分型（肱骨近端） 干骺端骨折又根据骨折的严重程度，在各型又分为3组，以1、2、3表示。根据损伤的程度，AO分类系统将肱骨近端骨折分为A、B、C三种类型。 A型骨折是关节外的一处骨折。肱骨头血循环正常，因此不会发生头缺血坏死。 A1型骨折是肱骨结节骨折。再根据结节移位情况分为三个类型。 A1－1：结节骨折，无移位。 A1－2：结节骨折，伴有移位。 A1－3：结节骨折，伴有盂肱关节脱位。 A2型骨折是干骺端的嵌插骨折（外科颈骨折）。根据有无成角及成角方向也分为三个类型。 A2－1型：冠状面没有成角畸形。侧位前方或后方有嵌插。 A2－2型：冠状面有内翻成角畸。 A2－3型：冠状面有外翻成角畸形。 A3型是干骺端移位骨折，骨端间无嵌插。可分为三个类型。 A3－1型：简单骨折，伴有骨折块间的成角畸形。 A3－2型：简单骨折，伴有远骨折块向内或向外侧的移位，或伴有盂肱关节脱位。 A3－3型：多块骨折，可有楔形骨折块或伴有盂肱关节脱位。 B型骨折是更为严重的关节外骨折。骨折发生在两处，波及到肱骨上端的三个部分。一部分骨折线可延及到关节内。肱骨头的血循环部分受到影响，有 一定的头缺血坏死发生率。 B1型骨折是干骺端有嵌插的关节外两处骨折。根据嵌插的方式和结节移位的程度可分为三个类型。 B1－1型：干骺端骨折有嵌插，伴有大结节骨折。 B1－2型：干骺端骨折有嵌插，伴有轻度的内翻畸形和肱骨头向下移位。合并有小结节骨折。 B1－3型：干骺端骨折有嵌插，侧位有向前成角畸形，同时伴有大结节骨折。 C型骨折是关节内骨折，波及到肱骨解剖颈。肱骨头的血循环常受损伤、易造成头缺血坏死。 C1型骨折为轻度移位的骨折，骨端间有嵌插。 C1－1型：肱骨头、大结节骨折。颈部骨折处有嵌插，成内翻畸形。 C1－2型：头、结节骨折，颈部骨折处有嵌插，成内翻畸形。 C1－3型：肱骨解剖颈骨折，无移位或轻度移位。 C2型骨折是头骨折块有明显移位，伴有头与干骺端嵌插。 C2－1型：头、结节骨折，头与干骺端在外翻位嵌插，骨折移位较明显。 C2－2型：头、结节骨折，头与干骺端在内翻位嵌插。 C2－3型：通过头及结节的骨折，伴有内翻畸形。 C3型骨折是关节内骨折伴有盂肱关节脱位。 C3－1型：为解剖颈骨折伴有肱骨头脱位。 C3－2型：解剖颈骨折伴有肱骨头脱位及结节骨折。 C3－3型：头和结节粉碎骨折，伴有头脱位或头的部分骨折块脱位。 5个要点，全面解析肱骨近端骨折! 一、外科解剖 肱骨近端解剖特点 •肱骨头关节面呈半圆型 •前外为大小两结节 •大结节靠外，其下为大结节嵴 •小结节居前，相当肱骨头中心，下为小结节嵴 后倾角与颈干角 肩袖的组成 •冈上肌、冈下肌、小圆肌穿插附着于大结节，可从后上方牵拉骨折块。肩胛下肌附着于小结节，可向内侧牵拉骨折块 •肩袖中以冈上肌的血运最重要，冈上肌腱与肱骨大结节相连处血运较差，称危险地带，损伤后较难愈合 腋神经及其走行 •发自臂丛后束，穿过四边孔，绕肱骨外科颈至三角肌深面，发支分布三角肌、小圆肌（肌支） •余部纤维自三角肌后缘穿出，分布于肩部、臂外侧区上部的皮肤，称为臂外侧上皮神经（皮支） •肩峰前下缘至腋神经的平均距离5-7cm 损伤后： •感觉：三角肌表面皮肤感觉障碍，肩部、臂感觉障碍 •运动：三角肌麻痹、萎缩，肩外展功能障碍 肱骨近端的供血 注意事项要正确辨别解剖颈骨折和外科颈骨折。肱骨解剖颈骨折后肱骨头骨折块的主要血供通常被破坏，很有可能发生缺血性坏死；肱骨外科颈骨折相对好些，因为肱骨头的血供通常保留得较好。 旋肱前动脉的外侧升支位于肱二头肌长头腱和肱二头肌腱沟的后外侧几毫米处并平行上行；旋肱前动脉的外侧升支对于肱骨头的血液供应是至关重要的，如果血管遭到损伤，就会导致缺血性坏死；旋肱前动脉的外侧升支的解剖位置对于分类和预后、手术入路和内固定的放置都非常重要。关节囊内侧面的血供亦具有非常重要的作用。肱骨头内侧如果有较大、完整的骨折块，对于骨折的预后具有积极的作用。 肱二头肌长头腱对于辨认旋肱外侧动脉升支和复位大、小结节具有重要作用。如果骨折不能通过闭合的方法进行复位，有可能是肱二头肌长头腱嵌入骨折块之间而影响了复位。肩峰、喙肩韧带和喙突形成喙肩弓，将肱骨头的运动限制在其下方，肩袖在喙肩弓下方滑动。在内固定手术和假体置换术时，使大、小结节解剖复位将能很好地恢复肩部的力量和活动范围，能够防止诸如撞击症等并发症的发生骨今中外 二、影像学评估 肱骨颈骨骨折 肱骨颈骨折是指肱骨近端的颈部发生骨折，是老年人常见的骨折类型之一。常见于60岁以上的老年人，尤其是女性。肱骨颈骨折病因复杂，常见的原因包括跌倒、惯性受伤、直接外伤等。下面我们就肱骨颈骨折进行详细的介绍。 一、肱骨颈骨折的分类和分型 1.按照临床病程分型：肱骨颈骨折分为急性、亚急性和慢性三种类型。 2.按照解剖位置分型： （1）内侧位置型：即肱骨颈骨折线趋向肱骨干轴线内侧，占全部肱骨颈骨折的15%； （2）外侧位置型：即肱骨颈骨折线趋向肱骨干轴线外侧，占全部肱骨颈骨折的75%； （3）基底位置型：即肱骨颈骨折发生在滑车基底近端或山状突上部，占全部肱骨颈骨折的10%。 3.按照骨折程度和稳定性分型： （1）完全性肱骨颈骨折（涉及肱骨颈骨皮质全断裂）； （2）不稳定性肱骨颈骨折（髁间骨折或髁上骨折）； （3）稳定性肱骨颈骨折（肱骨颈骨皮质未完全断裂或仅纤维搭桥）。 以上的分类和分型旨在提高临床医师诊断肱骨颈骨折的准确性和治疗方案的制定，可根据患者的年龄、性别、受伤原因、受伤部位和骨折程度等因素进行选择。 二、肱骨颈骨折的症状和表现 肱骨颈骨折的主要症状是剧烈的疼痛和明显肿胀，患者因疼痛而无法活动肩部和手臂，严重者还伴有肌肉松弛、肢体疼痛和失血性休克等症状。在检查时可发现肩部明显压痛、肿胀和畸形等。如果是老年人骨密度较差，肱骨颈骨折后还可能伴有心律不齐、呼吸浅快等症状。 三、肱骨颈骨折的治疗 1.保守治疗 保守治疗是针对较为稳定的肱骨颈骨折，这种方法主要包括拍托、牵引、肢体固定等。对于某些不稳定的肱骨颈骨折，增强骨密度、减少压力，在保守治疗中应该注意。另外，需要在一定的时期内不活动，即使是在保守治疗模式下也如此。为了保证治疗的有效性，需要严格控制患者的活动范围，以防止骨折部位失去稳定性、引起非活动性肌肉萎缩或降低抗压能力等。 2.手术治疗 肱骨近端骨折分型及治疗，全面掌握！ 肱骨近端骨折约占成人骨折的5%，在发病年龄上有两个高峰，即30岁左右和60岁以上。年轻患者多为高能量损伤，常合并有脏器损伤或其它部位骨折；60岁以上以老年女性为甚，约占肱骨近端骨折人群的70%，多是在严重骨质疏松基础上发生的骨折。 目前，在肩肘外科领域，肱骨近端骨折已成为临床研究的热点问题，但由于多数患者合并骨质疏松，治疗方式尚没有完全定论，临床中须根据骨折类型、患者特点、合并症、功能恢复，深刻理解每种处理方法的优势和不足，选择合适的个体化治疗。 肱骨近端血供及解剖特点1 血供特点 1.肱骨头血供由腋动脉发出旋肱前动脉和旋肱后动脉供应，主要从前外侧进入。 2.来自旋肱前动脉发出前外侧动脉的分支弓形动脉。 3.另有旋肱后动脉发出后内侧动脉。 2 解剖特点 肱骨近端骨折分型1 NEER分型 NEER于1970年提出肱骨近端骨折的四部分分类法。将肱骨上端4个组成部分即肱骨头，大结节，小结节和肱骨上端（关节部或解剖颈、大结节、小结节、骨干或外科颈）相互移位程度分6个基本类型，移位>1 CM或成角> 45°，否则不能认为是移位骨块。 根据四部分的关系分为： 未移位骨折（一部分骨折） 二部分骨折 三部分骨折：坏死率17%～38% 四部分骨折：坏死率33% ～56% 肱骨头劈裂骨折 根据骨折部位分为： Ⅰ型：未移位骨折 Ⅱ型：解剖颈骨折 Ⅲ型：外科颈骨折 Ⅳ型：大结节骨折 Ⅴ型：小结节移位骨折 Ⅵ型：肱骨上端骨折合并肱盂关节脱位 未移位骨折（一部分骨折）： 肱骨近端骨折多为此类型，只要肱骨近端的骨折块移位＜1CM或成角＜45°，无论骨折线是否多个部分，均为一部分骨折。 肱骨骨折病人的健康教育 肱骨骨折是一种常见的骨折类型，通常发生在肱骨远端或近端。对于肱骨骨折的病人，健康教育是非常重要的，以帮助他们更好地理解骨折的治疗和康复过程，促进康复的顺利进行。本文将详细介绍肱骨骨折病人的健康教育内容。 一、肱骨骨折的基本知识 1.1 骨折的定义和原因 骨折是指骨骼在外力作用下发生断裂或破裂的损伤。肱骨骨折通常由于外力直接作用于肱骨而引起，如摔倒、运动损伤或交通事故等。 1.2 骨折的分类 肱骨骨折可分为远端骨折和近端骨折。远端骨折发生在肱骨的肘关节附近，近端骨折发生在肱骨的肩关节附近。 1.3 骨折的症状和诊断 常见的肱骨骨折症状包括剧烈疼痛、肿胀、局部压痛和活动受限等。诊断通常通过临床症状、X光检查和其他影像学检查来确定。 二、肱骨骨折的治疗和护理 2.1 骨折的治疗方法 肱骨骨折的治疗方法包括保守治疗和手术治疗。保守治疗主要是通过石膏固定或使用肩颈架来稳定骨折部位，手术治疗则是通过手术复位和内固定来恢复骨折的正常形态。 2.2 骨折的护理注意事项 在治疗过程中，病人需要注意以下事项： - 遵循医生的嘱咐，按时服药和进行康复锻炼。 - 保持伤肢的稳定，避免剧烈运动和受力。 - 定期复查，密切关注伤口愈合情况和骨折的恢复进展。 - 保持良好的饮食习惯，摄入足够的蛋白质、维生素和矿物质，促进骨折愈合。 三、肱骨骨折的康复护理 3.1 康复锻炼 康复锻炼是肱骨骨折康复的重要环节。根据医生的指导，病人可以进行一些适 当的肌肉强化和关节活动的锻炼，以恢复手臂的功能。 3.2 日常生活护理 病人在日常生活中需要注意以下护理事项： - 避免长时间保持同一姿势，定期活动伤肢，促进血液循环。 - 使用辅助工具，如手杖或助行器，以减轻伤肢的负担。 - 注意保持伤口清洁，避免感染。 四、心理支持和健康教育 4.1 心理支持 肱骨骨折对病人的生活产生了很大的影响，可能会引起焦虑、抑郁等心理问题。医护人员应给予病人充分的心理支持，鼓励他们积极面对康复过程中的困难和挑战。 4.2 健康教育 健康教育是帮助病人了解骨折的治疗和康复知识，以便他们更好地管理自己的 健康。健康教育的内容包括： 人体损伤程度鉴定标准肱骨骨折 1、肱骨骨折的定义 肱骨骨折是指肱骨骨质的断裂，它是常见的骨折类型之一。肱骨位于上臂，是人体重要的支撑结构，一旦发生骨折会对上肢功能和稳定性造成严重影响。 2、肱骨骨折的分类 肱骨骨折可以分为近端骨折、干骺端骨折和远端骨折三种类型。根据骨折部位和骨折形态的不同，骨折的类型也会有所差异。 3、肱骨骨折的损伤程度 肱骨骨折的损伤程度可以根据以下几个方面来评估： （1）骨折部位：近端骨折、干骺端骨折和远端骨折的不同部位对骨折的稳定性和功能影响是不同的。 （2）骨折类型：是否为骨折畸形、开放性骨折等，也会影响损伤程度的评估。 （3）骨折移位程度：如果骨折移位严重，会对周围软组织造成重大损伤，增加骨折治疗的难度和风险。 4、肱骨骨折的临床表现 肱骨骨折的临床表现会受到多个因素的影响，如骨折类型、骨折部位、骨折移位程度等。常见的临床表现有局部肿胀、疼痛、畸形和功能障 碍等。 5、肱骨骨折的诊断与治疗 诊断肱骨骨折需要进行临床体格检查、X光片、CT等影像学检查。治疗包括保守治疗和手术治疗两种方式，选择治疗方式需要充分考虑骨 折类型、移位程度、骨折部位等因素。 6、肱骨骨折的鉴定标准 （1）根据骨折类型：对于开放性骨折、复合性骨折等骨折类型，应当根据特殊的临床表现和特征作出鉴定，确定鉴定的标准。 （2）根据骨折移位程度：骨折的移位程度是判断鉴定标准的一个重要依据，具体情况需要结合临床表现和影像学检查结果进行评估。 （3）根据周围软组织损伤：如肌肉、血管、神经等周围软组织受到了较大影响，也会影响骨折的鉴定标准。 7、肱骨骨折的病因分析 肱骨骨折的病因多种多样，常见的原因包括外伤、骨质疏松、韧带拉伤等。在评定肱骨骨折的损伤程度时，病因的分析也是重要的考虑因素之一。 8、肱骨骨折的预防措施 针对肱骨骨折的病因，我们可以从以下几个方面加强预防措施：加强骨质密度的保护、避免高危动作和环境、健康饮食等。 9、结语 肱骨骨折是一种常见的骨折类型，尤其在外伤或高风险环境下发生的概率较高。对于肱骨骨折的损伤程度鉴定，需要综合考虑骨折类型、移位程度、骨折部位和周围软组织损伤等因素，以便为患者提供更加精准有效的治疗方案。也需要加强对肱骨骨折的预防工作，降低其发生的概率，减少人体损伤带来的负面影响。10、肱骨骨折的康复与护理 肱骨近端骨折 肱骨近端骨折 重点难点掌握肱骨近端骨折的临床表现、诊断和治疗熟悉肱骨近端骨折的治疗原则了解肱骨近端骨折分型·主要表现为疼痛、肿胀、活动受限·可能与骨质疏松等因素有关·轻度骨折位移可采取非手术方式治疗·术后功能锻炼至关重要 一、概述 1.肱骨近端包括肱骨大结节、小结节和肱骨外科颈三个重要的解剖部位 2.肱骨近端骨折可发生于任何年龄，但以中、老年人为多。 3.骨折多因间接暴力引起，由于暴力作用的大小、方向、肢体的位置及病人的骨质情况等，可发生不同类型的骨折。 二、肱骨近端骨折分型 Neer分型，根据肱骨四个解剖部位，即肱骨头、大结节，小结节和肱骨干，及相互之间移位程度（移位大于1cm或成角畸形大于45°为移位标准）来进行分类 ·一部分骨折：肱骨近端骨折，无论骨折线数量是多少，只要未达到上述移位标准，说明骨折部位尚有一定的软组织附着连接，有一定的稳定性。四个解剖部位相互移位小于1cm，或成角小于45度。 ·二部分骨折：当肱骨近端4个解剖部位中，仅一个部位发生骨折或移位时，称之为两部分骨折；它有4种形式：即解剖颈骨折、大结节骨折、小结节骨折或外科颈骨折。 ·三部分骨折：当肱骨近端4个解剖部位中，有2个部位骨折并且移位时，称为三部分骨折，它有2种形式，常见的是大结节、外科颈骨折、另一种是小结节、外科颈骨折。 ·四部分骨折：当肱骨近端4个部分都发生骨折移位时，形成四个分离的骨块，称为四部分骨折。此时肱骨头向外侧脱位，成游离状态；血液供应破坏严重，极易发生缺血坏死。 三、临床表现和诊断 肱骨近端骨折患者常出现疼痛、肿胀、活动受限并可见淤血斑，且可能伴有神经损伤、血管损伤等症状。 根据骨折多因间接暴力所致的病史、X线和CT检查（包括CT三维重建），可做出明确诊断。X线检查除了正位（或后前位）外，应进行穿腋间位X 线拍片。 四、治疗 1.保守治疗 对于无移位的肱骨近端骨折，包括大结节骨折，肱骨外科颈骨折，可用上肢三角巾悬吊3~4周，复查X光片示有骨愈合迹象后，行肩部功能锻炼。 对于有轻度移位的Neer两部分骨折，病人功能要求不高者也可使用三角巾悬吊3~4周，复查X光片示有骨愈合时，可行肩部功能锻炼。 2.手术治疗 多数移位的肱骨近端骨折的特点是两部分以上的骨折，应及时行切开复位钢板内固定进行治疗，大部分病人可得到良好的功能恢复。对于特别复杂的老年人四部分骨折也可选择人工肱骨头置换术。 四、并发症 血管损伤 被大型机械撞击及交通伤可致肱骨近端骨折合并血管损伤。常见腋动脉损伤，腋动脉损伤不会引起肢体坏死但也可造成供血不足，应探查修复。 神经损伤 可能受到影响的神经有腋神经、肩胛上神经、桡神经和肌皮神经，其中腋神经受影响最为常见。骨折合并神经损伤患者大多经保守治疗即可恢复。2~3月后神经无恢复，可行手术探查。 骨折不愈合 肱骨近端骨折不愈合较为少见，通常与骨折粉碎程度、移位大小和治疗方式相关。常发生于保守治疗之后，手术失败也会导致不愈合情况的发生。通过X线片或结合CT即可诊断不愈合，一旦确诊即应手 肱骨骨折分类 肱骨骨折是指上肢骨折中最常见的一种，通常发生在肘关节附近的肱骨部位。肱骨骨折的分类对于医生来说非常重要，因为不同类型的骨折需要采取不同的治疗方法。本文将详细介绍肱骨骨折的分类，以帮助读者更好地了解这一疾病。 1. 骨折类型 肱骨骨折可以分为以下几种类型： 1.1 轻度骨折 轻度骨折是指肱骨的骨折程度较轻的情况。这种骨折通常是由于肘关节的扭伤或轻微的外力引起的，骨折线一般较短，骨折片之间的移位较小。轻度骨折往往可以通过保守治疗（如石膏固定）来恢复。 1.2 中度骨折 中度骨折是指肱骨的骨折程度适中的情况。这种骨折通常是由于较大的外力作用于肱骨而引起的，骨折线较长，骨折片之间的移位较明显。中度骨折可能需要进行手术治疗，例如内固定术或外固定术。 1.3 重度骨折 重度骨折是指肱骨的骨折程度较重的情况。这种骨折通常是由于剧烈的外力作用于肱骨而引起的，骨折线较长，骨折片之间的移位明显。重度骨折通常需要进行手术治疗，如内固定术或骨折复位术。 2. 骨折部位 除了根据骨折的程度进行分类外，肱骨骨折还可以根据骨折的部位进行分类。常见的肱骨骨折部位有以下几种： 2.1 肱骨干骨折 肱骨干骨折是指肱骨干部位发生的骨折。这种骨折通常是由于直接外力作用于肱骨干部位而引起的，骨折线呈直线状。肱骨干骨折通常需要进行手术治疗，如内固定术或骨折复位术。 2.2 近端肱骨骨折 近端肱骨骨折是指肱骨近端部位发生的骨折。这种骨折通常是由于脱臼、肘关节扭伤或直接外力作用于肱骨近端部位而引起的。近端肱骨骨折通常需要进行手术治疗，如内固定术或外固定术。 2.3 远端肱骨骨折 远端肱骨骨折是指肱骨远端部位发生的骨折。这种骨折通常是由于脱臼、肘关节扭伤或直接外力作用于肱骨远端部位而引起的。远端肱骨骨折通常需要进行手术治疗，如内固定术或外固定术。 3. 骨折复杂度 除了骨折的程度和部位，肱骨骨折还可以根据骨折的复杂度进行分类。常见的肱骨骨折复杂度有以下几种： 3.1 单纯骨折 单纯骨折是指只有肱骨发生骨折，周围软组织未受到明显损伤的情况。这种骨折通常较为简单，治疗相对容易。 3.2 开放性骨折 开放性骨折是指肱骨骨折伴有伤口或皮肤破裂的情况。这种骨折通常较为严重，治疗需要及时处理伤口并进行抗生素治疗。 3.3 复合性骨折 复合性骨折是指肱骨骨折伴有关节脱位或其他骨折的情况。这种骨折通常较为复杂，治疗需要综合考虑不同的骨折部位和类型。 4. 骨折治疗 根据肱骨骨折的分类，医生可以制定相应的治疗方案。轻度骨折通常可以通过保守治疗（如石膏固定）来恢复；中度骨折和重度骨折通常需要进行手术治疗，如内固定术或外固定术。治疗过程中，医生还需要注意处理开放性骨折的伤口，并给予相应的抗生素治疗。复合性骨折的治疗需要综合考虑不同的骨折部位和类型，可能需要进行多种手术治疗。 结论 肱骨骨折的分类对于医生制定治疗方案非常重要。通过了解肱骨骨折的不同类型，我们可以更好地理解这一疾病，并为患者提供更合理的治疗方案。然而，需要强调的是，本文只是对肱骨骨折分类的简要介绍，具体的治疗方案应根据医生的专业意见来确定。 肱骨近端骨折的中西医治疗——医疗 小常识科普 肱骨近端骨折在骨科疾病中比较常见，通常由间接暴力所致，影响患者的正常生活，降低其生活质量，同时给患者带来严重的机体痛苦。为了使患者尽快康复，早日回归社会，就要重视治疗方法的选择。有研究证实，对肱骨近端骨折患者应用中西医结合治疗，能够获得良好的效果，促进疾病恢复。 一、肱骨近端骨折的简单介绍 肱骨近端骨折是指肱骨大结节基底及以上部位的骨折，发生原因主要有直接或间接的撞击、老年性骨质疏松等，患者有疼痛、肿胀、活动受限并可见淤血斑的症状，部分患者伴有神经损伤、血管损伤等症状。因骨折情况不同，所以有如下疾病类型。根据Neer分型，按照骨折后骨块的数目及移位的成熟，可分成一部分骨折，四个解剖部位相互位移小于1cm，成角小于45度；两部分骨折，一个部位骨折，并且发生位移，有解剖颈骨折、大结节骨折、小结节骨折和外科颈骨折之分；三部分骨折，两个部位骨折并且发生位移，常见2种形式大结节、外科颈骨折和小结节外科颈骨折；四部分骨折，四个解剖部位都发生骨折和位移，肱骨头向外侧脱位，血供被严重破坏，增加了缺血坏死发生的可能。按照压缩程度分类，肱骨近端骨折可分成＜20%，20%-45%，＞45%。根据AO分型，可以分成A 型骨折，即关节外骨折，仅一个结节骨折，伴或不伴干骺端骨折；B型骨折，即关节外骨折，大小结节均骨折，伴干骺端骨折或盂肱关节脱位；C型骨折，即关节内骨折，肱骨头血供受到明显破坏。 二、肱骨近端骨折的中西医治疗 （一）肱骨近端骨折的中医治疗 1.药物法。（1）选用活血化瘀的中药，如丹参、三七、制乳香、制没药、地鳖虫、红花等，再随证分期选用中药，骨折中后期选用续断、仙茅、骨碎补、肱骨近端骨折临床路径
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