另类心电图讲义-1---正常心电图、心律失常诊断有关概念-2
常见心电图诊断知识
实习生、轮转生、进修生教案五之二
广西医科大学三附院心电图室
一）教学目的：通过此教案使学生基本掌握临床最常见的心电图诊断知识
二）教学内容：常见心电图包括：各种窦性、房性、交界性及室性心律失常，心脏传导阻滞，预激综合征，心脏肥大，心肌梗死，电解质异常，液气胸及心包积液等。起搏心电图由于我见得少就不讲了。
三）授课时间：约24次，8周共48学时。
四、教学形式：网上QQ聊天形式教学。
一、正常心电图
判断心电图是否正常，其内容必须包括符合窦性心律，心律、心率、P波、P-R间期、QRS波群、ST段、T波、U波及Q-T间期等项目都必需在正常范围内。
如果某些单个项目处于临界范围或某些项目轻度异常，如一般心律不齐，青年人单项QRS电轴大于90度，小于110度，伴轻度顺钟向转位，或单纯电轴轻度左偏伴逆钟向转位，或单纯RV5电压达到2.5mV-3.0mV，SV1V2电压不高，RV5+SV1<3.5mV，结合临床资料，可以诊断大致正常心电图。
图1-1 正常心电图
这份心电图各项指标都符合正常标准，所以诊断正常心电图。
具体分析诊断步骤是这样的：
首先要确定主导心律是什么。正常心电图的主导心律必需是窦性心律。
这份图怎么看它是窦性心律呢？那就是看它的P波是否符合窦性P波标准。这份图aVR导联P波倒置，I、II、aVF、V4-V6导联P波直立，所以符合窦性心律诊断标准。
一般诊断窦性心律主要看aVR导联的P波必需倒置，V5V6导联P波正向就可以了。
如果考试需要回答，应该完整回答：aVR导联P波倒置，I、II、aVF、V4-V6导联P波直立。
主导心律符合窦性了，然后再考虑：频率、节律是否正常，其它指标是否正常。
正常心电图的心率在60~100次/分之间，本图70多次/分，属于正常范围心率。P-P间期差小于0.12秒，节律是整齐的。
此外，这份图的P波时限约0.10秒，P波电压肢导联小于0.25mV，胸导联0.15mV，属于正常范围。P-R间期0.16秒、QRS时限0.09秒、各导联的Q波、R波、S波电压、比值均正常、Q-T间期正常，无明显ST-T改变等异常。所以属于正常心电图。
经过上述分析描述，这份图诊断（正常心电图诊断）为：1、窦性心律。2、正常心电图。
要诊断任何一份心电图，必需经过这样分析，每个波与波段都要分析到。特别容易漏的QRS时限、U波倒置，Q-T长短，一定要人认真测量。
当然多数情况下是目测！所以目测一定要认真才不会漏诊。
按照常规发报告要求，每个项目都描述与测量，一般不容易漏！所以教学医院大多要求用自己固定的报告单发心电图报告，一项一项测量描述。
用心电图工作站做心电图，应该用人工划P-QRS-T，这样得出的数据准确可靠。一些重要诊断依据，如deltal波，PtfV1值，P波的准确电压、方向与形态，逆行P波的位置，QRS时限、T波两支是否对称等等，可以在12导联叠加图或单个曲线图上清楚看出，准确测量。因为这个12导联叠加图电压与走纸速度都放大了10倍，方便准确测量。如下面几幅图。
图1-2 12导联叠加图---清楚的deltal波
一般心电工作站12导联叠加图的走纸速度与电压大多是放大10倍，如本图走纸速度为250mm/s，标准电压是100mm/mV。人工准确划分P-QRS-T后，各种心电图数据一目了然（见图上数据），各种数据比人工测量准确，有利于科研教学。这份图可以清楚看出deltal波的准确时间，而在实际心电图里就不好看。见后面实时心电图。
图1-3 图1-2叠加图的心电图
在这份图上要准确测量QRS宽度，deltalk波的宽度就相对困难，而上面的叠加图数据只要你再划分P-QRS-T时认真，数据就是准确可靠的。
图1-4 PtfV1值准确测量实时图
通过这份叠加图可以清晰看出V1导联P波倒置部分的深度为-2.15mm。倒置部分P波的宽度为0.065s。这样就可以准确算出PtfV1值为-0.136mm.s。有利于科研需要的准确计算P波电压、时间与PtfV1
值的具体数值。
二、心律失常
正常心脏的激动发源于窦房结，激动通过结间束及心房肌传导，使心房除极，再经房室间的正常通道----房室结传导到房室束、两侧束支、浦氏纤维，最后达到心室肌，使心室除极。在正常的情况下，正常窦性激动按照上述顺序传导，在各个部位传导时间都有一定的范围。这样的心电图就是正常的。
（一）常见心律失常诊断有关概念
如果出现①激动起源于窦房结以外；②窦房结发出的激动频率过快、过慢或节律不整齐；③激动不按照上述顺序传导或从额外的附加通道传导，使心脏激动顺序异常；④激动传导经过部位时间延长、缩短或传导中断等等情况，便称为心律失常。
所以心律失常就可以归结为：①激动起源异常；②激动传导异常；③激动起源与传导均异常三类情况。
实际上激动起源异常与激动传导异常密切相关，传导异常可成为异常激动的起源，例如单向传导阻滞和缓慢传导引起的折返激动产生的异位激动、旁道逆传引起的房室折返性激动；另一个方面，激动起源异常也会造成传导异常，如心房扑动几乎总伴随着房室传导异常，室性搏动使心室除极的顺序永远与正常传导不同等等。
1、早搏、配对时间与代偿间歇
什么叫早搏？早搏亦称期前收缩、过早搏动，或额外收缩，是最常见的心律失常。
早搏基本心电图特征是：较基本心律提早出现的QRS-T波群或P`-QRS-T波群，其后有一个较正常延长的“代偿间歇”，偶见呈插入在正常两个P-P或R-R中间。
配对时间就是早搏的P波或QRS波与前面正常下传的P波或QRS之间的时间间期。即房早的P-P`间期或室早的R-R`间期。有学者也称它为联律间距或偶联时间。一般折返机理形成的室性早搏的配对时间是恒定的，室性并行心律、多源性室早间的配对时间室不固定的。窦性或房性反复心搏的形成机理也是折返，所以其配对时间P-P`也是恒定的。
代偿间歇也称回转周期或早搏后间期，是指早搏的P`波或QRS波与下一个正常下传的P波或QRS 波的时间间期，即房早的P`-P间期或室早的R`-R间期。一般室性早搏与交界性早搏的代偿间歇是完全的，房性早搏的代偿间歇多是不完全的。
图2-1 室性早搏四联律、配对时间与代偿间歇图例
这份图上面已经做出明确的标注，标注出了联律间距为420ms，代偿间歇为1260ms。联律间距420ms+代偿间歇1260ms=正常两个R-R间期1680ms，所以称代偿完全，如果小于两个R-R间期1680ms就呈代偿不完全。
根据异位起搏点的起源部位，早搏可分为：窦性早搏、房性早搏，交界性早搏和室性早搏。以室性早搏及房性早搏最为常见。
其中每分钟早搏大于5次（以前曾用10次/分的）称频发性早搏，每分钟小于5次称偶发性早搏。动态是每小时大于30个（即24小时大于720个）为频发性早搏。
在频发性早搏中，早搏与主导节律可以成对或成组地出现（连续出现3组或3组以上），此又称之
为“联律”，常见联律有二联律与三联律。前者是指早搏与窦性心搏交替出现，后者为每二个窦性心搏后出现一个早搏。但有人认为必须是每一个窦性搏动后出现一对早搏（成对早搏）方能认为是真正的三联律。不管那种早搏，可以表现为单发早搏、成对早搏（连发两个）、插入行早搏、短阵心动过速（早搏连发3个或3个以上-----中间不能插有正常的QRS）。
早搏可根据其形态与配对时间分为：单源性早搏、多源性早搏和多形性早搏。此外，根据早搏发生的原理及其基本搏动关系，早搏又可分为“配对型早搏”、“并行心律型早搏”、及“回头心搏”（反复搏动）三种类型。早搏的发生机理目前多用异位起搏点兴奋性增高与折返激动学说来解释，极少是触发机制形成的。
具体有关早搏知识后面还要专门讲述。这里讲其基本知识就讲这些。
2、逸搏、逸搏心律、加速性逸搏心律与阵发性心动过速
逸搏（escape beat）系指窦性起搏点或基本心律起搏点发放激动的频率过缓（心动过缓、长P-P或长R-R间歇）、激动形成障碍（停搏）或激动传导障碍（窦房阻滞、房室阻滞）时，在长间歇后延迟出现的1~2次低位起搏点的激动，是属于生理性保护机制所引起的继发的被动性心搏。也就是延迟被动出现的另一个源心房或心室搏动。如连续3个或3个以上逸搏就称逸搏心律。
图2-2 二度A VB长R-R间歇交界性逸搏
本图前面一组心电图心率88次/分，P-R基本一致三个（0.19s、0.19s、0.20s），在两组P-QRS-T波群间有一个落在应激期P波没有下传（两组前后还有一个P波没有下传），产生一个长达1.72秒的R-R 间歇，间歇后一个QRS波与窦性下传的QRS一致，与其前的窦性P波距离仅0.10秒，与正常窦性下传P-R间期0.19秒相差甚远，不可能是其前面的窦性P波下传的。来自哪里？窄QRS，只能来自交界区异位节律点。由于是延迟出现的，属于被动性交界性搏动，所以称逸搏。这种逸搏是机体自我保护的一种机制，目的是防止窦性停搏时间过长引起更严重的情况：脑缺血导致阿斯综合征等。
注意：不是所有的交界性逸搏的逸搏周期都像这份图那样达到1.72秒（相当34次/分）、1.65秒（相当36次/分）这么长的，一般窦性下传的QRS后或早搏的代偿间歇达到1秒以上就有可能出现交界性逸搏，常见交界逸搏周期在1.2-1.5秒之间，相当心率40-50次/分之间。
如果这个逸搏的QRS与窦性不一致，是宽大畸形的QRS波就是室性逸搏。
图2-3 三度A VB交界性逸搏心律
这份图的特征是P波有P波的规律，QRS波有QRS波的规律，心房率平均80次/分，心室率42次/分，P波与QRS波没有任何关系（P-R不等）的三度房室传导阻滞心电图，也就是阻滞型房室脱节。这份图的QRS时限正常（0.10秒），形态正常，心室搏动属于交界性逸搏心律。
如果没有逸搏结果不堪设想。
图2-4 三度A VB室性逸搏心律
这份图的特征也是P波有P波的规律，QRS波有QRS波的规律，心房率平均93次/分，心室率30次/分，P波与QRS波没有任何关系（P-R不等）的三度房室传导阻滞心电图，属于阻滞型房室脱节。这份图的QRS呈左束支阻滞图形，QRS时限0.14秒，心室搏动属于室性逸搏心律。
这份图怎么诊断？
在网上我给一份像这样的三度房室传导阻滞的心电图下了这样的诊断：1/、窦性心律。2/、三度A VB。
3/、室性逸搏心律。结果有网友说我诊断错了，明明心室律是室性的，为什么下窦性心律？
过缓的逸搏心律或加速性逸搏心律。一般频率在该起搏源自主心率范围内的过缓性逸搏就称逸搏心
律、自搏律或自主心律。如交界区的自主心律的频率是40-60次/分，室性自主心律的频率是20-40次/
分。当出现频率在这个范围内的逸搏心律就称为交界性逸搏心律或室性逸搏心律。
上面举的都是传导阻滞情况下的交界性逸搏或逸搏心律，不是传导阻滞同样可以出现交界性逸搏心
律。一般在窦性心动过缓伴不齐，室性逸搏心律在没有高度以上的传导阻滞情况下，很少见。窦性心动
过缓伴不齐的情况下，见到的是加速性室性逸搏心律。
图2-5 显著窦性心动过缓伴不齐下出现的交界性逸搏
这是网友风的图，考虑病态窦房结综合征。这份图上能看到5个窦性P波（蓝色线条处），P-P间期分别是1.7、4.04、2.5、2.5秒。估计在4.04秒中间逆行P波后不远处会有一个窦性P。由于逆行P 的出现，心房处于绝对不应期，无法传入心房。
这份图能看到四个交界性逸搏的QRS，其中两个是连发的。逸搏周期为1.52-1.54秒，相当39次/分。
为什么说这几个逸搏QRS是交界性的？主要看2点：1）QRS宽度0.08秒；2）逸搏的QRS与第1个及后2个窦性P波下传的QRS形态、电压基本一致。
图2-6 窦性心动过缓伴不齐下出现的交界性逸搏心律
本图平均心房率要55次/分，相邻或不相邻的P-P间期之差都达到0.16秒，符合窦性心动过缓伴不齐的心电图特征。心律并不是很慢，但出现了逸搏周期仅1.0秒的交界性逸搏心律。
加速性逸搏心律就是其频率比自主心律的频率要快一些的逸搏心律。如交界心率达到60次/分以上，室性心律的频率达到40次/分以上出现的逸搏。说明下级起搏点的兴奋性相对高一些。讲基础部分讲P 波方向时到的房性心律、交界性心律就属于这一种。当下级起搏点的兴奋性进一步增高，起搏频率更快，达到一定频率后，室上性心律的频率达到160次/分就称阵发性心动过速。如阵发性房性心动过速、阵发性交界性心动过速与阵发性室性的心动过速。如下面的图例就属于这类心律。
图2-7 加速性交界性逸搏心律
这份图窦性P-P基本整齐，只是中间插入了1个提前的房性早搏的P`波，P`-R>0.12秒。后面连续3个窦性P波好像都下传心室，但P-R稍有不一致。在此之外两侧的QRS都与P波无关，基本上落在QRS中偏后，在QRS后露出半边P波，说明这些QRS是与P波无关的，但形态与窦性下传及房早下传的基本一致，所以这些QRS被认为是交界性搏动。由于其R-R周期基本整齐，0.70秒，平均心室率85.7次/分，比交界性逸搏明显增快，又没有达到阵发性交界性心动过速160次/分。所以称加速性交界性逸搏心律，或非阵发性交界性心动过速。
值得大家记住的是：阵发性室性的心动过速的诊断多数使用心率在100-200次/分的范围。不同的书本讲法不一致。郭继鸿主编的“周氏实用心电图学”仍使用心室率在140-200次/分才诊断阵发性室性心动过速的标准，个别可以低至120次/分。在这个频率之下，40次/分之上的称加速性室性逸搏心律。
一般加速性室性逸搏心律，不会明显影响血流动力学，也就是不需要紧急、特别处理的一种室性心律失常。由于室性心动过速是否明显影响血流动力学还受多种因素影响，如心脏代偿功能，心肌的顺应性，每搏搏出量，甚至医生的判断力等因素影响，所以就会出现标准的低限差异。我的看法在140次/分以下诊断室性心动过速，达到140次/分以后才诊断阵发性室性心动过速。具体是否需要做紧急处理属于临床医生的事了。
注意：一般书本上把早搏连发3次及3次以上就称为阵发性心动过速。所以阵发性心动过速还应该包括这种短阵的心动过速。
由于大家基本都是在职的心电图医生或内科医生，这类心电图很常见，所以关于早搏与逸搏的图例也不单独举了，分别在相关心律失常里介绍。
3、反复搏动（回头心搏）
反复搏动（reciprocal pulsateon）又称“回头心搏”、“回波”。为激动折返的一种形式，是指激动经房室结双径路或房室结与房室旁道，往返于心房与心室的折返激动，即同一心房或心室受同一冲动激动两次。如一次基本心搏的冲动引起连续3次或3次以上的反复搏动，便称之为反复心律或反复性心动过速。
反复心搏根据激动起始源可分为窦性、房性、交界性与室性反复心搏四种。根据折返是否受阻又分
完全性反复心搏与不完全性反复心搏。
图2-8 反复心搏示意图
反复心搏的心电图特征：
完全性反复心搏的心电图特征是P-QRS-P`或P`-QRS-P-、QRS- P--室上性QRS；不完全性反复心搏的心电图特征是前传受阻时表现为P-P`；逆传受阻时表现为室性QRS-室上性QRS。
如果表现为慢-快型反复心搏，前传速度慢，逆传速度快，心电图表现为R- P-< P--R；反之，表现为快-慢型反复心搏者R- P-> P--R。
反复心搏多数继发于其它心律失常，其意义在于易发生反复性（或折返性）心动过速，使心律失常变得复杂，更加持久。
反复心搏要注意与伪逸搏夺获二联律鉴别。伪逸搏夺获二联律两个QRS间夹着的是窦性P-波，反复搏动两个QRS间夹着的是逆行P-波。
形成反复心律的必备条件：（1）交界区内存在两条传导速度不等的传导通路。其中一条允许激动缓慢通过，而另一条存在单向阻滞（病理性或生理性）；（2）有足够长的反复时间。
反复心律诊断条件是：①R-R间有逆行P波。②R-R`<0.50秒，也有认为R-R`或P- P-在0.50秒左右，我见过报道的最长的起搏反复心律达到0.78秒；③交界性反复心搏及诱发反复心搏无P-R延长的反复心搏的R- P-间期>0.20秒，如窦性或房性激动下传P-R明显延长（慢径路传导）后出现的反复心搏，R-P`<0.08秒，个别经旁道逆传的反复心搏，R- P- 一般介于两者之间。
图2-9 窦性反复心搏心电图
本图窦性P波正常下传后，于QRS后出现一个逆行P-波，呈P-QRS-P-系列。P- P-<0.38秒（<0.50s）,R- P- =0.21秒(>0.20s)。
这里的逆行P波如何与心房下部的房性早搏鉴别？我以为有以下两点可供鉴别：1）正常落在T波
顶峰及顶峰以前的房早一般不能下传，如果能下传，一般伴干扰性P-R延长，这里不但无P-R延长，还比正常稍短。究其原因是心房回波通过交界区是逆传的，而且与前传不同一条径路，不受前传形成的不应期影响，如果是经慢径路逆传，传到近端共同通道时，已经脱离了不应期，所以能顺利逆传到心房。当然这种慢径路应该是远端无共同通道的倒Y型可能性大；2）同一幅心电图反复出现类似情况，特别有阵速出现时考虑反复心搏较好。此外，，房早一般与其前面的QRS关系（R- P-间期）不固定，反复心搏的心房回波的R- P-间期是固定的。
图2-10 房性反复心搏心电图
本图连发两个房性早搏，第二个房早下传出现P-R明显延长QRS后0.07秒处出现心房回波（短R-P`间期），其后连续折返，形成短阵慢-快型A VNRT（房室结内折返性心动过速），P-P`约0.39秒。P-R>R-P，R-P`0.07秒。这里第一个房性回波就属于反复心搏的房性回波，部分到此终止了。这份图则出现持续反复心搏，所以称折返性心动过速。
图2-11 交界性反复心搏与伪反复心搏心电图
本图由于窦性心动过缓，反复出现R-R`间期大于1秒的交界性逸搏，前两个交界逸搏后出现窦性夺获，符合交界性逸搏窦性夺获（伪反复心搏）。窦性P分别出现在T波升支与降支根部，并下传心室，属于伪反复心律。第三个交界性逸搏后在T波升支出现逆行P波，并下传心室，R-P`间期=0.26秒。符
合交界性反复心搏心电图特征。
为什么这里的P波讲是逆行P波？
大家按照前段时间见讲的对比法去试一试，这个P波是不是符合逆行P波。如果是正向的窦性P 出现在这里叠加起来后，这个T波应该变得高大圆钝，像第一个QRS波后的T波那样。现在像是被吃掉半边T那样。
其次，后一个交界逸搏后也有一个逆行P波，R-P`仅0.08秒。
相邻的两个交界逸搏逆传的时间差别这么大说明了什么？
说明两个逆传的P波是经不同径路逆传的，逸搏的交界节律点应该在远端双径路的共同通道上，而不再快或慢径路的通道上
图2-12 室性反复心搏
本图来自网上讨论图，是II长条节律导联的一部分，有多源性室性早搏，多数呈成对室早。上行成对室早的后一个室早，即第2、8个R波后约0.34秒（R-P`）处出现一个逆行P波，其后0.12秒处出现一个较窄的QRS，R-R`间期0.44秒，符合室性反复心搏的心电图特征。下行也有类似情况。
图2-13 不完全性房性反复心搏
本图摘自爱爱医trg版竹的贴图（应考来自书本）。图中基本心律为窦性，伴有P-R间期逐渐延长并有QRS波群脱落。窦性P波与前一个T波重叠时形态收到干扰而多变，图中上行第3个P波，下行第6个P波未下传，在间隔500ms处出现逆行P波。P-P`间没有QRS波呈P-P`系列反复心搏（见梯形图解释）。此两处发生的反复心搏就是不完全性房性反复搏动。房室结内折返心心动过速可见这种情况，房室折返的反复心搏或心动过速不可能出现这种情况。
为什么？房室折返的反复心搏或房室折返性心动过速，心室是折返环必不可少的一环，P波不下传，折返环自然中断了。
4、干扰与脱节
干扰（interference），又称“干扰现象”，“生理性干扰”，系指激动在传导过程中，适逢传导系统或心肌正处于前一激动的生理不应期所致的传导障碍。属于保护机制的生理性传导阻滞，有别于不应期病理性延长所致的病理性传导障碍。其临床意义取决与产生干扰的基本心律失常，但可使心电图变化更为复杂。干扰可发生在心脏的各个部位，以房室交界区最常见。根据产生的机制和激动起源分类为干扰性传导延缓和干扰性传导中断、相对干扰与绝对干扰、同源性干扰与异源性干扰等。连续三次与三次以上的干扰称为干扰性脱节。
绝对干扰又称“干扰性传导中断”、“完全性干扰”。指激动在传导过程中，适逢传导系统或心肌正处于前次激动的绝对不应期，致使传导中断，但各自激动一部分心肌而形成融合搏动。如果是房室传导的绝对干扰，室上性激动就不能下传心室，形成干扰性房室分离。
相对干扰又称“干扰性传导延缓”、“不完全性干扰”。是指激动在传导过程中，适逢传导系统或心肌正处于前次激动的相对不应期，致使传导延缓或传导路径发生改变而发生差异传导。心电图表现为心房或心室波群形态变异和/或轻度宽大畸形（形成室内或房内差异传导），如前面讲QRS增宽时讲到的房早下传伴室内差异传导就属于这种干扰。
脱节（dissociation）又称“分离”。是指心脏有两个起搏点并行发出一系列激动，各支配一部分心肌而互相不能应激的现象。心电图表现为双重节律图形，根据部位分窦房、心房与房室脱节。其中最常见的是房室脱节，心房由窦性或房性节律控制，心室由交界性节律或室性节律控制。
根据发生机理房室脱节又分干扰性脱节与阻滞型脱节两种。前者房室交界区是不存在传到障碍的，后者房室交界区受到各种原因损害而发生绝对不应期极度延长（绝对不应期完全占据了整个心动周期），室上性激动完全不能通过交界区。
此外，在干扰性房室脱节中，还可以根据是否出现窦性夺获（心室）分为完全性干扰性房室脱节与不完全性干扰性房室脱节。以不完全性干扰性房室脱节占绝大多数，只要记录足够长，都可以看到窦性夺获。
图2-14 房室交界区干扰---干扰与夺获心电图
这份图我在II导联的所有P波起点的下面标注了竖线的标志。部分P波能下传心室（标有红色竖线处的P波），部分P波由于交界心律下传心室后在交界区形成的不应期影响，无法通过交界区下传心室，这就是干扰。一般能下传心室的QRS稍提前（这份图不够明显），且这个P波落在T波之后。其它不能下传的P波都落在T波顶峰之前—即前一个心动周期的绝对不应期范围之内。
图2-15 房室交界区干扰—干扰性P-R延长与房早未下传
这份图房性早博落在T波顶峰稍前，虽能够下传（相对干扰），但其P-R间期由正常0.14延长到0.18
秒。连发的第二个房性早搏由于落在绝对不应期的ST段上，所以就受到干扰（完全干扰）而未能下传。前面不完全性房性反复心搏的图两个不下传的P`波也属于这种性质。
注意：不同人房室交界区的绝对不应期长短是有差别的，正常房室结的有效不应期为330~500ms，差别达到170ms，而且还受心率影响，心率快时不应期也会相对短一些，所以某些落在T波顶峰或稍前的窦性或房性P，也可以下传心室，P-R也无明显延长。
图2-16 房室交界区干扰—不完全性干扰性房室脱节
这是一份心房率与心室率相对快（平均148次/分），且几乎是等频性的不完全性干扰性房室脱节心电图。由于心率快，是否有窦性夺获很难看出。
大家看看标志有红色线的部分是否算夺获？
图2-17 房室交界区干扰---隐匿传导致房室传导间期交替
摘自吴祥“房室传导间期交替”。下面是作者的解释：
患者女、68岁，风湿性心脏病。Ⅱ导联连续记录，示窦性心律，心率100bpm。A图：窦性心律伴PR间期呈长（0.28s）、短(0.18s)交替性改变。B图：PP间期绝大多数规则，短PR间期、次长PR间期固定，分别为0.18s、0.28s，而长PR间期却不固定，如P4-R、P5-R间期，且RP间期与PR间期不符合反比关系的规律，提示由隐匿性房室交接性早搏引起PR间期长短变化。
根据B图PR间期长短不一，但P波与QRS波始终有关，考虑由隐匿性交接性早搏所致。推测A图PR间期交替亦是由于隐匿性交接性早搏引起。长的P-R间期是由于交接性激动释放后，虽未激动心房和
心室，但却使房室传导组织产生了一次新的不应期，当紧随其后的窦性激动下传时，恰逢该组织处于相对不应期，便出现PR间期延长。倘若窦性激动下传时受隐匿性交接性冲动的影响较小，则PR间期较短或“正常”下传，从而形成PR间期交替性改变。
上行很难理解P-R间期交替原因，容易认为是快慢径路交替传导，下行又易误诊为快慢径路交替传导伴慢径路文氏型一度A VB。实际用快慢径路交替传导伴慢径路文氏型一度A VB难以解释P2-P7的P-R间期呈现的短-次长-更长-最长-次长（干扰性P-R延长）-短的改变。最长P-R间期接近0.6秒，这么慢的慢径路传导，到远端共同通道经快径路逆传形成新的不应期，P6肯定不能再下传，现在却顺利下传了。如果是倒Y字型的双径路，转快径路传导时就不应该出现干扰性P-R延长，因为传导径路不同了。
干扰现象是很常见的现象，房颤的f波不能完全下传心室，房扑、房速2:1以上传导，室内差异传导，房内差异传导等等。这里只能举少数几个例子。
5、蝉联现象
蝉联现象(Linking phenomenon)系指一条径路（或一侧束支）内的传导依赖或蝉联于另一条径路（或对侧束支）的传导。常见于束支间、房室结内双径路间、房室结与旁道间等，而以前两种多见。
蝉联现象的发生机理是：一次激动传导方向上存在两条传导径路，一条传导速度较慢且易发生功能性阻滞，激动便沿另一条传导快的径路下传，同时激动又隐匿性的向传导慢的径路传导，结果又给传导速度慢的径路造成新的不应期，当下一个激动下传，传导慢的径路仍处在前一激动（蝉联）所造成的不应期而受阻，激动便从过了不应期、传导快的径路下传，同时再次隐匿性的向传导慢的径路传导，又一次的给传导慢的径路造成新的不应期（再次蝉联）。这种经传导快的径路下传的激动，干扰传导慢的径路下传，使之一次次的产生功能性的传导阻滞，便称为蝉联现象。
有学者Rosenbaum又称它“依赖现象”，是束支内隐匿传导的一种重要形式。其产生系激动从一侧心室通过室间隔隐匿性逆传至对侧束支形成新的不应期所致。
心电图上最常见的蝉联现象发生在左、右束支阻滞之间，房室结双径路之间，正常房室传导路与预激旁道之间，其机理都是相同的。
临床意义：解释室上性激动连续发生室内差异传导的机理之一，是鉴别室上性激动连续发生室内差异传导的方法之一。快速房颤伴持续蝉联及室上速伴持续蝉联常常难以与室速鉴别。
图2-18 房颤伴束支持续蝉联
这份图符合心房颤动心电图诊断。其倒数第3-5个QRS呈右束支阻滞图形，第一个宽大畸形的QRS 的前一个心动周期较长，构成长-短周期规律。根据阿斯曼现象，长的心动周期较长之后房室交界区或
束支会产生长的不应期，之后出现提前的波动就容易落到房室交界区或束支的不应期上。束支中右束支不应期较左束支长，所以差传往往表现为右束支图形，这是第一个提前的QRS变宽大的机理，其后连续两个宽大的QRS可以是连续蝉联所致，因为它已经不再符合长短周期规律。当然也可以是持续落在右束支的相对不应期所致。但这里考虑蝉联现象，就要这样解释：室上性激动经左束支下传心室，使左心室除极后，经过室间隔传导到右束支支配的右心室心肌除极（时间比左室除极晚），并且同时逆传到右束支近端（蝉联），在右束支上形成新的不应期，这样下一次相对提前的室上性激动到来时又遇到右束支的有效不应期，又形成右束支传导阻滞。如此反复，就构成了所谓的束支间的蝉联现象。这里仅显示3个QRS出现蝉联，部分可以持续较长时间。
注意：不是所有心率快时呈右束支阻滞的激动经室间隔传导使右心室除极的同时都会逆传到右束支主干的。
最近爱爱医上qdyuxl对这个问题的发表了自己的新看法，我认为他的看法值得大家思考。qdyuxl 认为“诊断蝉联现象前，应当首先排除快频率依赖的性质存在，无论是生理性还是病理性的。具有此性质的连续性差传绝对不是蝉联现象。当出现用频率依赖不能解释的连续差传时，比如间期稍长的R波变形，而间期稍短的反而不变形，方才考虑蝉联现象”。其次，还得考虑右束支阻滞的出现还与左右束支间传导速度差别有关。所以我同意qdyuxl的观点，不是所有房颤伴短阵束支阻滞都属于蝉联现象。
图2-19 室早使慢径路传导与快径路传导互相转换
这是网友在网上讨论心电图时贴出来的图（忘了出处）。这份图上行（1）中间连发两个室早后，P-R间期由0.16秒转为0.40秒，持续下去，考虑是快径路传导转为慢径路传导；图下行（2）刚反过来，连发室早使P-R间期由0.40秒转为0.16秒，并持续下去。考虑是慢径路传导转为快径路传导。
这里面就存在着持续蝉联问题。（1）连发室早的第一个QRS出现之时P波已经露出半边来，这个P波肯定不能下传心室，究其原因可能是这个P波下传与室早逆传的激动在近端共同通道上相遇（绝对干扰），而没有逆传心房。但该激动在达到近端共同通道时，慢径路已经过了不应期，该激动除向共同通道逆传外，已经从慢径路缓慢下传，形成新的不应期。紧接着第2室早应该是出现在预期窦性P出现部位较前一些，室早同时从快、慢径路逆传，但激动遇到慢径路的绝对不应期，只能从快径路逆传，在快径路上与窦性激动相遇，形成新的不应期，这样下一次窦性激动到来之时，快径路仍处于绝对不应期，而慢径路脱离了不应期，所以激动从慢径路下传。当激动从慢径路下传达到双径路远端共同通道处，快径路过了不应期，这样窦性激动一方面下传心室，另一方面又从快径路逆传，在快径路形成新的不应期
（蝉联），此逆传激动还没有到达近端共同通道，下次窦性激动又下传了，快径路仍处于绝对不应期之中或在快径路近端相遇干扰，而慢径路此时已经过了不应期，所以就从慢径路下传。如此反复，窦性激动得以持续从慢径路下传。
当下次连发室早（2）（有时单个室早也可以）逆传激动到来，遇到快径路的绝对不应期，激动就从慢径路逆传，在慢径路形成新的不应期，当窦性激动到来时慢径路仍处于绝对不应期中或在慢径路上相遇形成绝对干扰，适从快径路脱离了不应期而从快径路下传心室，当下传到远端共同通道时，慢径路脱离了绝对不应期，这样窦性激动一方面下传心室，另一方面从慢径路缓慢逆传（蝉联），在慢径路上形成新的不应期，下次窦性激动到来慢径路还是处于绝对不应期中，这样窦性激动又可以从快径路下传，如此反复下传。
通过这份图要大家理解：持续慢径路下传与持续快径路下传本身就是一种蝉联现象。
6 室内差异传导
室内差异性传导（aberrant ventricular conduction）又称心室内干扰。系指激动在心室内传导过程中发生干扰，即两个起搏点的激动同时或几乎同时激动心室，当一个激动抵达时，心室正处于另一个激动所致的相对不应期或绝对不应期，便在心室内发生干扰，即形成室内差异传导；后者为室内绝对干扰，即形成室性融合波。
我们平时讲的房早伴差传就是最常见的室内差异传导。当一个激动（这里指房性早搏）抵达时，心室正处于另一个激动（即前一个下传的激动）所致的相对不应期或绝对不应期中，使这个后下传的动不能像前一个激动那样左右束支同时下传激动左右心室，出现左右心室激动顺序异常，QRS形态出现异常或宽大改变！
为何大部分差传都呈右束支阻滞图形？主要是因为正常情况下右束支的正常不应期比左束支稍长的缘故！
提前较多的房早下传，可能遇到右束支绝对不应期，形成典型的右束支阻滞图形，也可能遇到右束支的相对不应期，使右束支传导比左束支稍慢，在40ms以内，形成时限较窄的不完全性右束支阻滞图形，甚至仅局部轻微传导异常，QRS稍低，或s稍深！个别人由于某种原因，左束支的不应期比右束支稍长，也可以出现左束支型差传。
室内差异传导本身属于生理性的，其意义在于1)房早伴差传，容易与室早混淆。2）持续房速、交界速、折返性心动过速伴室内差异传导时，以与室速鉴别。
其实室内差异传导属于3相阻滞。所以也称3相性室内差异传导。
什么是3相阻滞？3相传导阻滞（phase 3 block）亦称“位相3阻滞”或“收缩期阻滞”。3相位终末复极相。动作电位-60mV前为有效不应期，-60~ -80mV之间为相对不应期，过早到达束支上的激动，若落入一侧束支的有效不应期，则产生完全性束支阻滞。若落入一侧束支的相对不应期，则产生不完全性束支阻滞。
当传导障碍发生在心肌细胞动作电位的第4相时，称为4相阻滞。
正常动作电位的第3相还是处于不应期，大致相当于心肌兴奋性部分绝对不应期和全部相对不应期。在绝对不应期心肌细胞不会对任何刺激其反应，在相对不应期心肌细胞膜电位尚未恢复到正常（-90mV）水平，也就是复极不全，膜电位升高（负值减少），因此，除极的速度与幅度均小，致使传导减慢或受阻。
3相阻滞时室内差异性传导的发生机制：当过早的或快速的室上性激动传人心室时，正值束支或其分支的不应期引起传导阻滞或传导延缓，产生了差传表现为束支阻滞或室内阻滞的畸形QR5波，这与3相复极导致膜电位降低有关。临床心电图上，如前面房早伴差传，或房早二联律伴差传，表现为在长的心室周期后出现提前的室上性早搏的QRS宽大畸形或象左束支阻滞性差传这份图一样，心率极快时出现的室上性的宽QRS心动过速，一般认为是3相差异传导或称快频律依赖性室内差传。这种宽QRS心动过速病人心电图转复后QRS是正常的。
注意偶尔也可以出现4相性室内差异传导。
4相传导阻滞（phase 4 block）亦称“位相4阻滞”或“舒张期阻滞”及“慢频率依赖性传导阻滞”“心动过缓依赖性束支传导阻滞”“心动过缓依赖性分支传导阻滞”，是指心率缓慢时发生的传导障碍。
4相传导阻滞比3相传导阻滞少见，其发生机理在于心率缓慢时心肌传导组织细胞极化不足引起。此时，若有激动到达，0相上升速度减慢，以致中断。
4相阻滞时室内差异性传导心电图表现（1）心率慢时出现束支或分支阻滞，心率快了反而消失。（2）束支传导阻滞前必需有正常P波，P-R在0.12-0.16秒，P-R固定，且能重复发生。（3）应除外预激、房颤或房扑F波影响。
图2-20 房早伴右束支阻滞型室内差异传导
本图每1个下传的P-QRS-T波群后有1个提前的P`-QRS-T波群，前段构成典型的房性早搏二联律。此外，房性早搏下传的QRS除倒数第三个差传不明显外，均呈宽大畸形的右束支阻滞图形。
前面说过差传有70%表现为右束支阻滞性，也有表线典型的左束支阻滞性的。
图2-21 房早房速伴左束支阻滞型室内差异传导
这是呈左束支阻滞型的差传图。记录完12导联心电图后在屏幕上发现宽QRS阵速终止后反复出现房早伴差传，在延长记录胸导联与肢导联时，能看到宽QRS阵速起始与终止的心电图。
这份图胸导联可以看到明显的P`波下传后形成的左束支阻滞性QRS-T波群，第2个房早下传出现连发两个宽QRS后，有3次转为原来不完全性右束支传导阻滞的窄QRS，接着有回复左束支阻滞图形。
这里要注意阵速内看到的P波是否逆行P波，如果与前面房早的P波不一样时，要注意房早诱发A VRT。
以上两例均属于快频率依赖性的差传，即3相阻滞所致。下面这里就考虑4相阻滞所形成的差传。
图2-22 房性逸搏伴右束支型室内差异传导-4相差传
本图在连续4个0.88秒的窦性P波，并正常下传后，出现一个长的P-P间歇，并于1.44秒处出现一个不同于窦性的房性P`波---这个延迟出现的房性P`波就属于房性逸搏（称房内差异传导也可以），该房性逸搏下传心室形成右束支阻滞图形的QRS，是延迟出现的，所以属于慢频率依赖性的4相阻滞形成的室内差异传导。
为什么说这个宽QRS是这个房性逸搏下传的？房室交界区的慢反应纤维一般经过较长间歇后传导时改善的，所以房性逸搏下传P-R稍短是正常的，其实这里最后一个P-R也是0.16秒。
逸搏后两个窦性P波下传，P-R为什么又延长？
能否这样解释：前一个P-R为0.22秒，考虑房性逸搏伴4相室内差传后，最后除极处激动逆传房室交界区，形成隐匿传导，这样正常下传的激动遇到交界区相对不应期所致。后一个R-R较短，考虑快频率依赖性的房室传导延缓！
心脏的传导产生的不应期，一般都遵循阿斯曼规律，即Ashman现象（Ashman`s phenomenon）----心肌的不应期在一定程度上与前一个搏动的心动周期长度成正比。在同一个导联中，长R-R间期的不应期较长，其后若有一适时并提早出现的室上性搏动，将容易发生时相性的室内差异传导。
心肌的不应期在一定程度上与前一个搏动的心动周期长度成正比。R-R间期长的不应期就较长，所以长的R-R间期后突然出现明显提前的房性早搏就容易合并差传。而与此配对时间相等的R-R连续出现却可以没有差传。
这就是很多房颤频率突然转快，或房早引起的房速时，容易合并差传的原因或机理所在。
图2-23 室性早搏伴室内差异传导
本图有3个提前出现的宽大畸形的QRS波，初始向量与窦性不一致，配对时间不一致，代偿完全或过代偿。第一个宽QRS前面有窦性P，P-R间期与窦性下传小0.03s，符合室性融合波；第2、3个宽QRS前面无P波，后一个提前较多，落在T波降支接近根部的位置，其QRS形态与前一个差别较大，特别V1-V3导联。这也是3相性室内差异传导所致。
下面简单讲一讲非时相性室内差异传导
非时相性室内差异传导（nonphasic aberrant conduction）即指与生理性不应期无关的异常传导，此种异型心电图波形往往延迟出现，根据发生部位又分为心房内与心室内差异传。
心房内非时相性室内差异传导，又称为“钟氏现象”。是指紧跟各类早搏或并行心律后一个或数个窦性P波形态发生改变，而又无其它原因解释者。
心室内非时相性室内差异传导是指与生理不应期无关的室内差异传导，心电图表现为延迟出现的交界性QRS-T波形与窦性QRS-T略有差别。其发生机制与传导类型有以下2种解释：1）逸搏起自房室交界区的周边，优先通过同侧束支下传，引起束支及其分支非同步除极化，或因交界区、房室束的纵向分离，造成心室除极的微细变化所致；2）逸搏激动下传时，束支及其分支已发生自动除极化，激动受阻出现4相阻滞。也有学者认为是冲动起源于房室束、束支或分支，不是什么差传。
图2-24 非时相性室内差异传导
本图延迟出现的QRS时限与窦性下传基本一致，为0.09秒，但QRS形态稍异常，额面电轴由正常不偏转位右偏（类似左后分支阻滞心电图特征），QRS电压稍高，II、III、aVF导联的Q波变深，或由没有Q波的出现新的Q波。由于QRS时限与窦性一致，这份图可以考虑属于交界性逸搏伴非时相性室内差异传导所致。即逸搏起自房室交界区的右前方，优先通过右束支下传，并经室间隔传向左心室，使左前分支先除极，致使左后分支最后除极，从而引起三个分支非同步除极化所致。
但这份图与高位室早很难鉴别，特别这里还符合室性融合波条件，这是诊断4相室内差异传导不好诊断的原因。看样子要明确诊断需要电生理检查帮助。如果心率不齐情况下，前一个心动周期长短可使其形态发生改变，可靠性就比较大。
图2-25 非时相性房内差异传导
这两份图分别是房早及房速后诱发回转的窦性P波产生非时相性房内差异传导。
图A房性早搏后回转的第1、2个窦性P波，形态与其它窦性P波稍不一致，主要是电压稍低。单这个可以考虑房性逸搏，但最后一个房早后连续3个P波电压都与正常下传的不大一样，所以考虑非时相性房内差异传导较好。
图B为短阵房速（考虑快-慢型折返性A VNRT）后回转的窦性P波部分正常，部分电压较低平。这部分电压较低平的窦性P就考虑房内差异传导，也就是所谓的钟氏现象。
上面几份非时相性房内、室内差异传导，能否算4相性差传？
起码非时相性房内差异传导这两例不好用4相差传解释。因为4相差传最多能解释长间隙后这个矮的窦性P波，第2、3个矮的窦性P波就不好解释了。第2个P波与前一个长间歇后的窦性P波的距离比长间歇短了，不好再用4相解释。所以符合房内差异传导。
图2-26 室内差异传导讨论图1---仅电压形态改变的算不算差传？
象这里差传的QRS并无明显增宽，只是形态/电压改变！但它符合产生差传的长-短周期规律。
另类心电图讲义-1---正常心电图、心律失常诊断有关概念-2
常见心电图诊断知识 实习生、轮转生、进修生教案五之二 广西医科大学三附院心电图室 一）教学目的：通过此教案使学生基本掌握临床最常见的心电图诊断知识 二）教学内容：常见心电图包括：各种窦性、房性、交界性及室性心律失常，心脏传导阻滞，预激综合征，心脏肥大，心肌梗死，电解质异常，液气胸及心包积液等。起搏心电图由于我见得少就不讲了。 三）授课时间：约24次，8周共48学时。 四、教学形式：网上QQ聊天形式教学。 一、正常心电图 判断心电图是否正常，其内容必须包括符合窦性心律，心律、心率、P波、P-R间期、QRS波群、ST段、T波、U波及Q-T间期等项目都必需在正常范围内。 如果某些单个项目处于临界范围或某些项目轻度异常，如一般心律不齐，青年人单项QRS电轴大于90度，小于110度，伴轻度顺钟向转位，或单纯电轴轻度左偏伴逆钟向转位，或单纯RV5电压达到2.5mV-3.0mV，SV1V2电压不高，RV5+SV1<3.5mV，结合临床资料，可以诊断大致正常心电图。 图1-1 正常心电图 这份心电图各项指标都符合正常标准，所以诊断正常心电图。 具体分析诊断步骤是这样的： 首先要确定主导心律是什么。正常心电图的主导心律必需是窦性心律。 这份图怎么看它是窦性心律呢？那就是看它的P波是否符合窦性P波标准。这份图aVR导联P波倒置，I、II、aVF、V4-V6导联P波直立，所以符合窦性心律诊断标准。 一般诊断窦性心律主要看aVR导联的P波必需倒置，V5V6导联P波正向就可以了。
如果考试需要回答，应该完整回答：aVR导联P波倒置，I、II、aVF、V4-V6导联P波直立。 主导心律符合窦性了，然后再考虑：频率、节律是否正常，其它指标是否正常。 正常心电图的心率在60~100次/分之间，本图70多次/分，属于正常范围心率。P-P间期差小于0.12秒，节律是整齐的。 此外，这份图的P波时限约0.10秒，P波电压肢导联小于0.25mV，胸导联0.15mV，属于正常范围。P-R间期0.16秒、QRS时限0.09秒、各导联的Q波、R波、S波电压、比值均正常、Q-T间期正常，无明显ST-T改变等异常。所以属于正常心电图。 经过上述分析描述，这份图诊断（正常心电图诊断）为：1、窦性心律。2、正常心电图。 要诊断任何一份心电图，必需经过这样分析，每个波与波段都要分析到。特别容易漏的QRS时限、U波倒置，Q-T长短，一定要人认真测量。 当然多数情况下是目测！所以目测一定要认真才不会漏诊。 按照常规发报告要求，每个项目都描述与测量，一般不容易漏！所以教学医院大多要求用自己固定的报告单发心电图报告，一项一项测量描述。 用心电图工作站做心电图，应该用人工划P-QRS-T，这样得出的数据准确可靠。一些重要诊断依据，如deltal波，PtfV1值，P波的准确电压、方向与形态，逆行P波的位置，QRS时限、T波两支是否对称等等，可以在12导联叠加图或单个曲线图上清楚看出，准确测量。因为这个12导联叠加图电压与走纸速度都放大了10倍，方便准确测量。如下面几幅图。 图1-2 12导联叠加图---清楚的deltal波 一般心电工作站12导联叠加图的走纸速度与电压大多是放大10倍，如本图走纸速度为250mm/s，标准电压是100mm/mV。人工准确划分P-QRS-T后，各种心电图数据一目了然（见图上数据），各种数据比人工测量准确，有利于科研教学。这份图可以清楚看出deltal波的准确时间，而在实际心电图里就不好看。见后面实时心电图。 图1-3 图1-2叠加图的心电图
心电图基本知识及常见心律失常的心电图诊断
心电图全然知识及常见心律失常的心电图诊断 授课教师授课时刻 教学内容 导言 内容： 1、全然知识 2、正常心电图 3、心房、心室胖大 4、心肌缺血与心肌梗死 目的： 1、掌握标准十二导联系统 2、掌握心电图各波段的组成及生理意义 3、掌握各波段命名 心脏机械收缩之前，先产生电冲动，心房和心室的电冲动可经人体组织传到体表。心电图确实是根基利用心电图机从体表记录心脏每一心动周期所产生电活动变化的曲曲折折曲曲折折折折线图形。 一、心电图导联体系 即常规12导联体系，包括肢体导联〔标准导联Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ及加压单极肢体导联aVR、aVL、aVF〕和胸导联〔V1-V6导联〕。临床上诊断后壁心肌梗死还常选用V7-V9导联。 二、心电图的测量 心电图多描记在记录纸上。当走纸速度为25mm/s时，每两条纵线间1mm 表示，当标准电压1mV=10mm时，两条横线间表示。 心率的测量：心率=60/RR间期的秒数 三、心电图的组成及波形特点和正常值 1、P波：代表心房肌除极的电位变化。呈钝圆波形，在Ⅰ、Ⅱ、aVF、V4-V6导联向上，aVR导联向下，其余导联呈双向、倒置或低平。振幅在肢体导联≤导联Ⅰ、Ⅱ，胸导联中≤0.2mV。宽度≤2s。 2、P-R间期：代表心房开始除极至心室开始除极的时刻。正常窦性心律的范围-。 3、QRS波群：代表心室肌除极的电位变化。正常人的QRS波群的时刻，能够在～范围内动摇。胸导联：V1、V2导联多呈rS型，R V1。V5、V6导联QRS 波群可呈qR、qRs、Rs或R型，。肢体导联：Ⅰ、Ⅱ导联主波向上，Ⅲ导联主波方向多变。aVR导联主波向下，可呈QS、rS、rSr或Qr型。aVL、aVF导联可呈qR、Rs或R、rS型。R aVR≤0.5mV，RⅠ＜1.5mV，R aVL＜1.2mV，R aVF＜2.0mV。 4、ST段：代表心室缓慢复极过程。在任一导联，ST段下移＜0.05mV；上抬在V1-V2导联＜0.3mV，V3＜0.5mV，V4-V6导联及肢体导联＜0.1mV。 5、T波：代表心室快速复极时的电位变化。方向大多与QRS主波的方向一致。在Ⅰ、Ⅱ、V4-V6导联向上，aVR导联向下，Ⅲ、aVL、aVF、V1-V3导联能够向上、双向或向下，V1的T波方向向上，V2-V6导联不应再向下除Ⅲ、aVL、aVF、V1-V3导联外其他导联T波振幅不应低于同导联R波的1/10。 6、Q-T间期：代表心室肌除极和复极全过程所需的时刻。正常范围：0.32-0.44s。
另类心电图学讲义2-1--关于电生理知识与心电图...2
二、心电图基础有关知识 什么是心电图？心脏机械性收缩之前，心肌先发生电激动。这种电激动除了使心肌除极复极产生动作电位外，还会传布全身，使身体不同部位的表面随着心动周期变化出现不同的电位差。通过心电图机把不断变化的电位差连续描记得出的曲线，就是心电图。 临床心电图学就是把身体不同部位表面间变动着的电位记录下来，结合其他临床资料，给以适当解释，以辅助临床诊断的一门科学。 注意这里首先要求的是结合其他临床资料，给以适当解释。其次是辅助临床诊断，不是临床诊断，不能代替临床诊断。所以心电图诊断需要结合临床才有其明确意义。 心脏机械性收缩之前发生的电激动就是心肌的周期性的除极与复极所产生的微弱电流----生物电，没有心肌的周期性除极与复极变化，就没有电激动，也就没有心脏的收缩与舒张，更不会有心电图。所以心电图医师要掌握有关心电生理知识，特别要掌握心电图形成的基本原理。 下面讲具体除极、复极、心电向量及心电图二次成像有关知识讲一讲。（叫复习也行，因为这些在医学校学习时已经学过了的。） （一）有关心肌细胞电生理知识 电偶的概念：由两个电量相等，距离很近的正负电荷所组成的一个电偶，电偶的方向指向电源侧，即所谓电源在前，电穴在后。有电偶存在，自然会形成电场。单个电偶可以形成电场，人体任何部位都存在着电场，所以体表任何两点间都存在着电位差，也就是一种电场，连接两点间的连线就是电轴，两点间的中点就是这个电场的0电位线。 图2-1 电源电穴与电流方向示意图 毫无疑问，心肌细胞也是一个电场。心肌细胞的电变化主要是细胞膜内、外的电位变化，即膜电位变化。膜电位是细胞内、外离子活动的表现。细胞内的阳离子主要是K+离子，其浓度为细胞外液的30倍左右。阴离子主要为有机物离子。细胞外的阳离子主要为Na＋离子，其浓度为细胞内液的15~20倍；Ca++为细胞内的20 000倍；阴离子主要为CL-。正常情况下细胞内外各种离子尽管存在明显的浓度梯度，却不能随意进出。除了细胞膜上的各种离子通道是否开放及开放程度大小影响外，还受细胞内外电场电荷的相互影响。只有在心肌细胞的除极和复极过程中，各种离子才相对明显的跨膜流动，造成细胞内、外的电位变化，形成动作电位。
心电图教学大纲
教学大纲 心电图 第一次课临床心电图学的基本知识 心电图的检测内容及正常值 一、目的和要求 1．掌握心电图各波段的组成与命名。 2．掌握常规心电图导联。 3．掌握心电图机的正确操作。 4．熟悉正常心电图各波的图像正常值。 5．了解心电发生的原理。 6．了解小儿心电图的特点。 二、重点和难点 1．重点： ⑴临床心电图：心电图各波段的组成与命名及导联体系。 ⑵心电图的检测内容和正常值。 2．难点： ⑴心电产生的原理。 ⑵小儿的心电图特点。 三、讲授内容和要点 1．心电发生的原理： ⑴极化状态：静息的心肌细胞处于极化状态，指细胞膜外带正电荷，
细胞膜内带有同等数量的负电荷。此种分布状态称为极化状态。 ①极化状态的形成：主要是细胞内外钾钠离子浓度差和不同的通透性。 ②静息电位的形成：静息状态下，心室肌细胞内电位约为—90mV。 ⑵除极：心肌细胞某处受刺激，使静息电位变化，细胞内电位由—90mv 突然升高到+20~+30mV称为极化状态逆转。 ⑶动作电位：心肌细胞激动时产生的细胞内电位变化叫动作电位，包括除极和复极过程，包括0位相，1位相，2位相，3位相，4位相。除极过程+复极过程即心电图上的P—QRS—T波群形成的过程。 ①除极过程： 0位相： Na+快速内流。 代表除极过程。 即R波的前半部。 ②复极过程： 1位相： Na+通道快速失活，Cl-内流。 代表复极过程的开始。 即R波的后半部到J点。 2位相： Ca++缓慢内流，K+少量外流。 代表复极过程中的高平线。 即S—T段的形成。 3位相： Ca++逐渐失活，K+外流。 代表动作电位曲线上的速降线。 即T波。 4位相： K+- Na+泵将Na+主动移到胞外，将K+主动移到胞内。 代表恢复到-90mV即静息膜电位。
另类心电图学讲义5--P-R段与P-R间期
（三）P-R间期与P-R段分析。 P-R间期与P-R段分析内容包括正常P-R间期、P-R间期延长与缩短及意义、慢径路传导，正常P-R段、P-R段延长与缩短、P-R段抬高与压低及其临床意义。 正常P-R间期在成年人心率≤70次/分时为。 1 P-R间期延长当成人心率≤70次/分时，P-R间期≥时，称P-R间期延长（一度房室传导阻滞）。 注意：不同心率节段P-R间期最高值不同，成人与及小孩不同心率节段的P-R间期最高值也不同。凡P-R间期≥其最高值，就属于P-R间期延长，或较短时间内前后对比，P-R间期延长秒，也属于P-R间期延长。一般健康人的P-R间期大于，特别大于，应排除是否存在房室结内双径路，特别是有反复心悸的患者，该延长P-R间期可能为持续慢径路传导。 成人与及小孩不同心率节段P-R间期最高值举例：成人心率90～110次/分心率区间时，其P-R间期最高值是秒，这样P-R间期达到秒或大于秒，算一度AVB。如果是~6岁小孩，心率90～110次/分心率区间时，其P-R最高值则是秒。如果实测得这个患者心率102次/分，P-R间期秒或大于秒，就算一度AVB。如果是7-13岁小孩，心率90～110次/分心率区间时，其P-R间期最高值变成秒了。这样实测得需P-R间期秒或大于秒才算一度AVB。 图3-39 P-R间期延长心电图
本图P波符合窦性P波诊断标准。P-R间期。(测量宜用II、III导联），还有轻度逆钟向转位，余无明显异常。 这里的P-R间期延长远大于秒，所以符合一度AVB的心电图特征。 注意，这里的多数导联的P波落在U波后半部，有点U-P融合了，即还属于出现在应激期的P波，否则，落在T波上的P-R间期延长往往属于干扰性P-R 间期延长！ 前面已经讲过，I导联的P-R间期可以偏短，测量P-R间期要在III或II导联进行！下面我们用一份图加以说明。 图3-40 I导联的P-R间期与II、III导联相等与不等心电图
另类心电图学讲义10--T波分析
（六）T波分析主要介绍什么样的T波是正常的，什么样的T波是异常的，及异常T波的常见临床意义。 1 T波的定义什么是T波？T波是心室的复极波，代表左右心室的复极电位。单相动作电位显示T 波对应于快速复极相[3]相。也就是说T波是心室3相快速复极所形成的复极波。 上次讲了ST段在单相动作电位显示ST段对应于缓慢复极相[2]相。单相动作电位显示QRS对应于快速复极相【0】与[1]相。这次讲单相动作电位显示T波对应于快速复极相[3]相。----这就是动作电位曲线与心电图的关系。 图3-144 动作电位与心电图的关系图 通过这个图可以清楚看出T波对应于动作电位曲线的3相快速复极相。 分析T波要从方向、形态及高度去分析。一般教科书上都是描述为T波方向与QRS波方向一致，电压大于1/10R。这是总原则。具体来说按照黄宛的临床心电图学第五版上的标准还是比较合理。但描述较繁琐一些。下面是黄宛的分析描述： “正常人的I、II标准导联中的T波几乎都是直立的，而TIII则可能是直立、平坦、双向，甚至倒置。在单极肢导联中，TaVR无例外是倒置的。但在aVL及aVF中T波是否直立，却因QRS波群而异。如aVL或aVF的QRS基本是直立的，并且R波电压高于0.5mV，则其T波一般是直立的。相反，aVL 或aVF的QRS系rS、QS或呈小的综合波形时，其T波可能是平坦或倒置的。但一般说来，其倒置深度不应超过0.25mV。 正常成年人的V1甚至V3导联中T波也可能是倒置的，其深度一般不应超过0.25mV，至多也不超过0.4mV（一些书认为不超过0.5mV）。在幼儿中则甚至是TV4仍可能是倒置的，但是在成年人中一般自V3及以左的导联不应有倒置的T波。更重要的一点是，如在V3中发现倒置的T波，它的右侧的导联（V1,V2）中不应有直立的T波。例如V3的T波是倒置的，则在V1,V2中若有直立的T波，便视为不正常。在正常6个胸壁导联V4-V6中T波应是直立的，TV3虽然往往是直立的，但在瘦高的年轻人或妇女中，TV3可以浅浅的倒置。 直立的T波，其正常形态是圆滑而有个顶端，但此顶端却不显得高耸，而是很自然的。T波一般不十分对称，升支始自ST段末，自等电位线斜长的升至顶端，又较升支略为陡斜地下滑至等电位线。 T波的高度，因导联不同而异。总之，它在肢体导联中很少超过0.5mV，在胸导联中也很少超过1.0mV。异常高尖的T波往往出现在心肌梗死的最早期或高血钾症”。 以上是黄宛的临床心电图学上对T波的描述。 其它一些书本、词典中往往还有：正常T波的TV1
另类心电图讲义-8---心脏传导阻滞-房室传导阻滞(2-2)(最终5篇)[修改版]
第一篇：另类心电图讲义-8---心脏传导阻滞-房室传导阻滞(2-2) 另类心电图讲义-8---心脏传导阻滞-房室传导阻滞（2-2） 陈有昌老师简介 陈有昌，男。汉族，1943年6月18日出生。1967年8月毕业于广西医学院医疗系（本科）。主任医师，中华医学会广西分会心电图学专科学会第一届委员会副主任委员。 退休前在广西南宁市第二人民医院工作并任功能科主任、心电图室主任。现返聘在医院体检部总检兼 健康咨询工作。先后在国内省级杂志及核心刊物发表综述及论文20多篇，积累各种心电图与心电向量教 案十多件。2001年“用心电向量图与上胸部心电图标测分析J波研究”（第一作者）获南宁市科技进步奖二等奖，2003年“利用心电向量图对胸导联终末R`的研究分析”（第三作者）获柳州市科技进步三等奖。2006年出版了“实用心电图和心电向量图学”。 2、二度房室传导阻滞：当心电图上若干个窦性P波之后不继以QRS波群，且能排除干扰现象时，即称二度房室传导阻滞。 根据其阻滞程度不同，可分为二度I型房室传导阻滞；二度II型房室传导阻滞；二度III型房室传导阻滞；高度房室传导阻滞及几乎完全性房室传导阻滞等不同类型。二度I型房室传导阻滞又称“文氏型房室传导阻滞”或“莫氏I型房室传导阻滞”。是指伴有文氏现象的房室传导阻滞，是不完全性房室传导阻滞最常 见的一型。其中又分为典型与不典型两种类型。1）、典型的二度I型AVB心电图特征：1）P-P基本规则情 况下，P-R逐搏延长。每3个或3个以上的P波，有1个（或多个）P波不能下传心室，而结束一个文氏周期。2）P-R间期的增量逐搏减少。如P-R分别为0.16s、0.26s、0.34s、0.40s，P-R是逐搏延长了，但增量，0.26比0.16增0.10秒；0.34比0.26增0.08s；0.40比0.34增0.06s，这叫增量逐搏减少。3）R-R逐搏缩短。长R-R后的第一个R-R是短R-R中最长的，长R-R前一个R-R是短R-R中最短的。（见示意图）注意：呈2：1下传房室传导阻滞，可能是I型，也可能是II型。 二度I型AVB是由于房室传导系统绝对不应期与相对不应期都有病理性延长，其阻滞部位发生在房室束近端，多发生在房室结。所以有人称其为“结性阻滞”。图8-13 典型的二度I型房室传导阻滞特征示意图这是典型5：4文氏型AVB示意图，有2个完整的文氏周期。该示意图显示P-P间隔为600ms，P-P整齐。在规则的P-P间期下，P-R逐搏延长，分别为160、220、260、280ms。每5个P波，有1个P波不能下传心室，而结束一个文氏周期。该图的R-R间期表现出如下规则：R-R逐搏缩短，隔3个R-R短间期出现一个长的R-R间期（1080ms），长R-R小于最短R-R的2倍（10800×2），长R-R后第一个短R-R在短R-R中是最长的（660ms），而长R-R前第一个短R-R在短R-R中是最短的（620ms）。经常有网友问为何文氏型房室传导阻滞时，明明P-R逐搏延长，而R-R却逐搏缩短？很不理解！有了这个图例，大家会比较好理解典型的二度I型AVB的心电图特征。造成此情况，关键的是P-R间期的增量逐搏减少引起的这里2个完整的文氏周期，均是5个P波有4个下传心室。每个文氏周期时间=600× 5=660+640+620+1080=3000ms。如果把A换成S，把AV换成S-A，把V换成A，就是文氏型窦房阻滞的示意图。图8-14 典型的二度I型房室传导阻滞P-R逐搏增加与增量示意图P-R间期逐搏增加与增量的关系：如果没有
另类心电图讲义-9--心脏传导阻滞-室内传导阻滞（3）
另类心电图讲义-9--心脏传导阻滞-室内传导阻滞（3） 陈有昌老师简介 陈有昌，男。汉族，1943年6月18日出 生。1967年8月毕业于广西医学院医疗系 （本科）。主任医师，中华医学会广西分会心 电图学专科学会第一届委员会副主任委员。 退休前在广西南宁市第二人民医院工作并 任功能科主任、心电图室主任。现返聘在医院 体检部总检兼健康咨询工作。 先后在国内省级杂志及核心刊物发表综述 及论文20多篇，积累各种心电图与心电向量 教案十多件。2001年“用心电向量图与上胸 部心电图标测分析J波研究”（第一作者）获 南宁市科技进步奖二等奖，2003年“利用心 电向量图对胸导联终末R`的研究分析”（第三 作者）获柳州市科技进步三等奖。2006年出 版了“实用心电图和心电向量图学”。 四完全性左束支阻滞 完全性左束支传导阻滞，又称三度左束支阻滞。是指左束支传导完全中断或较右束支传导速度慢0.04秒(或0.06秒)以上。 完全性左束支传导阻滞的心电图特征： ①QRS时间≥0.12秒（有学者主张≥0.14秒）。 ②I、aVL、V5、V6导联的R波宽大有切迹，且室壁激动时间（R 波峰时间）≥0.06秒，q波消失。 ③V1V2导联呈QS型或rS型，r波极小，S波宽而粗钝。 ④继发ST-T改变。
⑤其它心电图改变，胸导联可有R波进展不良或V1-V3呈QS型，电轴左偏，部分左胸导联呈RS型，下壁导联呈QS型等，常见于冠心病等器质性心脏病，可掩盖心肌梗死、缺血、右心室肥厚等图形，合并右束支阻滞预后严重。 诊断完全左要注意以下几个问题： V5V6不呈切迹的R波问题。个别完全左V5V6不是有切迹的R 波型，而呈Rs型，一般记录到V7-V9可以看到粗钝或切迹的R波，如果V5、V6导联S波深，呈顺钟向转时，额面电轴无明显左偏，要除外合并右心室肥大。 I、aVL、V5、V6导联q波消失问题。个别学者认为可以偶见q 波，特别是aVL导联，但时限应该＜0.02秒。 完全左第III型向量图就是横面初始向量指向左后。这个型的完全左V1V2导联甚至V3导联都可以呈QS型。但不允许R波递减或V1V2有r波，后面的导联呈QS波。完全左V1或V2-V5导联胸导联R波递减或V1V2有r波，后面的导联呈QS波。有这几种情况可能合并明显心肌病或陈旧性前壁心肌梗死。 图9-21 完全性左束支传导阻滞心电图 本图属于室上性激动下传的QRS，心率65次/分，P-R间期0.18s，QRS时限0.18s。V1呈rS型，S波明显增宽，I、aVL、V5V6呈宽钝或切迹的R型，无Q波，V6的VAT时间0.07秒， R 波为主导联ST段略呈下斜型压低伴T波改变，S波为主导联ST段上斜型抬高，T波正向。基本符合上述讲的完全性左束支传导阻滞心电图特征。 本图由于V5导联R峰靠前，V5导联的室壁激动时间（VAT时间）刚好0.06秒。 室壁激动时间是指从QRS波群开始到R波顶峰垂直线之间的时距。这一时间代表从心室开始除极至激动到该电极下心室外壁所需的时间。一般只测量V1（或V2）、V5（或V6）导联。它们分别反映右室壁和左室壁的激动时间。正常值分别为0.01～0.03s和0.02～
另类心电图学讲义ST段分析
五ST段分析 ST段分析主要分析其时限长短、ST段是否抬高或压低的具体情况; 1ST段定义及相关知识ST段STsegment指QRS波群终点至T波起点间的一段时间距离,为整个心室除极完毕至心室开始复极前的一段时间;终末部分与T波常分界不清; 单相动作电位显示ST段对应于心室复极的慢相早期,反映2相平台期缓慢的斜率,因而其时限均呈频率依赖性; 正常时ST段几乎与等电位线相重叠,可有轻度向上或向下的偏移; 测量ST段抬高或压低应在QRS终点后60-80ms,即全部心肌纤维去极化完成,基本处于膜电位水平时测量;若基线不清或偏移,则应作矫正基线或以QRS波起点Q波起点为参照点测量; ST段正常时间是秒,心率越快,ST段越短； ST段偏移及其形态变化对诊断某些心血管疾病具有重要意义;如急性心肌梗死时ST 段呈弓背向上抬高,冠心病心肌缺血时ST段呈水平型、下斜型或低垂型压低等; 2 正常ST段 正常ST段一般书本描述成这样：正常的ST段往往是呈略上斜形与T波相连,其水平延伸部分时限多在以内,一般不超过,ST段可略有压低,但不能达到,ST段抬高≤;但V1-V 3导联R波电压正常时可呈上斜型抬高; 图3-118 正常ST段心电图 本图ST段除aVF导联为水平型的之外,其它均略呈斜上型,终末部分与T波常分界不清;ST段长度,按照aVF导联也就是秒,其它导联呈斜上型分界不清;本图由于心率较快,时限一般小于秒；ST段抬高与压低情况是：aVR导联略下斜型压低,III导联也下斜压低, V2、V3导ST段上斜抬高达,V4导联略斜上型抬高;总的来看还是属于正常的; 正常ST段ST段水平型压低＜,ST段抬高≤;但V1-V3导联R波电压正常时可呈上斜型抬高;本图基本上还在T范围以内;但是严格起来,aVR与III导下斜压低超过, V4-V6导联 ST 段向上抬高达到,属于不正常;所以一般学者还是认为III导联ST段压低幅度可以达到左右,不超过还属于正常,这里T波倒置也许是ST段压低的原因之一;aVR导联的T波倒置,ST 段压低也常在以内,属于正常；在V4-V6一般不应高于,但早复征时V4-V6可抬高达到或更多,这里V4导联略斜上型抬高仅,也属于正常; 如何测量ST段抬高基点算哪里这个问题也要明确 以前用T-P段作为测量基线,近十年来多数学者主张用Q波起点为标准;不管是上斜型还是下斜型都如此; 上斜型或下斜型ST段以那点为抬高或压低的测量点一般上斜型与近水平型ST段压低、下斜型压低或凹面向上型压低测量J点后秒处, ST段抬高或压低在心率快时其长度一般不够秒,所以要在秒或更短处测量,否则就测量到T波升支不属于ST段范围了; 凹面向上型抬高可以测量到最低处量至基线上缘上缘对上缘; 3异常ST段 正常ST段时限多在以内,一般不超过,ST段水平型压低＜,ST段抬高≤;但V1-V3导联R波电压正常时可呈上斜型抬高;凡超过上述正常范围的ST段就属于异常; 这个标准时我们经常使用的;目前国际上对这个标准又有不同的看法,下面就是AHA ／ACCF／HRS 2009心电图标准化与解析解读,美国心脏病学会ACC ;美国心脏协会AHA、美国心律学会HRS发布：
另类心电图学讲义
第八节U波及Q-T延长的特征与分析 1、U波特征分析：主要分析U波是否倒置、增高，分别表示心肌损害或血清钾降低。 什么是U波？U波是T波后20-40ms出现的一个低而宽的波形。 U波的产生机理：形成U波的确切机理目前尚不清楚。有学者认为可能代表心肌激动的“微后电位”，也有许多学者认为心室肌中层M细胞复极产生U波可能性最大。当然还有：心室某些部位，如室间隔、乳头肌、心室基底部心肌较迟的除极波、浦肯氏纤维的复极波等等不同的观点。 1）正常U波心电图特征： ①方向，U波方向与同导联T波方向一致。 ②振幅，不大于同导联T波1/2。其中胸导联U波电压＜0.2mV，肢导联U波电压＜0.05mV(三基答案) 。以前一般用胸导联U波电压＜0.3mV ③形态，正常U波低钝与T波相反，前半部斜度大，后半部较平缓。 ④时限，正常U波宽度约0.1～0.2秒（0.16～0.25秒）。 2009年U波异常标准化观点专家共识：U波异常①V2 、V3导联u波最显著，而肢体导联不明显，u波振幅一般不超过0．33 mV或不超过T波振幅的11％。②u波具有频率依赖性：心率>95次／分时很少出现；而心动过缓时U波振幅增加，心率低于65次／分者中约90％可出现u波。③V2 一V5 导联u波倒置属于异常。④建议：心电图报告应描述u波倒置、u波与T波融合，或u波振幅大于T波振幅。 常见U波异常：U波电压增高、T-U融合及U波双向或倒置三种情况。 2）U波改变的意义 ①U波增高与融合的意义：U增高一般见于低血钾、低血镁、高血钙、甲亢、脑血管意外；窦性心动过缓及洋地黄作用时U波也可稍增高。 低钾时U波增高一般伴随ST段压低、T波逐渐降低，以至倒置，部分呈T-U融合呈马鞍型，U≥T 脑血管意外的U波改变一般无明显ST段压低，多呈T-U融合高大。但应注意排除脑血管意外使用脱水剂大量利尿后致低血钾的U波增高。 甲亢、高钙、窦缓等U波增高幅度不大，胸导联一般不超过0.3mV，一般无T-U融合。 部分低钾与低镁同时出现，使心电图更典型。 ②U波双向、倒置意义：正常人不应有此改变。U波双向、倒置一般见于心肌缺血、冠心病、高血压病等心脏器质性病变，偶见于高血钾与脑血管意外。低血钾伴突然心脏负荷过重时可见T-U融合增宽伴倒置，部分学者称为巨大倒置T波。 下面分别介绍各种正常与异常U波的心电图 3）正常与各种异常U波 图8-1 U波正常心电图
另类心电图学讲义6--QRS额面电轴
（四）QRS额面电轴分析 QRS额面电轴分析主要是介绍正常电轴及电轴偏移的心电图基本知识，同时对假性电轴偏移作简单介绍。 1 心电轴的概念 心电轴亦称“平均心电轴”，简称电轴。心电轴是临床心电图常规测量的内容之一。心电轴的偏移在心电图的诊断中具有一定参考价值。 心电轴是指心房除极、心室除极和复极过程中所形成的总向量。注意是额面除极的总向量，也就是最大向量的指向方位与强度就是额面电轴。 “平均心电轴”代表在一个总时间内向量的综合方向与强度，一般分P电轴、QRS电轴与T电轴。 P电轴与T电轴，由于其意义不是很大，平时大家都不注意，甚至天天见都似没有看见。一般12导联心电图机及心电工作站的报告都有这两个项目。 临床上以QRS平均心电轴较为重要，故通常说的心电轴一般是指额面QRS 平均电轴。额面QRS平均电轴系指整个心室除极过程中各瞬间在额面QRS向量的总和，也就是额面QRS的最大向量。又因在应用上，心电轴的方向比强度更具意义而且计算简便，现在已普遍以QRS波的方向来测量心电轴。 正常人额面QRS电轴的变动范围在-30°～+110°之间，常见为0°～ +90°，多数在+30°～+90°。电轴是否偏移受到心脏的解剖位置、左右心室心肌重量差别，及心脏传导阻滞、年龄、体形等因素影响。 2 心电轴的测量 额面QRS电轴测量的具体方法是：用两个肢体导联QRS波群的电压来计算QRS额面平均电轴，并用平均心电轴与标准I导联轴正电段（即X轴左侧）所形成的夹角度数来表示。 目前常规使用I、III导联测算额面QRS电轴。把额面坐标规定为左端0°，右端为±180°，顺时钟方向半个周期度数为正，为0°～+180°；逆时钟方向半个周期度数为负，为0°～－180°。 图3-54 电轴测量查图表法示意图1 上面的示意图红色粗实线就是表示额面QRS环的最大向量方位及电压。平时所说的平均电轴度数就是这条线与水平线I导联轴正侧或X轴左侧的夹角度数。
第六章-心电图检查-一、名词解释-1心电图（ECG）-2心电向量
第六章-心电图检查-一、名词解释-1心电图（ECG）-2心电向 量 第六章心电图检查 一、名词解释 1.心电图（ECG） 2.心电向量 3.胸导联 4.导联轴 5.额面六轴系统 6.心电轴： 7.钟向转位 8.冠状T波 9.心律失常 10.室性早搏二联律 11. 室性早搏三联律 12.高度房室传导阻滞 二、填空题： 1.极化状态是指静息时膜外、膜内的相对恒定状态。 2.心脏的起搏传导系统由、、、、、束支及构成。 3.正常心脏的激动起源于，兴奋心房的同时，激动沿--- --- 到达--- --- 顺序传导，最后兴奋心室。 4.肢体导联包括标准导联、、及加压单极肢体导联、、。 5.常用胸导联包括，又称为。 6.心电图描记在由纵线和横线交织的小方格纸上，小方格各边均为，纵向距离代表，用以计算，当标准电压为1mV=10mm时，每两条横线间的一小格代表。横向距离代表，用以计算。当走纸速度为25mm/s时，每两条纵线间的一小格代表。 7.正常心电轴在额面上的投影指向，正常范围为。 8.心脏的钟向转位可通过心前区导联中过渡区波形出现的位置来
判断，V5、V6导联出现过渡区波形，提示心脏转位，常见于；V1、V2导联出现过渡区波形，提示心脏转位，常见于。 9.P波形态为，P波方向在导联倒置，在、、、和导联直立。 10.P-R间期的正常范围为，QRS波群的正常范围为。在任何导联中，S-T段下移不应超过。 11.左心房肥大的心电图特征为：P波，常呈，峰间距。常见于，所以又称。 12.右心房肥大的心电图特征为：P波，电压 ,时间正常。常见于，又称为。 13.心室肥大的心电图主要表现为：、、以及。 14.在心电图诊断中，是左心室肥大的一个重要特征。病因多见于、、及某些先天性心脏病等。 15.诊断急性心肌梗死的特异性心电图改变有和、及。 16.急性心肌梗死的心电图演变及分期包括：、、、。 17.心律失常的发生与心肌细胞的、、改变紧密相关。 18.根据发生机制，心律失常可以分为3类：、、。 19.房室传导阻滞按照阻滞的程度可分为，即、二度，即和，即。 20.三度房室传导阻滞，即完全性房室传导阻滞，心电图表现为P-P间距和R-R间距，P波与QRS波群 ,P波频率 QRS波频率。 21.一度房室传导阻滞的主要心电图特点为。 22.临床上最常见的室上性心动过速类型为和。 23.QRS波群的统一命名：首先出现的位于参考水平线以上的正向波称为波，该波之前的负向波称为波；如果QRS波只有负向波，则称为波。 24.下壁心肌梗死时，典型的病理性Q波形出现在、、导联。 25.急性心肌梗死后在心电图上可先后出现、和三种类型的图形。 三、选择题： （一）A型题 1．激动在心脏各部位传导速度不同 A. 浦肯野纤维最快、希氏束最快
另类心电图学讲义3--P波方向来源分析
三、常用心电图图像诊断基础知识 （一）P波 P波是心房的除极形成的波，在心电图上大多数第一个出现的波就是P波。通常所谓的P波包括窦性心律P波与异位心律的P波两类，异位心律的P波，包括起源于不同部位房性P波，交界区或心室逆传激动形成的逆行P波。严格起来房颤的f波与房扑的F波也属于P波的一种。下面我们一起对各种P波的特征及其意义进行分析。 1、P波方向与形态特征分析 主要是从P波形态、方向、电压与时限去分析。明确什么是正常的，什么是异常的，异常的P波来自那里，以及异常P波图形的常见临床意义。本教案仅按照诊断要求编排分析。如窦性P波、逆行P波、二尖瓣P波、PtfV1值异常及肺型P波等。 注意，这部分是一个一个讲清楚组成心电图的各种波与波段的基本知识，与介绍到的波与波段无关的其它诊断，暂时不详细讲。不然到讲诊断时，讲一幅图，逆行P不懂要解释一番，上斜型ST段有要解释一番，就会很被动。 大家记住这些基础知识，到讲诊断时就好理解！ 下面先介绍各种不同类型的P波特征。 图 3-1 各种P波形态图 这些P波形态特征，在心电图P波描述时用得上！是必须懂的基本知识！特别是正向P波、倒置P波、正负双向P波、负正双向P波，高尖P波与低平P 波等形态。 注意一些比较特别的P波.如：电压低的M型P波，特别是浅又宽的很难看，在aVR导联呈浅的浅W型。 这样单独大家肯定能看得出来，但是放到实际就难分辨了。这样的图在自动诊断的心电图机，一般电脑是无法诊断出来的。
在网上我已经为大家解释了几例低平的M型P波（aVR呈浅W型），本来属于窦性心律的，很多人诊断为房性心律。 其次，这个表中举例的P波前半段或后半部分在水平线上或正向不明显。大家往往会觉得很奇怪。 像介绍P-R测量时讲的图1-22 I导联P波初始部分在等电位线上占时几十毫秒之多！ 这些P波方向形态特征大家要熟悉！一看就懂，就不详细讲了！ 下面就详细解释各种P波！ 1）窦性P波 正常窦性P波较低钝，可以有顶部小切迹，但峰间距小于0.04秒。 窦性P波的标准1）aVR导联P波倒置。2）I、II、aVF、V4-V6导联P 波直立。3）正常窦性P波还需P波时限<0.11s，P波电压肢导联<0.25mV,胸导<0.20mV。4）诊断窦性心律P电轴左偏或右偏时，aVR必需倒置，V5、V6必需直立。 图3-2 正常窦性P波 本图aVR导联P波倒置，I、II、aVF、V4-V6导联P波呈正向M型，峰间距0.04秒，V1导联P波呈正负双向，完全符合此标准，
另类心电图学讲义1电极安装QRS命名与测量详解
常见心电图基础知识讲座 广西医科大学三附院心电图室陈有昌 讲课前先声明的是： 1、我从事心电图事业属于半路出家，86年起，才进入心电图室工作，直至2003年退休。 由于我所在医院没有开展电生理检查及退休前医院还没有开展起搏器安装工作，所以我不认为我已经精通了所有心电图知识，特别在这个知识老化速度极快的年代。大家不要认为晋升到顶了就什么都懂了！ 我认识的一个心血管研究所教授，负责上医学院学生心电图课十多年。自称心电图诊断水平，他是全省第一。我通过他带的研究生告诉他，第十也轮不到他！ 一个从事心血管病临床兼心电图教学的医师，还会比成天都与心电图打交道的医师强？讲课可能第一，年年都讲一样的心电图基础知识，不第一就是很差劲的了。心电图诊断第一就别吹牛了！做人要谦虚一些！ 我从来就反对自命不凡的人。 我讲课过程中如讲错了或笔误，希望大家及时指正，我们共同学习共同提高，你们就当我是大家的一位辅导员吧！这点我应该够格！ 我希望能达到大家的期望，达到提高大家的心电图基础知识与诊断水平的目的。 2、这次讲课我在通知上已经事先说明，属于心电图基础知识学习，共33个晚上的课，每周上课2个晚上，即周一、周四晚上，20点～22点，以方便大家调班。时间有限，所以不可能讲得很详细。 由于听课的绝大多数是在职的心电图或临床内科医生。所以这次讲课属于较系统的心电图基础知识与诊断方面的知识。但一些大家很容易理解的可能简单提一下，而对于操作与诊断可能会发生错误的问题着重提醒大家注意。讲课内容肯定比你们在学校学习心电图课的内容深，部分可以说属于提高性的，但我是由浅入深地介绍这些大家应该掌握的心电图知识。具体讲课目录顺序放在爱爱医上，希望大家下载预习。至于某些基础知识，如：电生理知识不能很详细讲，一些很复杂的有关临床的知识，如心肌梗死的血管定位诊断、造影，预激旁道详细定位不可能讲很详细，我也无法给大家讲详细！射频消融、起搏心电图就更不讲了，我也没有做过。 3、每讲完一幅或一组图，都可能给些时间大家提问，或我提问大家。但最好在我没有讲完之前，不要插话，以免影响大家学习与进度。特别不允许插入与讲课无关的图片，要求解答！大家有特殊图片要与我讨论，可以发信息到我的QQ 邮箱上，我会尽量给予解答。由于身体原因，讲完课，10点以后我就要休息，不能再坚持，请大家见谅！ 心电图一门经验科学，真是听讲过不如见过，见过不如做过，做过不如见做过过多，做过多不如勤总结的。要想达到较高水平就的多学习，多看图，多分析复杂疑难的心电图，逐渐积累经验，没有捷径可走。 下面正式讲课：
另类心电图讲义-16--动态心电图2
五、打印报告 人机对话同时已经留好了需要打印的条图及修改了数据表格，对话结束后就转入报告描述及诊断，最后打印报告。 打印报告前要常规预览一次打印内容，包括首页、心率趋势图与ST段趋势图、早搏总结表及各种留图。发现内容缺陷要进行必要的补充，特别是ST段改变的留图，力求全面。 （一）打印报告的内容 动态心电图报告一般应该包括下列内容： 1、首页。首页主要有患者信息、总结报告、心律失常与ST段异常的总结性数据、诊断描述与诊断内容等几个方面。如下图： 这是世纪3000型57岁男性高血压病患者的动态心电图报告首页。
这是国产百慧动态心电图系统报告首页。 两者内容大同小异，后者缺少起搏心律心搏数、用药情况与症状项目，是否不能检测起搏心电图就不清楚了。
2、心率趋势图与ST段趋势图。 有了这份图表，临床医师可以知道患者某个时间心率大致有多少，ST段有无压低，压低达到多少mm。如这幅图表中18:30-20:00心率加快至接近或稍超过100次/分，在相应的ST段趋势图里该时段ST段在通道1、通道3压低达到0.5-0.75mm(0.05-0.075mV),通道2相应时间ST段也有0.5mm(0.05mV)左右的压低。 心率曲线显著增高的平直线条考虑是干扰，需要点击该处（即刻显示该时间实时图）校对。 3、其它统计表。 1）心搏统计报告表。考虑心脏β-受体亢进综合征、病窦综合征者，应该给全天心率统计表，以利临床医生做出正确诊断。如下图: 该表左边第一列的数字是时间，然后由左到右列出相对应时间内每分钟最低心率、平均心率、最高心率、每小时总心搏数、每小时束支阻滞数、每小时
另类心电图讲义-8-折返性心律失常
（八）折返性心动过速（AVRT与AVNRT） 折返与折返性心动过速有关知识已经在上次课讲了，这节课主要讲折返性心动过速（AVRT与AVNRT）。 首先讲顺传型房室折返性心动 图2-251 顺传型房室折返示意图 这是上1节课讲过的这个图。从箭头方向看激动是从交界区下传，使左右心室除极，并从右侧旁道逆传回心房！然后又从心房再下传回心室，反复折返形成了有旁道参与的顺传型AVRT。 所谓顺传型还是逆传型是对正常房室交界区而言。象这份示意图就是激动从交界区下传，从旁道逆传就叫顺传型。 顺向型房室折返性心动过速（orthodromic A-V reentrant tachycardia）是指正常房室传导系统前传，旁道逆传的房室折返性心动过速（O-AVRT）。心电图表现及电生理特点为：①心动过速频率在150-240次/分，多数在180-200次/分，节律规则。②QRS波呈室上性，伴有束支阻滞时可轻度增、畸形。③逆行P`波位于QRS波群之后，R-P`间期至少>70ms（文献报道80-110ms）；希氏束电图V-A间期通常>100ms，绝大多数R-P` 本图QRS为室上性的，R-R整齐，心率152次/分，下壁导联、左胸导联R波降支根部转折处有逆行P波，R-P间期0.09秒，符合顺传型AVRT。 图2-252 顺传型房室折返性心动过速心电图拆分图-标准导联 在这里标准导联的T波是正向的，ST段呈向下的尖角型处就是逆行P波，正常的ST段不可能有这样的形态。如果这份图T波也是倒置的相对难确定一些。 图2-252 顺传型房室折返性心动过速心电图拆分图-V1-V2导联 十四节室上嵴、早复征、大J波与Brugada波 根据以前对书本上对室上嵴图形（CP）、早期复极综合症(ERS)、Brugada 波的ECG的理解，被认为是不同性质与不同意义的诊断。但是，作者认为三者之间不是没有一点联系。如何区分？他们彼此间是否有联系，大家听完我的课后自己去理解了！下面我结合VCG来解释这几种ECG的各自特征与内在联系。 1 室上嵴图形(CP) 室上嵴图形：又叫假性RBBB，属于正常变异。多见于青年、儿童（约占5%），是由室上嵴除极延迟所致，所以部分学者又称它为“右室传导延迟”。 ECG表现为：①V1和/或V2导联呈rSr`型，r`通常低于r。②V1导联的QRS通常＜0.08秒。③I、V5、V6导联的S波一般＜0.04秒。④V1导联多无ST-T改变。要注意与IRBBB鉴别。这是一般书本与词典上对CP的看法。 CP与IRBBB的ECG与VCG鉴别要点：ECG的I、V5、V6导联的S波无明显增宽，特别要与前半部对比，一般要求S波＜0.05秒；横面VCG的终末向量在前上，终末延缓时限小于30ms，不符合IRBBB的VCG改变。 下面结合VCG看看该如何诊断CP。 图14-1 CP心电图1与横面VCG 本图特征：本图QRS时限0.10s，V1导联呈RSr`型，r`＜0.04s，I、V5导 联的S波及aVR导联的R波时限达到0.04s，但相对前半部不算增宽，符合CP 诊断标准。 该右边上方常规横面QRS环呈肾型，CW运行。终末向量在右后，无右前终末向量；右边下方是上1肋间层面（对应常规ECG的V1-V3导联）横面QRS环， 也呈肾型，CW运行，其终末向量在右前跨过X轴，形成终末R`向量，这是构成ECG的V1导联的终末r`波的向量。R`向量电压约0.07mV（4mm×1mV/60mm），终末传导延缓时限约26ms，不符合RBBB要求终末传导延缓大于30ms的特征，所以考虑是CP的VCG改变。这样其左边的ECG自然符合CP诊断。 本图从VCG角度V2导联也应该有终末R`，但V2导联却没有终末R`，考虑与导联体系和/或电极位置不准确有关。 图14-2 CP心电图2与横面VCG 本图ECG的QRS时限109ms，V1、V2导联呈RSr`型，r`＜0.04s，I导联无明显S波，V5导联的S波＜0.04s，V1～V3导联ST段呈斜上型或凹面向上抬高0.1～0.15mV，余无明显异常。符合CP的ECG诊断。 该横面QRS环终末向量在右前近Z轴呈尖角形向后反折形成R`向量，电压约0.13mV（4mm×1mV/30mm），终末传导延缓时限约14ms。该VCG虽然终末向量在右前上，但终末延缓时限＜30ms，不符合IRBBB的VCG特征，所以也可以认为这就是CP的VCG改变。 为何额面终末部分明显传导延缓呢？与回心支近终末部分泪点由后向前呈近似弧形运行，运行方向与额面构成的接近垂直有关。 这幅图的ECG由于V1V2导联ST段也呈凹面向上抬高0.1～0.15mV，诊断I 型早期复极综合征(ERS)也可以，两者没有多大区别。另类心电图讲义-14--室上嵴、早复征、大J波与Brugada波