医院质量管理组织及职责

1、门诊部医疗质量管理委员会及职责 (3)

2、药事管理与药物治疗委员会及职责 (6)

3、门诊部医疗感染管理委员会及职责 (9)

4、护理质量管理委员会及职责 (12)

5、门诊部安全委员会及职责 (18)

6、药房质量安全管理督查小组及职责..............

7、门诊质量安全管理督查小组及职责 .............

8、检验科质量安全管理督查小组及职责 ...........

为了加强医院质量管理，认真贯彻执行《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》等各项医疗卫生管理法律法规和各项诊疗、护理规范，不断提高医疗服务质量，确保医疗安全，组成及职责如下：

一、组成：

组长：

副组长：

成员：

二、职责：

1、负责全院的医疗质量、护理质量、院感、药事、医技质量等工作。

2、负责对医疗质量管理和人员进行质量教育和培训工作，不断提高全院员工质量意识，树立质量第一的观念。

3、制定医院质量管理目标方案、管理标准及质量控制评价体系并组织实施。制定有关质量管理制度，进行质量考核和奖惩。

4、根据医院发展情况，调整和修订医疗服务质量管理与质量控制评价体系，保证医疗服务质量得到持续改进。

5、负责组织和实施医疗、医技、药事、护理、院感质量的检查、评价、考核、提出整改措施和反馈情况、检查落

实等工作。

6、协调各部门、科室及各个质量管理环节，组织科室质量管理小组开展活动局。负责催促检查各科室、各部门的质量管理工作。

7、负责调查分析医院发生的医疗、护理缺陷的原因，判定缺陷的性质，制定改进或者控制措施。组织医疗差错和医疗纠纷、医疗事故的鉴定工作。

8、做好医疗服务质量分析，为院领导决策提供参考；学习国内外先进管理经验，不断提升医疗质量管理水平。组织医护人员进行业务学习、“三基”培训考核。对开展新技术、新项目进行审核并按规定上报。

9、每季度召开一次委员会工作会议，讨论和审定医疗质量、护理质量、院感、药事、医技质量管理中存在的问题，提出并落实整改措施，特殊情况可随时召开会议。

10、委员会主任全面负责委员会各项工作，副主任协助主任做好委员会相关工作，秘书在委员会主任的领导下负责开展委员会的日常工作，组织筹备委员会会议并负责会议的记录和会议文件的保管。

药事管理与药物治疗管理委员会

为贯彻落实卫生部《医疗机构药事管理规定》，促进临床科学、合理用药，对药品质量进行管理，进行药品不良反应监测，不断提高我院药事管理水平和服务质量，组成及职责如下：

一、组成：

组长：

副组长 :

成员：

二、职责：

1、贯彻执行医疗卫生及药事管理等有关法律、法规、规章，制定医院药事管理和药学工作规章制度，并监督实施。

2、制定医院药品处方集和基本用药供应目录。

3、推动药物治疗相关临床诊疗指南和药物临床应用指导原则的制定与实施，监测、评估临床药物使用情况，提出干预改进措施，指导合理用药。

4、分析评估用药风险和药品不良反应、药品伤害事件，提供咨询指导。

5、建立药品遴选制度，审核临床科室申请的新购入药品、调整药品品种或者供应企业等事宜。

6、监督、指导麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品

及放射性药品的临床使用与规范化管理。

7、对医务人员进行有关药事管理法律法规、规章制度和合理用药知识教育培训；向公众宣传安全用药知识。

8、定期编辑出版临床药讯，指导临床合理用药。

9、负责对全院使用的药品进行质量监督、检查，处理涉及药品质量、工作质量的严重事件，提出与药事管理有关的奖惩建议。

10、负责对全院用药中发生的不良反应进行监测、登记、存档，上报各级药品不良反应监测中心，并及时处理、善后。

11、对全院临床科室正确、合理使用药品进行指导，制定本院合理用药指导原则，监督、检查、分析本院药品使用动态，防止药物滥用和不合理使用。

12、督查毒、麻、精神及放射性等特殊管理药品的临床使用与规范化管理情况，及时研究存在的问题与隐患，提出改进与完善管理意见。

13、加强抗菌药临床应用的监督管理，实行抗菌药分级管理，加强对抗菌药物遴选、采购、处方、调剂、临床应用和药物评价的管理。

14、每季度召开会议一次，总结药事管理工作，安排下阶段工作，审核新药的报批材料。遇特殊情况可由三名以上委员提议，主任委员允许召开暂时会议，应在三分之二以上委员出席的情况下召开。会议的决议应经参加会议的半数以

上有投票权的委员的允许方可通过、颁行。

15、药剂科是药事管理与药物治疗学委员会的执行机构，负责准备会议议题、资料和文件，负责做会议记录，整理记录，编制会议记要，并向全体委员通报，落实药事管理与药物治疗学委员会的决议。

为贯彻执行《中华人民共和国传染病防治法》、《消毒管理办法》等国家法律法规以及各级卫生行政部门有关防止院内感染的规定，预防医院感染发生，保障医疗安全，保护工作人员和人民群众的健康，加强医院感染管理工作，组成及职责如下：

一、组成：

主任：

副主任：

委员：

二、职责：

1、认真贯彻国家有关医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准，制定医院预防和控制医院感染的规章制度、医院感染诊断标准并监督实施。

2、根据预防医院感染和卫生学要求，对医院的建造设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见。

3、研究并确定医院的医院感染管理工作计划，并对计划的实施进行考核和评价。对有关预防和控制医院感染管理规章制度的落实情况进行检查和指导；

4、研究确定医院的医院感染重点部门、重点环节、重

点流程、危（wei）险因素以及采取的干预措施，明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任。

5、对医院感染及其相关危（wei）险因素进行监测、分析和反馈，针对问题提出整改控制措施并指导实施；对医院感染发生状况进行调查、统计分析，并向院长报告。

6、为医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等工作提供指导；对传染病的医院感染控制工作提供指。

7、对医务人员进行预防和控制医院感染的培训工作；对医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作提供指导。

8、研究制定医院发生医院感染暴发及浮现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案。对医院感染暴发事件进行报告和调查分析，提出控制措施并协调、组织有关部门进行处理。

9、参预抗菌药物临床应用的管理工作，根据医院病原体特点和耐药现状，配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见。

10、对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的相关证明进行审核。

11、每季度召开 1 次委员会会议，研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题。

为加强医院管理，提高医疗质量，保障医疗护理安全， 加强护理质量的核心管理，落实护理管理各项规章制度，确 保医院护理质量的稳定与持续改进，组成及职责如下：

一、组 主 委 二、职 1、在院长领导下，负责医院的护理质量管理，确立医

院的的护理质量管理方针和工作计划。

2、对全院护理工作进行全面质量管理，制定质量管理 目标及切实可行的达标措施，定期检查、考核与评价。

3、对护理技术操作、消毒隔离及消毒灭菌效果，进行 严格的指导和监测。每月举行 2 次科室护士长会议，研究解 决相关护理质量问题；

4、每月 1 次，开展护理质量检查活动；负责催促各级 护理质控组对全院各科室的护理工作进行护理质量检查，落 实各项护理核心制度和护理常规。

5、每月组织 1 次全院护理差错事故分析讨论会。对护 理缺陷、事故进行分析、讨论、鉴定，提交处理意见，并将 护理缺陷、事故及投诉讨论结果和改进措施通报全院。

成：

：

： 员

责

任：

6、定期组织护理学习及护理查房，推行护理新理念、新技术，不断完善相关管理制度。根据各项工作制度、岗位职责、质量考核标准、工作程序，定期进行护理质量的监控和护理人员的培训。

7、每年举行 1 次护理岗位技能竞赛，提高护理人员基本技能；每年至少 1 次，开展护士礼仪、护理技能，以及质量管理知识的培训。

8、每季度召开 1 次护理质量管理委员会会议，对护理质量问题进行分析和研究；定期组织护理专家及管理人员对全院发生的护理差错进行讨论，分析和讲评，提出整改意见与防范措施。

9、年终总结医院护理质量中存在的问题，作出修订计划，以不断提高医院的护理质量。

10、学习国内外先进护理管理经验，组织好医院护理科研工作。

为了深入贯彻《安全生产法》等法律法规，全面落实“安全第一、预防为主、综合管理”的方针，建立医院安全生产管理长效机制，使医院步入自主管理，自我约束的良好状态，组成及职责如下：

一、组成：

主任：

副主任：

委员：

二、职责：

1、贯彻落实党中央、国务院和省委、省政府以及省卫生厅关于安全生产的方针政策，负责研究部署、指导协调全院各科室安全生产工作。

2、负责制定医院的安全目标，工作计划，分析门诊安全形势，研究、协调和解决安全工作中的重大问题。把安全工作列入医疗管理的内容

3、建立健全安全保卫工作的制度和安全操作常规，建立健全医院各种与安全有关的规章制度，明确各级各类人员职责，并催促其落实。组织实施医疗、安全保卫责任制和岗位责任制。

4、研究提出医院安全工作的重慷慨针政策和主要措施。

组织发生的重特大生产安全事故应急救援工作和组织事故

调查处理工作。

5、加强法律法规、医患沟通技巧、消防安全知识培训，强化员工法律意识和自我保护意识，催促检查上级部门颁发的医疗等安全法规落实情况。

6、组织安全检查，消除不安全隐患，不断改善安全条件，完善安全工作设施。组织全院安全大检查和专项检查，对财务、药剂、设备等重点部门的安全检查工作，重大节日前，要组织安全检查，消除安全隐患。

7、催促护理部、医务科、后勤等职能部门做好安全保卫、医疗安全、护理安全管理工作。

8、对安全工作做出优异成绩的科室和个人进行奖励，对造成安全事故的责任者进行处理。

9、每半年召开一次医院安全委员会全体味议。安委会主任认为必要时可随时召开全体味议。通报医院安全生产情况，会议形成记要，印发医院有关科室。

10、承办安委会召开的会议和重要活动，催促、检查安委会会议决定事项的贯彻落实情况。

组长：

组员：

质控组长职责：

全面负责科室医疗控制工作，带领小组成员制订科室质量管理目标和责任追究制度，定期进行质量检查并记录，及时总结经验，作出整改计划。

1、认真执行《中华人民共和国药品管理法》等法律法规，加强“质量第一”的观念，保证药品的质量。

2、根据我院基本用药目录、临床用药需要和药品招标采购的有关规定制定药品购进计划。

3、做好药品的供应工作，药品计划要提前制定，并及时交科主任复核，报主管院长审批，药品购进后及时通知药房领取。

4、药品购进后对药品进行验收和质量检查，不合格药品不得入库。

5 、负责各药房领药计划的制定和执行，及时补充库存，

保障药品供应。

6 、负责毒、麻、精、放药品的管理工作。

7 、药品的仓储管理。保证药品的质量，药库应无假药、劣药。每月对药库和药房过期失效药品及霉变的药品进行一次清理。

8、药品的购进渠道要严格复查，严防从不正当渠道购进药品。

9 、按安全、方便、节约和药品分类存放的原则，整齐、坚固堆垛，五距规范，合理利用仓容，并按规定做好货位色标管理、色标明显。

10、做好效期药品管理工作，严格按先产先出、近期先出、按批号发货的原则办理出库。

11、因保管不善，造成质量事故的，按医院有关规定办理。

① 五距：垛间距不小于10 厘米；垛与墙的间距不小于30 厘米；垛与屋顶(房梁)间距不小于30 厘米；垛与散热器或者供暖管道间距不小于30 厘米；垛与地面的间距不小于10 厘米。

② 色标：待验品、退货药品——黄色；合格品——绿色；不合格品——红色。

组长：

组员：

1、组长全面负责科室工作的安排及协调，每月召集管理小组成员定期召开医疗安全质量会议，定期对科室医疗质量与安全进行自查，依照医院相关制度和要求，认真自查整改，对各环节浮现的问题及时解决，并记录在管理小组台帐中备查，如浮现医疗安全不良事件必须及时上报医务部。

2、严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度，加强全员质量、安全教育和三基培训，强化质量和安全意识，提高全员参预质量管理和改进的能力。

3、严格做好临床、护理质控工作。认真听取患者对医疗、护理方面的意见和建议。对临床诊疗、护理服务过程中不足的地方及时改进。

4、优化门诊布局结构，完善门诊管理制度，落实便民措施，减少就医等待。开展多形式预约诊疗与分时段服务，对门诊和出院复诊患者实现中长期预约。