一例泛耐药菌重症肺炎患者多黏菌素B应用的病例分析

一例泛耐药菌重症肺炎患者多黏菌素B应用的病例分析

一、案例背景知识简介

重症监护病房( ICU) 是泛耐药鲍曼不动杆菌( XDR-AB) 感染和泛耐药肺炎克雷伯菌( XDR-KP) 感染的高发病区，XDR-AB、XDR-KP所致重症肺炎尤为多见[1]。多黏菌素是一种非核糖体类抗生素，主要通过破坏细胞膜的完整性，起到快速杀菌作用。该药物曾被临床广泛应用于抗革兰阴性菌治疗，后因其抗菌谱窄，毒副作用明显而逐渐被替代[2]。目前，随着全球范围内多重耐药革兰阴性菌感染率不断增高，多黏菌素作为治疗革兰阴性菌感染的最后一道防线再次被重视。《多黏菌素临床应用中国专家共识》、《广泛耐药革兰阴性菌感染的中国专家共识》均推荐以多黏菌素为基础的联合治疗方案作为治疗选择之一。本文通过分析一例以多黏菌素B为基础的联合治疗方案的合理性，为泛耐药肺炎克雷伯菌重症肺炎的治疗提供治疗经验。

二、病例内容简介

患者，男，82岁，以“间断胸闷、气短4年，加重18天，心肺复苏术后7天”为代主诉入院

现病史：4年前无明显诱因间断出现胸闷、气短，活动后加重，休息后缓解，严重时夜间不能平卧，就诊于我院，诊断为"冠心病心力衰竭、慢性阻塞性肺疾病、肾功能不全"，长期口服"螺内酯、呋塞米片、阿托伐他汀钙片，孟鲁斯特纳片、坦索罗辛缓释胶囊、开同、尿毒清等治疗，上述症状间断发作。18天前患者受凉后再次出现胸闷、气短加重，伴双下肢水肿，自行服用"呋塞米片”治疗, 效欠佳，急诊入我院心脏康复科给予心电监护、吸氧，告病重，给予阿斯匹林肠溶片抗血小板聚集，阿托伐他汀钙抗动脉硬化，螺内酯和托拉塞米针利尿，新活素和多巴胺针纠正心衰，促红素纠正贫血，开同和尿毒清颗粒护肾，左氧氟沙星针联合哌拉西林舒他唑巴坦针抗感染，多索茶碱针平喘及护肾、烟酰胺针营养心肌，坦索罗辛缓释胶囊改善排尿困难，改善胃肠功能等治疗；人血蛋白蛋白针纠正低蛋白血症；给予运动康复治疗改善心肺功能等治疗。患者仍有间断低热，咳嗽、呼吸促，胸部CT提示左下肺感染较重，为进一步治疗于11.12入住呼吸内科予吸痰、吸氧、心电监护、告病重，结合既往用药史暂继续给予注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠及左氧氟沙星氯化钠注射液抗感染，多索茶碱注射液平喘，盐酸氨溴索注射液化痰，并辅以机械深度排痰，留痰送检查找致病菌，短期复查感染指标，患者间断低热，于11.13日11时45分家属喂食时出现呛咳，伴口唇紫绀、氧和下降明显，入我科抢救治疗，紧急行气管插管、心肺复苏；出现爱抽搐，予冰帽脑保护、镇静、止抽；肺部感染予抗感染、营养支持、CRRT等综合治疗，现仍昏迷状态，需气管插管辅助支持通气等治疗，病情危重，需继续重症监护下治疗，现医保结算，再次办理

入院，以“重症肺炎呼吸衰竭”入科，自发病以来，昏迷状态，留置胃管、尿管，气管插管、体重未监测。

既往史：肾功能不全、肝功能受损2年余

个人史，过敏史，家族史无特殊

入院查体：T:37.0℃ P:96次/分R:16次/分BP:142/71mmHg SPO2:100% 2021.11.21血常规+CRP：白细胞:13.57 10^9/L,中性粒细胞计数:12.52 10^9/L,淋巴细胞计数:0.28 10^9/L C反应蛋白:6.45 mg/l；PCT:0.52ng/ml；白介素-6:24.96 pg/ml。辅助检查:（2021.11.21 我院）动脉血气:二氧化碳分压:39.4 mmHg,氧分压:139 mmHg,HCO3-:27.7 mmol/L,实际碱剩余:4.1 mmol/L,乳酸:0.8 mmol/L,酸碱度:7.461；

初步诊断:1.重症肺炎呼吸衰竭；

2.脏器功能衰竭（肾脏、肺脏、凝血等）

3.慢性阻塞性肺疾病急性加重期

主要治疗经过及典型事件

结合患者入院时症状，体征，实验室检查等结果，患者重症肺炎诊断明确，行气管插管术，且全身留置多个管路，结合患者目前感染指标高，既往长期应用广谱抗生素，考虑有耐碳氢酶烯的革兰阴性杆菌，结合用药指南，予美罗培南联合多黏菌素B经验性抗感染治疗，同时进行支气管镜，留取肺泡灌洗液进行培养。11.23日和11.25日，肺泡灌洗液培养结果提示为耐碳氢酶烯的肺炎克雷伯菌，药敏结果提示对多黏菌素B敏感，继续目前抗感染治疗方案，见下表。随着抗感染治疗进行，患者血常规，PCT，白介素-6等感染指标逐步下降，提示感染治疗有效。

三、讨论：

1.多黏菌素B用法用量

依据《多黏菌素类合理应用国际共识指南》，对于XDR-KP的重症肺炎患者，建议多黏菌素B静脉给药的基础上，辅助以多黏菌素B吸入给药。

多黏菌素B是浓度依赖性抗菌药物，给予负荷剂量可以使该药物快速达到稳态血药浓度。

推荐使用多黏菌素B静脉给药时，根据总体重（TBW）给予2.0～2.5 mg/ kg（相当于2万～2.5万IU/kg）的负荷剂量，输注时间大于1 h。在重症感染患者每12小时给予多黏菌素B 1.25～1.5 mg/kg/次的维持剂量（相当于1.25万～1.5万IU/kg TBW），输注时间大于1 h。其中，每日总剂量分为1次/12 h给药的药代动力学优于1次/8 h给药[3]。

说明书中推荐该药物静脉滴注时，50-100万U/d，分两次给药[4]。

对于肾功能不全患者不调整多黏菌素B的每日维持剂量。接受肾脏替代治疗的患者，不论是负荷剂量还是维持剂量都不需要进行调整。

推荐雾化吸入多黏菌素B时，25万~50万U/次，溶解于5 ml蒸馏水或灭菌注射用水中，用常规装置雾化，2次/d。

患者体重为70kg，重症肺炎诊断明确，肺泡灌洗液两次培养出XDR-KP，且存在肾功能不全（进行CRRT治疗）。综合患者具体情况，选择以多黏菌素B联合美罗培南为抗感染治疗方案，多黏菌素B静脉滴注使用的剂量高于说明书推荐剂量，但低于指南推荐，鉴于指南的时效性和说明书的法律意义，建议按照指南推荐剂量，同时做好超说明书用药备案。而雾化吸入时，指南中要求使用5 ml蒸馏水或灭菌注射用水，而医嘱中选择使用2ml 0.9%氯化钠，为不合理医嘱。

2.多黏菌素B的给药途径

《中国多黏菌素类抗菌药物临床合理应用多学科专家共识》中指出，鉴于硫酸多黏菌素B 人体最高耐受剂量限制，肺炎患者静脉用药时很难达到所需的肺组织体液药物浓度，因此国际上推荐对重症肺炎患者同时辅助多黏菌素类药物吸入治疗[5]。

《多黏菌素临床应用中国专家共识》，对于疑似或者确诊严重耐药革兰阴性菌感染的HAP 或V AP患者，如果需要多黏菌素静脉治疗，则应尽量辅助多黏菌素雾化吸入治疗[6]。

重症肺炎诊断明确，肺泡灌洗液两次培养出XDR-KP，且药敏结果提示仅对多黏菌素B 敏感，有静脉滴注使用多黏菌素B的指征，鉴于患者为泛耐药的肺炎克雷伯菌导致的肺部感染，可以同时联合雾化吸入多黏菌素B。国内目前尚无多黏菌素吸入专用制剂，可以应用静脉制剂替代。

3.多黏菌素B用药疗程

严重耐药革兰阴性菌感染的HAP 或V AP 患者，推荐静脉输注多黏菌素类药物同时联合雾化吸入多黏菌素类药物辅助治疗，疗程通常为14 d。

患者多粘菌素治疗疗程大致符合指南推荐，为合理用药。

三、小结

本例患者入院时确诊为重症肺炎，且伴有肾功能不全，肺泡灌洗液多次培养出耐碳青霉

烯的肺炎克雷伯菌，给予美罗培南联合多粘菌素进行抗感染治疗，经过治疗患者好转出院。在本例泛耐药的重症肺炎患者中，临床药师通过查阅相关文献，对多粘菌素B用法用量，给药途径以及给药疗程进行探讨，以期为临床提供多粘菌素B的用药经验。