抗菌药物病例分析

一例过敏体质致抗菌药物频发过敏反应病例分析

闫虹

摘要：

引起药物不良反应的因素有药物因素、机体因素、给药方法及其他因素等。药物热是临床常见的药源性疾病，是与用药有关的发热反应。对于过敏体质的患者，临床医生要仔细询问既往史，全面了解、掌握药物的常见和少见不良反应，要随时观用药后出现的各种情况，及时考虑到不良反应的可能，提高对ADR的认识，及早诊断，及时停药并积极做出应对，减少患者的痛苦和经济负担。特别要注意的是：联合用药中每种药物都有致ADR的可能，鉴别时在停用全部药物，症状恢复正常后，要逐一试用，顺序是先试用最不易引起药物热的药物，以构成新的方案，避免长期延误治疗。

关键词：

过敏体质；抗菌药物；过敏反应；

1.病例介绍：

患者，女，50岁。发作性喘息7年，加重20余日。1天前气促、喘息明显加重，不能活动，咳嗽剧烈，痰不多，无下肢浮肿，就诊于急诊室，给予雾化吸入布地奈德、特布他林后，喘息略有减轻，为进一步明确诊治于2014年7月2日住院治疗，发病以来，患者精神、饮食差，睡眠尚可，大小便正常，体重无明显变化。否认食物过敏史，对头孢哌酮过敏。入院查体：T：36.4℃；R：21次/分；P：82次/分； BP：120/70mmHg。全身浅表淋巴结未触及肿大，唇紫绀，双肺呼吸音粗，可闻及弥漫性的呼气性哮鸣音，未闻及胸膜摩擦音及湿啰音。急诊化验血常规示：白细胞：12.43×109/L，中性粒细胞比78.51%，血小板278×109/L，电解质示：血钾4.00mmol/L, 血钠141 mmol/L,血氯96 mmol/L。住院后初始药物治疗方案为：抗感染治疗：哌拉西林他唑巴坦（4.5g Bid静脉滴注）；抗炎治疗：甲泼尼龙琥珀酸钠（80mg QD静脉滴注），吸入用布地奈德混悬液（2mg Tid 氧化雾化吸入）；解痉平喘治疗：硫酸特布他林雾化溶液（2.5mg Tid氧化雾化吸入），茶碱缓释片（0.1g Bid口服），孟鲁司特钠片（10mg QD晚饭后口服），酮替芬（1mg Bid晚饭后口服），多索茶碱（0.3g QD静脉滴注）。

2014年7月3日输注哌拉西林他唑巴坦2/3时，患者出现面部、颈部潮红，全身发痒、憋胀，可耐受，输注完后，潮红情况逐渐消退，全身发痒逐渐好转。2014年7月4日在输注哌拉西林他唑巴坦五分钟后，患者再次出现全身发热，尤其是面部潮红，全身发痒难耐，急停哌拉他唑巴坦，一小时后，患者全身发热发痒情况渐好转。考虑是哌拉西林他唑巴坦过敏所致，遂换用氨曲南2g Bid 静脉滴注。2014年7月5日在输注氨曲南半瓶后，患者再次出现全身发热、发痒，皮肤发红，考虑是氨曲南过敏反应所致，遂停氨曲南，改用夫西地酸，0.5g Bid 静脉滴注。患者全身发热发痒情况在停用氨曲南后渐好转。2014年7月7日患者气促较前明显好转，查体：双肺呼吸音粗，偶闻及散在的呼气性哮鸣音。患者输注手臂部出现散在的皮疹，并有出血点。胸部X线检查未见异常，胸部彩超正常。密切观察患者病情变化。2014年7月8日患者仍觉皮肤发痒，患者四肢散

在皮疹，且出血点增多，考虑与使用夫西地酸有关，结合患者肺部感染好转，遂停用抗菌药物，观察患者病情变化。2014年7月10日患者偶有气促，无咳嗽、咳痰，精神、食欲好，皮肤散在皮疹渐好转。2014年7月12日患者皮肤散在皮疹消失，四肢出血点渐消退。查体：双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，考虑患者目前病情稳定，予以出院。

2.讨论：

引起药物不良反应的因素有：药物因素，如药物的药理作用、药物之间的相互作用以及药物附加剂的影响等；机体因素，如年龄、性别、生理状态等；给药方法及其他因素，如环境、生活、饮食习惯等。药物热是临床常见的药源性疾病，是与用药有关的发热反应。药物不良反应的评定方法要遵循五条原则：①用药与不良反应的出现有无合理的时间关系②反应是否符合该药已知的不良反应类型③停药或减量后，反应是否消失或减轻④再次使用可疑药品是否再次出现同样反应⑤是否可用患者病情的进展、其他治疗等影响来解释。

由于呼吸道感染可能诱发重度哮喘，呼吸道和肺部感染的严重程度与哮喘的严重程度呈正比例关系，所以对于合并感染的支气管哮喘的治疗应更为积极，应尽早使用抗生素。抗生素的应用应该足量、足疗程。必要时可联合应用抗生素。应选择对革兰阴性杆菌敏感的喹诺酮类和β内酰胺类抗生素。患者入院急查血细胞分析，示白细胞增高，提示可能有感染存在，遂给予经验性抗感染治疗，选择了可以覆盖呼吸道感染常见致病菌—肺炎链球菌、流血嗜血杆菌等的的β内酰胺类抗菌药物。

抗感染治疗过程中，先后在皮试阴性的前提下使用哌拉西林他唑巴坦、氨曲南、夫西地酸。在使用哌拉西林他唑巴坦时出现全身发热，尤其是面部潮红，全身发痒难耐，考虑是哌拉西林他唑巴坦不良反应所致。根据2010版临床用药须知：哌拉西林他唑巴坦较常见的不良反应（≧1%）有恶心、呕吐、腹泻等胃肠道反应，皮疹，静脉炎，较少见的不良反应（﹤1%）有发热、眩晕、口腔念珠菌感染，偶可发生过敏性休克，一过性的肝酶升高、白细胞减少等。患者两天使用哌拉西林他唑巴坦时，均在输注较短时间内出现全身发热、发痒的情况，停药后，症状缓解，符合不良反应的评定原则的前四条原则，遂很可能的认为是哌拉西林他唑巴坦所致的全身发热、发痒，遂停用，改用氨曲南。氨曲南与青霉素类、头孢类等其他β内酰胺类交叉过敏反应的发生率低，且与哌拉西林他唑巴坦抗菌谱大致相同，但患者再次出现了全身发热、发痒，皮肤发红，考虑是氨曲南过敏不良所致。氨曲南不良反应少见而轻微，较常见的不良反应有：静脉炎，注射部位肿胀、疼痛或不适，恶心，呕吐，皮疹以及血清氨基转移酶升高等。患者使用氨曲南出现全身发热、发痒，皮肤发红，停药后，症状缓解，符合不良反应的评定原则的前三条原则，遂认为可能是氨曲南所致的全身发热、发痒，遂停用氨曲南，改用夫西地酸，0.5g Bid 静脉滴注（夫西地酸主要是用于治疗葡萄球菌属，未能覆盖引起呼吸道感染的常见G-菌，个人认为此处换用夫西地酸是不合理的）。夫西地酸静脉滴注常见的不良反应为局部疼痛、静脉炎等，偶见严重过敏反应、皮疹等。患者使用夫西地酸出现了输注手臂部出现散在的皮疹，并有出血点，考虑是夫西地酸不良反应所致，符合不良反应的评定原则的第一、三条原则，同时综合患者病情，患者病情好转，遂停用抗菌药物。

患者使用抗菌药物频繁出现不良反应，一方面考虑是药物本身所致不良反应；另一方面，患者使用抗菌药物屡次出现过敏反应，考虑可能是患者本身体质

导致的易过敏现象发生。此患者抗感染治疗过程中，在β内酰胺类抗菌药物——哌拉西林他唑巴坦出现过敏反应的情况下，更换了与β内酰胺类抗菌药物交叉过敏发生率低，且本身不良反应少见而轻微的氨曲南，患者仍旧发生了过敏反应，故高度怀疑是患者自身的易过敏体质导致的抗菌药物过敏现象频繁发生。鉴于此，对于该患者的抗菌药物选择，要慎重，要密切关注患者在输注抗菌药物后出现的各种不适，同时对于其他药物的选择也要慎重。

对于过敏体质的患者，临床医生要仔细询问既往史，全面了解、掌握药物的常见和少见不良反应，要随时观察输注药物后出现的各种情况，及时考虑到不良反应的可能，提高对ADR的认识，及早诊断，及时停药并积极做出应对，减少患者的痛苦和经济负担。特别要注意的是：联合用药中每种药物都有致ADR的可能，鉴别时在停用全部药物，症状恢复正常后，要逐一试用，顺序是先试用最不易引起药物热的药物，以构成新的方案，避免长期延误治疗。

参考文献：

1.国家药典委员会．中华人民共和国药典临床用药须知［Ｍ］．2010版．北京：

中国医药科技出版社，2010:681,697,744.

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