农村医疗卫生问题研究综述

农村医疗卫生问题研究综述

【摘要】近年来，农村医疗卫生问题越来越受到关注。理论界对于农民医疗问题的讨论也较多, 文献量大, 内容涉及范围广。本文从研究主题、、服务需求、保障方式和发展的途径方法4个维度对农民医疗问题加以综述。

【关键词】农村医疗卫生；主题；需求；保障

中国是世界上最大的发展中国家，农村居民占到全国人口的最大比重，中国居民健康水平的提高取决于广大农村居民的健康水平的改善程度，因此中国医疗卫生事业的发展水平首先体现在农村居民医疗卫生事业的发展水平上。离开农村医疗卫生这一主要内容来讨论中国医疗卫生保障状况的改善问题是没有意义的。中国农村医疗卫生的严峻局面引起社会各界广泛的关注。

近年来，有关农村医疗卫生保障的研究文献日渐增多。事实上，这个问题所牵涉的广度和深度远远超出医疗卫生政策所能包容的限度，学者们从不同学科的角度对此进行了较为深入的调查研究。本文从以下方面进行阐述。

1农村医疗卫生问题的研究主题

1.1农村医疗问题现状的讨论

李卫东、崔建周（2005）认为当前农村医疗卫生的现状主要体现在 3 个方面: 一是农村缺少基本的医疗保障；二是农民缺少基本的医疗费用。随着医院市场化改革的深入, 与农民收入长期增长缓慢的情况相伴随的是医药费用的飞速上涨, 医疗服务费用增长速度超过了人均收入的增长速度；三是农村因病致贫、因病返贫现象严重。疾病与贫困之间出现了恶性循环。田蜜（2012）认为我国农村医疗卫生事业的发展，即取得了一定的成绩，也有不足之处。取得的成绩是：政府投入大幅增加，保障水平不断提高，人民群众得到更多实惠；卫生事业得到长足发展，机构建设日趋完善；促进了经济发展，带动了社会消费。不足之处是：用药费用没有明显降低；医疗卫生系统的绩效考核的手段和能力跟不上,政府包干的薪金模式导致医务人员出现了积极性下降、工作懈怠、推诿现象；公立医院改革举步维艰。徐敏（2013）认为我国农村医疗卫生的现状是：农村公共卫生投入严重不足，医疗设备陈旧；农村卫生人员素质低，人才匮乏；卫生资源分布不合理，药品价格居高不下；农民对自己的资金投入缺乏安全感。吕春，陈德芬

（2014）从农村医疗资源整合及优化的角度分析农村医疗卫生现状。指出目前，我国医疗卫生资源配置总体呈倒三角形态，政府对农村基层卫生投入严重不足，造成医疗卫生资源配置公平性欠缺。占全国总人口近70%的农村拥有全国医疗资源的30%，这30%的农村医疗资源很难满足庞大农村群体的医疗需求，要建立国家基本医疗卫生制度，继续加大对农村医疗卫生事业的投入倾斜力度、完善农村县、乡、村三级医疗卫生服务网等对策。

1.2以新型农村合作医疗制度为主线展开的研究

新型农村合作医疗制度 ( 简称新农合) 的重要性。该类文献较多,不论是全国还是地区性的研究, 都对新农合的重要性给予了肯定。

关于新农合的制度设计和实施的问题。赵劲（2006）认为由于农民对政府推出的新农合政策, 在基层的管理体系和管理者执行下的可持续性、公正性和自己能否受益做出了“不可信”的预期, 才造成了农民对参加新农合观望、被动、积极性不高和向农民筹资难、筹资成本高的博弈结果。朱霖,袁兆康（2011）指出，新农合总体来说运行顺利, 取得了明显成效,已成为解决农民看病难看病贵、因病致贫和因病返贫的民心工程。新农合从试点到现在，政府职责基本到位, 制度框架基本形成。为吸引农民参合并使资金得到有效利用, 各地不断探索补偿模式, 根据实际情况因地制宜制定和调整实施方案, 为新型农村合作医疗积累了经验。农民对基本医疗服务的利用得到改善, 认识水平和受益面逐步提高。在一定程度上促进农村卫生的发展, 强化医疗服务的规范管理

关于新农合实行中的具体细则，主要围绕新农合的资金筹集、费用的支付、管理监督、举办形式等做了大量的研究工作。田庆丰、雷卫河（2005）关于新农合试点县农民医疗费用分析和补偿比例测算的研究,通过对农民进行卫生服务和医疗费用入户调查, 测算医疗消费水平, 分析医疗费用分布, 探讨制定新农合补偿比例的方法, 最终认为按住院费的分布制订新农合的补偿比例是一种可行的方法。李珍，刘小青（2014）指出新农合要实现可持续发展，必须建立一套科学的筹资机制、给付机制和自动调整机制，这与新医改“保基本、强基层、建机制”的原则是一致的。只有建立基本制度层面的机制，才能解决关键问题，与政策措施相得益彰。

关于影响新农合实行的因素。对影响新农合实行的因素分析较为全面和透彻

的是梁小华，周立（2005）在《农民参与新型合作医疗影响因素分析》一文中的分析。他们认为, 第一, 新农合实施过程中存在的不足影响农民参合；第二, 政府部门工作落实状况影响农民参合；第三, 农民自身状况对参合的影响；第四, 乡镇卫生院存在的问题影响农民参合。于倩倩，尹文强（2011）分析了新农合制度下农民就医的影响因素。提高参合农民的就医积极性是保证新农合健康发展的关键环节。参合农民的经济状况，新农合政策的受益情况和参合农民对制度的评价等是参合农民就医积极性的主要影响因素。

1.3以农村社区医疗卫生服务为主线展开的研究

关于农村社区医疗卫生服务发展的必要性。黄淑琼（2006）从国家政策导向和现实需要的角度分析开展农村社区医疗卫生服务的必要性。指出近年来党和政府推出了一系列推动农村卫生工作发展的政策文件，在这种形式下普及和深化农村社区医疗卫生服务已成必然，国家的政策导向为开展农村社区卫生服务提供了机遇。传统的农村县乡村三级医疗机构网不能适应市场经济发展要求，不能满足农民群众基本医疗保健需求，而农村社区卫生服务工作的开展，有利于加强传统农村三级卫生服务网的整体功能，形成面向农村、面向农民提供健康服务的合力。刘玮玮，贾洪波（2012）从发展农村社区医疗卫生服务重要性的角度分析其必要性。指出发展农村社区医疗卫生服务有利于减轻县级医院的负担，有利于控制医疗费用，有利于合理配置卫生资源，有利于推进农村公共卫生计划的实现。

关于农村社区医疗卫生服务的发展模式。陈家应（2010）年指出农村社区医疗卫生服务的运营模式可以划分为：全科团队服务、家庭责任医生服务、片区服务、特色服务、契约服务、上门服务及坐堂服务等。朱绥，肖小武（2011）从管理的角度探索建设“政府主导、集体举办、财政补贴、中心管理”的镇村卫生一体化管理模式，要做到“十个统一”，即统一人员准入和调配、统一人员培训、统一规章制度、统一财务管理、统一购买保险、统一药品采供、统一业务管理、统一考核标准、统一公共卫生项目管理、统一管理台帐。刘钰曦，袁兆康（2012）对经济欠发达地区农村社区医疗卫生服务模式进行探索。指出通过建立一种通过服务理念、服务模式的改变和激励政策的开发促进农村初级卫生保健工作的工作模式—通过领导开发为实施此项工作提供政策保障；通过培训提高农村卫生工作者的服务能力，转变服务理念；通过标准的建立和制度的建设规范化管理乡村两

级卫生机构；通过激励政策的开发，乡村医务工作者主动转变服务模式和服务理念。这种模式适合于经济欠发达地区，政府投入不会太大，也不需涉及机构的转型和太多的体制问题，给欠发达地区农村卫生改革提供了启示和借鉴。

关于完善农村社区医疗卫生服务的对策。周航（2010）认为政府对农村社区医疗卫生服务的支持主要体现在法律保障、资金支持和监督管理三个方面。农村社区医疗卫生服务的建构与顺利发展，必须得到相关法律法规的保障，不能仅停留在卫生管理部门的条文和规定上。影响农村居民就医的主要因素是支付能力不足，政府的投入和补贴对于解决这一问题尤为重要。此外政府要加强对农村社区医疗卫生服务机构的严格管理，特别是对基金的筹集和支付情况的监督审查。沈志坤，蒋培余（2012）提出要培养农村社区全科医学人才。认为要构建定向农村社区全科医学人才培养模式；构建符合农村社区医疗卫生服务岗位要求的全科医学人才培养终身教育体系，加强其岗位培训和规范化培训；实施学校和地方政府共同培育的“定向农村社区全科医学人才培养工程”，并为其制定保障措施。杨树圣，王桂春（2013）提出加强镇村卫生机构一体化管理，主要表现在“六统一”上。统一机构管理、统一人员管理、统一业务管理统一药械管理、统一财务管理和统一绩效考核。

1.4针对农村医疗体制改革展开的讨论

顾昕（2006）等人认为中国农村的医疗体制改革必须明确政府职责, 走有管理的市场化道路。要改善当前农民所面临的看病贵、看病难问题, 必须走有管理的市场化, 防止政府失灵或市场失灵。第一, 政府充当保险者, 建立普遍覆盖的医疗保障体系, 为全国居民提供适当的医疗保障；第二, 政府充当购买者, 约束医疗服务的费用；第三, 政府充当规划者,建立健全初级医疗卫生服务体系;；第四, 政府充当监管者,抑制医疗服务中的市场失灵。钟世山（2012）从城乡基本公共服务均等化的视角研究农村医疗卫生体制改革，认为实现农村基本医疗卫生服务均等化买不仅需要政府层面的努力，在制度层面上要建立药品供应保障体系,打破“以药养医”机制；深化农村三级医疗卫生服务体系,增强基层医疗服务递送能力；统筹城乡医疗保障制度,缩小城乡保障水平差距；完善农村公共卫生服务体系,实现公共卫生服务均等化。虞伟林（2014）指出，国家启动医改以来，基本公共卫生服务均等化水平有所提高，农村医疗服务条件有所改善，但农民“

看病贵、看病难”现象依然存在，农村基层医疗卫生事业发展与农民的需求还不相适应，需要进一步发展农村医疗事业、提高农民医疗保障水平。一是强化对基层医疗机构的综合投入。二是加强农村卫生信息化建设。三是增强农民预防保健意识。四是提升新农合保障力度。五是加强对农村医疗机构的管理。

2农村医疗卫生需求的研究

王国军(2004)具体分析了农村社会健康保险对农民收入的长期影响，他指出没有基本医疗保险等社会保障制度建立的配合，只通过提高农民收入水平、减轻农民负担和乡农村提供合适的产品并不一定能取得理想的启动农村需求的效果。张里程、汪宏等人(2004)对中国农村居民参与新型农村合作医疗的支付意愿问题进行了定量研究，他们认为在目前新型农村合作医疗政策所规定的政府和农民的筹资标准下，农民的收入水平和受教育程度显著地影响其参保率。这说明对政策的理解程度、对自身利益的认知程度和实际支付能力是农民参加新型农村合作医疗的最重要的影响因素。

曾明（2007）的研究则显示了农民对“新农合”需要与否、农民对政府的信任、医疗费用报销是否方便和农民的经济收入状况对参与积极性有着极大的影响。杨文选、杨艳（2007）指出设计统筹补偿方案，要以解决广大农村居民的基本医疗需求为主要目标，重点是提高补偿水平，适当地增加门诊补偿，不断扩大参合农民的受益面，能让广大农民享受到增加补贴带来的实惠。岳军（2009）指出广大农村地区的医疗需求表达机制不健全，而这种不健全又具体表现在表达渠道不畅通、机制不通等方面。还有就是“自上而下”的农村医疗产品供给决策机制，它忽略了广大农民对农村公共医疗产品的实际需求，导致农民对农村公共医疗产品被动式消费。谭银花（2011）指出农村医疗卫生整体的制度供给与农民医疗需求之间存着一定的差距；农村医疗卫生服务基本制度体系内部不相配套,制约了农民需求的有效满足；城乡医疗卫生制度系统之间缺乏有效的衔接一定程度上影响了农村居民医疗资源的可得性与可及性。王欣（2014）认为随着农民的医疗保障水平不断的提高，他们的医疗卫生需求也呈现上涨趋势，国家应继续加大对农村卫生事业的投入，满足广大农民群众日益增加的需求。

3农村医疗卫生保障方式研究

农村医疗卫生保障是关系亿万农民生体健康乃至生命的大事。改革开放以

前，中国农村的医疗卫生保障事业曾经取得过辉煌的成绩，世界银行指出(1993)，中国“医疗保险几乎覆盖了所有城市人口和8%5的农村人口，这是低收入发展国家举世无双的成就”。杜鹰(2001)指出，改革开放以后随着集体经济的解体和计划经济向市场经济的转轨，农村的医疗卫生保障事业出现了全面滑坡，主要表现为:农民各项健康指标改进速度放缓，甚至被认为是处于所谓平台期。李卫平(2002)的研究表明，农村人口最主要的医疗保障形式—合作医疗也在大部分地区逐渐阶梯，90%的农民又回到自费医疗。高梦滔、海闻和姚洋(2003)认为，可以设想现阶段在中国实行医疗保障制度的“双轨制”，即:第一在贫困农村地区实行提供日常医疗保健服务的可及性和可得性的新型农村合作医疗制度，主要依靠政府公共干预;第二在较为富裕的农村地区实行商业保险制度，主要依靠市场机制的调节。邹晗（2013）分析了现阶段财政支持农村社会保障中存在的问题，认为应当强化政府责任认识，明确政府对农村社会保障的财政责任，分地区界定中央政府和地方政府在农村社会保障中承担的财政责任，并且要加大农村公共医疗卫生和最低生活保障的财政投入。郑玉秀（2014）指出国公民在享受医疗卫生保障上存在着二元失衡现象，卫生保障制度呈现出三维分立态势。为了社会各阶层医疗保障和健康服务的公平性和可及性，有必要实现我国医疗保障一体化。现有的经济、政治、社会环境等因素为我国医疗保障一体化的实现提供了可行性。

4发展农村医疗卫生的途径与方法

在新的形势下，社会各界学者纷纷提出了发展农村医疗卫生的途径与方法，以便更好的完善农村医疗制度。

邬旭东（2007）根据对现存问题的分析，提出了合理的对策：“一是建立长期稳定的农村医疗保障资金筹措机制，实行政府、集体经济与农民三方合理出资的办法；二是举办多种形式的农村医疗保障制度，满足农村居民多层次的健康需求；三是建立对农村低收入患病人群的医疗救助制度；四是应该健全农村医疗保障的工作机构。”李二曼（2008）在其文章中提到：“首先要加强政府支持；其次要改革农村卫生人员培养模式，强化继续教育制度；再次要对广大农村干部和群众进行宣传教育和引导；最后是加强对新型农村合作医疗保险制度的监督和管理。”于海泉，张炎冰（2012）从农村基层卫生人才队伍建设的角度指出，要充分利用医改政策，加快基层卫生人才培养；鼓励基层卫生技术人员参加医学本专

科学历教育，改善现有卫生技术人员学历结构，提高学历层次，继续做好基层卫生人员成人学历教育学费资助工作；做好乡村医生轮训的同时，根据不同学科要求，选送乡镇卫生院在职人员到上级医院进修培训，确定培养目标，制定培养规划，培养出一批基层技术骨干队伍。毛威（2014）基于主成分分析的中部六省农村医疗发展状况分析，并提出了相关建议。他认为农村医疗的发展现状影响因素可以分为两个部分：一个是政府对农村医疗的财政投入，另一个是乡镇门诊的设立数量所占的比重。所以，可以知道我国增加对农村医疗的财政投入规模，对提高农村人口整体的健康福利水平，具有非常重要的现实意义。

从众多学者的研究成果来看，我国农村医疗保障制度在经历其发展演变以来的确存在着许多问题，虽然各界学者已提出了很多解决这些问题的方案和途径，但为了能更进一步、更好的完善我国农村医疗保障体系，我们应从根本上找出引发问题产生的原因，从而去探索和研究切实可行的方法。

5小结与简评

从上述分析可以看出，近年來国内外学者的一系列研究成果为探索建立和完善具有中国特色的农村医疗卫生制度奠定了基础，但从理论支撑、实践操作、可行性论证等诸多方面考虑，还有不少需要继续完善和深入探讨的领域，主要表现在：

一是需要加强对农村医疗卫生所涉及的基础理论问题进行规范、补充和扩展。例如，如何准确界定医疗卫生的本质属性，医疗卫生演变发展所遵循的客观规律以及其背后的理论与实践基础，中国在这一问题上的特殊发展规律是什么，其与社会主义性质、基本制度、社会主义市场经济理论的内在联系是什么。

二是需要加强农村医疗卫生服务的全方位研究。当前国内多数研究主要偏重于对农村卫生医疗保障体制、机制与制度某一单方面问题的技术分析和研究，例如，新型农村合作医疗制度的研究、农村医疗救助保障制度研究等等，但对于从全局角度来构建多层次、综合性的农村医疗健康保障体制的整体性设计研究还有待加强和深化。

三是需要进行深层次的分析和探讨。对于国外农村医疗保障制度的研究方面，大多数资料分析侧重于国外农村医疗和卫生保障制度发展的经验介绍，而缺乏深层次的对比分析，特别是国外与国内的对比与借鉴方面还需要进一歩深入研

究。

四是需要结合中国国情寻求综合性的科学解决方案。联系中国改革的特殊历史阶段以及新一轮医改的实际需求，在我国医疗卫生事业发展的宏观大背景下，充分分析国际经验，深入围绕农村医疗卫生和健康保障制度问题开展的系统、深入研究还不够丰富，兼具理论深度与实践可操作性的综合性解决方案还不多见，研究尚有很大的拓展空间。

五是缺少从公共管理学科角度对这一问题的深入探讨。查阅相关文献，对于农村医疗保障的研究大都从卫生经济学和卫生管理学的视角进行研究，而公共管理学科涉及较少，即便有涉及，也大多在政府职能责任的必要性方面进行了论述，对于政府如何在这一特殊重要的领域实现治理的研究成果较少，与我国当下深入开展的行政体制改革以及医疗体制改革不相适应。

六是需要研究新情况与新问题。2009年"新医改"方案的出台，为我国卫生事业的发展指出了一个明确的"公益性"目标，与此同时，农村医疗保障方面也涌现了很多新的情况和问题，也需要在理论层面及时地丰富、完善、总结和指导。

【参考文献】

[1]李卫东, 崔建周. 农村医疗卫生的现状及改善对策[J]. 理论探索,2005，(6): 84- 86

[2]赵劲.新型农村合作医疗为何“向农民筹资难”[J]. 卫生经济研究, 2006，(5) : 26- 28

[3]田庆丰, 雷卫河. 新型农村合作医疗试点县农民医疗费用分析和补偿比例测算[J]. 郑州大学学报( 医学版) , 2005, 40(5) : 848-850

[4]梁小华, 周立. 农民参与新型合作医疗影响因素分析[J]. 医学教育探索, 2006, 5(8) : 748- 750

[5] 刘玮玮，贾洪波.农村社区卫生服务可持续发展对策研究[J].中国初级卫生保健，2012,（6）:36-38

[6] 刘钰曦，袁兆康.农村社区卫生服务存在的问题与对策[J].中国农村卫生事业管理，2011,（1）:25-26

[7] 沈志坤，蒋培余.农村社区全科医学人才发展的对策研究[J].高校医学教学

研究，2012,（3）:6-9

[8] 杨树圣，王桂春.镇村卫生机构一体化管理与门诊总额预付[J].卫生经济研究，2013,（9）:16-19

[9]顾昕. 诊断与处方: 直面中国医疗体制改革[M]. 北京: 社会科学文献出版社, 2006.

[10]王国军.中国农村社会保障制度的变迁[J].浙江社会科学，2004，（1）

[11]张里程.社会资本对农村居民参与新型合作医疗支付意愿的影响[J].中国卫生经济，2004，（10）

[12]岳军.公共服务均等化、财政分权与地方政府行为[J].财政研究，2009，（5）

[13]邹晗.新型农村社会保障的财政支持研究[J].中国证券期货，2013，（6）:114-115

[14]潘寄青，苏超，汪宗林.从政府提供公共产品角度对我国农村医疗改革的思考[J].山东财政学院学报，2007，（5）:5-6

[15]黄伟，龚勋.关于农村基本卫生保健服务发展的若干思考[J].中国社会医

学杂志，2007，（1）：34-35

[16]李晓敏.我国贫困地区农户的健康状况及公平性研究[J].中国卫生经济，2010, （5）:60-62

[17]胡勇，张宜民，李云伟.我国农民健康现状及主要影响因素分析[J].中国

初级卫生保健，2007，（3）: 1-3

[18]刘运国.初级卫生保健的内涵及其在我国的发展回顾[J].中国卫生经济，2007，（7）：11-15

[19]刘珊宏，吕振威.供需视角下农村医疗保险满意度及影响因素分析—基于重庆市828个农户的调查[J].华南农业大学学报，2013，（3）：66-73

[20]李国英.中国农村医疗机制改革研究[J].当代经济，2013，（8）：120-121

[21]刘芙，金春梅.城乡一体化北京下辽宁农村医疗保障问题研究[J].农业经济，2013，（2）：22-23

[22]李明辉.中外农村医疗保险制度比较[J].世界农业，2013，（9）：79-83

[23]顾雪非，向国春.新医改对农村医疗机构补偿机制的影响[J].卫生经济研究，2013，（5）：14-17

[24]高晓璐，姚兆余.农村社区卫生服务站存在的问题及对策研究—基于江苏省3区9村调查[J].安徽农业科学，（34）：795-797

[25]谢继庆.大港区农村社区卫生服务可持续发展策略研究[D].天津大学.2010

[26]邬旭东.我国农村传统医疗保障制度存在的问题及对策[J].保险研究，2007 ，（4）

[27]李二曼.中国农村医疗保险制度的现状和建议[J].中国新技术新产品，2008 ，（8）

[28]徐敏.浅谈农村医疗卫生改革的现状与改善措施[J].中国保健营养，2013 ，（2）

[29] 朱霖,袁兆康.新型农村合作医疗可持续发展探讨[J].中国卫生事业管理，2010，1,8:1:57-59

[30] 李珍，刘小青.重构医疗保险体系视角下的新农合发展研究 [J].卫生经济研究，2014, 2:3-8

[31] 郑玉秀.实现我国医疗保障一体化的路径及制度设计 [J].学术交流，2014, 2:137-140