2021年社会经济因素对心脑血管疾病发病影响的研究进展(全文)

2021年社会经济因素对心脑血管疾病发病影响的研究进展（全文）一、心脑血管疾病流行病学及疾病负担

心脑血管疾病（Cardiovascular and Cerebrovascular Disease，CVD）是心脏血管和脑血管疾病的统称，包括冠心病（如心肌梗死和心绞痛），脑血管病（如缺血性脑卒中和出血性脑卒中），外周动脉疾病（如间歇性跛行）和心力衰竭在内的一类疾病[1]。CVD目前已经成为世界范围内的重大公共卫生问题，严重威胁人类健康[2－4]。CVD在中国也成为严重影响个人生活质量、加重家庭以及社会负担的重要公共卫生问题。根据《中国心血管病报告2018》和《中国脑卒中防治报告2018》，中国现有脑卒中患者1 300万，冠心病患者1 100万，CVD已经成为中国城乡居民的首位死因，每5例死亡中就有2例死于CVD[5,6]。

自上世纪八十年代以来，中国医院CVD患者的出院人次数及住院总费用在不断增加。2016年中国医院CVD患者出院总人次数为2 002.19万人次，占同期出院总人次数的12.57％；其中，心血管病1 002.63万人次，占6.30％，脑血管病999.56万人次，占6.27％。CVD患者出院人次数中，以缺血性心脏病（738.24万人次）和脑梗死（640.30万人次）为主，分别占36.87％和31.98％；其余依次为高血压（240.70万人次）和颅内出血（142.91万人次）。2016年CVD的住院总费用：急性心肌梗死（Acute Myocardial Infarction，AMI）为190.85亿元，颅内出血

为254.19亿元，脑梗死为601.05亿元，自2004年以来，年均增长速度分别为29.15％、16.88％和22.24％。2016年AMI次均住院费用为26 056.9元，颅内出血为17 787.0元，脑梗死为9 387.0元，自2004年以来，年均增长速度分别为7.12％、5.90％和2.30％[5]。

2011年世界银行关于中国的报告中预计，从2010到2040年，如果每年能将CVD死亡率降低1％，其产生的经济价值相当于2010年国内经济生产总值的68％，或多达10.7万亿美元[7]。

CVD所造成的疾病负担并非无法避免。遏制CVD发病的上升趋势，降低其对我国居民健康的影响，三级预防体系各有侧重，尤其一级预防、二级预防都要落实在控制危险因素，降低发病风险的基础上。

二、社会经济状况及其发展历程

社会经济状况（socioeconomic status，SES）是反映个人或群体在社会中相对位置的综合性指标[8]，通常由文化程度、职业、收入水平、婚姻状况、居住状况、医疗保险状况、性别及种族等指标单独或复合后表示，划分标准不完全相同[9,10]。

SES最早是由Hollingshead[11]引入，用三因素量表测量心理健康流行病学研究中的社会声望。1961年，Dunean[12]提出综合职业声望，收入和教育形成社会经济指数来评价个人的社会经济地位。1970年，Green考虑了在不同种族人群中家庭收入对健康的影响不同，提出了针对不同种族家庭的SES计算公式[13]。大量的研究使用受教育程度、职业和收入来代表SES。教育是流行病学上常用的SES指标，可根据个体具体受教育年数或所取得学历划分等级；职业通过影响社会地位，社会网络，工作压力，工作暴露等，从而与健康相关；收入可以影响食物和保健品的购买能力，医疗服务的可得性，从而直接或间接影响着健康，收入水平可使用家庭年收人或家庭月人均收人两种指标来衡量[9]。有些研究将婚姻状况也纳为衡量指标。也有研究将各种指标综合，根据受教育程度、职业、家庭条件、耐用消费品、收入等指标分值之和，从低到高分为几层，统称为社会阶层。

三、社会经济因素对心脑血管疾病发病影响

近年，SES在不断发展变化之中，人们试图了解反映社会差异的社会经济因素对健康差异和健康公平性的影响，对CVD 病因的关注也从传统心血管危险因素延伸到更为复杂的社会经济因素。随着疾病谱的转变、社会经济的发展及人口老龄化，传统心血管危险因素已不能完全解释CVD 的发病风险[14]，SES对CVD的发病扮演着越来越重要的作用[15]。SES 在不同国家和地区对CVD的发病的作用并不一致。由于SES 是综合性概

念，其内涵和外延都较为复杂，迄今没有一个统一的标准，为了更好地评价SES各个指标作用，本文通过文献综述梳理成年人群社会经济状况与CVD发病的关系，有助于对不同SES的人群采取特定的防控策略，从而能更加有效地控制CVD的危险因素，降低其发病风险，以期能为CVD更好的防治提供一些线索。

（一）国外研究进展

1. 教育

低教育程度者由于不健康的生活方式以及对CVD认知水平较低，CVD发病率较高。但也有研究表明，对不同年龄者或不同CVD类型，未观察到这种影响，或出现相反的状况。

2001－2014年，一项在全球20个国家的城乡流行性学调查的前瞻性研究（Prospective Urban Rural Epidemiologic，PURE）显示，在35－70岁人群中，校正财富及其他因素后，相对于高教育程度者，低教育程度者发生CVD的风险在中等收入国家为HR:1.59（95％CI 1.42－1.78），在低收入国家HR为2.33（95％CI 1.79－2.77），在高收入国家未见统计学显著性。这可能由于中低收入国家地教育程度者获得的医疗照护水平相对于高教育程度者较低[14]。美国1982－1991年纽黑文市进行的前瞻性队列研究将2512名65岁及以上研究对象的受教育程度依据受教育时间划分为４个等级：0－7年、8－9年、10－12年、13年以上。

研究发现，75岁以下的人群中接受0－7年教育者患脑卒中风险是接受13年以上教育者的2.07倍，但在75岁以上的人群中这种关联刚好相反，高教育程度导致高发病率，以接受13年以上教育者为参照，0－7年受教育程度者患脑卒中的比例风险比为0.42[16]。另一项美国的女性健康研究发现在健康女性中随着教育程度增高，CVD的发病风险会下降，但教育的保护作用并不能完全由CVD的传统危险因素和生物标记物解释[17]。丹麦2004－2015的一项前瞻性研究显示，教育水平与急性心肌梗死（AMI）发病呈负相关[18]。一项meta分析同样显示，早期受教育水平和卒中风险负相关[19]。Jichi医学院队列研究显示，日本居民的受教育程度和出血性脑卒中呈负相关，而与冠心病（CHD）无关[20]。

2. 职业

瑞典的一项从1990年对中年人的10年随访研究根据人群是否进行脑力劳动将职业阶层分为７个等级：高等脑力劳动者、中等脑力劳动者、低等脑力劳动者、技工、非技工、自我创业人员和其他，发现男性最低等级的职业阶层脑卒中发病率是高等脑力劳动者的2.84倍，而女性为1.43倍[21]。英国的一项1993－1997年对39－79岁的社区人群的10年随访研究将职业阶层由高到低划分为６个等级：专业人员（如医生、律师等）、管理者、技术类非体力劳动者、技工、半熟练工人、非技术工人。非技术工人脑卒中发病率是专业人员的2.25倍[22]。Jichi队列研究显示，经多因素校正后，女性白领蛛网膜下腔出血发生率比蓝领高；而不同职业女性

总脑卒中、缺血性脑卒中和CHD发病风险无统计学差异；不同职业男性脑卒中各型及CHD发病风险均无统计学差异[20]。德国的一项急诊研究显示，随着失业率的上升，城市内有关急性冠脉综合征、心脏骤停、脑出血等急诊医生的调度会显著上升[23]。

3. 收入

PURE研究并未发现财富多少与CVD事件的发生具有强关联[14]。丹麦队列研究显示，收入水平与AMI发病呈负相关[18]。瑞典的10年随访研究发现，女性低年收入组缺血性脑卒中发病危险是高年收入组的1.78倍，男性为1.25倍，而出血性脑卒中未出现此种联系[21]。美国女性健康研究显示，收入与CVD发病呈负相关，不同于受教育程度，收入对CVD 发病的保护作用很大程度上可以由CVD的传统危险因素和生物标记物来解释[17]。

（二）国内研究进展

1. 教育

受教育水平也可以作为个体未来职业和收入的一个重要指标。个体在受教育阶段获得的能力和知识能影响其获得健康信息及卫生服务的能力[9]。全国高血压调查流行病学随访研究（China National Hypertension Survey Epidemiology Follow－up Study，CHEFS）显示在1991年40

岁以上中国成年人中，10年后受教育水平对男、女CVD发生均呈负相关，且对女性作用比对男性强[24]。原因可能是文化程度较高的群体对这些疾病相关知识的知晓率较高，更好地选择健康的生活方式进行预防。2007－2012年我国五省市（广东省、上海市、黑龙江省、山西省和安徽省）老年队列研究显示受教育程度越低，脑卒中发病危险度越高[25]。2013－2015年南京某医院回顾性研究显示与受高中及以上教育程度患者相比，教育程度为小学或文盲、初中文化水平患者更倾向于患有重型缺血性卒中[26]。2016年9月－2017年10月广东某医院神经科病例对照研究却显示了相反的结果，相对于＜6年教育者，6－9年教育者首次患缺血性卒中的风险为OR: 2.63（1.45－4.75），＞12年教育者首次患缺血性卒中的风险为OR: 2.18（1.25－3.82）[27]。

2. 职业

职业是一个与个体经济收入及物质生活条件强相关的指标。不同的工作环境带来不同的工作压力、获得教育的机会并影响个体获取卫生服务的能力[9]。CHEFS研究结果显示在1991年40岁以上中国成年人中，10年后，职业与CVD发生风险间有负相关趋势，且对男性影响大于女性。经多因素校正后，除了农民外，男性其它职业组（包括工人、退休人员、职员、专业人员及管理人员）发生CVD均低于无业者；退休人员、职员、专业技术人员及管理人员发生心脏病及脑卒中风险较低；职员、专业技术人员及管理人员CHD发生风险较低。女性中，职员及专业技术人员发生

CVD的风险低于无业者[24]。我国五省市老年队列研究显示工人脑卒中发病发病率最高，最低为农民和家庭妇女，但差异均无统计学意义[25]。广东某医院神经科病例对照研究却显示了相反的结果，相对于无业者，工作者首次患有缺血性脑卒中具有更高风险[27]。有研究表明，工作压力和更长的工作时间也可能增加心脏病及脑卒中的发病风险[28, 29]。

3. 收入

我国五省市老年队列研究显示家庭人均年收入最高的人群为脑卒中发病高危人群，脑卒中发病率为4.8％；家庭人均年收入最低的人群脑卒中发病率为2.7％，差异有统计学意义[25]。山西省开展的中国营养与慢性病家庭队列研究，简称“山西队列”，显示低收入人群相比社会经济条件好于他们的人群，尽管血脂水平稍低，心脑血管疾病发病风险却更高[30]。广东某医院神经科病例对照研究却显示了相反的结果，相对于低收入者，高收入者患缺血性脑卒中风险增加[27]。可能由于当地高收入居民不健康生活方式导致，也可能由于高收入居民医疗条件好，更容易到该医院治疗，检出缺血性卒中，存在选择偏移。

四、总结

SES是一个复杂的指标，与许多暴露因素，资源和易感性有关，并对健康产生影响。不同社会经济发展水平的国家和地区的SES与行为方式的关系是不同的，社会经济地位对健康的影响也各异。SES对CVD的影响

是社会经济地位在健康相关行为、环境条件及健康信息接触和传递的综合效应。社会经济的不平等可能会影响个体对健康服务的获得和使用，从而导致个体危险因素水平的变化、发病风险的差异[31,32]。

在发达国家，当其处于现代化和经济发展的早期阶段时，高SES人群可能更易拥有危险因素，如摄人致动脉粥样硬化饮食、静坐式工作、吸烟；低SES人群则因为无力购买价格贵的糖和高脂食物，劳动强度又大，反而较少患CVD。使SES与CVD发病风险表现为正相关。但是随着经济发展、医疗水平的提高，高社会阶层人群因为更容易获得健康信息、高质量的健康照护、社会福利和健康的社会环境，形成促进健康的行为，从而降低CVD 的发病风险；而SES差的人群由于失业率高、购买力弱，不能建立健康的膳食模式，再加上吸烟等不良行为，反而会促使CVD发生；所以SES与CVD的关系转变为负相关。发展中国家可能正在重复发达国家走过的路。社会经济的发展如此，疾病流行模式的变化可能也是如此，不同地区SES 的巨大差异也许是导致各种相关关系并存局面的重要原因。所以，需要更大样本的研究进一步阐明我国人群近年来不同SES与CVD发病风险的关系，了解SES对CVD的影响，对认识各阶层人群的主要危险因素，有针对性地采取适当的健康促进策略，具有指导意义。

综上所述，SES与的CVD发病存在着一定的关联，对不同的SES易感人群应采取不同的防控策略和针对性的措施，通过倡导良好规律的生活

方式、公共卫生服务、生活环境改善、医疗卫生政策等多方面进行干预，从而更加有效地预防和控制CVD的发病，减轻疾病负担，促进不同SES 人群平等享有卫生资源，减少健康不平等，实现全民健康。