第八章 以问题为导向的健康照顾 3h

第八章以问题为导向的健康照顾3h
主要知识点及重点与难点
1.实施以问题为导向的目的和意义
2.社区常见健康问题的特点
3.以问题为导向的个人、家庭、社区健康照顾
4.以问题为导向的哲学思考
5.常见健康问题的诊断策略和处理原则
第一节什么是以问题为导向的健康照顾
以问题为导向的健康照顾是以发现和解决个人、家庭、社区的疾病与健康问题为导向，综合运用临床医学、预防医学、心理学与社会学等学科，对各种疾病进行诊断，了解其产生的原因及影响因素，确定健康需求，制定和实施相应的诊疗措施，以实现对各种疾病诊疗和健康问题的有效治疗和照顾。

它是一种以问题的发现、分析、诊断和处理为主线的疾病诊疗和健康照顾过程。

它强调以疾病与健康问题的发现和诊断为出发点，以问题的妥善处理，以及个体和群体的健康维护和健康促进目标的实现为落脚点，并将以问题为导向的工作思维贯穿于整个服务过程中。

一、实施以问题为导向健康照顾的意义
①有助于全科医生在提供医疗服务时始终围绕问题,将有限精力用于收集与患者健康需要密切相关的资料和信息,提高目标性,针对性,有效性;②为全科医生指明工作思路和流程,使其在满足多元化健康需求的服务中不因任务繁杂而失去重心和方向;③确保问题及时发现，和准确诊断④将人作为整体和目标,整合所有治疗方案，采取综合治疗措施帮助病人全面恢复健康。

二、社区常见健康问题特点
①多数健康问题处于疾病早期或未分化阶段;②健康问题有很大的变异性和隐蔽性;③多维性和多层次性;④系统性和联系性;⑤广泛性.
三、以问题为导向的个体健康照顾
下面让我们来看看书中的三个案例，了解一下如何在临床诊疗中以问题为导向进行个人的健康照顾。

以问题为导向进行个人的健康照顾首先要能准确分析和鉴别常见病的一般性状和特异性症状，并善于从病人的主述中分清主要问题和次要问题，善于把握疾病问题的实质，从系统的角度全面分析各种症状信息，从而避免可能发生的误诊。

从三个案例我们可以看出，第一个案例的主要的健康问题是什么？（头痛）如果在诊疗过程中能够做到以问题为导向，围绕为什么会发生头痛？头痛是由生物学原因引起的还是由社会、心理层面的原因引起的？这些问题就会将我们带到正确解决问题的途径上。

而第二个病例的主要的健康问题是什么？（腹痛），同样如果医生如果能重视腹痛的问题，围绕腹痛发生的原因做细致的检查和调查，而不是沿着最初的疾病假设一路验证下去，那么患者也就可以避免阑尾炎穿孔的结果了。

第三个病例的主要的健康问题是什么？（便血），我们通过问诊过程和治疗过程可以明显的看到，医生最初做了一个疾病的假设诊断之后，进行了针对性治疗，但是并未起效，患者的主要的健康问题仍然存在，虽然医生曾有怀疑，但由于检查结果不支持其怀疑而作罢，继续忽略了一直未曾好转的健康问题，继而导致了最后的误诊，在这一误诊中充分体现了准确分析和鉴别常见病的一般性状和特异性症状的重要性，这几要求医生要具有较高的医技水平，也要求医生要有立足于解决病人问题的思维方式。

四、以问题为导向的群体照顾
在全科医学中群体的照顾通常都是通过家庭和社区来实现。

而家庭和社区的健康问题都是由全科医生去发现的。

一个家庭是否有健康问题，一个社区是否有健康问题，我们前面都已经在相应章节介绍了他们的健康问题的发现方法。

前面我们介绍的社区中老年人营养不良的案例就是来自于以问题为导向的群体照顾的实例，社区的全科医生抓住了这些老年人的健康问题是牙齿缺损未能修复，并且找到了未能修复的主要原因，从而解决了社区的问题，也就是解决了这些老年人的健康问题。

第二节以问题为导向的哲学思考
一、疾病症状与疾病本质的含义及相互关系。

症状是指病人主观上的异常感觉，如头痛、恶心、畏寒、不适等。

体征是疾病的客观表现，能用临床检查的方法查出，如肝脾肿大、心脏杂音、肺部啰音、神经反射异常等。

值得注意的是，某些疾病的早期，可以没有症状和体征，如果进行相应的实验实检查或特殊检查，可能发现异常有助于作出早期诊断。

疾病是完整机体的反应，但不同的疾病又在一定部位（器官或系统）有其特殊的变化，局部的变化往往受到神经和体液因素调节影响，同时又通过神经和体液因素而影响到全身，引起全身功能和代谢变化。

所以认识疾病和治疗疾病，应从整体观念出发，辩证地处理好疾病过程中局部和全身的相互关系。

疾病和症状的关系
二、症状在问题诊断中的意义
症状是诊断的依据，病人就诊时往往表现出多种症状，因此，全科医生首先要做的是从病人主诉的症候群中，抓住和确定主要症状，并以此作为诊断的主要线索，在此基础上，还要全面了解病情，从整个系统的角度来把握症状，以防误诊，达到实现正确诊断疾病的目的。

三、实施症状治疗的意义和方法
如果说哪个医生是“头痛医头，脚痛医脚”，可能大家普遍的心理是这个医生是个庸医，治病哪能只治标不治本啊，但是我们要铭记的一点是，针对症状进行治疗是我们临床治疗的一个重要组成部分，基本原则是“急则治标”。

若非如
此，则需要对“寻因治本”，以期帮助病人康复。

在诊治的过程中，我们都不能满足于压制了疾病的症状，而是力求消灭引起疾病的根本原因。

四、病因在问题诊断中的意义
健康问题不仅有疾病，而且有些仅仅是症状，但是症状只是疾病的一种外在表现，若只关注与症状本身而对造成疾病的病因不做深入探索，可能会导致误诊或延误病情。

减轻和消除疾病症状的最根本的手段是“标本兼治”。

要做到标本兼治就必须重视病因对疾病的影响。

第三节常见健康问题及其诊断策略与处理原则
一、常见健康问题
健康问题有成千上万，但是，常见的问题却相对集中，。

据国外学者统计，在一个全科诊所中，15中常见就诊目的和诊断者占其工作量的60%左右。

我国居民最常见的就诊主诉是：头晕、头痛、心悸、失眠、食欲不振、腹胀、便秘、发热、腰腿痛等。

常见病如：感冒，急性上呼吸道感染，急性胃肠炎，高血压，糖尿病，慢性胃炎，慢性胆囊炎，慢性支气管炎，支气管哮喘，颈椎病，腰椎病，退行性关节炎等。

二、常见健康问题的诊断策略
1、充分利用个人家庭社区的健康档案资料，为诊断提供背景资料和诊断依据
2、充分利用全科医生服务过程中的动态性、连续性优势，实现对健康问题的跟踪观测和考察，进一步完善对问题的诊断和处理
3、耐心询问、充分交流和沟通是获取对健康问题诊断的关键
4、掌握对健康问题进行初步诊断分类的基本技能
5、运用流行病学方法建立诊断假设，进行初步诊断
6、掌握对诊断假设进行验证的基本方法
三、以问题为导向的处理原则
①应尽可能掌握问题之所在；②疾病处理过程中影遵循全面性、联系性和系统性的原则；③寻求问题的根本性解决，急则治标、缓则治本、标本兼治原则；
④动态、渐进性的问题处理原则；⑤以人为中心的健康照顾原则。

第四节全科医生应积极探究问题的根源及解决对策
一、以问题为导向的全科医疗强调对疾病根本问题的诊断
通常人们会由于某种不适或者担忧，或者希望能被解决某种问题而前往医院就诊或咨询，这些“问题”通常就是他们想要解决的健康问题。

而这些健康问题却未必是病人的“根本问题”，或者说“病因”，并且有些患者由于表述能力有限不能很好的反映自身的健康问题。

例如老人和儿童，思维迟钝或欠条理者，不便启齿的者，病情复杂者。

因此在实施以问题为导向的健康照顾工作中，并不能简单地将主诉或者咨询的内容视为需要解决的问题予以处理，而是应该努力探究问题之实质，尽量接近对疾病的诊断。

二、实现以问题为导向的健康照顾，全科医生应掌握的问题诊断与处理技能
要实现以问题为导向的健康照顾，全科医生应掌握的问题诊断与处理技能包括：
1)对个体问题的诊断和处理技能
2)对家庭问题的诊断和干预技能
3)对社区问题的诊断和干预技能
三、全科医生在实施以问题为导向健康照顾中的优势
1)全科医生与病人及其家庭和社区人群间存在良好的关系基础。

2)全科医生对比病人及其家庭存在着持续的照顾
3)全科医生为居民提供协调性的健康照顾。