生命体征记录单
一级护理记录单书写范文
一级护理记录单患者姓名：[XXXXX]性别：男年龄：XX岁病历号：XXXXXX入院日期：XXXX年XX月XX日一、护理评估1. 患者自理能力：患者目前处于昏迷状态，无法自行进食、洗漱、如厕等日常生活活动。
2. 意识状态：患者处于昏迷状态，无法进行语言交流。
3. 生命体征：患者体温正常，心率、呼吸、血压等指标正常。
4. 疼痛评估：患者无疼痛症状。
5. 心理状态：患者家属情绪稳定，对患者的病情有清晰的认识，积极配合治疗。
二、护理措施1. 生活护理：根据患者自理能力评估结果，一级护理期间由护理人员提供全方位的生活护理，包括协助进食、洗漱、如厕等日常生活活动。
2. 病情观察：密切观察患者的意识状态、生命体征等指标，如有异常及时报告医生并配合处理。
3. 预防并发症：保持患者皮肤清洁干燥，定期更换卧位、按摩受压部位，预防压疮等并发症的发生。
4. 心理护理：与患者家属保持良好的沟通，给予安慰和支持，缓解家属的焦虑情绪。
5. 康复护理：根据患者的具体情况，制定个性化的康复计划，包括肢体功能锻炼、语言训练等。
三、护理效果评价1. 生活护理效果：患者在护理人员的帮助下，日常生活活动得到有效保障，未出现因自理能力不足导致的并发症。
2. 病情观察效果：患者意识状态、生命体征等指标保持稳定，未出现异常情况。
3. 预防并发症效果：患者皮肤清洁干燥，未出现压疮等并发症。
4. 心理护理效果：患者家属情绪稳定，对治疗充满信心，积极配合治疗。
5. 康复护理效果：患者的肢体功能和语言能力得到一定程度的恢复，生活质量得到提高。
四、护理建议1. 建议继续对患者进行一级护理，保持稳定的生活护理和病情观察。
2. 建议对患者进行进一步的康复训练，提高其生活自理能力和生活质量。
3. 建议对患者家属进行心理疏导，帮助他们更好地应对患者的病情和康复过程。
4. 建议对患者进行营养评估，根据评估结果制定个性化的营养补充方案。
5. 建议定期对患者进行健康教育和疾病知识普及，提高患者的健康素养和自我管理能力。
危重症护理文书书写规范3
0 100
疼痛评估
4. 面部表情评分法：（Faces Pain Scale， FPS）:由六种面部表情及0-10分（或0-5分）构 成，程度从不痛到疼痛难忍。由病人选择图像 或数字来反映最接近其疼痛的程度。
FPS及VAS、NRS有很好的相关性，可重复性 也较好
疼痛评估
5.术后疼痛评分法(Prince - Henry评分法)该方法 主要用于胸腹部手术后疼痛的测量。从0分到4 分共分为5级，评分方法如下：
重症护理记录单
出入量记录 ★液体标注浓度，且提前 --5%碳酸氢钠，25%硫酸镁，10%葡萄糖酸钙 ★液体标注输注位置，速度，是否顺利 --咪达唑仑液接锁穿处由微量泵控制速度以3ml/h泵入顺
利 ★液体速度应及医嘱一致 ★营养管及胃管--鼻饲前后应冲管，鼻饲营养液者四小时
冲管一次，营养管未鼻饲者每班冲管一次
压力监测：气囊压--每班两次，正常值：35-40cmH2O 翻身：医嘱Q2h，特护记录，并描述翻身位置 记录晨晚间护理
GCS、镇静、肌力评分
1. GCS评分用于急性颅脑损伤、颅脑手术、 脑血管意外及其他合并神经系统功能异常的病 人。其中自主睁眼须排除睁眼昏迷。 2. 瞳孔反应书写英文简写即可。白内障、失明 或因外伤等无法观察瞳孔变化的病人，在瞳孔 一栏中注明“NA”。 3.镇静评分：适用于所有当日手术或镇静病人。
谢谢
汇报结束
谢谢大家! 请各位批评指正
抛全天冲洗液量
重症护理记录单
病情描述
三段式：病情变化-措施-结果 例如：疼痛---肌注吗啡-疼痛缓解 心电图变化描述---心电图Ⅱ导示： 患者主诉---不适主述 患者症状描述
重症护理记录单
交接班描述
◆皮肤问题重点交接 ◆患者意识描述 ◆管路描述--有刻度者记录内置
死亡护理记录单书写模板
死亡护理记录单书写模板
死亡护理记录单是对患者生命终结过程中的护理活动、病情变化以及最终确认死亡的详细记录，是医疗文书的重要组成部分。
以下是一个基本的死亡护理记录单书写模板：标题：患者姓名：性别：年龄：住院号/病案号：科室：床位号：入院日期：死亡日期及时间：
病情变化记录：
最后生命体征记录：
心率：
呼吸：
血压：
体温：
SpO2（血氧饱和度）：
其他重要体征（如有）：
病情恶化与终末期症状观察：
病情恶化的时间点及表现：
终末期症状和体征描述（如呼吸困难加重、意识改变等）：
临终关怀措施记录：
疼痛控制情况：
情绪安抚与心理支持：
生活护理（如翻身、清洁、舒适护理等）：家属沟通与指导：
抢救经过记录：
抢救开始时间：
实施的抢救措施与用药情况：
抢救无效宣告死亡时间：
死亡诊断：
主要死因：
直接死因：
可能相关的间接死因或并发症：
尸体处理：
死亡后身体状况描述：
尸体清洁与整理情况：
尸体交接时间及接收人签名：
护士签名及日期：
记录护士姓名：
记录完成日期与时间：
注：以上内容需依据实际情况客观详实地填写，并经当班护士核实签字，必要时还需医生复核签字确认。
实际的死亡护理记录单应根据所在医疗机构的规定格式和要求进行书写，并遵循当地法律法规对医疗记录的相关规定。
烧伤科危重护理记录模板
姓名性别
床号
烧伤科危重病人护理记录单
年龄住院号
导管护理：1、外周静脉置管 2、中心静脉置管 3、透析置管 4、导尿管 5、鼻饲管 6、吸氧管 7、夹管 8、
基础护理：1、晨间护理 2、晚间护理 3、口腔护理 4、皮肤护理 5、翻身拍背 6、整理床单元 7、排泄护理 8、会阴护理专科护理：1、翻身床翻身2、烧伤治疗仪治疗 3、气管切开护理 4、雾化吸入 5、扣背排痰 6、吸痰 7、尿道
健康教育： 1、入院介绍 2、饮食指导 3、用药指导 4、检查指导 5 、安全指导 6、活动与康复指导 7、心理指导 8、术前指
病人护理记录单
第 页
管 8、拔管 9、封管 10、更换引流管 11、静脉置管护理 12、通畅 13、阻塞 7、排泄护理 8、会阴护理
、尿道口护理 8、膀胱冲洗 9、 更换烧伤单
复指导 7、心理指导 8、术前指导 9 、术后指导 10 、出院指导 11______。
生命体征测量及记录操作流程
生命体征测量及记录操作流程第一步：准备工作1.准备测量工具：血压计、体温计、脉搏计、呼吸计等。
2.保证测量仪器的完好无损，并进行清洁消毒。
3.确保工具的使用说明在手边，以便随时参考。
第二步：选择合适的环境和时间1.选择安静、充分阳光照射的环境测量生命体征，以减少外界因素对测量结果的影响。
2.根据需要测量的生命体征，确定合适的时间，如测量体温应在早晨起床后，使用厕所后，进食前等特定时间进行。
第三步：正确的测量方法1.测量体温：使用电子体温计或者水银体温计，在课程腋下、口腔、耳朵、直肠等部位进行测量，并根据不同部位采取不同的方法。
2.测量血压：使用血压计，正确佩戴袖带，并按照仪器使用说明进行操作，一般有手动和电子血压计两种，且手法稍有不同。
3.测量脉搏：可以使用多管锥或触诊法计算，根据需要在颈动脉、股动脉、桡动脉等部位进行测量。
4.测量呼吸：观察患者胸廓的起伏情况，或者使用呼吸计测量。
第四步：合理记录结果1.测量前，向患者或被测对象说明测量的目的，以及可能的不适感受。
2.在开始测量之前，记录患者的相关信息，如姓名、年龄、性别等。
3.测量时适当安抚患者情绪，确保患者放松，以提高测量的准确性。
4.测量之后，将测量结果准确记录在病历或者护理记录单上，并进行标注，以便日后查阅和分析。
第五步：数据分析和评估1.将测量结果进行整理和归档，如整理出每天的生命体征数据以便分析。
2.根据测量结果，进行评估与分析，判断患者的生理状态和病情变化，并及时向医生或护士汇报。
3.根据患者个体情况和医生要求，选取合适的方法绘制生命体征趋势图或病程图等。
总结：生命体征测量及记录是诊疗中不可或缺的环节，正确的测量方法和准确的记录，能够为医生和护士提供准确的数据和基础。
这样可以帮助医务人员及时发现疾病变化、调整治疗方案，并提高患者的治疗效果。
因此，专业知识的学习和实践的经验是合格的医护人员必备的技能之一。
CPR记录单书写规范
心肺复苏记录单（Nursing CPR Record, NUR12）的书写要求
1右上栏填写心跳骤停的时间和当时病人的情况。
2左中栏病人生命体征各项目的记录参照记录单上半部分英文缩写所代表的内容进行填写。
2.1 通气/呼吸栏按如下填写：如果病人是给予12次/分的皮囊辅助呼吸，则填
B/12，如果为插管病人，则填I/12。
2.2 血压栏：如果用袖带测得的血压为80mmHg,则填80mmHg/C,如果是动脉血
压则记录为80mmHg/A。
2.3 心脏按压：在心脏按压开始时相对应的时间栏内打钩。
如果按压持续进行而
未中断，随后的时间栏内则不需重复打钩。
2.4 除颤栏内写具体的剂量如360J或200J。
2.5 抽血气标本栏：在相对应的时间栏内打钩。
2.6 瞳孔栏填写的方法:如瞳孔大小、对光反射正常，可写5/3 N，如对光反射迟
钝，可写5/4 S。
2.7 知觉栏内填写R（有反应）或U（无反应）。
2. 右中栏填写对应时间内的抢救过程，包括气管插管的型号、插入的深度，血气分析的结果，静脉通路和液体输入情况，化验情况，抢救的操作，氧流量情况等。
3.静脉推注栏内在相应的药物栏时间栏内写上药物使用的时间，剂量栏内写上
药物的剂量。
4.静脉滴注的抢救药物的时间和量，如多巴胺150mg
NS→50ml IVPUMP 后面格子内写上开始的时间，浓度栏内写上每小时使用的剂量即可。
5.参与抢救的医护人员的姓名如不知道可写危重医学科医生、急诊护士、监护
室护士、主管医生。
6.护士签名栏内填写记录者的中文全名。
7.右下角填写病人的姓名和病历号。
入院记录体格检查基本内容
住院病历体格检查基本内容体格检查时应注意光线、室温及体位等、检查时要认真，手法要正确、轻巧，切忌动作粗暴和大量暴露。
态度要和蔼，检查应全面、系统，从上到下循序进行，以免遗漏。
但对危重患者应根据病情重点进行，灵活掌握，避免因问诊、体检繁多增加患者痛苦，延误治疗时机，男性医师检查女性患者之泌尿生殖系统时，应有女医护人员或第三者（亲属）在场。
一、生命体征体温（T）脉搏（P）呼吸（R）血压（BP）二、一般状况望神：包括神志、精神状况、表情等。
望色：面容、色泽、病容等。
望形：包括发育、营养、体型、体质等。
望态：包括体位、姿势、步态等。
语声：语言清晰度，语言强弱如前轻后重、低微，异常声音如咳嗽、呃逆、嗳气、哮鸣、呻吟等。
气息：是否正常、有无特殊气味等。
舌象：舌体的形质、动态、舌下脉络、舌色、苔质、苔色、有无津液等。
脉象：各种脉象。
小儿望指纹等。
三、皮肤粘膜及全身浅表淋巴结皮肤粘膜：包括色泽、纹理、弹性、温度、汗液、斑疹、白痞、疮疡、肿物、腧穴异常征、血管征、蜘蛛痣、色素沉着等，并明确记录其部位，大小及程度。
也要记录皮肤划痕征。
淋巴结：有无瘰疬，若有，应记录其大小、活动度、部位、数目、压痛、质地等。
四、头部及其器官头颅：有无畸形、肿稀、压痛，头发情况（疏密、色泽、分布），有无疖、癣、疤痕。
眼：眉毛（有无脱落）、睫毛（倒睫）、眼睑（水肿、下垂、闭合、歪斜）、眼球（活动情况、震颤、斜视）、结膜（充血、水肿、苍白、出血、滤泡）、巩膜（黄染、充血）、角膜（混浊、瘢痕、反射）、瞳神（大小，两侧是否等大，等圆，得神、失神、神呆）、对光反应等。
耳：耳廓形状、外耳道是否通畅、有无分泌物、乳突有无压痛，听力情况等。
鼻：有无畸形、中隔偏曲或穿孔，有无鼻甲肥大或阻塞、鼻腔分泌物性状，出血（部位、数量），副鼻窦有无压痛及嗅觉情况等。
口腔：口唇（颜色、疱疹、皲裂、溃疡），牙齿（龋齿、缺齿、义齿、残根，并注明其位置），齿龈（色泽、肿胀、溢脓、出血、铅线、萎缩），口腔粘膜有无发疹、出血、溃疡及腮腺导管口情况，扁桃体（大小及有无充血和分泌物、假膜），咽（充血及反射等），悬壅垂（是否居中）等。
血液净化CRRT记录单
血液净化CRRT记录单血液净化连续肾脏替代治疗（Continuous Renal Replacement Therapy，CRRT）是一种常用于重症患者的血液净化技术，主要用于治疗急性肾损伤（Acute Kidney Injury，AKI）患者。
以下是一份CRRT记录单的示例，包括患者信息、治疗过程、生命体征等等。
患者信息：姓名：XXX性别：男年龄：XX岁住院号：XXX床号：XXX诊断：急性肾损伤CRRT治疗过程：日期：XXXX年XX月XX日时间：XX:XX-XX:XX治疗方法：床旁持续肾脏替代治疗（Continuous Venovenous Hemodiafiltration，CVVHDF）血液流量：XXX毫升/分钟滤过率：XXX毫升/小时血液流路：静脉置管，连入连出方式滤器型号：XXX治疗监测与操作：1.患者入组前检查：-血常规、肝肾功能、凝血功能、电解质及血气分析-进行超声检查，评估血流动力学和血管通畅情况2.麻醉师围手术期进行静脉插管，置入血液透析导管-插管部位：右/左锁骨下静脉/股静脉-插管方式：穿刺/切皮置管-导管位置：方法、部位3.治疗监测：-每小时监测生命体征，包括体温、心率、呼吸频率、血压-每2小时监测尿量-每6小时监测体重-每12小时监测血常规、电解质、肝肾功能等指标4.治疗操作：-根据患者状况调整血液流量和滤过率-定期更换滤器，滤器更换时间：时间、滤器型号- 定期进行滤器血管输注（heparin flush），输注剂量：剂量、注射速度生命体征监测：时间/生命体征/数值/评估结果XX:XX/体温/XX℃/XX:XX/心率/XX次/分/XX:XX/呼吸频率/XX次/分/ XX:XX/收缩压/XXXmmHg/ XX:XX/舒张压/XXXmmHg/ XX:XX/平均动脉压/XXXmmHg/ XX:XX/中心静脉压/XXXmmHg/ XX:XX/尿量/XXXml/XX:XX/体重变化/XXkg/ XX:XX/血常规/-血红蛋白：XXXg/L-白细胞计数：XX×10^9/L -血小板计数：XX×10^9/L XX:XX/电解质/- 血钠浓度：XXXmmol/L- 血钾浓度：XXXmmol/L- 血钙浓度：XXXmmol/L- 血镁浓度：XXXmmol/L XX:XX/肝肾功能/- 肌酐：XXXumol/L- 尿素氮：XXXmmol/L- 血尿酸：XXXumol/L-血清白蛋白：XXXg/LXX:XX/凝血功能/-凝血酶原时间：XX秒-活化部分凝血酶时间：XX秒-血小板计数：XX×10^9/L治疗记录备注：-XXX-XXX以上是一份CRRT记录单的示例，内容可能根据实际情况而有所不同。