56例肝硬化门静脉高压症患者上消化道出血原因分析
2022护士资格证人机对话真题与答案
1. 输卵管峡部妊娠时，最易浮现的病理结局是BA. 输卵管妊娠流传B. 输卵管妊娠破裂C. 继发性腹腔妊娠D. 陈旧性宫外孕E. 孕卵向宫腔生长2. 小肝癌的直径范围是AA. ≤3cmB.3.1-4cmC.4.1-5cmD.5.1-10cmE. ≥10cm3.一个出生为2.5kg 的婴儿，5 个月是体重大约应为BA.7kgB.6kgC.8kgD.11kg4.帕金森病患者，症见面部表情呆板，活动笨拙，起床、翻身、步行及转身都迟缓，手指精细动作艰难，拟赋予药物治疗，对于药物治疗的叙述，正确的是AA.从小剂量开始，缓慢递增B.用足量已达到满意疗效C.一旦症状改善即可逐渐减量D.首选抗胆碱能药物E.可在晚上加用单胺氧化酶β抑制剂5.患者男，77 岁，腹痛待查。
于2022 年10 月8 日下午2 时30 分……A. 日期B. 住院日数C.入院时间D. 生命体征E.眉栏6.患者男，48 岁，因肝性脑病处于昏迷状态。
护士在为其行口腔护理时，张口器放入的正确位置是DA. 正切牙B. 尖牙C. 门齿D. 臼齿E.侧切牙7.患者男，45 岁。
肝硬化门静脉高压症伴上消化道出血入院。
赋予三腔管压迫止血12 小时候出血住手。
患者主诉三腔管刺激不适，要求拔除，护士的做法错误的是EA. 加强与患者沟通，安抚患者情绪B. 嘱其听音乐，看报纸等转移注意力，减轻不适感C.安慰鼓励患者，增强其带管的信心D. 耐心解释三腔管的必要性及拔管可能造成的危害E.安慰患者并满足患者要求，轻柔正确拔出三腔管8.某患者因为心衰需要长期口服双氢克尿噻治疗，护士向该患者……AA. 肠鸣音可增强B.血钾可降低C.可能浮现腹胀D.可能浮现乏力E.心电图U 波全增高9.慢性萎缩性胃炎患者的饮食指导，错误的是EA. 避免过热过硬饮食B.多食新鲜蔬菜水果C.少吃腌制食物D.减少食盐摄入量E.不宜摄入酸性饮食10.患者女，38 岁，在接受经腹输卵管结扎术后，护士对其进行术后护理中错误的是DA.催促其术后12 小时内自解小便B.协助取平卧位C. 注意观察体温、血压、脉搏D. 排气前赋予半流质饮食E. 鼓励其术后4-6 小时下床活动11. 关于急性渗出性心包炎的叙述，错误的是EA. 积液在数周至数月吸收B.早期壁层和脏层浮现纤维蛋白、白细胞渗出C. 大量积液可引起心脏压塞D. 渗液常为浆液性E. 病变不累及心外膜下心肌12.不属于护士职业损伤的是当护士在……BA.护理临终患者时，受到负性刺激B.上班途中，被社会车辆撞伤C. 工作中，感染乙肝病毒D. 准备化疗药物时，药液溅到皮肤上E. 搬运患者过程中，扭伤腰部13.破伤风阵发性痉挛最先累及的肌肉是EA. 背腹肌B. 四肢肌C. 肋间肌D. 颈项肌E. 咀嚼肌14.注射硬化剂治疗Ⅰ、Ⅱ度内痔的药理作用，错误的是DA. 痔块萎缩B. 小血管闭塞C. 痔块硬化D. 蛋白凝固E. 组织纤维增生15.患者男，55 岁，诊断为胃癌晚期，因家境贫困，患者向护士要求自动出院。
OSED与LSED治疗肝硬化门静脉高压症的疗效分析
㊀㊀作者单位:430060㊀武汉大学人民医院肝胆外科通讯作者:丁佑铭,主任医师,教授,硕士生导师,电子信箱:din-gym62@OSED 与LSED 治疗肝硬化门静脉高压症的疗效分析熊㊀豪㊀汪㊀斌㊀丁佑铭摘㊀要㊀目的㊀对比开腹脾切除联合贲门周围血管离断术(OSED)与腹腔镜下脾切除联合贲门周围血管离断术(LSED)治疗肝硬化门静脉高压症的临床疗效㊂方法㊀选取2017年1月~2020年1月于武汉大学人民医院肝胆外科接受脾切除联合贲门周围血管离断术的56例患者作为研究对象,采用数字表法将患者随机分为研究组和对照组,每组各28例,研究组采用LSED,对照组行OSED㊂比较两组患者手术相关指标㊁术后并发症情况㊁手术前后肝功能㊁血细胞计数及C 反应蛋白情况㊂结果㊀研究组手术时间长于对照组,切口长度㊁住院时长㊁术后首次进食时间㊁腹腔引流时间短于对照组,差异有统计学意义(P <0.05);两组术中出血量比较差异无统计学意义(P >0.05)㊂研究组术后并发症明显低于对照组(P <0.05)㊂术后第1天㊁第5天两组患者ALT㊁AST 及TBiL 水平较术前上升(P <0.05),术后第1天两组患者AST 和TBIL 比较,差异有统计学意义(P <0.05),术后第5天研究组ALT㊁AST 及TBiL 明显低于对照组(P <0.05)㊂术后第1天㊁第7天两组患者WBC㊁PLT 及CRP 水平均较术前明显上升(P <0.05),研究组术后WBC 及CRP 上升幅度均小于对照组,差异有统计学意义(P <0.05)㊂结论㊀与开腹手术比较,腹腔镜手术虽然增加了手术时间,但切口更小㊁术后恢复更快㊁缩短了患者住院时间㊁降低了并发症的发生率㊁对肝功能和免疫功能影响小,是一种安全有效的治疗方法,值得在临床上推广㊂关键词㊀肝硬化门静脉高压症㊀脾切除㊀贲门周围血管离断术㊀腹腔镜手术中图分类号㊀R657.3㊀㊀㊀㊀文献标识码㊀A㊀㊀㊀㊀DOI ㊀10.11969/j.issn.1673-548X.2021.04.020Clinical Effects of OSED and LSED in the Treatment of Cirrhosis with Portal Hypertension.㊀Xiong Hao ,Wang Bin ,Ding Youming.Department of Hepatobiliary Surgery ,Renmin Hospital of Wuhan University ,Hubei 430060,ChinaAbstract ㊀Objective ㊀To compare the clinical efficacy of open splenectomy with esophageal devascularization(OSED)and laparo-scopic splenectomy with esophageal devascularization (LSED)in the treatment of cirrhosis with portal hypertension.Methods ㊀From Jan-uary 2017to January 2020,fifty -six patients who had received spleen resection combined with pericardial vessel stepping out in the De-partment of Hepatobiliary Surgery,Renmin Hospital of Wuhan University were chosen as the study objects,and the patients were randomly divided into observation group and control group by random number table method,28patients in each group.The group did LSED and the control group did OSED.Operative indicators,postoperative complications,liver function,blood cells and C -reactive protein were com-pared between the two groups.Results ㊀The operation time of the observation group was longer than that of the control group,and the in-cision length,hospital stay,postoperative first feeding time,and abdominal drainage time were shorter than that of the control group,with statistically significant differences (P <0.05).There was no difference in intraoperative blood loss between the two groups (P >0.05).The team postoperative complications were significantly lower than the control group (P <0.05).ALT,AST and TBiL levels increased on day 1and day 5after operation (P <0.05).On the first day after surgery,there were statistically significant differences in AST and TBIL between the two groups (P <0.05).ALT,AST and TBiL of the 5d group were significantly lower than those of the control group (P <0.05).WBC,PLT and CRP levels were significantly increased in both groups on day 1and day 7after operation (P <0.05).The in-crease amplitude of WBC and CRP in the study group was lower than that in the control group,and the difference was statistically signifi-cant (P <0.05).Conclusion ㊀Compared with open surgery,laparoscopic surgery increases the operation time,but with smaller inci-sion,faster postoperative recovery,shorter hospital stay,lower incidence of complications,and less impact on liver function and immunefunction.As a safe and effective treatment method,laparoscopic surgery is worth promoting in clinical practice.Key words ㊀Cirrhosis portal hypertension;Splenectomy;Esophageal devascularization;Laparoscopic surgery㊀㊀肝硬化门静脉高压症是临床上常见的慢性疾病之一,引起肝硬化原因有许多,其中以肝炎病毒感染和长期过量饮酒最为多见㊂门静脉高压导致侧支循环大量开放可出现一系列并发症,包括肝功能异常㊁腹腔积液㊁脾肿大㊁脾功能亢进㊁血细胞计数减少及胃底食管静脉曲张等,其中胃底食管静脉曲张破裂导致㊃28㊃的上消化道大出血最为凶险,极易出现患者的死亡[1]㊂目前临床上针对肝硬化门静脉高压症患者主要行外科手术治疗,以往多采用开腹脾切除联合贲门周围血管离断术(open splenectomy with esophageal devascularization,OSED),因其手术创口大㊁术后并发症多,加之大部分肝硬化门静脉高压症患者年龄偏大,存在一定程度的肝功能及免疫功能损伤,使患者的治疗效果受到一定程度的影响[2]㊂近年来随着腹腔镜微创技术的发展和临床医生经验水平的提高,腹腔镜下脾切除联合贲门周围血管离断术(laparoscopic splenectomy with esophageal devascularization,LSED)以其微创㊁术后恢复快等优势,得到了许多临床医生及患者的认可,已被广泛应用于临床[3,4]㊂本研究比较了LSED和OSED治疗肝硬化门静脉高压症的临床疗效差异,现报道如下㊂资料与方法1.研究对象:收集笔者科室2017年1月~2020年1月因肝硬化门静脉高压症行脾切除联合贲门周围血管离断术的56例患者,采用数字表法将患者随机分为研究组和对照组,每组各28例,研究组采用LSED,对照组行OSED㊂研究组男性患者18例,女性患者10例;患者年龄38~73岁,平均年龄57.34ʃ7. 31岁;其中肝炎病毒感染性肝硬化20例,血吸虫性肝硬化4例,酒精性肝硬化3例,自身免疫性肝硬化1例;肝功能分级Child-Pugh A级者15例,B级者13例㊂对照组男性患者16例,女性患者12例;患者年龄44~76岁,平均年龄59.12ʃ6.36岁;其中肝炎病毒感染性肝硬化23例,血吸虫性肝硬化3例,酒精性肝硬化2例;肝功能分级Child-Pugh A级者20例,B级者8例㊂两组患者在年龄㊁性别㊁肝硬化病因㊁肝功能Child-Pugh分级等一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05)㊂本研究得到笔者医院医学伦理学委员会的同意及批准,所有患者及家属知晓并签署知情同意书㊂2.纳入㊁排除标准:纳入标准:①根据患者术前相关资料诊断为肝硬化合并门静脉高压症,存在一定程度的脾脏肿大㊁脾功能亢进;②既往有上消化道出血史,或经胃镜检查提示存在中重度的食管静脉曲张;③肝功能Child-Pugh分级为A或B;④无明显手术禁忌证,可耐受手术及麻醉风险;⑤患者及其家属术前签署手术知情同意书㊂排除标准:①患者存在严重的凝血功能障碍或其他重要脏器功能障碍不能耐受手术者;②合并肝脏或胃肠道恶性病变者;③存在精神类疾病或其他疾病不能配合治疗者;④妊娠期或哺乳期女性;⑤临床资料不完善者㊂3.术前准备和方法:所有患者入院后完善常规检查㊂对于肝功能异常者尽可能纠正至Child-Pugh A 级,血小板计数<20ˑ109/L或凝血酶原延长时间在4s以上者常规静脉滴注血小板或新鲜冷冻血浆以改善凝血功能,以减小术中及术后出血风险,完善术前准备后行择期手术㊂所有患者依据术前拟定的分组而行对应手术方式,且两组手术全部由同一医疗组医生完成㊂研究组采用LESD,患者取仰卧位,气管插管全麻成功后,将患者体位调整至头高脚低约30ʎ,右侧倾斜约15ʎ~30ʎ㊂常规建立气腹,采用五孔法进行操作,助手辅助提起网膜囊,主刀利用超声刀依次离断脾肾韧带㊁脾结肠韧带,脾膈韧带等,于胰腺尾部结扎脾动脉后离断,游离出脾门组织,利用切割闭合器离断脾蒂后取下脾脏㊂随后进行贲门周围血管离断术,沿胃小弯侧紧贴胃壁结扎离断胃冠状静脉和胃左动脉入胃分支,继续向上分离食管支和异位高位食管支,食管穿支静脉等,并将食管周围曲张血管逐一结扎离断,同时沿贲门和食管左侧分离结扎离断左膈下静脉,最终游离 裸化 食管下段6~8cm㊂将胃向上抬起,于胃后壁找到胃后动静脉并将其离断,最后将胃大小弯侧浆膜化,以减少出血及侧支重建风险㊂将脾脏装入取物袋后利用剪刀将其剪成小块,取上腹部正中切口将标本取出㊂重新建立气腹,冲洗腹腔,进行严密止血后于脾窝处放置橡胶引流管,由左侧腋前线操作孔引出并固定,清点器械纱布无误后逐层缝合各切口,术闭㊂对照组采用OSED,麻醉成功后采取与LESD相同的体位,沿左侧肋缘下作斜形或正中部做 L 形切口,逐层进入腹腔,之后手术步骤详见黎介寿主编的‘普通外科手术学“[5]㊂4.观察指标:(1)统计两组患者手术相关指标:手术时间㊁切口长度㊁术中出血量㊁住院时长㊁术后首次进食时间㊁腹腔引流时间㊂(2)比较两组患者术后出血㊁高热(ȡ39ħ)㊁切口感染㊁胰瘘㊁门静脉血栓形成㊁腹腔积液等并发症发生情况㊂(3)记录两组患者术前及术后第1天㊁第5天肝功能情况:丙氨酸氨基转氨酶(ALT)㊁天冬氨酸氨基转氨酶(AST)㊁总胆红素(TBiL)㊁白蛋白(ALB)㊂(4)记录两组患者术前及术后第1天㊁第7天白细胞(WBC)计数㊁血小板(PLT)计数㊁C反应蛋白(CRP)变化情况㊂5.统计学方法:采用SPSS26.0统计学软件对数据进行统计分析,对正态分布连续性变量以均数ʃ标㊃38㊃准差(xʃs)表示,若方差齐性采用t检验,方差不齐采用tᶄ检验㊂计数资料以频数和百分比[n(%)]表示,采用χ2检验,以P<0.05为差异有统计学意义㊂结㊀㊀果1.手术相关指标:研究组手术时间长于对照组,而切口长度㊁住院时长㊁术后首次进食时间㊁腹腔引流管时间短于对照组,差异有统计学意义(P<0.05),两组患者术中出血量比较,差异无统计学意义(P> 0.05,表1)㊂表1㊀两组患者手术相关指标比较(xʃs)组别手术时间(min)切口长度(cm)术中出血量(ml)住院时长(天)术后首次进食时间(h)腹腔引流时间(天)对照组(n=28)88.54ʃ27.9328.18ʃ8.53400.03ʃ41.7315.26ʃ5.0484.64ʃ15.428.07ʃ3.29研究组(n=28)163.43ʃ41.31 6.23ʃ2.53343.46ʃ38.4310.18ʃ3.9344.63ʃ7.58 5.19ʃ1.93 t/tᶄ-14.47217.543 1.608 6.02121.736 4.917 P0.0000.0000.4130.0000.0000.006㊀㊀2.术后并发症发生情况:两组患者均顺利完成手术,无围术期严重并发症发生,研究组术后并发症总发生率为14.29%;对照组术后并发症总发生率为38.29%,差异有统计学意义(χ2=4.462,P<0.05,表2)㊂表2㊀两组患者术后并发症发生情况[n(%)]组别术后出血高热(ȡ39ħ)切口感染胰瘘门静脉血栓形成腹腔积液合计对照组(n=28)1(3.57)2(7.14)1(3.57)1(3.57)1(3.47)5(17.86)11(38.29)研究组(n=28)0(0)1(3.57)0(0)1(3.57)1(3.57)1(3.57)4(14.29)㊀㊀3.肝功能情况比较:两组患者术前肝功能各项指标比较差异无统计学意义(P>0.05);术后第1天㊁第5天两组患者ALT㊁AST及TBiL水平较术前上升(P<0.05),术后第1天两组患者AST和TBiL比较差异有统计学意义(P<0.05),术后第5天研究组ALT㊁AST及TBiL明显低于对照组(P<0.05);两组患者手术前后ALB未见明显变化(P>0.05,表3㊂)表3㊀两组患者手术前后肝功能情况比较(xʃs)组别对照组(n=28)研究组(n=28)P ALT(U/L)㊀术前29.72ʃ4.3731.07ʃ5.360.372㊀术后第1天44.02ʃ10.63∗45.37ʃ8.72∗0.303㊀术后第5天50.22ʃ7.39∗#44.81ʃ5.92∗0.000 AST(U/L)㊀术前33.93ʃ5.1032.41ʃ4.920.283㊀术后第1天52.62ʃ7.19∗46.39ʃ8.39∗0.000㊀术后第5天47.82ʃ11.37∗#36.46ʃ9.07∗0.000 TBiL(μmol/L)㊀术前24.89ʃ4.0123.14ʃ3.190.482㊀术后第1天36.28ʃ3.15∗30.73ʃ3.41∗0.000㊀术后第5天35.73ʃ5.10∗28.68ʃ4.37∗0.004 ALB(g/L)㊀术前33.28ʃ4.2834.62ʃ5.370.884㊀术后第1天30.82ʃ4.0133.49ʃ4.920.692㊀术后第5天29.37ʃ5.3233.03ʃ4.180.504㊀㊀与术前比较,∗P<0.05;与术后第1天比较,#P<0.05㊀㊀4.血细胞及炎症指标比较:两组患者术前WBC㊁PLT及CRP水平比较差异无统计学意义(P>0.05);术后第1天㊁第7天两组患者WBC㊁PLT及CRP水平均较术前明显上升(P<0.05),且研究组术后WBC 及CRP上升幅度均小于对照组,差异有统计学意义(P<0.05,表4)㊂表4㊀两组患者手术前后血细胞及炎症指标变化情况(xʃs)组别WBC(ˑ109/L)PLT(ˑ109/L)CRP(mg/L)对照组(n=28)㊀术前 5.69ʃ0.7152.20ʃ23.418.74ʃ3.98㊀术后第1天16.82ʃ3.43∗71.38ʃ19.62∗44.63ʃ10.03∗㊀术后第7天13.12ʃ3.01∗271.37ʃ82.19∗22.83ʃ6.19∗研究组(n=28)㊀术前 4.28ʃ0.8245.72ʃ16.53 6.53ʃ2.57㊀术后第1天14.11ʃ2.93∗#60.41ʃ13.18∗28.74ʃ8.73∗#㊀术后第7天10.92ʃ2.01∗#232.83ʃ76.48∗15.78ʃ5.03∗#㊀㊀与术前比较,∗P<0.05;与对照组比较,#P<0.05讨㊀㊀论目前临床上针对肝硬化门静脉高压症的治疗手段包括药物㊁内镜㊁介入㊁外科手术等㊂其中药物保守治疗效果不佳㊂内镜和介入治疗复发率较高,需经反复多次手术,增加患者的痛苦和经济负担[6,7]㊂肝移植虽然可从根本上解决肝硬化门静脉高压症,但由于㊃48㊃供体的短缺㊁手术难度系数大且术后长期用药及昂贵的医疗成本而不能在临床上普及[8,9]㊂外科手术疗效确切,是临床上治疗肝硬化门脉高压症的主要方法[2,4]㊂以往多采用传统开放手术,因其切口大㊁暴露充分,对于离断脾脏周围韧带和控制术中出血具有一定的优势,但也因手术创伤大㊁术后并发症较多㊁恢复时间较长等不足而受到了一定的限制㊂随着微创技术的进步和临床经验的累积,目前国内外许多医疗中心已开展LSED,腹腔镜手术以其微创㊁术后快速康复㊁并发症较少等优点得到了广泛的认可㊂本研究中,研究组手术时间长于对照组,可能因下列原因所致:肿大的脾脏占据腹腔内较大的空间,腹腔镜下视野暴露困难;肿大的脾脏张力偏高㊁组织脆性增加,门静脉高压代偿性分流造成血管的解剖性变异;且周围曲张的血管因压力增高导致血管壁变薄㊁术中易发生出血,上述情况使得腹腔镜手术难度增加,手术时间延长㊂同时在腹腔镜利用器械结扎处理胃底食管周围曲张血管难度较传统手术增加,也在一定程度上增加了手术时间,关于该不足之处,随着外科医生技术水平的提高及临床经验的丰富将得到有效改善,国外的一篇Meta分析也很好地证实了这一点[10]㊂本研究显示,研究组切口长度㊁住院时长㊁术后首次进食时间㊁腹腔引流时间明显短于对照组,表明腹腔镜手术可减轻患者的痛苦㊁缩短住院时间,促进患者的快速康复㊂在术后并发症方面,研究组并发症发生率低于对照组,且通过进一步观察发现前者严重程度也明显要低,这表明LSED较OSED疗效更好㊁安全性更高㊁风险性更低㊂张焱辉等[11]研究也表明腹腔镜手术具有术后恢复快㊁缩短住院时间㊁降低并发症等优势㊂ALT㊁AST及TBiL是临床上用于评估肝功能的常用指标,当它们在血清中含量升高时,表明肝功能受损[12,13]㊂本研究中OSED或LSED均导致ALT㊁AST及TBiL升高,但研究组变化幅度较对照组要小,这表明腹腔镜对于肝功能的损伤和影响更小,同时腹腔镜下为相对密闭空间,对患者内环境的影响也较小㊂两组患者血清ALB含量无明显差异,可能与手术后早期及时营养干预有关㊂WBC和CRP是反映急性时相的重要指标,也能有效地反映术后创伤及应激的程度[14,15]㊂研究组术后WBC和CRP低于对照组,体现了LSED对患者创伤更小㊁免疫影响更小,同时两组患者术后血小板计数明显上升,说明脾功能亢进现象得到明显缓解,这也是治疗目的之一㊂综上所述,LSED有助于减少手术创伤,对肝功能和免疫功能影响较小,术后并发症发生率更低,可缩短患者住院时间,促进患者的早期康复,是治疗门静脉高压症的一种安全有效的方法,值得在临床上应用推广㊂参考文献1㊀中华医学会外科学分会脾及门静脉高压外科学组.肝硬化门静脉高压症食管㊁胃底静脉曲张破裂出血诊治专家共识(2019版) 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56例门静脉高压症患者的临床观察及治疗分析
术后随访 ４ ６ ～ 个月 ， 计 ，６ 据统 ５ 例
液等 ， 叫做 门静 脉 高压症 。 随着 近几也 取 得 了 不 小 的 进 步 ， 于 肝 硬 化 的 主 我 对 要 合 并 症 — — 门 静 脉 高 压 症 的 认 识 和 治 疗 已 经 有 了 不 小 的
１． ． １手术 治疗 ２
门静 脉高压症 ， 正常 门静 脉压力 为 １ ０ １０ｍ １～ ８ ｍＨ２ ０。由于 各 种 原 因使 门静 脉 血 流受 阻 ， 液 瘀 滞 时 ， 门静脉 系 统 压 血 则 力 升高 ，从 而 出现一 系列 门静 脉压 力增 高 的症 状 和体 征 ， 表
现 有 脾 大 和 脾 功 能 亢 进 、 管 胃底 静 脉 曲 张 和 呕 血 、 腔 积 食 腹
术 ２ ４例 ， 断流术 加 分流术 ３ 行 ２例 。
１２ 治 疗 方 法 ．
停 止 。临床表 现为 呕血 和柏 油样便 等上 消化 道 出血症状 。 １３３脾 大 脾 大 多合 并有 脾功 能亢 进 症状 ， 贫血 、 ＿． 如 血细 胞
及血 小 板减少 等 。一般 而言 ， 脏愈 大 ， 功 能亢进 愈显 著 。 脾 脾
１３１腹腔 积 液 患者 若 出现腹 腔 积液 ，则 表 示该 患 者 的肝 ．． 功 能代 偿 不全 ． 是肝 内型 门脉 高 压症 的 晚期 ． 患 者 的腹 壁 在
浅静 脉 曲张 明显 ， 时还 可伴发 黄疸 。 有
１１一 般 资 料 ． ２０ ０ ８年 ４月 ２ ０ ０ ９年 ３月 ， 院 共 收 治 门 静 脉 高 压 患 者 本 ５ ６例 ， 中 ， ３ 其 男 ８例 ， １ 女 ８例 ， 龄 ２ ～ ６岁 ， 均 ４ 年 ２７ 平 ９岁 。 肝 炎后肝 硬化 ３ ２例 ， 精 性 肝 硬 化 ２ 酒 ４例 ： 防 性 手 术 ３ 预 ４例 ，
肝硬化并上消化道大出血的急救与护理
肝硬化并上消化道大出血的急救与护理体会安徽省宿州市第一人民医院张莉[关键词]肝硬化上消化道出血护理上消化道大出血是指在短时间内失血量超过1000ml或循环血量的20%，是肝硬化患者的主要并发症之一[1]，来势凶猛，死亡率高，尤其是急性出血引起的失血性休克，如处理不当，就会危及生命，在临床中，护理人员密切配合医生快速、准确果断地给病人最有效的处理及预见性的护理，显得极为重要。
现就我科2005年2月-2007年2月收治的19例肝硬化伴上消化道大出血患者急救与护理体会总结如下。
1. 临床资料本组19例患者，男12例，女7例，年龄25-68岁，出血量950-2000ml,，入院时已发生失血性休克6例，在积极抢救与有效护理下，24h出血停止11例，48h出血停止4例，2例转外科手术，1例自动出院。
2. 急救与护理方法2.1 急救措施快速补充血容量及时纠正休克，肝硬化并上消化道大出血患者，由于急性大量出血，常呈失血性休克状态，迅速补充血容量是纠正失血性休克的重要措施之一，立即建立两条静脉通路，一路输血、输液，另一路应用降门压药物，同时配血输血，急查血常规，尽量输新鲜血，防止库血中氨含量过高，诱发肝性脑病，同时防止输液过快引起急性肺水肿、心衰等并发症。
备好急救药品与物品，如止血药物，双气囊三腔管，负压吸引器等，以备抢救急用。
保持呼吸道通畅吸氧：给予平卧位，抬高低肢，休克患者抬高头胸20o C 角，抬高低肢30o C角，呕血时头偏向一侧，及时去除口腔及鼻周围血迹，防止血液吸入气管导致窒息而死亡。
上消化道大出血，多存在低氧血症，可诱发出血，应给氧气吸入〔2-4l/min〕。
2.2 预见性护理2.2.1动态观察生命体征及病情变化〔1〕严密监测血压、脉搏、呼吸每15-30分钟测生命体征一次，并详细记录，条件允许可给心电监护。
蔡红春等[2]说明，失血性休克当补液量到达失血量的60%-70%时，门脉压力〔PVP〕及肝脏供血〔HBF〕已经恢复原来水平，持续补液可以导致PVP与HBF的持续增加而引起再次出血。
56例肝硬化上消化道大出血的护理配合
５ 例肝硬 化上消化道大 出血 的护理配合 ６
杨 永 娟
【 要 】在 肝硬 化 上 消化道 大 出血 患者 的 临床 护理 中， 密切观 察 病情 变化 ，准确判 定 患者是 否持 续 出血 ，是 采取 正确 治疗措 施 、避 免各 种 摘
中男性 ５ Ｏ例 ，女性 ６例 ；呕血 为首 发症 状 ４ 例 次 ，便 血 为首 发症 ５
２２活动 性 出血观 察 指标 ＿ 对 ５ 例 持续性 出血 患者 的护理 发现 ，以症 状 、体征 出现早 且敏 ６
感为标准，依次为恶心、呕血呈鲜 红色、烦躁不安、脉搏加快、脉
搏 变弱 、血压 下 降 、肠 鸣音 亢进 、便血 、精 神 萎靡 、尿量 减少 。 因 积 血对 胃的 刺激 产生恶 心 ，恶心 时 胃的逆 蠕动 又不 利于 止血 ，二者 互 为 因果 ，因此频 繁恶 心是 再 次或继 续 出血 的敏感 指标 。上消 化道
１０ ３
中国医药指 南 ２０ 年 １ ０９ 月第 ７卷 第 １ 期
Ｇ ｉ ｏ Ｃ ｉ Ｍｅｉｎ，ａｕｒ ２０， ｏ７Ｎ ． ｕ ｅ ｆ ｈｎ ｄ ａ ｄ ｉ Ｊ ａｙ ０９Ｖ １， ｏ１ ｃｅ ｎ ．
观 察初 期 １ ｄ应禁 食水 ，静 脉补 充 液体 或纠 正水 电解质 紊乱 ， 对出血较 重的患者应输血预 防及纠正失 血性休克 。并根据 血压情况 输 人液体及升压药物 ， 调整输液速度及 浓度。 同时准确记录每小 时尿量 。
体 的完整性 ，提高 患者的生活质量 。肾脏的愈 合能力很强 ，肾脏周 围
有一层固有筋膜， 在肾脏损伤发生出血时有包裹肾脏压迫止血的作用，
这 也是我们采用 非手术治疗 的一 个解剖学基础 。但保守治疗 对护士 的 要 求相 对于手术治疗 要严格 ，因此在保守治疗 期间护理人 员须特别注
肝硬化患者并发急性上消化道出血的危险因素分析
肝硬化患者并发急性上消化道出血的危险因素分析摘要：目的：分析肝硬化患者合并急性上消化道出血的主要危险因素。
方法：收集肝硬化并发急性上消化道出血患者70例，并选择同期未出血肝硬化者70例作为对照组，通过单因素分析以及多因素的非条件logistic回归分析研究肝硬化并发上消化道出血的主要危险因素。
结果：不良生活习惯、胃底静脉曲张、门静脉内径增粗、胃溃疡、食管静脉曲张ⅱ-ⅲ度均是肝硬化并发上消化道出血的主要危险因素。
结论：对于肝硬化失代偿期患者，尤其是存在出血危险因素者，应及时实施有效的干预措施及治疗，可有效降低急性上消化道出血风险。
关键词：上消化道出血肝硬化危险因素【中图分类号】r4 【文献标识码】b 【文章编号】1671-8801（2013）06-0160-02肝硬化合并急性上消化道出血是一种常见的临床急危重症，是肝硬化晚期患者较常见的一种并发症，可导致病情加重，严重影响临床治疗及康复，且可能威胁患者的生命。
为探讨肝硬化患者并发上消化道出血的相关危险因素，本研究收集140例肝硬化患者的临床资料进行分析，现报道如下：1 一般资料与方法1.1 一般资料。
收集2011年1月至2013年5月期间，我院收治的肝硬化合并上消化道出血患者70例作为观察组，并选择同期未出血肝硬化患者70例作为对照组。
肝硬化诊断参照《病毒性肝炎防治方案诊断标准》（修订，2000年）中关于肝硬化的诊断标准，患者出现黑便或者呕血者判定为上消化道出血。
观察组男56例，女14例，年龄在45-76岁之间，平均为（52.3±7.4）岁。
对照组男51例，女19例；年龄在49-78岁之间，平均为（53.5±7.6）岁。
两组一般资料无显著差异（p>0.05）。
1.2 方法。
采用自制流行病学调查表调查和统计两组的年龄、性别以及既往上消化道出血史，并以胃镜检查是否存在门脉高压性胃病以及消化性溃疡，并了解两组的静脉曲张程度。
采用child-pugh 标准对研究对象的肝功能进行分级（a、b、c级），并采用b超测量门静脉内径。
消化科主治医师专业实践能力模拟题12
消化科主治医师专业实践能力模拟题12二、以下提供若干个案例，每个案例下设若干道考题。
请根据各考题题干所提供的信息，在每题下面的A、B、C、D、E五个备选答案中选择一个最佳答案。
男性，56岁，餐后出现上腹剧烈疼痛，伴呕吐，查体：T 39℃，血压：80/50mmHg，剑突下压痛，无反跳痛，Murphy征阳性，WBC16.0×109/L，淀粉酶1000苏氏单位1. 以下哪项治疗是无益的A.镇痛解痉B.胃肠减压C.抑制胰腺分泌及胰酶活性药物D.补液及纠正水电解质平衡E.肾上腺皮质激素答案：E急性胰腺炎的治疗原则是：①减少胰腺分泌，保证胰腺充分休息；②加强一般支持；③解痉、止痛；④预防、治疗感染；⑤监测病情变化，防治并发症。
2. 上述病例应首选的检查方法是A.B超B.ERCPC.超声内镜检查D.X线钡剂检查E.CT答案：A超声检查可见胰腺弥漫增大，其轮廓及与周围边界模糊不清，坏死区呈低回声或低密度图像，并清晰显示胰内、外坏死组织液的范围与扩展方向。
3. 对诊断帮助不大的检查是A.GT-ⅡB.弹力蛋白酶ⅠC.铁蛋白D.CEAE.AKP答案：E4. 最理想的治疗方法是A.放射治疗B.中医治疗C.化学药物治疗D.手术切除E.支持治疗答案：D本患者为急性水肿性胰腺炎，因有胆囊的肿大，说明肿大的胰腺已造成胆总管的梗阻，如梗阻不及时解除可致肝淤胆、急性胆管炎、胆管脓肿，甚至危及生命的安全，只有手术切除才是本病切实有效的办法。
患者男性，48岁，明确诊断肝硬化2年，最近2个月出现齿龈出血、双下肢水肿、腹胀5. 下列哪项对判断肝细胞功能最有帮助A.AKPB.ALTC.PTD.AFPE.GGT答案：C6. 患者出现性欲减退、睾丸萎缩、乳房发育及蜘蛛痣是由于A.雄激素过多B.垂体功能减退C.雌激素过多D.肾上腺皮质激素过多E.以上均不是答案：C肝硬化患者肝脏对雌激素的灭能作用减弱，导致雌激素增多，出现男性乳房女性化。
上消化道出血的诊治思路
1876表1蜡样芽胞杆菌生化反应表T abl e1T he bi o chem i cal r eac t i ons4．3菌数测定无菌操作取1—4号样品各259，各加磷酸盐缓冲稀释液225m l，其中1号、2号、3号分别用均质器以高速(18．000—21．000r pm)均质2m i n，做成1：10稀释液(按C B4789．2测定)，移取1m l均质样液(1：10稀释)加到9m l 空白液中，从10—2到10—6制备一系列稀释液，充分混匀，并继续稀释直到10—6为止。
每一稀释度吸取0．2m1分别注入两个M Y P琼脂平板，每个平板0．1m l。
用灭菌玻璃棒在每只平板表面涂布均匀。
将平板置36'E培养24h进行菌数测定。
结果3号培养物在M Y P平板上生长菌落均呈粉红色样，周围有粉红色的晕；3号样分别从10—5平板上取5个可疑菌落做证实试验，结果为19薯条中菌数为8×106。
根据分离的该菌肉汤中生长情况、血平板、营养琼脂平板生长情况、染色镜检所见该菌形态学及生化反应情况等，本试验室认定该细菌为蜡样芽孢杆菌。
5检验结果(1)1号、2号、3号、4号、5号、6号样均未检出沙门氏菌、金黄色葡萄球菌、副溶血孤菌、变形杆菌检验。
(2)3号、5号、6号样均检出有蜡样芽孢杆菌。
(3)3号样蜡样芽抱杆菌计数：8×10。
cf u／g。
6结论样品5号、6号肛拭与样品3号剩余薯条中分离的为同一种细菌，即蜡样芽孢杆菌，且剩余食物薯条中蜡样芽孢杆菌菌落总数超出国家卫生标准；结合患者临床症状，可判定此次食物中毒为一起蜡样芽孢杆菌污染所致的食物中毒。
7讨论根据现场流行病学调查，患者临床表现及实验室检测结果，可判断该起食物中毒是蜡样芽孢杆菌污染食物引起。
蜡样芽孢杆菌广泛存在于自然环境中…，食物烹制方法不当，未充分加热，剩余食物未在冰箱内储存、运输以及加工器具生熟不分等均可能被蜡样芽孢杆菌污染引发食物中毒，在我国发生的蜡样芽孢杆菌食物中毒多与米饭或淀粉类制品有关，是引起食物中毒的重要病原菌。
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中 国社 区医 师 ・ 医学专业半 月刊 ２ ０ 年第 ２ 期 （ ０ ０８ ２ 第１ 卷总 第 １９ Ｊ ３ ９ ￣ ）３
现者 ５ ０例 ， 中 ３ 为食 管静脉破 裂出 其 ５例
张性上消化道 出血 与食 管静脉 破 裂 出血 病死率之 间无 明显 差异 。
吉林省柳河 医院消化 内科
脉高压症 的病 因不 同。门静脉 高压 症 的 病 因， 要 为酒 精 性 肝硬 化 ， ９ ％ 以 主 占 ０ 上 。而本组病例 门静 脉高 压 的主要 病 因
为病毒性肝炎 ， 尤其 是慢性乙型肝炎 。已 有研究提示 ， 乙型肝炎 所致 的肝 硬化 中 ，
膜广 泛水肿 ， 黏膜上皮小孔增 多 、 扩大 ， 部 分区域节 段 性变 薄 或 缺 失 ， 成 血浆 外 造
由于各种原 因使 门静血 流受 阻 ， 血液瘀滞 时 ， 门静脉压 力升 高 ， 而 出现一 系列 则 从 门静脉压力增高 的症状 和体征 ， 叫做 门静 脉高压症 。临床表现为脾肿大 ， 脾功能亢
者， 如有肝硬 化 门静脉 高压史 ， 往首 先 往 考虑 到食 管 胃底静脉 曲张破裂 ， 常规使 用 三腔管压 迫等方法处理 ， 临床 上治疗 效果
不理想。可 以应 用抗 酸剂及 胃黏 膜保 护
主要症状为虚弱乏力 、 食欲减退 、 贫血 、 腹 胀和齿龈 出血 ， 可 出现少 尿 、 也 脑病 等症 状。体检时发现 肝脾 肿大 、 地 变硬 ， 质 部
９ ｍ， ａ ｒ 上消 化 道 出血 的诊 断 均 经 胃镜 证
实。 结 果
和病变部位 ， 门静脉 高压症 分 为肝 前 、 将
肝 内 、 后 和 特发 ４型 。 肝
变的主要 原因是门静脉高压症 ， 人称 故有
其 为门静脉高压性 胃病（ ＨＧ 。 Ｐ ）
门脉高压绝 大多 数 由各 种 肝硬 化引 起 ， 吸虫肝 硬化 均有疫 水接 触史 ， 血 肝炎
消化性溃疡 的发生 率显 著高 于其他病 因
肝硬化 门静 脉高压 症并 发上 消化 道
讨 论 ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
所致的肝硬化 。如酒精性肝硬化 ， 随着病
出血 ， 在临床上 十分 常见 。近 年来 随着急
诊 胃镜 的广 泛开展 ， 发现肝硬 化门静脉 高
正常 门静 脉压力 为 １０—１０ ｍＨ ， １ ８ ｍ ｇ
圜医 蕊
５ ６例 肝硬 化 门静 脉 高压 症 患 者上 消化 道 出血 原 因分 析
现象 者 ２ ５例 。 刘长彬 李建丽
起上消化道 出血 的主 要原 因之 一 。产生
这一结果差 异 的原 因可能是 肝硬 化 门静
不 同原 因出血 与预后 ： 在首次消化 道 出血 的患者 中 ， 食管静脉破裂 出血引起 的 死亡率 ， 显著高于非静脉 曲张性上消化 道 出血 。而在反复 出血 的患者中 ， 非静脉 曲
仍可见到黏膜 糜烂 和溃 疡。造成 这些 改
者， 获得诊断时其病史为 ３个月 ～２年 。
所有病 例均 经 电 子 胃镜 检 查 ， 中 其 ３ ５例证 实有食管 胃底静脉 曲张 ， ２ 另 １例
完全清楚 ， 门静脉血流 受阻是发病的主要
原因 ， 不是惟 一的原因。根据发病原 因 但
食 管静 脉 曲 张 阴性 者 ， Ｂ超检 查 示脾 肿 大， 门静脉 内径 ＞１ ｒ 脾 静 脉 内径 ＞ ５ ｍ， ａ
分病人有腹水 、 壁静 脉 曲张 、 腹 黄疸 和蜘 蛛痣 。一般化验 有血 红蛋 白、 白细胞 、 血
剂， 以防病情进一步 加重 。重 度出血可服 降门静脉压 的药物 ， 如心 得 安、 硝酸 甘油 等， 需注意不 良反应 。 目前 常用脑垂 体后 叶素、 立止血 、 善得定等药物治疗 ， 长期 但
程延长 门静 脉高 压加 重而增 加 。其 发病
机制可能是 ： 门静脉 高压 时 ， ① 胃壁 血管 网血流量剧增 ， 造成 胃黏膜毛细血管和微 静脉不同程度 的扩 张及广 泛 的黏膜 下动 脉短路 ， 胃黏膜 循环 血量 减少 ， 致 故有 黏 膜充血 、 肿。② 门静 脉高 压症 时 ， 水 胃黏
对肝硬化 门静 脉 高压症 患者 并发 上
消化 道 出 血 的 处 理 ： 上 消化 道 出 血 的 患 对
后 肝硬化多数有肝炎病史 ， 有些病人有食
管静脉 曲张 破 裂 引起 的消化 道 出血 史。 首 次出血 原 因 （ １ ：６例 共 出 血 表 ）５ １２次 ， ０ 首次 出血 ５ 。 ６次
渗， 营养物 质 丢失 及 代 谢 障碍 ， Ｈ 对 逆 向弥散及其他 黏膜损 伤 因子 的易感性 增 加。③ 肝功能障碍 ， 使体 内一 些激 素代谢 紊乱 （ 胃泌素 血 症 ） 胃肠 道 运 动障 碍 如 、 及胆 汁返 流 ， 胃黏膜 防御 能力 下降 ， 使 在 同样攻击 因子作用下 ， 易形成 胃黏膜糜 更 烂 和溃疡。即使无临床症状者 ， 胃镜 观察
血 。以黑便 为主者 ５ ， 中食 管 曲张 ６例 其 静脉破裂 出血 ， 临床上兼 有 呕血 、 血 在 便
进 ， 而发生食 管 胃底 静脉 曲张 、 血 和 进 呕
压症合 并上消化道出血中 ， 非食管 胃底 静 脉破裂的因素 逐渐增 多 。为 了探 讨伴 门 静脉高压症 肝硬 化患 者上 消化道 出血 的 原因 ， 我们 分析 了 ２ ０ ００年 ５月 ～２ ０ ０ ５年
１ Ｏ月住 院治疗 的 ５ ６例确 诊 的伴 有 门静 脉高压症肝 硬化 患者 上消化 道 出血 的原 因， 现报告如下 。 资料与方法 ５ ６例 中， ３ 男 ８例 ， １ 女 ８例 ， 均 年 平 龄 ４． ８６岁 ， 均为 患 乙型肝 炎后 肝 硬化 患
效果 待进一 步观察 。外科 分流术 可 以控 制 Ｐ Ｇ出血 ， Ｈ 但是应用有局 限性 。
小板减少 、 凝血机制 障碍和肝脏功能受损
等。
肝硬化 门静 脉高压 症并 发 上消 化道 出血原因 ： 门静脉 高压 时 ， 胃黏膜 血 流动
力学改变为 高容量 和低 灌注 ， 流减 慢 ， 血 再 出血病 因（ ２ ： 表 ） 以食 管静脉 曲张
破裂最 为多见 （ ６３ 。 ５ ． ％）
黏膜及粘膜下 毛 细血管 扩张 、 血 ， 充 胃黏 膜微循环障碍 ， 膜缺血 、 氧， 粘 缺 造成代谢
出血方 式 与原 因 ：６例 肝硬 化 门脉 ５
高压症患 者 中，临床 上 以呕血 为 主要 表
紊乱 ， 障作 用被破坏 ， 屏 抵抗力下 降 ， 而肝 硬化患者多合并 内毒素血症 ， 激素代谢紊
黑便及腹水等症状和体征 。 门脉高压症 是一 组 由门静 脉压 力持 久增高引起 的症 候群 。绝 大多 数病 人 由
肝硬化引起 ， 少数病人 继发于门静脉主干 或肝静脉梗阻 以及一些原 因不 明的因素 。 当门静脉血不 能顺 利通 过肝脏 回流 入下 腔静脉就会引起 门静脉压力增 高。 门静脉高压 症 的发病原 因迄 今 仍不