消化内科病史采集

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协和医院消化内科门诊病史收集登记表(无心理问卷)

协和医院消化内科门诊病史收集登记表(无心理问卷）第一部分：基本情况（无心理问卷）1. 您的姓名 [填空题] *此项信息与检索相关，请您准确填写_________________________________2. 您的性别： [单选题] *○男○女3. 您的年龄段： [单选题] *○18岁以下○18~25○26~30○31~40○41~50○51~60○60以上4. 您所在的省份： [单选题] *○湖北○湖南○河北○河南○江西○山西○福建○甘肃○广东○广西○贵州○海南○重庆○黑龙江○安徽○香港○北京○江苏○吉林○辽宁○澳门○内蒙古○宁夏○青海○山东○上海○陕西○四川○台湾○天津○新疆○西藏○云南○浙江○海外5. 身高cm：_________体重(kg) : _________ [填空题] *请填写整数，如为小数请四舍五入。

如50.5kg ---> 51kg6. 职业 [单选题] *○无○农牧业（如农民、牧民）○餐饮旅游业○IT○商业（如个体经营等）○建筑工程（如建筑公司、装潢公司○文教（如老师、博物馆管理员等）○制造业（如纺织业、机械厂等）等）○交通运输（如铁路、空运、海运等）○新闻、出版、广告业○金融业○服务业（如理发师、美容师）○医疗卫生○公共事业（如邮政、电信等）○政府、机关人员○娱乐○渔业○体育○军人○其他7. 婚姻状况 [单选题] *○已婚○未婚○分居/离婚/丧偶8. 受教育程度 [单选题] *○无○小学○初中○高中或专科○大学本科○硕士或以上9. 调查员编号：_________调查员姓名：_________ [填空题] *以下问卷由医生调查员填写完成，请将手机转交给负责医生，谢谢！10. 既往就诊次数 [填空题] *因为目前这个病去看医生的次数，包括之前看过的下级医院_________________________________11. 您是否被医生诊断为以下情况/疾病？请选出对应的疾病并在横线上填写确诊年份，如2018年[多选题] *□无□高血压 _________________*□高血脂 _________________*□糖尿病 _________________*□贫血 _________________*□慢性心力衰竭 _________________*□缺血性心脏病 _________________*□脑血管功能异常 _________________*□哮喘 _________________*□慢性肾脏病 _________________*□慢性阻塞性肺病 _________________*□痛风 _________________*□类风湿关节炎 _________________*□骨关节炎 _________________*□纤维肌痛综合征 _________________*□慢性胰腺炎 _________________*□慢性胆囊炎 _________________*□慢性肝炎/肝硬化 _________________*□炎症性肠病 _________________*□胆石症 _________________*□焦虑症 _________________*□抑郁症 _________________*□恶性肿瘤（癌）□其他疾病12. 您被确诊的肿瘤名称：_________ 确诊时间：__________年 [填空题] *13. 请填写您确诊的其他疾病名称及确诊时间。

消化内科病历模板

消化内科病历模板
1．现病史
（1）食欲情况，有无吞咽困难（发生及持续时间，对流质和固体食物咽下反应，自觉咽下困难的部位，进展速度）。

（2）腹痛：部位、性质、发生时间，有无节律性、周期性和放射痛，缓解因素，疼痛与排便、体温、体位、黄疸及情绪的关系。

（3）恶心、呕吐：发生的时间、诱因、程度，与进食的关系；与其他症状或体征，如眩晕、头痛、腹痛、尿黄等的关系；呕吐物的性质、数量、颜色，和气味。

（4）呕血和便血：数量、颜色，有无伴发全身症状，并注意便血与粪便的关系。

（5）腹部肿块：发现时间、持续性或间断性、部位、质地、形状、大小、生长速度，有无疼痛及移动性。

（6）大便：次数、性质、颜色和气味，有无里急后重。

（7）有无发热、体重减轻等。

2．过去史、个人史、家庭史
有无乙型肝炎病毒感染、血吸虫病、肝胆疾病、腹部手术史及术后情况，烟酒嗜好程度及年限；家族中有无类似疾病、肿瘤、遗传性疾病及肝炎等传染病史。

3．体格检查
（1）皮肤、粘膜：有无黄染、色素沉着，有无毛细血管扩张、蜘蛛痣、肝掌等肝病周围血管征和腹壁浅表静脉曲张，有无肝臭。

（2）有无腮腺，甲状腺和锁骨上淋巴结肿大，有无男子乳房发育及睾丸萎缩。

（3）腹部四诊（视、触、叩、听）检查。

（4）腹部肿块：部位、大小、质地、表面情况，边界是否清楚，有无压痛，可否移动，与呼吸的关系。

（5）肛门指检。

病史采集

病史采集内容
2.诊疗经过 2.诊疗经过是否曾到医院就诊及做过的检查情况； ①是否曾到医院就诊及做过的检查情况；治疗用药情况及疗效。 ②治疗用药情况及疗效。（二）相关病史 1.有否药物过敏史有否药物过敏史。 1.有否药物过敏史。 2.相关其他病史包括相关的既往患病史相关其他病史包括相关的既往患病史， 2.相关其他病史包括相关的既往患病史，必要时询问相关的个人史和家族史，要时询问相关的个人史和家族史，女性必要时询问月经、生育史。询问月经、生育史。
考题举例三
男性，32岁反复上腹痛6 男性，32岁，反复上腹痛6年，黑便1天黑便1 答题一、现病史 1、根据主诉及相关鉴别询问可能诱因：有无劳累、紧张、饮酒、 ①可能诱因：有无劳累、紧张、饮酒、进食和季节的关系；和季节的关系；主要症状的特点： ②主要症状的特点： a.疼痛性质部位、季节关系、疼痛性质、 a.疼痛性质、部位、季节关系、缓解和加例二
男性，58岁心前区疼痛伴呼吸困难8小时，男性，58岁，心前区疼痛伴呼吸困难8小时，意识模糊1小时。意识模糊1小时。答题一、现病史 1、根据主诉及相关鉴别询问可能诱因：有无劳累、受凉、创伤； ①可能诱因：有无劳累、受凉、创伤； ②主要症状的特点：主要症状的特点： a.疼痛性质、持续时间、缓解和加重因 a.疼痛性质、持续时间、疼痛性质有无放射痛，有无心悸和咳嗽、素，有无放射痛，有无心悸和咳嗽、咳痰
考题举例二
④一般情况：饮食、体重、二便等一般情况：饮食、体重、 2、诊疗经过是否曾到医院就诊？做过哪些检查？ ①是否曾到医院就诊？做过哪些检查？用药情况，疗效如何？ ②用药情况，疗效如何？二、既往史 1、是否有药物过敏史相关病史：高血压病、高血脂、 2、相关病史：高血压病、高血脂、冠心糖尿病、病、糖尿病、吸烟饮酒史

消化系统疾病的症状与病史采集

消化系统疾病的症状与病史采集
• 引言 • 消化系统疾病的症状 • 病史采集的重要性 • 病史采集的方法 • 消化系统疾病的预防与控制 • 结论
01
引言
目的和背景
01
消化系统疾病的症状与病史采集是诊断和治疗的关键步骤，有助于医生了解患者的病情和制定合适的治疗方案。
02
了解消化系统疾病的症状和病史对于预防和治疗具有重要意义，有助于提高患者的生活质量和健康水平。
消化系统的重要性
消化系统是人体的重要器官系统之一，负责摄入食物、消化、吸收和排泄等生理功能。
消化系统的健康状况直接影响人体的营养状况和整体健康水平，因此及时诊断和治疗消化系统疾病对于维护人体健康至关重要。
02
消化系统疾病的症状
常见症状
腹痛
消化系统疾病常见的症状之一，可表现为隐痛、
剧痛或绞痛等。
03
病史采集的重要性
了解疾病的发展过程
了解患者初次出现消化系统症状的时间、症状的性质以及演变过程，有助于医生判断疾病的起始时间和可能的病因。
询问患者是否有消化系统疾病家族史，有助于医生评估遗传因素在疾病发展中的作用。
预测疾病的未来发展
通过了解患者的生活习惯（如饮食、运动、作息等）、用药情况以及伴随的其他疾病，医生可以预测疾病的未来发展趋势和可能出现的并发症。
及时就医治疗
出现消化系统疾病症状时，应及时就医，避免病情恶化。
遵循医生的诊断和治疗建议，按时服药，积极配合治疗。
康复期注意事项：在消化系统疾病康复期间，应遵循医生的指导，注意饮食调整和生活方式的改变。
06
结论
消化系统疾病的症状与病史采集的重要性
诊断依据

消化科病例

二、消化内科病历示例入院记录李法金，男，60岁，已婚，汉族，上海人，缝纫四厂退休电工，家住平望路20号，因反复上腹痛20年，加重2月，于1990年4月26日经门诊入院。

本人供史，当天记录。

患者于1969年冬无诱因地出现上腹正中隐痛，呈间歇性，通常在饭后2小时发生，有一定的节律性，疼痛一进食缓解一疼痛。

有时深夜也出现疼痛。

以后每年冬季发作，饮食不当、受凉等亦可诱发，发作时伴有反酸、嗳气，无呕吐及腹泻。

每次发作持续2～3周。

长期以来，间歇服用丙胺太林、胃舒平等，大多能解痛。

1985年冬天起，发作时间延长，间歇时间缩短，1989年11月在××医院行胃肠钡餐及胃镜检查，诊断为“十二指肠球部溃疡，慢性浅表性胃窦炎”。

今年3月开始上腹痛加重，疼痛失去规律性，进食后不缓解，甚或加重，常因疼痛不能进食，服阿托品无效。

疼痛向背部放射，无发热，不厌油，喜按。

4月22日解柏油样软便一次，约200g，不伴头昏、冷汗，经用安络血后血止。

4月26日来本院消化专科门诊，以“十二指肠球部溃疡，活动期，肝脾肿大”收容入院。

近来无明显消廋。

睡眠欠佳，易惊醒。

近二日大便未解，尿色不黄。

平素体健，1989年秋曾患“疟疾”，经服氯喹及伯喹治愈。

否认肝炎、肺结核、血吸虫病等病史，无药物过敏史。

近10年冬季咳嗽、咯痰，每年约3个月。

近二年登二楼感气短，易疲劳。

但能胜任日常轻度家务。

自幼生长上海，1970年到安徽凤阳农村劳动，1980年回沪。

20岁起吸烟至今，每日半包，偶饮酒。

26岁结婚，生育一女。

其妻患有“风湿性关节炎，神经衰弱”。

父于20年前患“伤寒”去世。

母于10年前因腹部肿块（性质不详）病故。

女儿体健。

体格检查体温36.8℃, 脉搏76/min,呼吸18/min,血压16/10.7kPa(120/80mmHg),,发育正常,营养中等,神志清楚,体检合作。

皮肤色泽正常，弹性良好，无血管蛛及肝掌。

浅表淋巴结不肿大。

头颅无畸形，巩膜不黄，耳、鼻正常，唇无发绀，义齿，扁桃体不肿大。

病史采集考核与评价--消化部分(1)