急性心源性肺水肿的机械通气治疗

和肺 间质负压 的增大， Ｃ Ａ Ｍ的滤过压也超过零 ， 水分 系 ， 效差 ， 死 率 较 高 。心 、 功能 之 间关 系 密 切 ， 进入 肺 泡 ， 疗 病 肺 形成 肺 泡 水肿 。气 体 与液 体 混 合 ， 面 张 表 如何从呼吸生理的角度研究 Ａ Ｆ的病理生理 和治疗 力迅 速增 大 ， Ｈ 而水肿 液 的存 在也 显 著削弱 表面 活性物 方法 是近 年来 国际上 研究 的重 点之一 。 质 的作用 和促 进其 代谢 ， 体加 速 进 入肺 泡 ， 成 恶 液 形 导 机械通 气 （ Ｙ） 治 疗 呼 吸 衰竭 的最 有 效 方 法 ， Ｍ 是 性循 环 ， 致严 重低氧 血症 。 ． 心 也常 用于 心功能 不 全 伴 严 重低 氧 血症 的治 疗 。传统 １２ 胸 腔负 压 与左 心 功 能 ： 源 性 肺 水肿 导 致 的 代 偿 性 Ｐ 增 大也 相应 影 响心 功 能 ： ｔ ①左 心 室后 负 荷增 观念认 为 ， 虽然 Ｍ Ｖ能 够 改 善 该类 患 者 的气 体 交 换 ， 一般 减少呼 吸肌做 功 ， 解 呼 吸肌 疲 劳 ， 是 减 少 回心 血 大 ： 描述 心脏后 负荷 时 常用 外周 动脉血压 。事 实 缓 但 实际压 力要 比胸 腔外 量， 导致 降低 心输 出量 （ ｏ）降低 血 压 （ Ｐ ， 制 心 上 胸腔 内动 脉受胸 腔负压 影 响 ， ｃ ， Ｂ ）抑 功能 。这一 观念 限制 了 Ｍ Ｖ在心 功 能不 全 ， 尤其 是 重 高 ， 因此 表示 左心室 后负 荷时 ， 用胸 腔 内血压更 准确 。 症 患者 中的运用 。 目前 国 内一般把 急性 心肌 梗死 、 低 进一 步研 究发 现左 心室 后 负 荷 实质 为左 心 室 内压 力 反 与 接 血压 等作 为 ＭＶ的禁 忌 症 ， 除非肺 水 肿导 致 严 重低 氧 （ 映外周 动脉 血 压 ） 心 室 周 围压 力 （ 近 胸 腔 负 之差 ， 即左 心室 跨 壁压 较 外 周 动 脉 血压 要 高 。健 血症 ， 氧疗难 以纠 正时才“ 常规 被动” 应用 ， 这 时 多数 压 ） 但 康人 Ｐ 低 ， 一１ｍ Ｈ ， 相 对 恒 定 ， 忽 略 不 计 ， ｔ 约 ５ ｍ ｇ且 可 患者常 出现严 重 的循 环 功能 障碍 和多脏 器 损 伤 ， 管 尽 故 低氧血症可 一 过性改 善 ， 常 不能 改善 预后 。本 文 就 血压与 心 室 内压 直 接 相关 ， 血 压 可较 好 表 示后 负 也 荷 。在 呼 吸显著增 强 的情况 下 ， 心室 跨壁压 和后 负 左 急性心源性肺水肿 与机械通 气治疗问题 ， 简述如 下 。 荷相应 升高 。②左 心 室 前 负荷 基 本 不 变 或 维持 在 一 １ 急性 心源性 肺水肿 的病理 生理 定 水平 ： 自主呼 吸 导致 的 Ｐ 的周 期 性增 大 是 增 加前 ｔ 但 ｔ １ １ 心源性肺 水 肿 发 生 和 发展 ： 生 急 性 心 源 性 肺 负荷 的主要 动力 ， Ｐ 增 加 前 负 荷 的作 用 也 有 一定 ． 发 由于静 脉壁 缺 乏 弹性 支 持 ，ｔ Ｐ 的显 著 增 大会 水肿 （ ｃｔ ｃｒｉ ｅ ｉ ｐ ｌｏａ ｄｍ ， Ｃ Ｅ 的主 要 的限度 ， ａｕ ａｄ ｇｎ ｕ ｎｒ ｅｅ ａ Ａ Ｐ ） ｅ ｏ ｃ ｍ ｙ 使 中心静 脉压 （ Ｖ ） Ｃ Ｐ 下降 ＿２， 至变 为 负压 ， 在胸 １］甚 ， 并 病理生理基础是毛细血管静水压升高， 也与肺问质压 高负压 ） 与腹腔（ 高正压） 交界部位引起静脉塌陷， 有 一定关 系 。“ 间质压 ” 测 定 部 位不 同可 分 为 两 种 腔（ 依 ｔ 静 静 出 情况 ： 在肺 泡周 围 ， 泡 上 皮 和 毛细血 管 内皮 基底 膜 Ｐ 越大 ， 脉 塌 陷 也 越 明显 ， 脉 回流 阻 力 上 升 ， 肺 限流 现象 ” 回心 血 流 量不 能 继 续 增 加 ， 负荷 也 ， 前 融合 在一起 ， 为 “ 泡 毛 细血 管 膜 （ Ｃ ” 周 围 压 现 “ 称 肺 Ａ Ｍ） ， 相对稳定 。根 据 Ｆａｋ ｔｌ ｇ 律 ， ｒ — ａｉ 定 ｎ Ｓｒ ｎ 随着 前负 荷增 力受肺 泡 内压影 响 较 大 ， 均滤 过 压 小 于零 ， 平 水分 不 心输 出量（ Ｏ 增加， 前负荷过高， Ｃ） 但 即左心室舒 能滤 出 ， 即肺 泡周 围是 “ 对 干燥 ” ， 而保 障气 体 大， 相 的 从 ５～１ｍ Ｈ ８ ｍ ｇ时 ， 肌 收 缩 力 不 再增 大 。 心 交换 的顺利进 行 。真 正肺 间质 的毛细血 管称 为 “ 泡 张末压 超过 １ 肺 ｔ 前 外毛 细血 管”其周 围压 力 受胸 腔 负压 （ ｔ影 响较 大 ， ， Ｐ） 因此代 偿性 Ｐ 显 著增 大时 ， 负 荷 不变 或 维 持 在 一 定水平 ， 负荷显著增大（ 后 选择性升高后负荷 ）ｃ ， ０下 降。如此恶性循环 ， 易产生致命性 的呼吸衰竭和心力 收稿 日 ： Ｏ— ６ 专 家简介见文后 期 ２７－ Ｏ ６ 衰竭 。
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脑血管病防治》０ ７ ８ ２ｏ 年 月第 ７卷
第４ 期
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专家 述评 与讲座 ・ 急 性 心源 性肺 来自 肿 的机 械 通气 治 疗
朱 蕾
（ 复旦大学 中山医院肺科 ２０ ３） ００２
［ 关键词 ］ 心源性肺水肿 ； 机械通气 ； 心力衰竭
其平 均滤 过压 大于 零 ， 水分 进 入 间质 ， 终 经淋 巴管 最 回流 ， 而保 障液体交 换 的动态 平衡 。各 种原 因导致 从 的肺静 脉 和毛 细血管 压升 高 ， 使肺 泡外毛细 血管滤 过 压显著 增 大 ， 终超过淋 巴管 的 回吸收能力形 成 间质 最 水 肿 ； 刺激 呼 吸 中枢 ， 呼 吸 加快 、 深 ， 致 Ｐ 和 并 使 加 导 ｔ 肺 间质 负压进 一 步增 大 。 随着 静 水 压 的进 一 步 升 高
中图分类号 ：５３ Ｒ ６ 文献标识码 ： Ａ 文章编 号 ：０９８６ （０ｒ ０ １—３ １０ ＿１ｘ ２０ ） ２９０ ７
随人 口老龄 化 的 发 展 ， 血管 疾病 、 年 人 手 术 心 老 及危重 症 患 者 不 断 增 加 ， 性 心 力 衰 竭 （ｃｔ ｈａ 急 ａｕｅ ｅｒ ｔ ｆｌｅＡ Ｆ 的发 生 率逐 渐 增 高 ， 中重症 Ａ Ｆ是 发 ａｕ ， Ｈ ） ｉｒ 其 Ｈ 生呼 吸 衰 竭 和 导 致 临 床 死 亡 的常 见 病 因 。 大 部 分 Ａ Ｆ患者 经过 吸 氧 、 心 、 尿 、 血 管 等 治 疗 可 迅 Ｈ 强 利 扩 速缓 解 ， 但是对 于 部分 严 重 患 者 ， 有药 物 治 疗 因不 现 能很好 地协 调血压 、 肌收 缩力 和肾血 流量 之 间的关 心