慢性心力衰竭的诊断治疗新进展

一．利尿剂
• 3.利尿剂必需最早应用。因利尿剂缓解症状 最迅速,数小时或数天内即可发挥作用,而 ACEI、 β 受体阻滞剂需数周或数月。 • 4.利尿剂应与ACEI和β受体阻滞剂联合应用。 • 5.襻利尿剂应作为首选。噻嗪类仅适用于轻 度液体潴留、伴高血压和肾功能正常的心 • 1.利尿剂通常从小剂量开始（氢氯噻嗪25 mg/d， 呋塞米20 mg/d，或托拉塞米10 mg/d）逐渐加量。 体重每日减轻0.5～1.0 kg 。 • 2.氢氯噻嗪100 mg/d已达最大效应，呋塞米剂量 不受限制。 • 3.一旦病情控制（肺部啰音消失，水肿消退，体 重稳定）即以最小有效量长期维持。 • 4.每日体重的变化是最可靠的检测利尿剂效果和 调整利尿剂剂量的指标 。
新指南分4个阶段
• A阶段：有发生心衰的高危因素，但无结构 或功能异常，无心衰症状和体征； • B阶段：有器质性心脏病，但无心衰症状； • C阶段：有器质性心脏病，既往或目前有心 衰症状； • D阶段：需要特殊干预治疗的难治性心衰；
心力衰竭各阶段和防治措施
一.阶段A “前心衰阶段”（Pre-Heart Failure） • 包括心衰的高发危险人群（高血压病、冠心病、 糖尿病 肥胖、代谢综合征等 ），无心脏的结构 或功能异常，也无心衰的症状和（或）体征。 • 可以预防的，积极治疗原发病：如控制血压、血 糖、血脂，戒烟限酒，有规律的运动，控制代谢 综合征及多重危险因素。 • 可应用ACEI、ARB。
• 过去认为慢性心力衰竭（CHF）是不治之 症，因为以往治疗心力衰竭的药物仅仅能 够暂时改善症状，不能延长生存率。 • 神经内分泌激素和心肌重构之间的恶性循 环才是心力衰竭患者不断进展的关键所在。 • 治疗措施已从短期、血液动力学/药理学的 模式转变为更长期的修复性的策略，目的 是有力地改变衰竭心脏的生物学特性。
一．利尿剂
（四）不良反应 • 1．电解质丢失：低钾、低镁、低钠血症，而诱发 心律紊乱。并用ACEI，保钾利尿剂特别是醛固酮 受体拮抗剂螺内酯常能预防钾盐、镁盐的丢失。 • 2．神经内分泌的激活：利尿剂的使用可激活内源 性神经内分泌系统，特别是RAAS。利尿剂应与 ACEI以及β 受体阻滞剂联合应用。 • 3．低血压和氮质血症：可降低血压，损伤肾功能， 但低血压和氮质血症也可能是心衰恶化的表现。 可以用多巴胺。
二．血管紧张素转换酶抑制剂
(一)ACEI在心衰的应用要点 • 全部CHF患者必须应用ACEI，除非有禁忌证 或不能耐受，ACEI需终身应用。 • 一般与利尿剂合用，如无液体潴留亦可单 独应用，一般不需补钾。 • 合用β 受体阻滞剂有协同作用。合用阿司 匹林无不良作用，对CHD患者利大于弊。
二．血管紧张素转换酶抑制剂
慢性心力衰竭的诊断治疗 新进展
宁县中医医院 内科 李安明 2008年2月
一、概述
• 慢性心衰（CHF）是一种以呼吸困难、无 力、和液体潴留为主要表现的复杂的临床 综合征。它是由于任何原因的初始心肌损 伤（如心肌梗死、心肌病、血流动力学负 荷过重、炎症等），激活神经内分泌，引 起心肌结构和功能的变化，最后导致心室 泵血和(或)充盈功能低下。
推荐药物对心衰的治疗效果
能够改善预后的药物 • 证据充分的:各种ACEI或β受体阻滞剂（琥 珀酸美托洛尔、比索洛尔、卡维地洛） • 有一定证据的:ARB（坎地沙坦、缬沙坦）、 醛固酮受体拮抗剂。 • 有待证实的：β受体阻滞剂：酒石酸美托洛 尔平片，其余的ARB和β受体阻滞剂。
推荐药物对心衰的治疗效果
• 1．NYHA心功能分级：可用来评价心衰治疗 后症状的变化。 • 2．6分钟步行试验：安全、简便、易行， 不但能评定病人的运动耐力，而且可预测 患者预后。 6分钟步行距离＜150m为重度 心衰；150～450m为中重度心衰；＞450m为 轻度心衰。6分钟步行距离＜300m, 提示预 后不良。可作为评估运动耐力的客观指标， 或评价药物治疗效果。
二、观念的转变
• 心衰的治疗目标不仅仅是改善症状、提高 生活质量，更重要的是针对心肌重构的机 制，防止和延缓心肌重构的发展，从而降 低心衰的死亡率和住院率。 • 随着心衰发病机制和治疗理念的更新，拮 抗神经内分泌的过度激活已成为治疗心力 衰竭的关键。
NYHA(纽约心脏病协会)心功能分级
Ⅰ级，日常活动无心衰症状； Ⅱ级，日常活动出现心衰症状（呼吸困难、 乏力）； Ⅲ级，低于日常活动出现心衰症状； Ⅳ级，在休息时出现心衰症状。 反映左室收缩功能的LVEF与心功能分 级症状并非完全一致。
心力衰竭各阶段和防治措施
四．阶段D “难治性终末期心衰阶段” • 有进行性结构性心脏病，积极的内科治疗 后休息时仍有症状，需要特殊干预。 • 治疗包括所有阶段 A、B、C 的措施，特殊 干预如：心脏移植、左室辅助装置、静脉 滴注正性肌力药；如果肾功能不全可应用 超滤法或血液透析。
心功能不全的程度判断及疗效评估
避免使用的药物
下列药物可加重心衰症状，应尽量避免使用： ①非甾体类抗炎药和COX－2抑制剂 ② 皮质激素。 ③Ⅰ类抗心律失常药物。 ④大多数CCB。 ⑤“心肌营养”药，包括辅酶Q10、牛磺酸、抗氧化 剂、激素(生长激素、甲状腺素)等，其疗效尚不 确定。
选择治疗方式
• 第一步：应用利尿剂，最早。 • 第二步：尽早加用ACEI或β受体阻滞剂 ， 早用早受益。孰先孰后，并无差异，个体 化选择。 • 第三步： 联合应用ACEI或β受体阻滞剂 ， 经典常规，尽早联合，均无须等达最大量。 • 第四步：加地高辛或螺内酯。 • 第五步：合用地高辛螺内酯联合多种药物。
二．血管紧张素转换酶抑制剂
• 公认是治疗心衰的基石和首选。能降低死亡率。 • 所有患者，包括 B、C、D各个阶段和NYHAⅠ～Ⅳ 各级患者，都必须使用ACEI，且需终身，除非有 禁忌证或不能耐受;A人群可用预防心衰。 • 医生患者都应坚信：①应用的主要目的是减少死 亡和住院，症状改善出现慢，即使症状改善不显 著，仍可减少疾病进展。②早期可能出现一些不 良反应，一般不影响长期应用。
三．β受体阻滞剂
• β受体阻滞剂用于心衰治疗具有独特的生物学机制， 开辟了心衰治疗的新时代。 • 机制 :1.抑制心脏和血管重构 2.拮抗儿茶酚胺对心肌的毒性作用 3.消除儿茶酚胺对外周血管的损害 4.上调心肌β受体 5.减慢心率，减少心肌耗氧量，抗心律失常， 降低心源性猝死的危险 6.部分β受体阻滞剂具有抗氧化作用，清除 氧自由基
二．血管紧张素转换酶抑制剂
（三）ACEI禁忌证：对ACEI曾有致命性不良 反应，如曾有严重血管性水肿、无尿性肾 功能衰竭或妊娠须绝对禁用。慎用情况： ①双侧肾动脉狭窄；②血肌酐水平显著升 高[＞265.2μmol/L(3 mg/dl)]。③高血钾症( ＞5.5 mmol/L)。④低血压(收缩压＜90 mmHg)，需经其他处理，待血流动力学稳 定后再决定是否应用ACEI。⑤左室流出道 梗阻，如主动脉瓣狭窄，梗阻性肥厚型心 肌病等。干咳发生率较高。
一．利尿剂
（三）利尿剂抵抗 • 轻度心衰患者即使小剂量利尿剂也反应良好。 • 心衰进展和恶化时常需加大利尿剂剂量，最终则 再大的剂量也无反应，即出现利尿剂抵抗。 • 可用以下方法克服：①静脉应用利尿剂，如呋塞 米静脉注射40 mg，继以持续静脉滴注（10～40 mg/h）；②2种或2种以上利尿剂联合使用；③应 用增加肾血流的药物，如短期应用小剂量的多巴 胺100～250μ g/min。
一、概述
• 心力衰竭为各种心脏病的严重阶段，其发 病率高，5年存活率与恶性肿瘤相仿。 • 我国心衰患病率为0.9%，按计算约有400 万心衰患者，其中男性为0.7%，女性为 1.0%，女性高于男性（P<0.05） • 心衰的死亡原因依次为：泵衰竭（59%）、 心律失常（13%）、猝死（13%）。
二、观念的转变
能够改善症状的药物 • 证据充分可以长期应用的：利尿剂类呋塞 米、托拉塞米、氢氯噻嗪等，地高辛。 • 有争议仅可短期应用的：正性肌力药物如 多巴胺、多巴酚丁胺、米力农、安力农； 扩血管药物如硝酸甘油、硝普钠、钙拮抗 剂（二氢吡啶类）
一．利尿剂
（一）利尿剂应用要点 • 1.利尿剂是惟一能充分控制心衰患者液体潴 留的药物，是标准治疗中必不可少的组成 部分。 • 2.所有心衰患者有或原先有过液体潴留者， 均应给予利尿剂。阶段B因无液体潴留，不 用利尿剂。
心力衰竭各阶段和防治措施
二．阶段B “前临床心衰阶段”（Pre-Clinical Heart Failure） • 已有结构性心脏病（左室肥厚、瓣膜性心脏病、 MI史等）。无心衰的症状和（或）体征。相当于 NYHA心功能Ⅰ级。 • 积极治疗，关键是阻断或延缓心肌重构：包括A阶 段的措施。ACEI/ARB、β 受体阻滞剂用于LVEF低 下的患者，冠脉血运重建术，瓣膜置换或修补术， ICD 可应用 。CRT的推荐尚无证据。不用地高辛、 心肌营养药。负性肌力的CCB有害。
三．β受体阻滞剂
（一）β受体阻滞剂应用要点 • 适用于所有NYHAⅠ、Ⅱ、Ⅲ级病情稳定患者， 以及部分Ⅳ级心衰患者在病情稳定（4天内未静脉 用药，已无液体潴留并体重恒定）后，严密监护 下由专科医师指导应用。 • 且需终身使用，除非有禁忌证或不能耐受。 • 应在利尿剂和ACEI的基础上加用β受体阻滞剂 。 应用低或中等剂量ACEI时即可及早加用β受体阻 滞剂，既易于使临床状况稳定，又能早期发挥β受 体阻滞剂降低猝死的作用和两药的协同作用。
三．β受体阻滞剂
（二)用法： 治疗心衰的剂量并非按患者的治疗反应来确定，而是要达 到目标剂量。必需从极低剂量开始，逐渐加量达到目标剂 量或最大耐受量,剂量滴定应以心率为准：清晨静息心率 55～60次/分，不低于55次/分，。治疗宜个体化。 • 起始和维持：起始治疗前和治疗期间患者须体重恒定(干 体重)，已无明显液体潴留，利尿剂已维持在最合适剂量。 如琥珀酸美托洛尔12.5～25 mg每日1次至200 mg每日1次， 酒石酸美托洛尔平片6．25 mg每日3次至50 mg每日3次， 比索洛尔1.25 mg每日1次至10 mg每日1次，或卡维地洛尔 3.125 mg每日2次至25 mg每日2次。 • 如能耐受前一剂量，每隔2～4周加倍；如前一较低剂量出 现不良反应，可延迟加量直至不良反应消失。