及时发现未造成逆向操作的案例
安全事故案例及原因分析
安全事故案例及原因分析冲床事故事故经过1998年10月,某厂冲压车间吴某,在60吨冲床上冲件时,不用取放工具,而直用手取放工件,吴某的手还未从冲头底下退出时,制动机构突然失灵,冲头下降,把吴某右手食指冲掉一节,中指冲掉2节的重伤事故.原因分析：吴某不用取放工具,用手直接放取工件,制动机构失灵造成断指事故.对操作者进行安全教育,严格遵守操作教程,严禁用手直接放取工件,要经常监督检查违章行为.有关部门要对冲床进行安全检查,特别是制动机构的检查,发现失灵,要立即检修,确保冲床处于安全运行状态.事故经过1976年11月3日,某中板厂精整车间职工孙某男、25岁在用钢卷尺对3号剪床上的钢板进行测量时,已停止动作的剪床突然动作,将孙某右手臂从关节处切断,造成三级伤残.原因分析：1、设备控制系统失灵,意外动作；2、设备维护、点检不认真,对存在的隐患没及时发现.安全点检,是杜绝或减少事故发生的有效手段.马马乎乎,敷衍了事,终将逃脱不了灾难的惩罚电焊事故事故经过某厂有位焊工到室外临时施工电焊,焊机接线时因无电源插座,便自己将电缆每股导线头部的漆皮刮掉,分别弯成小钩挂到露天的电网线上,由于错把零线接到火线上,当他调节焊接电流用手触及外壳时,即遭电击身亡.原因分析：机外壳本来是接到电源零线的,由于焊工不熟悉有关电气安全知识,将零线和火线错接,导致焊机外壳带电,造成触电死亡事故.事故经过某造船厂有一位年轻的女电焊工,正在船舱烧电焊,因船舱内温度高而且通风不好,身上大量出汗,帆布工作服和皮手套已湿透.在更换焊条时触及焊钳口,因痉挛后仰跌倒,焊钳落在颈部未能摆脱,造成电击,事故发生后经抢救无效而死亡.原因分析1、焊机的空载电压较高超过了安全电压..2、船舱内温度高,焊工大量出汗.人体电阻降低,触电危险性增大3、触电后,未能及时发现,电流通过人体的持续时间较长,使心脏、肺部等重要器官受到严重破坏,所以,抢救无效.事故经过某厂电焊工在木工房焊活,遮挡工房窗户上的湿麻袋掉落在焊机电缆接头上.焊机工作2个多小时后焊工即拉闸下班,结果在夜间麻袋着火引起一场火灾.事故发生后为分析原因专门作了模拟实验,用干燥的麻袋五层覆盖在电缆接头上,焊机工作了半小时麻袋起火用湿麻袋片实验,1小时后冒蒸汽,2小时有微烟,5小时起火原因分析由于焊接电缆的接头连接不牢固,接触不良,接触电阻太大.几百安培的焊接电流通过接头时,产生的电阻热导致麻袋起火引起这场火灾.打磨事故事故经过温州：一铝锁加工厂违章生产导致抛光粉尘爆燃,13死13伤该厂发生一起爆燃事故,致5间厂房坍塌并起火,事故造成13人死亡、5人重伤、9人轻伤.据悉,这是一家抛光加工五金锁具的无证、“三合一”家庭作坊,员工大部分为外来人员,两间租用的房子已全部被炸为废墟.事故中心点发生在郭南村郭溪街的一栋三间民房里,这是两层普通砖混房,生产空间共计100多平方米,四周“围裹”着密密麻麻的民房.被殃及的另一栋两间、二层民房仅与爆炸点一墙之隔.据目击者林先生介绍,他当时正在家中休息,突然一声巨响,家中窗户玻璃全被震碎.他从窗户内看到,邻近的一片民房冒着黑烟,其中最严重的爆炸点仅剩下一堵墙,周围还有几处民房正冒着火.林先生说,发生爆炸的是一座2层砖瓦结构的房子,这里在6年前已租给一家工厂开作坊,里面有很多工人,周围还分散着很多间民房,其中5间民房倒塌受损.据悉这是一家抛光加工五金锁具的无证、“三合一”家庭作坊,加工厂老板叫李瑞芳,安徽人,员工大部分为外来人员.该厂在长达近1年的时间里竟无相关监管部门知晓和检查.原因分析：初步调查,爆炸的直接原因是车间内抛光作业排放出浓度过高的镁铝粉尘被抛光迸发的火星引爆所致.工业粉尘会引起爆炸是业内常识.据了解,这家地下抛光工场一层生产空间共计100多平方米,二楼用于吃住.工人两班倒,8台抛光机基本全天候疯狂转动,“抛”下来的、散发的高浓度粉尘可想而知.6日,工厂负责人姜某夫妇和房东3人因涉嫌重大责任事故罪被警方依法刑拘.事故经过4月16日10时左右,江苏省南通市如皋市东陈镇双马化工有限公司硬脂酸造粒塔正常生产过程中,维修工人在造粒塔底锥形料仓外加装气体振荡器及补焊雾化水管支撑架时,发生硬脂酸粉尘爆炸事故,造成8人死亡,9人受伤.粉尘爆炸的原因：粉尘爆炸是由于悬在空气中的可燃粉尘燃烧而形成的高气压所造成的.粉尘是固体物质的微小颗粒,它的表面积与相同重量的块状物质相比要大得多,故容易着火.如果它悬浮在空气中,并达到一定的浓度,便形成爆炸性混合物.粉尘爆炸十分危险,因为当遇到热源明火或温度时,火焰瞬间传播于整个混合粉尘空间,化学反应速度极快,同时释放大量的热,形成很高的温度和很大的压力,系统的能量转化为机械功以及光和热的辐射,具有很强的破坏力.目前已知七类物质的粉尘具有爆炸性：金属如镁粉、铝粉；煤炭；粮食如小麦、淀粉；饲料如血粉、鱼粉；农副产品如棉花、烟草；林产品如纸粉、木粉；合成材料如塑料、染料粉尘的火灾爆炸事故多发生在煤矿、面粉厂、糖厂、纺织厂、硫磺厂、饲料、塑料、金属加工厂及粮库等厂矿企业.这与粉尘爆炸所需条件有关.粉尘爆炸本身是一类特殊的燃烧现象,它也需要可燃物、助燃物和点火源三个条件喷涂车间事故事故经过2007年6月某日中午,广东某市的一家日用制品有限公司喷涂车间涂装部发生一起火灾爆炸事故,造成喷涂车间的钢结构厂房被严重烧毁,烧损率达到40%,喷房完全烧毁,2名作业人员被烧成重伤入院,2人轻伤.事故发生时天空乌云密布但并未下雨,偶有雷声.在涂装部上班的6名工人,2人在喷房,2人准备到喷房接班,2名挂件女工在喷房西面的隔墙外作业.据当事人称,听到“轰”的一声巨响,看到一个火球从喷涂房的吸尘风机口飞了进来,跟着就听到爆炸声,整个喷涂房着起火,大火没有得到控制,很快烧塌了喷涂房.原因分析：1、产生混合爆炸物由于白天不间断生产,没有及时有效清理喷涂车间的环境,使得喷涂的粉尘微粒在局部积聚,形成混合物爆炸环境.2、产生点火源雷电击中天面的钢结构铁架,产生电火花,为火灾爆炸提供触发的能量.3、形成爆炸环境喷涂房内天花板至屋顶空间由于积聚了大量的混合易燃爆炸粉尘,当遇到雷击产生的火花触发能量时即产生爆炸.未按要求穿戴劳保用品事故事故经过1996年9月17日,某厂热轧车间均整工于某,不将工作服衣钮扣上就上岗作业,10时左右于某发现2号均整机有一根料咬入困难,他先在南侧规定操作位置用夹钳对管料做些转动,又察看均整机头顶位置是否合适.这时仍不咬入,他便转到北侧查看危险区域,结果,衣角被北侧万向十字接盘绞住,头部随之甩撞在南侧万向节十字接盘上.同组人员发现后立即停机抢救,并及时送往医院,但终因头部和颈部伤势过重,抢救无效,于11时10分死亡.原因分析：1、于某违反安全操作规程,未按“三紧”要求穿戴好劳动保护用品,衣钮未扣严,被万向节十字接盘绞住衣角,是造成事故的直接原因.2、操作者安全意识不强,违章作业,反映出安全教育不够,是造成事故的间接原因.3、均整机操作一侧设有防护栏杆,而另一侧未设,安全防护装置不完善是造成事故的物质原因.员工在上班时间按规定要求着装,劳动用品穿戴齐全、规范,不仅可以反映出企业员工的敬业风貌,更为重要的,这是员工在生产劳动中实现自我保护的基本需要.从于某工作时不扣衣钮,被万向节绞住致死的惨痛教训中,我们应该清醒地意识到,正确穿戴和使用劳动保护用品决不是一件小事情,它直接关系到员工的生命安全.事故经过2013年8月23日淄川某化工企业,周某所在的岗位2号釜物料反应完毕,准备由2号釜转到下一岗位6号釜内,周某全部确认无误后,到楼下打开釜底阀准备转料.按照工艺操作规程转料时需要佩带防毒全面罩,周某当时一看没有班长与值班人员在场,心想就是打开一个釜底阀开关,很短时间内就能完成,没必要浪费时间再去佩带全面罩,于是抱着侥幸心理未佩戴防毒全面罩来到楼下釜底阀旁边准备转料.不料当周某抬头转动釜底阀们时,阀门发生泄漏,一滴物料正滴入周某右眼中,虽然周某立即使用车间内洗眼器进行冲洗,但最终因物料腐蚀性太大,周某右眼最终永久性失明.原因分析：本次安全事故是因员工操作时未正确佩戴劳动保护用品导致.周某转料时为贪图省事未按操作规程正确佩戴使用防毒全面罩,抱着侥幸心理仅戴着半面罩就去开关釜底阀们.当釜底阀出现泄漏时,半面罩未有保护眼睛的设计,致使物料直接滴入严重,造成周某右眼终身失明.电力事故事故经过2004年09月25日14：30分左右,炼铁厂电工李某,男、20岁在净水泵房配电室接临时手枪钻电源时,发生短路,烧伤李某的左手及左边的脸部.事故发生后,公司立即派车将其送往市中医院治疗.经初步诊断为面部浅一度烧伤.原因分析：1、严重违反电工岗位安全操作规程,违规接电,是这起工伤事故的主要原因.2、思想麻痹,安全意识差,监护人没有尽到监护职责,是这起工伤事故的次要原因.行车事故事故经过9月6日下午5点,驾驶员汪某开着半挂车到九鼎集团一车间去拉货,谁知在装货过程中航车吊带突然断了,汪某当场被压在货物下,后虽经抢救,但是无奈汪某伤势太重不幸身亡.原因分析：1操作人员没有严格按照起吊时的安全规定,操作人员违规操作超载起吊.2起吊工具老化,或使用不当.3管理维护、设备定期检修维护.叉车事故事故经过某公司,叉车司机,驾驶着前叉上叉有一个装满废蓄电池壳的铁箱的叉车,然后左转弯由北向南纵向行驶,在刚躲过横向一辆正在作业的装载机后,叉车上的铁箱将在车间内刚用水冲洗完车间地面正蹲在地上整理消防水带的清洁工撞倒并造成挤压.身受重伤,紧急送至医院抢救,后因伤势过重抢救无效死亡原因分析：叉车司机驾驶着载有铁箱的叉车,在视线严重受遮挡的情况下,未按规定倒行运送,行进中将正蹲在地上收盘消防水管的清洁工撞倒并造成挤压,导致受伤致死是本起事故的直接原因.事故经过叉车叉起堆有货物的托盘吨欲行驶时,因货物超重,车体后部翘起.为了保持平衡,附件的3名作业人员站到车体后部.行驶了一会后停下来升起货物时,后部突然翘起,3人摔落.货物从失去平衡的叉车上落下,恢复平衡的叉车左后轮压到1人的胸膛上,造成死亡.原因分析：1、叉车装载超过容许载重.2、叉车作业人员站在座椅以外的部位.3、叉车上不能乘坐除驾驶员以外的人.4、装载切勿超过容许载重.5、不仅要对驾驶员,对相关工作人员也要进行安全教育.交通事故事故经过2008年春节期间,在成渝高速发生一起车祸,一辆大货车擦挂一大巴后与中心护栏相撞,侧翻在超车道上,而在主车道被擦挂的大巴司机,看得出来非常具有高速路驾驶经验,并没有立即停在道上进行所谓的保护现场或与大货车司机理论,而是将大巴开到离车祸现场500米的应急道停下,打电话通知了交警.这时候,一辆飞度FIT路过车祸现场,巨大的好奇心,使飞度车司机停了下来.就在停下不到1分钟,一辆在主车道货车以100公里/小时驶来,看见停下的飞度,立即紧急刹车,可货车仍然无情地撞上了飞度,当场造成飞度车上的人三死两伤.原因分析：1、这就是大巴司机和飞度司机的职业差别,也就充分说明了如何处理看见车祸应有的方式和所带来的结果.2、看见车祸,远离现场,不要添乱,帮助报警.事故经过2008年8月28日晚10时,某市一男士驾驶一辆运动型多功能车,载着全家4口回老家度假探亲,行驶中与一卡车相撞,造成车上2人死亡.原因分析：据警方调查,男士开车时连续打电话发信息向亲朋报告行车信息,是造成车祸的主要原因.记录显示,在车祸发生前数分钟手机多次发送信息；车祸发生前2分钟,他手机发出1条问候朋友的信息,这个朋友在车祸前不到l分钟,发出1条回复.由此可见开车时使用手机,驾驶人的注意力分散,是导致惨剧发生的原因.。
护理安全警示教育案例
事故经过
某医院神经内科护士在为患者更换导 尿管时，未按照标准操作规范进行， 导致导尿管插入不深，尿液外渗，造 成患者皮肤浸泡受损。
事故发生后，医院及时采取补救措施 ，更换导尿管并做好患者皮肤护理， 但患者仍因皮肤受损引发感染，经治 疗后好转。
事故原因分析
01
护士在操作过程中未严格按照医 院规定的操作规范进行，导致导 尿管插入不深，尿液外渗。
健康。
提高护理人员的自我保护意识， 增强对患者的责任心和关注度。
建立完善的医院管理制度，加强 护理人员的培训和管理，确保患
者的安全和健康得到保障。
03 案例三：缺乏沟通导致的 医疗纠纷
事故经过
患者是一位62岁的男性，因高血压和糖尿病入院治疗。在入 院时，医生与患者及其家属进行了沟通，但家属对医生的告 知未给予充分理解。
事故原因分析
护士责任心不强，未严格执行三查七对制度，未仔细核对药物名称和患者信息。 药品管理不规范，药品摆放混乱，容易造成药品混淆。
护理操作流程不完善，缺乏严格的审核和监督机制。
警示教育重点
提高护士的责任心和安全意识，严格遵守三查七 对制度，确保药品使用安全。
加强药品管理，规范药品摆放，避免药品混淆。
事故原因分析
护士责任心不强，对规章制度 重视不够，未严格遵守“三查
七对”制度。
护理部门对护士的培训和监 督不到位，未能确保护士熟 练掌握和遵守相关规定。
医院对规章制度的执行和监督 存在疏漏，缺乏有效的惩罚机
制。
警示教育重点
01
02
03
04
提高护士的责任心和安全意识 ，强化对规章制度的重视和遵
守。
完善护理操作流程，建立严格的审核和监督机制 ，确保护理操作规范和安全。
工厂安全未遂事故案例
工厂安全未遂事故案例工厂安全是工人和企业的共同责任，但在实际生产中，仍然存在一些安全事故。
下面是一起发生在某工厂的安全未遂事故案例。
某天早晨，工人小李正在操作设备，突然发现设备出现了故障，他按照操作手册进行排除，但问题仍然未能解决。
为了不耽误生产，小李试图绕过故障设备，使用另一个设备进行加工。
然而，他没有注意到这个设备的工作状态，并没有发现该设备未彻底关闭，电源插头仍插在插座上。
在加工的过程中，小李不慎触碰到了开关，设备启动并开始快速旋转。
小李试图避开设备，但他的工作服却被设备卷进去，险些导致事故。
幸好他立刻按下急停按钮，停止了设备，自己也没有受伤。
但是，这起事故暴露出了工厂在安全管理方面的漏洞。
对于这起事故，工厂迅速成立了调查组，对事故的原因进行了深入调查。
调查发现，这起事故的主要原因是小李未能严格按照操作规程操作设备，并且没有对设备的工作状态进行仔细检查。
而工厂也存在管理不到位的问题，缺乏定期进行设备维护和巡查的机制，导致隐患得不到及时发现和处理。
为了避免类似事故再次发生，工厂采取了以下措施：1.加强安全教育：工厂加强了对工人的安全教育，提高工人的安全意识，确保他们能够严格按照操作规程操作设备。
2.定期维护设备：工厂建立了定期维护设备的机制，对设备进行维护和检查，确保设备的正常运行。
3.加强安全管理：工厂建立了巡查机制，定期对设备和生产环境进行巡查，及时发现和处理安全隐患。
通过这些措施的实施，工厂安全事故的发生率明显下降，生产工作也更加稳定和高效。
以上案例表明，在工业生产中，安全意识和安全管理至关重要。
只有通过加强安全教育、定期维护设备和加强安全管理等措事故原因分析经过调查，此次工厂未遂事故主要原因是操作人员未按照操作规程进行操作，导致设备失控。
具体原因如下：1. 操作人员未按照操作规程进行操作，直接拆除了设备的安全保护装置，造成设备处于非正常工作状态，极易发生事故。
2. 操作人员未按照规定进行设备维修，造成设备长期处于损坏状态，存在隐患。
各类生产安全事故案例
各类生产安全事故案例生产安全事故是指在生产过程中，因违反安全操作规程或者存在安全隐患，造成人员伤亡、设备毁损或环境污染的事件。
下面是一些不同类型的生产安全事故案例。
1. 烟花爆炸事故：2019年某烟花厂发生火灾，导致烟花库发生连环爆炸，造成多名工人受伤甚至死亡。
事后调查发现，烟花厂在储存和加工过程中，没有正确操作，导致烟花制品受热过高，点火后发生爆炸。
2. 高空坠落事故：在建筑施工中，发生高空坠落事故是常见的生产安全问题。
一起案例是2018年某施工现场，工人未正确配戴安全帽和安全带，从高处掉落，造成多名工人死亡。
事故调查揭示，施工方对安全教育和操作规程监管不到位，导致工人忽视了安全操作。
3. 化学品泄漏事故：在化工厂生产过程中，化学品泄漏可能引发爆炸、中毒等严重后果。
2017年某化肥厂发生一起化学品泄漏事故，毒气释放到周围环境，导致附近居民大量患病甚至死亡。
调查发现，该化肥厂没有及时发现泄漏源，处理不当，加剧了事故影响。
4. 矿井透水事故：在采矿行业，矿井透水事故是一种常见的生产安全问题。
一起案例是2016年某煤矿透水事故，由于矿井支护不力，导致水源进入矿井，被困工人无法及时逃生，造成多人死亡。
调查发现，矿主忽视了煤矿安全设施和支护的重要性，违反了操作规程。
5. 交通事故：交通运输行业也存在生产安全事故的风险。
一起案例是2015年某物流公司货车发生追尾事故，多人受伤。
调查发现，该物流公司未安排足够的运输时间，导致驾驶员疲劳驾驶，出现了连环追尾事故。
这些案例都是由于安全操作不当、安全设施缺失或者监管不到位等原因造成的。
为了减少生产安全事故的发生，各行业应加强安全教育培训，制定严格的操作规程，提高人员安全意识，保障设备和工作环境的安全。
同时，政府监管部门也应加强对生产企业的监督检查，确保安全规范的执行。
只有形成全员参与、多方合作的安全生产氛围，才能有效避免生产安全事故的发生，保障员工的生命安全和企业的稳定经营。
15个临床护理安全案例分析、吸取教训及整改措施
15个临床护理安全案例分析、吸取教训及整改措施任何护理差错都会影响治疗工作的进行或给患者带来不应有的痛苦和不良后果。
因此积极防止护理差错是提高护理质量的重要内容。
对护理出现的问题分析，吸取教训，整改措施是提高优质护理、改善护患关系的重要一环。
今天和大家分享的15例护理工作的问题！01案例一某日，实习生×××根据医嘱（5%GS500ml+V佳林2支+胰岛素4单位）执行加药操作时，由于未认真核算胰岛素剂量，误将胰岛素1瓶（400单位）当成4单位全部抽吸，正欲加入药瓶内，幸被带教老师及时发现并立即制止操作，从而避免了一宗严重护理差错的发生。
原因分析1、该实习生缺乏临床经验，理论知识不扎实：未认识到胰岛素药物的特殊性，未意识到由于加药剂量不当有可能引发的严重后果。
2、护理安全意识差：该同学曾在老师的指导下多次加过胰岛素，也学会了胰岛素加药剂量方法的计算，此次失误纯属护理安全意识淡薄、当时思想开小差所致（据该同学事后回忆，当时她未意识到自己是在抽吸胰岛素，仍以为是在抽吸V佳林）。
吸取教训及整改措施1、全科护士会议上通报此事，加强对护生的安全护理意识的培训。
2、强调带教老师在带教过程中坚守“放手不放眼”的原则。
要有严谨的教学态度。
3、指导护生在临床实习过程中，一定要有认真负责，态度严谨的学习精神。
02案例二某日，由于一病人心率快（145次/分），医生开出医嘱5%GS20ml+西地兰0.4mg静脉推注，某低年资护士执行准备药物操作时取出了4支西地兰（西地兰剂量0.4mg/支）欲加药。
所幸当时旁边有一老护士正在摆药（准备第二天药物），看到4支西地兰感到很疑惑，遂问该护士医嘱剂量多少，该护士经仔细查对后才发现多拿了3支西地兰，由此避免了一宗严重护理差错发生。
原因分析1、未认真执行查对制度，凭主观臆想行事（据该护士事后回忆她当时脑海里就误以为西地兰是0.1mg/支），所以未加多想就拿了4支。
柜员规避反交易并导致逆向操作的案例
柜员规避反交易并导致逆向操作的案例一、案例简介网点柜员为客户办理现金存取款业务。
客户欲存现金5万元，取款6000元。
结果柜员从该客户银行卡上存现金56000元，此时柜员发现操作错误，本应立即做反交易，而柜员为了规避反交易，逃避监督处罚，采取随即又从该帐户中支取12000元的错误操作。
该柜员操作存在严重的规避反交易并导致逆向操作的为行，最终被确认为风险事件。
二、案例分析（一）有关文件明确规定，规避反交易导致逆向操作属于严重违规行为，列为重点查处的员工违规行为之首，银行对于柜员规避反交易行为，发现一起、查处一起，并依据《员工违规行为处理规定》对相关违规责任人进行严肃处理。
（二）规避反交易属于严重违规行为，不仅掩盖业务事实真相，也极易形成资金损失风险，加大了操作风险防范的难度，也给银行声誉带来不利影响。
此案例中，柜员风险意识淡薄，办理业务精力不集中，发现操作错误，应及时做反交易处理。
而该柜员未按操作流程办理，却是采取反方取款方式规避反交易以掩盖操作失误。
整个违规操作过程违背了客户意愿，掩盖了业务错误处理的事实真相，导致了该笔业务规避反交易并逆向操作事件的发生。
三、案例启示（一）强化柜员培训，提高风险防范意识；同时应加强柜员对业务制度的日常学习，使柜员充分认识到违规操作的严重后果，从而增强柜员风险防范的自觉性、主动性，有效防范操作风险的再次发生。
（二）加强柜员与客户的沟通。
柜员在办理业务时，一定要精力高度集中，时刻保持清醒的头脑，养成严谨认真的工作作风，并加强与客户沟通，及时了解客户办理业务的需求，做到心中有客户，心中有流程，规范操作，切实将风险防范渗透到实际业务操作中，从而赢得客户的信任，维护银行的形象和声誉。
履职检查发现未按规定流程操作的案例
履职检查发现未按规定流程操作的案例
一、案例介绍
近期，业务运营风险管理系统网点日志中收集一笔风险事件反映，某网点柜员在为客户办理一笔大额汇款业务时，客户填写完《个人业务凭证（填单）》内容但未进行签字即将该凭证交予柜员。
柜员未认真执行操作规程中的“审核《个人业务凭证（填单）》填写内容完整无涂改且客户已签名确认”规定，即进行汇款业务的系统录入。
网点日志管理检查人员现场检查发现后，及时制止该柜员的系统录入操作，要求客户先行签字后才为客户办理了汇款手续。
二、案例分析
（一）在办理客户汇款业务中，操作柜员由于工作疏忽未能够审核出客户未在《个人业务凭证（填单）》上签字，在此情况下即为客户办理汇款业务，若客户对汇款业务反悔、不认可，易引发经济纠纷。
（二）网点日志管理岗检查人员注重操作流程执行情况的检查，将事中业务监督、检查的作用得到较好发挥，及时防范了柜面业务操作中的风险隐患。
同时，为业务运营风险管理系统风险事件库采集了第一手资料，为后续风险管理奠定了基础。
近几年发生的典型危化品安全事故案例汇总
近几年发生在全国、省、市的典型危化品行业安全事故案例：1、“8.12天津滨海新区发生特重大安全生产责任事故、重大爆燃事故”，造成165人死亡，760多人受伤，68亿损失。
时间：2015年8月12日23:30，此次事故原因是：危化品仓库硝化棉高温自燃着火引燃附近的硝酸铵造成爆炸，进而引爆周边的其他危险爆炸物，造成特大爆炸事故。
2、“2.28河北克尔化工有限公司发生重大安全生产责任事故、重大爆燃事故”，2012年2月28日，是因为严重违反操作规程、擅自提高反应釜伴热导热油温度、导热油泄露着火后处置不当，导致反应釜内硝酸胍达到爆炸点爆炸，造成25人死亡，4人失踪。
3、“11.28河北盛华氯乙烯气柜泄露爆燃事故是一起重大安全生产责任事故”，2018.11.28日，河北盛华氯乙烯气柜卡滞倾斜导致氯乙烯大量泄露，操作人员未及时发现并误操作导致泄露扩大，泄露的氯乙烯扩散到公路及对面的海泊尔化工，遇到高温加热炉发生闪爆事故。
造成24人死亡，21受伤。
4、“11.22青岛输油管线爆炸事故是一起特重大安全责任事故”，事故发生的直接原因是黄岛至潍坊的输油管道黄岛段与排水暗渠交汇处管道腐蚀减薄、管道破裂、原油泄漏，流入排水暗渠及反冲到路面。
原油泄漏后，现场处置人员采用液压破碎锤在暗渠盖板上打孔破碎，产生撞击火花，引发暗渠内油气爆炸。
造成62人死亡，136人受伤，7.5亿损失。
5、“5.12上海赛科石油化工苯罐闪爆事故”，造成6人死亡，原因：2018年3月，上海赛科公司发现编号为75-TK-0201苯罐（内浮顶罐）呼吸阀排放VOC超标，检修后VOC仍然超标，判断浮盘密封泄漏，并安排清空检修。
4月19日，对该苯罐倒空作业并加盲板隔离，蒸罐、氮气置换至5月1日。
5月2日，打开储罐人孔进行检查，5月3日至7日检查浮盘密封损坏情况，发现约1/4浮盘浮箱存在积液。
5月8日，上海赛科公司组织上海埃金科公司、浮盘浮箱厂家确认超过1/2浮盘浮箱存在积液，决定拆除更换浮盘浮箱。
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及时发现未造成逆向操作的案例
一、案例经过
远程授权中心获取了一笔交易的授权申请，借方是个人客户账，贷方是待处理出纳短款挂账户，借、贷方摘要是“补记账”。
远程授权人员认真审核了网点上传的资料，了解到，原来是网点经办人员在此之前，使用交易为客户办理了一笔个人账户转账到对公往来账户的的业务，错把转账汇款做成现金汇款，导致未扣取个人客户账。
经办人员在清点库存时，发现短款，在征得业务主管同意后，暂挂出纳短款账户。
为了纠正错误，经办人员请示了有权人员后，使用交易补记借方个人客户账到出纳短款挂账户。
从表面上理解，以上操作确实能使账务轧平，也能补扣个人客户账，但远程授权人员认为这样操作是先贷后借，不符合核算规定，于是拒绝处理并指出了网点的错误之处和正确的处理流程。
二、案例分析
（一）实施远程授权管理的情况，营业网点业务经办人员负责业务的前端操作，对所受理业务的真实性、合规性和业务依据的完整性负责。
现场管理人员对应审核业务的真实性负责。
远程授权人员对所授权业务的合规性和业务依据的完整性负责。
本案例中，如果授权人员授权通过的，则构成未按规定程序审查（审验）票据、凭证、证明文件等的完整性、有效性的违规行为；而网点经办人员则构成不真实反映反交易原因或采取逆向操作、虚存实取等方式规避反交易的违规行为。
由此可见，远程授权人员必须全面掌握各项业务的操作流程，必须熟知各项业务操作的风险环节，这样才能有效进行业务风险的事中控制。
（二）本案例中，业务主管未意识到只对个人客户账进行补记账会形成逆向操作，在远程授权人员提醒后，已按正确流程，使用交易进行了冲正对公往来账户账，并重新以转账方式为客户办理汇款业务。
三、案例启示
（一）远程授权中心每周进行一次业务培训，既学习新业务知识、业务操作流程，又不定期温习各项业务的风险环节，列出各个风险点；平时班前班后，授权主管及时传达各项业务的最新规定，时该提醒授权人员留意各种特殊业务的操作风险和注意事项。
这种强化培训模式，使各位远程授权人员能及时补漏补缺，业务素质得到有效的提升。
（二）网点经办人员、业务主管也要加强业务培训，对于特殊业务的学习与培训一定要到位，不能走过场，确保所有业务人员能清楚业务操作流程、业务风险环节，日常严格按照操作流程办理各项业务。
（三）远程授权中心要充分发挥其业务操作特点，对于一些特殊的授权业务，要形成案例上挂网讯，借助网讯平台供大家学习和借鉴，这样更有利于全行业务质量和服务效率的提升。