处方差错登记表
处方调配差错记录表
处方调配差错记录本差错发生时间：年 月 日发现差错日期： 年 月 日差错内容：□药名□剂量□给药途径□给药时间□疗程□配伍□其他差错药品是否发给患者□是□否□其他患者是否使用了差错药品：（包括差错的药名、剂量、剂型、给药途径等）□是□否□其他差错类别□A类：客观环境或条件可能引起差错（差错未发生）□B类：发生差错但未发给患者□C类：差错发给患者但未造成伤害□D类：需要监测差错对患者的后果，并根据后果判断是否需要采取措施预防和减少伤害□E类：差错造成患者暂时性伤害，需要采取预防措施□F类：差错对患者的伤害可导致或延长患者住院时间□G类：差错导致患者永久伤害□H类：差错导致患者生命垂危□I类：差错导致患者死亡患者伤害情况：□死亡（直接死因）死亡时间： 年 月 日□抢救（措施）□残疾（部位、程度）□暂时伤害（部位、程度）：（恢复过程）：□住院治疗□门诊随访治疗□自行恢复□无明显伤害引发差错的因素：□选错药□处方辨认不清□缩写□药名相似□外观相似□分装□稀释□标签□其他发生差错的场所：□病房药房□门诊或者社区药房□诊所□护士站□患者家中□其他引起差错的工作人员职位：□初级药师□中级药师□高级药师□护士□医师□其他其他与差错相关的工作人员：□初级药师□中级药师□高级药师□护士□医师□其他差错是如何发现或避免的：患者年龄：性别：□男 □ 女诊断：差错相关药品：商品名：通用名：生产厂家：剂型：剂量/浓度：包装类型：是否能提供药品标签、处方复印件等资料： □是□否□其他差错发生的经过：请简述事件经过、后果、相关人员职位、工作环境（如药品条形码、工作人员换班、缺少24小时制药房、药品存放条件等）对预防类似差错发生的建议：。
用药错误登记表
□重复用药□未做皮试即给药□错误的病人
用法用量：
□无给药记录□过期的药物□变质的药物
联用药物
□药物禁忌症□无医嘱给药□其它
分级 □ 0级 □ 1级 □ 2级 □ 3级 □ 4级
事情发生经过
处理经过
处理结果及影响
整改措施
签名：
签名：
签名：
签名：
后果：在所提供的药物治疗的正常结果之外所产生的损害。
Xx镇卫生院用药错误登记表
病人姓名：
年龄 ：性别：电话号码：
病历号：பைடு நூலகம்
科室：发生日期：时间：
临床诊断：
□ 住院病人 □ 门诊病人
药物信息
详细信息
通用名：
□药房调剂错误□护士给药错误□医师输入医嘱错误
商品名：
□错误的药物□错误的配制□无指征给药
规格：
□错误的剂量□错误的溶媒□错误的途径
批号：
□错误的时间 □错误的联用□错误的速度
分级：0级 错误是发生了，可并未给患者实施；1级 错误发生了，但患者没有发生任何问题；2级 有可能对患者的身体造成不良影响，需要密切观察；3级 必须严密观察（生命体征、血液检查等），但未给患者造成不良后果；4级 增加了不必要的治疗和处置，由此导致患者住院日数的增加。
如有侵权请联系告知删除，感谢你们的配合！
不合理处方登记表
1-14
医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物处方的；
15
1-15
中药饮片处方药物未按照“君、臣、佐、使”的顺序排列，或未按要求标注药物调剂、煎煮等特殊要求的。
小计1
16
用药不适宜处方
2-1
适应症不适宜的；
17
2-2
遴选的药品不适宜的；
18
2-3
药品剂型或给药途径不适宜的；
19
2-4
无正当理由不首选国家基本药物的；
小计3
总数
点评数
不合理数
不合理比例(%)
不合理张数
不合理张数的比例(%)
（学习的目的是增长知识，提高能力，相信一分耕耘一分收获，努力就一定可以获得应有的回报）
10
1-10
开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的；
11
1-11
单张门急诊处方超过五种药品的；
12
1-12
无特殊情况下，门诊处方超过7日用量，急诊处方超过3日用量，慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延长处方用量未注明理由的；
13
1-13
开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等特殊管理药品处方未执行国家有关规定的；
20
2-5
用法、用量不适宜的；
21
2-6
联合用药不适宜的；
22
2-7
重复给药的；
23
2-8
有配伍禁忌或者不良相互作用的；
24
2-9
其它用药不适宜情况的。
小计2
25
超常处方
3-1
无适应证用药；
26
3-2
无正当理由开具高价药的；
27
3-3
用药错误登记表
□重复用药□未做皮试即给药□错误的病人
用法用量：
□无给药记录□过期的Байду номын сангаас物□变质的药物
联用药物
□药物禁忌症□无医嘱给药□其它
分级 □ 0级 □ 1级 □ 2级 □ 3级 □ 4级
事情发生经过
处理经过
处理结果及影响
整改措施
签名：
签名：
签名：
签名：
后果：在所提供的药物治疗的正常结果之外所产生的损害。
分级：0级 错误是发生了，可并未给患者实施；1级 错误发生了，但患者没有发生任何问题；2级 有可能对患者的身体造成不良影响，需要密切观察；3级 必须严密观察（生命体征、血液检查等），但未给患者造成不良后果；4级 增加了不必要的治疗和处置，由此导致患者住院日数的增加。
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Xx镇卫生院用药错误登记表
病人姓名：
年龄 ：性别：电话号码：
病历号：
科室：发生日期：时间：
临床诊断：
□ 住院病人 □ 门诊病人
药物信息
详细信息
通用名：
□药房调剂错误□护士给药错误□医师输入医嘱错误
商品名：
□错误的药物□错误的配制□无指征给药
规格：
□错误的剂量□错误的溶媒□错误的途径
批号：
□错误的时间 □错误的联用□错误的速度
不合理处方登记表
不合理处方统计表医疗机构名称:处方日期:年月统计人：审核人：序号问题代码存在问题门诊处方急诊处方医嘱单处方的前记、正文、后记内容缺项，书写11-1不规范或者字迹难以辨认的；医师签名、签章不规范或者与签名、签章21-2的留样不一致的；药师未对处方进行适宜性审核的（处方后记的审核、调配、核对、发药栏目无审核调配药师及核对发药药师签名，或者单人31-3值班调剂未执行双签名规定）；41-4新生儿、婴幼儿处方未写明日、月龄的；西药、中成药与中药饮片未分别开具处方51-5的；61-6未使用药品规范名称开具处方的；不规71-7范处药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚的；用法、用量使用“遵医嘱”、“自用”等方81-8含糊不清字句的；处方修改未签名并注明修改日期，或药品91-9超剂量使用未注明原因和再次签名的；开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不101-10全的；111-11单张门急诊处方超过五种药品的；无特殊情况下，门诊处方超过7日用量，急诊处方超过3日用量，慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延长处方用量未注121-12明理由的；开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等特殊管理药品处方未执131-13行国家有关规定的；医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开141-14具抗菌药物处方的；中药饮片处方药物未按照“君、臣、佐、使”的顺序排列，或未按要求标注药物调151-15剂、煎煮等特殊要求的。
小计1药172-2遴选的药品不适宜的；不18适2-3药品剂型或给药途径不适宜的；宜192-4无正当理由不首选国家基本药物的；处202-5用法、用量不适宜的；方222-7重复给药的；232-8有配伍禁忌或者不良相互作用的；242-9其它用药不适宜情况的。
小计2253-1无适应证用药；263-2无正当理由开具高价药的；超273-3无正当理由超说明书用药的；常无正当理由为同一患者同时开具2种以上处283-4方药理作用相同药物的。
不合理处方登记表【范本模板】
医疗机构名称:
处方日期： 年 月
统计人:
审核人：
序号
问题代码
存在问题
门诊处方
急诊处方
医嘱单
1
不规范处方
1—1
处方的前记、正文、后记内容缺项，书写不规范或者字迹难以辨认的；
2
1—2
医师签名、签章不规范或者与签名、签章的留样不一致的；
3
1—3
药师未对处方进行适宜性审核的（处方后记的审核、调配、核对、发药栏目无审核调配药师及核对发药药师签名，或者单人值班调剂未执行双签名规定）；
10
1-10
开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的；
11
1-11
单张门急诊处方超过五种药品的；
12
1—12
无特殊情况下，门诊处方超过7日用量，急诊处方超过3日用量，慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延长处方用量未注明理由的；
13
1-13
开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等特殊管理药品处方未执行国家有关规定的；
14
1-14
医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物处方的;
15
1—15
中药饮片处方药物未按照“君、臣、佐、使”的顺序排列，或未按要求标注药物调剂、煎煮等特殊要求的。
小计1
ห้องสมุดไป่ตู้16
用药不适宜处方
2—1
适应症不适宜的；
17
2-2
遴选的药品不适宜的；
18
2—3
药品剂型或给药途径不适宜的；
19
2-4
无正当理由不首选国家基本药物的；
20
2-5
用法、用量不适宜的;
21
2—6
用药错误登记表
□重复用药□未做皮试即给药□错误的病人
用法用量：
□无给药记录□过期的药物□变质的药物
联用药物
□药物禁忌症□无医嘱给药 □其它
分级□0级□1级□2级□3级□4级
事情发生经过
处理经过
处理结果及影响
整改措施
签名：
签名：
签名：
签名：
后果：在所提供的药物治疗的正常结果之外所产生的损害。
分级：0级错误是发生了，可并未给患者实施；1级错误发生了，但患者没有发生任何问题；2级有可能对患者的身体造成不良影响，需要密切观察；3级必须严密观察（生命体征、血液检查等），但未给患者造成不良后果；4级增加了不必要的治疗和处置，由此导致患者住院日数的增加。
Xx镇卫生院用药错误登记表
病人姓名：
年龄： 性别： 电话号码：
病历号：
科室： 发生日期 ： 时间：
临床诊断：
□住院病人□门ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ病人
药物信息
详细信息
通用名：
□药房调剂错误 □护士给药错误 □医师输入医嘱错误
商品名：
□错误的药物□错误的配制□无指征给药
规格：
□错误的剂量□错误的溶媒□错误的途径
批号：
□错误的时间□错误的联用□错误的速度
门诊不合理用药处方登记表
未按抗菌 金额 药物管理 用药与诊 用法、用 联合用药 超过 医师姓名 规定开具 断不符 量不适宜月 月 月 月 月 月 月 月 月 月 月 月 月 月 月 月 月 月 月 月
说明：处方中含有对应项的，在该对应项框内划√，无对应项的划X
XX医院不合理用药处方登记表 （2015年）
日期 无临床 处方编号 诊断 日 日 日 日 日 日 日 日 日 日 日 日 日 日 日 日 日 日 日 日 无医师 签名
无特殊情 超剂量用 况，门诊处 药未注明 方超过7日用 量、急诊处 原因 方超过3日用 量 慢性病、 特殊疾病 门诊处方 超过31日 用量