优化PBC的危险分层：AST／PLT比值指数不依赖于熊去氧胆酸的生化应答

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GGT与PLT比值指数对慢性乙型肝炎肝纤维化的诊断价值董菁菁

ＤＯＮＧＪｉｎｇｊｉｎｇ，ＧＵＯＨｏｎｇｈｕａ．（ＤｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆＧａｓｔｒｏｅｎｔｅｒｏｌｏｇｙ，Ｃｈｉｎａ－ＪａｐａｎＵｎｉｏｎＨｏｓｐｉｔａｌｏｆＪｉｌｉｎＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙ，Ｃｈａｎｇｃｈｕｎ１３００３３，Ｃｈｉｎａ）
［２］［１］
ＣＨＢ的治疗目的是抑制ＨＢＶ复制，减轻肝细胞炎性坏死及肝纤维化，延缓病情进展、减少并发症的
３］发生，改善预后［。当ＨＢＶＤＮＡ明显升高但ＡＬＴ ≤２
倍正常值上限（ＵＬＮ）时，通常认为肝脏组织学变化轻微而不需要抗病毒治疗。但研究表明，ＡＬＴＵＬＮ ≤２ˑ 时仍有２２．５％化
摘要：早期、准确地诊断肝纤维化并给予抗病毒治疗是改善慢性乙型肝炎预后的关键。肝活组织检查及瞬时弹性成像技术诊断肝纤维化难以在临床普遍使用，因而血清学诊断模型成为近年的研究热点。介绍了一种新的肝纤维化血清学诊断模型ＧＧＴ与ＰＬＴ比值指数（ＧＰＲ），其对慢性乙型肝炎肝纤维化的诊断价值较高，但ＧＰＲ在不同人群、不同地区诊断的准确性存在差异。ＧＰＲ也是慢性乙型肝炎相关肝细胞癌预后的良好预测指标。认为ＧＰＲ用于慢性乙型肝炎肝纤维化的诊断有良好前景，但因ＧＰＲ临床研究数据较少，故在我国推广应用尚需进一步的研究证实。关键词：肝炎，乙型，慢性；肝硬化；γ－谷氨酰转移酶；血小板；综述中图分类号：Ｒ５７５．２；Ｒ５１２．６２㊀㊀㊀文献标志码：Ａ㊀㊀㊀文章编号：１００１－５２５６（２０１７）０３－０５４８－０５

原发性胆汁性胆管炎预后的影响因素徐黎

素。该研究发现抗ｇｐ２１０抗体是肝衰竭的危险因素（优势比为组，分别为轻度（ＴＢｉｌ和Ａｌｂ均正常）、中度（两者之一异常）和
３３．７７），而抗着丝粒抗体是门静脉高压症的危险因素（优势比为重度（两者均异常）风险组［６］。
４．２０）。一项对希腊患者抗核包膜抗体的研究［１０］发现，抗核包３．４．３血小板计数在ＰＢＣ患者中，血小板计数水平是肝纤
膜抗体阳性与更晚期的组织学阶段和更低的生存时间有关。维化进展的一个有用的预测指标［２４］。血小板计数下降是预测
３．１．３ａｎｔｉ－ｐ６２一项多中心研究［１５］表明，ａｎｔｉ－ｐ６２抗体和疾ＰＢＣ相关并发症（上消化道出血、出现腹水、血清ＴＢｉｌ＞１０２．６
病晚期相关，它较多出现在有症状的肝硬化或有并发症患者中。 μｍｏｌ／Ｌ和肝性脑病）的一个因素［２５］。
纤维化呈负相关，ｓｐ１００自身抗体水平的变化可能对肝纤维化胞比值与ＰＢＣ患者的短期病死率密切相关。
的发展具有预后作用［１６］。可以认为，出现ＡＮＡ或ａｎｔｉ－ｐ６２预３．６ＡＰＲＩ一项来自中国的包括１４４例ＰＢＣ患者的研究［２７］
示较差预后。ｓｐ１００自身水平的变化与ＰＢＣ患者预后相关。表明，ＡＰＲＩ可用于预测ＰＢＣ患者肝细胞癌的发展。将ＡＰＲＩ与
ＵＤＣＡ治疗的ＰＢＣ患者单中心随访研究［５］表明，男性患者的生展更缓慢，更倾向于具有良性预后，而出现ａｎｔｉ－、Ｍ２ａｎｔｉ－Ｍ４
和ａｎｔｉ－Ｍ８的患者似乎疾病进展更迅速，预后更差。一项来自
ｄ收基作通ｏｉ稿金者信：１日项简作０．期目介者３９：：：：６２国徐陈建９０／１家黎建杰ｊ９．ｉ（中杰上ｓ－１ｓ０ｎ，医海９１．电９１１药市－０子－０２管明１５信）；理中－修，箱５女局医２回：５，重工６ｊ日主ｉ．ａ点作２ｎ期要０ｊ学室ｉ１ｅ：从９＿２科（ｃ．０事Ｚｈ０１（Ｙｅ８９肝中ｎ．Ｓ－＠０Ｎ病医５０Ｘｈ０３科Ｄ传ｏｔ－ｍ中－染１ａＣ９ｉ西病ｌ。Ｃ．医ｃ学－ｏｍＭ结科。Ｚ合）Ｙ（０研２００３究１）０。）；陈

pbc和psc诊断和治疗共识

第2型（AMA-M2）最具特异性。（4）影像学检查：对所有胆汁淤积患者均应进行肝胆系统的超声检查；超声提示胆管系统正常且
AMA阳性的患者，可诊断 PBC。（5）肝活组织病理学检查：AMA阴性者，需进行肝活组织病理学检查才能确定诊断。
原发性胆汁性肝硬化（PBC）
PBC定义 PBC诊治推荐意见
PBC的治疗
原发性胆汁性肝硬化（PBC）
PBC定义 PBC诊治推荐意见
诊断
诊断要点：
（1）以中年女性为主，其主要临床表现为乏力、皮肤瘙痒、黄疸、骨质疏松和脂溶性维生素缺乏，可伴有多种自身免疫性疾病，但也有很多患者无明显临床症状。
（2）生物化学检查：ALP、GGT明显升高最常见；ALT 、AST可轻度升高，通常为2~4×ULN。（3）免疫学检查：免疫球蛋白升高以 IgM 为主，AMA阳性是最具诊断价值的实验室检查，其中以
PBC见于中老年女性，最常见的临床表现为乏力和皮肤瘙痒。
其病理特点为进行性、非化脓性、破坏性肝内小胆管炎，最终可发展至肝硬化；血清抗线粒体抗体（antimitochondrial antibody,AMA）阳性，特别是 AMA-M2亚型阳性对本病诊断具有很高的敏感性和特异性。
目前，熊去氧胆酸(ursodeoxycholic acids，UDCA)仍是唯一经随机对照临床试验证实治疗本病安全有效的药物。
（12）合并干燥综合征的患者需注意改变生活习惯和环境。对于干眼症的患者可使用人工泪液和环孢霉素 A 眼膏。对于药物难治性病例，可行鼻泪管阻塞并联合应用人工泪液（C1）。
（13）建议补充钙及维生素D预防骨质疏松。成人每日元素钙摄入量 800mg；绝经后妇女和老年人每日元素钙摄入量为1000mg。维生素D的成年人推荐剂量 200 IU/d；老年人推荐剂量为 400-800 IU/d （C1）。

中药复方联合熊去氧胆酸治疗原发性胆汁性胆管炎患者的临床研究

•临床论著•doi:10.3969/j.issn.1005-0264.2021.05.004中药复方联合熊去氧胆酸治疗原发性胆汁性胆管炎患者的临床研究*王怡群张玮叶敏超李莹A上海中医药大学附属龙华医院(上海，200032)摘要目的:观察中药复方联合熊去氧胆酸(UDCA)治疗原发性胆汁性胆管炎(PBC)患者的临床疗效。

方法：收集2016年1月至2019年6月上海中医药大学附属龙华医院肝病科门诊及住院PBC患者90例，按照随机数字表法分为2组，除去脱落病例后，完成疗程患者共88例(治疗组45例、对照组43例)。

对照组患者给予口服熊去氧胆酸治疗，治疗组患者在对照组治疗的基础上加服中药复方(小柴胡汤合芍药甘草汤化裁)，连续治疗24周。

观察记录两组患者治疗前后肝功能、免疫指标及APRI值并评估两组风险分层指标。

结果：治疗组患者总有效率77.8%,高于对照组总有效率69.8%,差异有统计学意义(P<0.05)；治疗后两组患者肝功能、免疫球蛋白、APRI水平明显低于治疗前(P<0.05),其中治疗组患者谷丙转氨酶(ALT)、谷草转氨酶(AST)、*谷氨酰转肽酶(丫-GT)、碱性磷酸酶(AKP)降低程度均优于对照组(P<0.05)o结论：中药复方联合熊去氧胆酸治疗PBC患者的临床疗效显著，能较好改善患者肝功能,值得临床推广。

关键词原发性胆汁性胆管炎；中药复方；小柴胡汤；芍药甘草汤；熊去氧胆酸中图分类号R575.7文献标志码AClinical efficacy of Chinese herbal compound combined with ursodeoxycholic acid in the treatment of primary biliary cholangitisWANG Yi-qun,ZHANG Wei,YE Min-chao,LI Ying&.Longhua Hospital Affiliated to Shanghai University of Traditional Chinese Medicine (Shanghai,200032),China.Abstract Objective:To observe the effectiveness of traditional Chinese medicine combined with ursodeoxycholic acid(UDCA)in the treatment of primary biliary cholangitis(PBC).Methods:Collect90cases of PBC patients in the outpatient department and inpatients of Longhua Hospital affiliated to Shanghai University of Traditional Chinese Medicine from January2016to June2019,and group them according to the random number table method.After removing the cases after falling off,a total of88patients completed the course of treatment(45cases in the treatment group,43cases in the control group).The control group was given ursodeoxycholic acid,and the treatment group added a Chinese herbal compound(Xiaochaihu decoction and Shaoyao Gancao decoction)on the basis of the control group for24weeks.Conduct risk stratification assessment and observe the liver function,immune indexes and,APRI values of the two groups.Results:The total effective rate of treatment in the case group was77.8%higher than that in the control group(69.8%),and the difference was statistically significant(P< 0.05).The liver function,immunoglobulin,and APRI levels in the two groups were significantly lower than treatment before(P<0.05). Meanwhile,the alanine aminotransferase(ALT),aspartate aminotransferase(AST),glutamyl transpeptidase(7-GT),and alkaline phosphatase(AKP)were all better than the control group(P<0.05).Conclusion:The traditional Chinese medicine combined with ursodeoxycholic acid has a significant clinical effect on the treatment of primary biliary cholangitis.All in all,it can improve the liver function of patients,reduce the risk of poor prognosis and has synergistic effects at the same time.It is worthy of clinical promotion.Key Words:PBC；Chinese herbal compoimd；Xiaochaihu decoction；Shaoyao Gancao decoction；ursodeoxycholic acid*基金项目：国家中医药管理局第四批全国中医优秀人才项目(国中医药人教发[2017]24号)，上海中医药大学附属龙华医院医疗专项(No. YW004.019)；△通讯作者,E-mail：138****0542@原发性胆汁性胆管炎(PBC)是肝内中小胆管慢性进行性非化脓性炎症导致的慢性胆汁淤积性疾病⑷，主要的病理特征为门脉管受累、胆汁淤积及肝纤维化。

2023原发性胆汁性胆管炎发病机制与诊治进展

2023原发性胆汁性胆管炎发病机制与诊治进展原发性胆汁性胆管炎（PBC）是一种主要累及肝内小叶间胆管的自身免疫性肝脏疾病，可发展至肝纤维化、肝硬化甚至肝衰竭。

我国PBC发病率并不低，但是临床诊疗水平有待提高。

一、PBC发病机制PBC发病率呈逐年上升趋势，是遗传易感个体在环境因素诱发下发生的自身免疫介导的胆管损伤，目前PBC的发病机制尚未明确，需要临床上进一步研究。

一项针对2000余例PBC患者的GWAS研究发现14个遗传位点，其中6个为首次报道，提示IL21、IL21R. ARID3A 与PBC的发病有关（图1）。

CXCRS2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 B 14 15 1617 18 19 202122图1中国人群全基因组分型数据分析结果一项针对ARID3A的基因功能研究的结果提示，通过Luciferace reporter assay、Allele-specific ChIP、Genome-editing等方法，发现SMP出现了PBC危险变异，上调了ARlD3A基因的表达。

在人群当中发现，C allele基因型ARID3A表达较高，A allele基因型ARID3A表达较低，疾病严重程度也相对较低（图2）o图2 PBC遗传易感位点功能研究一项针对小鼠的特异性敲除髓系细胞ARlD3A的研究发现，小鼠炎症、纤维化、胆管反应都有所减轻（图3）0同时另外一项研究发现,在敲除小鼠的髓系细胞ARID3A后，浸润小鼠肝脏的巨噬细胞数量下降（图4）o随后，试验对特异性敲除髓系细胞ARID3A 的小鼠和非特异性敲除髓系细胞ARlD3A 的小鼠进行基因检测。

结果发现特异性C□ ARm 3a ≡≡ AR23a m ■ MOR2 ARID3a" ■ MDRZARQ3 广y*"一d52J3ao>9* ?«3I⅞‰IilllC3 AR ∣O3∙.ARO3∙**, ■MDRrARQ5 ■ MWttAΛlD3∙*'□ Reduced liver-infiltrating macrophages□ Increased Argl & CD206 expression□ Decreased M1∕M2 ratioOgated on CDI Ib cellsMDR2 ARIDW MDR2 ARID3a ∙*敲除该基因后，小鼠吞噬细胞的吞噬功能明显下调，吞噬病原体颗粒的能力没有明显差异，吞噬凋亡细胞的能力显著上调。

原发性胆汁性胆管炎的熊去氧胆酸生化应答预测及中西医结合治疗王晓静

积性疾病，多见于女性，常见临床表现为乏力和皮肤瘙ＰＢＣ患者在治疗开始时年龄较大，具有较高水平的ＴＢｉｌ
痒；其病理特点为进行性、非化脓性、破坏性肝内小胆管和较低的血小板计数，男性ＵＤＣＡ的反应明显低于女性，
炎；血清抗线粒体抗体（ＡＭＡ）阳性，尤其是ＡＭＡ－Ｍ２阳生存率与女性患者相比明显下降；老年患者的应答率高
ＵＤＣＡ应答的研究还包括了肝纤维化血清标志物、肝硬度价值。
值（，）等，有研究认为ｌｉｖｅｒｓｔｉｆｆｎｅｓｓｍｅａｓｕｒｅｍｅｎｔＬＳＭ
［１９］
对于ＵＤＣＡ耐受不良或生化应答不充分的患者，可
ＬＳＭ＞９．６ｋＰａ意味着发生肝功能失代偿、肝移植和死亡以考虑使用二线疗法，目前已批准用于临床的为奥贝胆
高剂量在生化反应和成本方面都要好。胆甾胺和其他胆硬化、失代偿期肝硬化状态，还是早期、中期、晚期状态，
汁酸结合螯合剂以及一些抗酸剂可能会干扰ＵＤＣＡ的吸总评分≥３分患者的生化应答率均明显高于＜３分患者。
收，如果需同时使用，建议在ＵＤＣＡ治疗前６０ｍｉｎ或４ｈ同时进一步使用外部队列对该评分模型进行验证，其预
ｄ收基ｏｉ金稿：１项日０．目期３９：：６２国９０／１家ｊ９．ｉ中ｓ－ｓ１ｎ医２．１药－００２管１０；理－修５局２回５区６日．域２期０中２：０２医．００１肝１９．病－００１诊４２－疗２中５。心建设项目；国家作展助“十试（科Ｚ三点研１９五项专１１”目项０科０（０技０２６０重６１１８９大－０３１专３－）项；２国１（７２家２０）１重８；Ｚ北大Ｘ京１疑０７市难２３科疾２０学病３）技中；首术西都委医卫员临生会床协资发
的研究［１５］显示，组织学分期尤其是纤维化（３／４期）是一患者基线资料进行回顾性分析，应答终点为巴塞罗那标

原发性胆汁性胆管炎的熊去氧胆酸生化应答预测及中西医结合治疗

２６
临床肝胆病杂志第卷第期年月，，３６１２０２０１ＪＣｌｉｎＨｅｐ汁性胆管炎的熊去氧胆酸生化应答预测及中西医结合治疗
王晓静，刘尧，王宪波
首都医科大学附属北京地坛医院中西医结合中心，北京１０００１５
摘要：原发性胆汁性胆管炎（ＰＢＣ）是免疫介导的慢性进展性的肝内胆汁淤积性疾病，熊去氧胆酸（ＵＤＣＡ）的治疗可明显改善
关键词：原发性胆汁性胆管炎；生化学应答；中西医结合疗法中图分类号：Ｒ５７５．２２文献标志码：Ａ文章编号：（）１００１－５２５６２０２００１－００２６－０５
ＢｉｏｃｈｅｍｉｃａｌｒｅｓｐｏｎｓｅａｎｄｉｎｔｅｇｒａｔｅｄｔｒａｄｉｔｉｏｎａｌＣｈｉｎｅｓｅａｎｄＷｅｓｔｅｒｎｍｅｄｉｃｉｎｅｔｈｅｒａｐｙｆｏｒｐｒｉｍａｒｙｂｉｌｉａｒｙｃｈｏｌａｎｇｉｔｉｓ
：（）ＡｂｓｔｒａｃｔＰｒｉｍａｒｙｂｉｌｉａｒｙｃｈｏｌａｎｇｉｔｉｓＰＢＣｉｓａｎｉｍｍｕｎｅ－ｍｅｄｉａｔｅｄｃｈｒｏｎｉｃａｎｄｐｒｏｇｒｅｓｓｉｖｅｉｎｔｒａｈｅｐａｔｉｃｃｈｏｌｅｓｔａｓｉｓｄｉｓｅａｓｅ．Ｔｒｅａｔｍｅｎｔ
（），ｗｉｔｈｕｒｓｏｄｅｏｘｙｃｈｏｌｉｃａｃｉｄＵＤＣＡｃａｎｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔｌｙｉｍｐｒｏｖｅｔｈｅｐｒｏｇｎｏｓｉｓｏｆｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈＰＢＣｂｕｔｓｏｍｅｐａｔｉｅｎｔｓｓｔｉｌｌｈａｖｅｐｏｏｒｒｅｓｐｏｎｓｅ，ｔｏＵＤＣＡｗｈｉｃｈｉｓｔｈｅｍａｉｎｒｉｓｋｆａｃｔｏｒｆｏｒｄｉｓｅａｓｅｐｒｏｇｒｅｓｓｉｏｎ．Ｓｅｖｅｒａｌｅｖａｌｕａｔｉｏｎｍｏｄｅｌｓａｎｄｓｃｏｒｉｎｇｓｙｓｔｅｍｓｂａｓｅｄｏｎｂｉｏｃｈｅｍｉｃａｌｒｅ

PBC诊治共识2015年版

此外，还见于慢丙肝、系统性硬化病、特发性血小板减少性紫癜、肺结核、淋巴瘤等疾病；
约50%的PBC患者ANA阳性，包括Sp100、抗Gp210、抗P62、抗核板素B受体，在AMA阴性的PBC中，约85%有一种或一种以上的抗体阳性。
IgM升高时PBC的实验室特征之一； IgM可有2～5倍的升高，甚至更高。
有胆汁淤积表现的患者需行超声检查，以排除肝外胆道梗阻；
可疑者可行MRCP检查，以除外PSC或其他大胆道病变；
瞬时弹性测定评估肝纤维化程度。
肝内<100um的小胆管的非化脓性破坏性炎症小胆管进行性减少
发生肝内胆汁淤积及肝纤维化最终进展至肝硬化
I期：胆管炎期 II期：汇管区周围炎期 III期：进行性纤维化期
疾病等
高脂血症
5.实验室、影像学及病理学检查
ALP升高是其最突出的生化学异常，2-10 倍，且可见于疾病的早期及无症状患者。
血清GGT亦可升高
ALT及AST通常正常或轻至中度升高，一般不超过5倍正常上限
血清AMA是诊断PBC的特异性指标，特别是M2的阳性率为 90%--95%。
但AMA阳性也见于其他疾病，如自身免疫性肝炎患者或其他病因所致的急性肝衰竭（通常为一过性）；
影像学检查：超声提示胆管系统正常且AMA阳性的患者，可诊断PBC
肝活组织病理学检查：AMA阴性者，需进行肝活检病理学检查才能确定诊断
基础治疗：UDCA是目前唯一被国际指南均推荐用于治疗PBC的药物。
其作用机制是促进胆汁分泌，抑制疏水性胆酸的细胞毒作用及其所诱导的细胞凋亡，
因而保护胆管细胞和干细胞。
如何治疗对UDCA应答不完全的患者尚无统一的标准，UDCA联合布地奈德、贝特类药物、6-乙基鹅去氧胆酸(OCA)可能有效，但长期疗效仍需进一步研究。

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