乳腺癌

第十次PBL第一次问题总结与讨论乳房与乳腺的解剖学与组织胚胎学结构乳房简介：1：乳房是雌性哺乳动物孕育后代的重要器官。

人类的乳房结构分为内、外部位。

主要为乳腺和其他肌肉组织组成。

对于人类的女性而言，如何养护乳房是首要问题，比如预防各种的乳房疾病、及时检查等都是重要环节。

当然，乳房还具有审美意义，人体艺术的形成基于该器官健康状况1、青春期乳腺在雌激素作用下，乳腺导管及间质增生，导管扩张分支增加，最后形成小叶；2、性成熟期乳腺随着月经周期的变化而改变，分增殖期、分泌期及月经期；3、妊娠期妊娠早期乳腺小管增大、增多，腺泡也增多，导管扩张，妊娠后期，除腺体导管增大外，腺泡细胞开始有分泌活动，管腔内出现分泌物；4、哺乳期乳腺受泌乳素影响，小叶内腺体大量增多，官腔明显扩大，腺泡上皮顶端脱落形成乳汁，进入扩大的导管内储存，待泌乳用；5、老年期乳腺腺体逐渐萎缩变薄，脂肪相对增多，是因为雌激素分泌减少所致。

2：乳房是第二性征器官，女性乳房还是哺乳器官。

乳房主要由结缔组织、脂肪组织、乳腺、大量血管和神经等组织构成。

乳房的位置，随着年龄的增长会出现一些变化。

成年女性的乳房位于胸大肌上的浅筋膜中，上、下缘分别与第2肋和第6肋齐平。

以下大体介绍构成乳房的主要组织：（1）乳腺组织：成年女性乳腺组织由15-20个乳腺叶组成，其主要功能是泌乳，还具显示女性特征的作用。

乳腺叶由许多乳腺小叶构成，乳腺小叶含有很多腺泡。

（2）脂肪组织：脂肪组织包裹整个乳腺组织（乳晕除外），脂肪组织层厚则乳房大，反之则小。

（3）结缔组织：即连接胸部浅筋和胸肌筋膜的纤维束，起支撑的和固定乳房的作用。

血管、淋巴管和神经：乳房含丰富的血管和神经，血管和淋巴管的主要功能是供给养分和排除废物。

神经与乳房皮肤的感觉器相连，感知外边刺激。

形态学结构：乳房由皮肤、纤维组织、脂肪组织、乳腺构成。

脂肪组织主要位于皮下。

纤维组织主要包绕乳腺，但不形成完整的囊。

有纤维组织隔嵌入于乳腺叶之间，将腺体分割成15～20个乳腺叶Lobes of Mammary gland。

一个腺叶有一个排泄管，称为输乳管Lactiferous Ducts，走向乳头，在近乳头处输乳管膨大成输乳管窦Lactiferous Sinuses，其末端变细，开口于乳头。

乳腺叶和输乳管均以乳头为中心呈放射状排列。

乳腺手术时应尽量作放射状切口，以减少对乳腺叶和输乳管的损伤。

乳腺周围的纤维组织向深面发出小的纤维束连于胸筋膜上。

从乳腺的表面的纤维组织也发小的纤维束连于皮肤和乳头，乳房上部的这些纤维束更为发达。

这些纤维束称为乳房悬韧带Suspensory Ligaments of Breast或Cooper Ligament，它们对乳腺起固定作用。

内部结构：乳房主要由腺体、导管、脂肪组织和纤维组织等构成。

乳房腺体由15～20个腺叶组成，每一腺叶分成若干个腺小叶，每一腺小叶又由10～100个腺泡组成。

腺泡紧密地排列在小乳管周围，它的开口与小乳管相连。

许多小乳管汇集成小叶间乳管，多个小叶间乳管汇集成一根整个腺叶的乳腺导管，又名输乳管。

输乳管共15～20根，以乳头为中心呈放射状排列，汇集于乳晕，开口处在乳头，称为输乳孔。

输乳管在乳头处较狭窄，后膨大为壶腹，称为输乳管窦，能储存乳汁。

乳腺导管开口处为复层鳞状上皮细胞，狭窄处为移形上皮，壶腹以下各级导管为双层柱状上皮或单层柱状上皮、终末导管近腺泡处是立方上皮，腺泡内衬立方上皮。

乳房内的脂肪组织呈囊状包于乳腺周围，形成一个半球形的整体，这层囊状的脂肪组织称为脂肪囊。

脂肪囊的厚薄可因年龄、生育等原因导致个体差异很大。

外部结构：乳头由致密的结缔组织及平滑肌组成。

平滑肌呈环行或放射状排列，当有机械刺激时，平滑肌收缩，可使乳头勃起，并挤压导管及输乳窦排出其内容物。

乳晕部皮肤有毛发和腺体。

腺体有汗腺、皮脂腺及乳腺。

其皮脂腺又称乳晕腺、较大而表浅，分泌物具有保护皮肤、润滑乳头及婴儿口唇的作用。

乳腺：乳腺位于皮下浅筋膜的浅层与深层之间。

浅筋膜伸向乳腺组织内形成条索状的小叶间隔，一端连于胸肌筋膜，另一端连于皮肤，将乳腺腺体固定在胸部的皮下组织之中。

乳腺的一般性结构：是由结缔组织分隔为15~25小叶，每叶又可以分为若干小叶，每个小叶是一个复管状泡状腺，腺泡上皮为单层立方或柱状，腺腔很小，腺细胞基底面有基膜，腺上皮和基膜之间有肌上皮细胞。

导管包括小叶内导管，小叶间导管与总导管。

小叶内导管壁多为单层柱状上皮与立方上皮，小叶间导管则为复层柱状上皮。

总导管又称为输乳管，开口于乳头，管壁为复层扁平上皮，与乳头表皮相续。

静止期乳腺静止期乳腺的特点是导管不发达，腺泡稀少，脂肪组织与结缔组织丰富。

排卵前后，导管与腺泡略有增生。

活动期乳腺妊娠期乳腺在雌激素与孕激素的作用下发育长大，导管和腺泡迅速增生，腺泡增大，腺泡壁主要是单层柱状或者是单层立方上皮构成，结缔组织和脂肪组织相对减少。

至妊娠后期，在催乳激素的影响下，腺泡开始分泌，腺腔内出现初乳。

初乳的颜色淡黄色液体，含有脂滴，乳蛋白，乳糖和抗体（以IgA为主）等。

此外，初乳中还含有吞噬细胞与巨噬细胞，称为初乳小体。

授乳期乳腺的结构与妊娠期乳腺基本相同，只是腺体更为发达，结缔组织成分更少。

小叶内可见处于不同分泌期的腺泡。

有的腺泡呈分泌前期，腺细胞呈高柱状；有的腺泡呈分泌期，腺泡细胞内含有丰富的分泌颗粒，粗面内质网与线粒体等。

有的腺泡呈分泌后状态，腺细胞呈立方或者扁平形，腺腔中充满乳汁。

乳腺为顶浆分泌腺。

三、内分泌激素对乳房的影响（一）卵巢激素1、雌激素：刺激乳导管生长（青春发育期）及乳腺小叶腺泡发育及乳汁形成。

2、孕激素：在雌激素作用下产生生物学效应，共同作用于乳腺促进其发育，二者比例适当，乳腺发育正常。

（二）脑垂体激素1、催乳素：促进乳房生长、发育，发动、维持泌乳2、促性腺激素：促卵泡激素、黄体生成素。

参与雌、孕激素调节。

3、促甲状腺激素：促进甲状腺素分泌，刺激全身代谢，间接促进乳房生长、发育。

4、生长激素：在甲状腺素协同下发挥生物学效应，间接影响乳房发育。

5、促肾上腺皮质激素：促进雌、雄激素分泌，影响乳房发育。

（三）其他激素：甲状腺激素、肾上腺皮质激素、胎盘激素。

乳房在月经周期中的变化乳腺在月经周期中主要表现为月经前增殖，月经后复旧，周而复始，不断重复。

增殖期：停经后7-8天开始至18-19天止，此期乳腺导管延伸，管腔扩大，腺管末端分支增多扩张为腺泡构成新小叶，自行经前5-7天开始到月经来潮为止，乳腺小叶扩大，腺泡增生肥大，管周纤维组织变软、疏松、水肿及少许淋巴细胞侵润，乳房增大发胀，轻度疼痛和压痛，行径后症状减轻或消失月经期：月经开始到行径后7-8天止，生理所致的内分泌改变导管末端和小叶明显退化复原，小腺管系统萎缩，间质紧缩，多余的水分吸收，乳腺变软变小，若内分泌紊乱，乳腺小叶周期变化月与经周期改变不协调可导致乳腺小叶增生乳房的淋巴回流结构①乳房外侧和上部大部分淋巴液经胸大肌外侧缘淋巴管引流至腋窝淋巴结，再流向锁骨下淋巴结；②乳房上部部分淋巴液可不经腋窝直接经穿过胸大肌的淋巴管流入锁骨下淋巴结，继而汇入锁骨上淋巴结③一部分乳房内侧淋巴液，经肋间淋巴管流向胸骨旁淋巴结，继而引流至锁骨上淋巴结；④两侧乳房借广泛吻合的浅淋巴管网相互交通，一侧乳房的淋巴液可流向对侧；⑤乳房深部淋巴网可与腹直肌鞘和肝镰状韧带的淋巴管相通，从而可使乳房深部的淋巴液引流向肝脏；⑥乳房淋巴管有时直接注入颈深下淋巴结。

淋巴回流女性乳房淋巴管丰富，分为浅、深二组。

浅组位于皮内和皮下，深组位于乳腺小叶周围和输乳管壁内，二组间广泛吻合。

乳房的淋巴主要注入腋淋巴结，部分至胸骨旁淋巴结、胸肌问淋巴结和隔淋巴结等。

（1）乳房外侧部和中央部的淋巴管注入腋淋巴结的胸肌淋巴结，这是乳房淋巴回流的主要途径。

（2）乳房上部的淋巴管注入腋淋巴结的尖淋巴结和锁骨上淋巴结。

（3）乳房内侧部的淋巴管注入胸骨旁淋巴结，并与对侧乳房淋巴管相吻合。

（4）乳房内下部的淋巴管注入隔上淋巴结，并与腹前壁上部及隔下的淋巴管相吻合，从而间接地与肝上面的淋巴管相联系。

（5）乳房深部的淋巴管经乳房后隙继穿胸大肌注入胸肌间淋巴结或尖淋巴结。

胸肌间淋巴结又称Rotter结，位于胸大、小肌之间，乳腺癌时常受累。

乳房浅淋巴管网广泛吻合，两侧相互交通。

当乳腺癌累及浅淋巴管时，可导致所收集范围的淋巴回流受阻，发生淋巴水肿，使局部皮肤出现点状凹陷，呈“桔皮样”改变，是诊断乳腺癌的重要依据。

临床意义1、乳房皮肤淋巴管：分布于乳头、乳晕及其周围皮肤。

乳腺癌累及乳房浅淋巴管网时，可导致所属范围的淋巴回流受阻，发生淋巴水肿。

由于皮肤在毛囊处与皮下组织连结紧密，可见毛囊处出现很多点状凹陷，呈“桔皮样”改变。

2、腋淋巴结：乳癌出现腋淋巴结转移时，有助于选择治疗方案和判断预后。

位置越高，预后越差。

3、胸骨旁淋巴结（内乳淋巴结）；乳癌出现内乳淋巴结转移是预后不良的标志。

位于乳腺内侧及中央的肿瘤内乳淋巴结转移率较高。

4、胸肌间淋巴结：也是乳癌转移的重要部位之一。

5、两侧乳房借广泛吻合的浅淋巴管网相互交通，一侧乳房的淋巴液可流向对侧；一侧乳房癌变可转移至对侧。

总之，乳房淋巴的主要引流方向是腋窝和内乳淋巴结，它们都是乳腺癌转移的第一站淋巴结。

此外，乳房的淋巴引流与静脉回流，尤其是椎静脉系统相互关系，这就是临床上乳癌在出现肺转移之前较早地出现脊椎、骨盆或颅骨转移的原因所在。

乳腺增生乳腺增生症是一种乳腺组织的良性增生性疾病,既非炎症也非肿瘤，它是最常见的乳房疾病。

发病机制：现代医学认为乳腺增生症的发病主要与内分泌激素失调和精神因素有关，特别是与下丘脑—垂体—性腺激素紊乱有关。

由于孕激素分泌降低，雌激素浓度升高，或雌激素浓度相对增高引起。

也有学者认为可能是乳腺组织对性激素的敏感性增高，乳房局部雌激素浓度升高和雌激素受体增加所致。

最终，乳腺长时间在雌激素的作用下，可造成乳腺增生与复旧的紊乱而导致乳腺增生症。

卵巢分泌雌激素和孕激素的比例是决定女性是否患乳腺增生和患腺癌的关键。

正常情况下，两者在女性体内呈相对平衡状态，每次排卵期前后，是雌激素分泌的高峰，而排卵前孕激素为低水平，排卵后1周出现高峰，这种变化周而复始地进行着，乳房在这两种激素的作用下，增生→复原→增生→再复原，周而复始地变化工作着，如果上述两种激素的分泌出现紊乱，久而久之，正常增生的乳腺组织复原不全就形成病理性的乳腺增生，即乳腺增生病。

紊乱有两种情况，一种是孕激素分泌正常而雌激素分泌过多，叫做“雌激素绝对过剩”，另一种是雌激素分泌正常，而孕激素分泌相对不足，叫做“雌激素相对过剩”，这两种情况均可造成月经周期中乳腺组织增生和复原过程的紊乱。

一句话，雌激素水平增高是其乳腺增生的最大祸根。