临床路径在我国冠心病诊疗中的应用现状与展望_魏红蕾

临床路径在我国冠心病诊疗中的应用现状与展望
Applicationstatusquoandprospectofclinicalpathwayindiagnosisand
treatmentofcoronaryheartdiseasepatientsinChina
魏红蕾
WeiHonglei(FirstPeople'sHospitalofShanghaiCity,Shanghai200080China)

摘要:临床路径工作模式已被运用于
冠状动脉造影、急性心肌梗死、介入治
疗、冠状动脉搭桥术、冠心病健康宣教
等临床工作,并取得一定成效,通过对
现状进行分析与讨论,指出在冠心病
诊疗中使用临床路径工作模式有利于
提高工作效率与服务质量。
关键词:临床路径;冠心病;现状;展望

Abstract　Clinicalpathwayworkmodehasbeenutilizedincoronaryarteri-
ography,acutemyocardialinfarction,interventiontherapy,coronaryartery
bypassgrafting,healthpropagandaandeducationofcoronaryheartdisease
andsoon.Ithasobtainedsomeachievements.Itanalyzedanddiscussedthe
statusquoandpointedoutthattoapplyclinicalpathwayworkmodeindi-
agnosisandtreatmentofcoronaryheartdiseaseisbeneficialforenhancing
workingefficiencyandservicequality.
Keywords　clinicalpathway;coronaryheartdisease;statusquo;prospect

中图分类号:R197.323 文献标识码:A doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2009.08.004 文章编号:
1009-6493(2009)3B-0664-03

临床路径工作模式作为一种较为先进的工作管理模式,已

被运用于冠状动脉造影、急性心肌梗死、介入治疗、冠状动脉搭桥术、冠心病健康宣教等临床工作,且已取得一定成效。现对我国冠心病诊疗过程中临床路径应用现状进行综述。1　概述1.1　冠心病(coronaryarterydisease,CAD)　冠心病是冠状动脉循环功能性的或器质性的改变导致的心肌缺血性损伤,是严重威胁人类健康的疾病。CAD的诊断主要通过临床表现、心电图、超声波、核医学、影像学、实验室检查,治疗主要分为药物治疗、介入治疗和外科手术治疗[1]。我国研究显示,CAD发病率及病死率快速上升给社会带来了沉重的经济负担[2,3]。1.2　临床路径(clinicalpathway,CP)　临床路径是由医生、护士与其他专业人员根据某种诊断、疾病或手术而制订的一种整体治疗护理工作模式,按照有序而有时间性的标准化治疗护理流程,使病人从入院到出院都按此模式接受治疗护理,以控制质量和经费,减少康复时间和资源浪费[4-9]。CP以缩短平均住院日、降低住院费用为特征,具有规范诊疗行为、节约卫生资源、提高医疗效益的作用[10]。2　CP在我国冠心病诊疗中的应用及成效自1996年CP被袁剑云博士介绍至我国,现已被学者用于CAD诊疗的各个阶段。2004年起,我国相关机构开始中国急性冠状动脉综合征临床路径研究项目(CPACS),并已完成第一阶段工作。2.1　冠状动脉造影(coronaryangiography,CAG)　是评价冠状动脉疾病的最为重要的方法[1],因为没有统一的规范诊疗过程,CAG操作过程中常出现许多人为的时间延误。葛建云等[11,12]对行CAG的CAD病人实施CP,均效果满意。2.2　心肌梗死(myocardialinfarction,MI)　心肌梗死需要及时的诊断、准确的判断和正确的抢救治疗。临床医护人员将CP工作模式运用于住院MI病人的治疗,均获得了预期的效果[13-15],按CP护理可缩短住院天数,降低住院费用,提高病人满意度。2.3　经皮冠状动脉介入术(percutaneouscoronaryinterven-tion,PCI)　因其创伤小、风险低、见效快,目前已成为治疗CAD的重要手段[16]。陈务贤等[17,18]对接受介入治疗的CAD病人应
用CP进行管理,认为PCI-CP在推行过程中病人感受最明显的
好处就是总体费用降低和住院时间缩短,且对自身疾病情况和
诊疗过程有更详细透彻的了解,而医护人员的治疗护理行为也
更高效和规范。
2.4　冠状动脉搭桥术(coronaryarterybypassgraft,CABG)　
CABG正逐渐成为CAD病人愿意接受的一种常规心脏外科手
术[19,20]。靳丽华等[21]对2002年—2004年76例行CABG术后
病人开展CP程序化康复护理,结果病人术后平均住院时间、并
发症发生率与对照组比较有显著减少。穆心苇等[22-27]对CABG
术后CP的研究在同类课题中较为突出,取得了良好效果,为该
类研究打下了良好基础。
2.5　CAD健康教育路径　健康教育路径是将路径工作模式运
用于疾病相关知识宣教的治疗护理方法。夏颖等[28]制订了
CHD健康教育路径,孙秀华[29]制订了冠状动脉内支架健康教
育路径。结果表明,健康教育路径对促进病人掌握宣教内容、提
高舒适度、减少并发症与不良反应有明显效果。
3　分析与讨论
3.1　CP在CAD诊疗中的作用　CAD诊疗的费用与我国居民
的收入相比仍处于较高水平。研究表明,绝大多数CP会使病
人的住院费用降低,且住院费用的减少与住院天数缩短有
关
[30]
。并且,CP管理方法不但规范了治疗、护理和康复工作程
序,提高了医疗护理质量,改善医、护、患关系,还能使整体护理
中“以病人为中心”的理念得到进一步深化和实施。但是,在推
行CP的具体过程中临床人员也遇到了制约因素,如医院的资
金投入及全面推行路径所需相关配套设施、人员的完善及各科
室之间的长期协作问题;医护人员服务理念的彻底转变,科室领
导的管理力度和经治医生的配合程度,涉及的相关利益冲突问
题;病人对临床路径理解和接受程度[18]。陈务贤等[17]研究发
现,实验组的医疗费用下降不明显,分析与社会保障系统运作有
关,如由于病人的经济情况而选用的不同价格的造影剂和治疗
药物以及一些医疗物品等。可见,要想成功地实施CP模式,必

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CHINESENURSINGRESEARCH　March,2009Vo1.23No.3B
须以CP的理论基础为依托,在临床实践过程中不断探索和完善,制订出适合本地区、本医院、本科室实际的临床路径[18]。3.2　针对疾病诊疗特点建立完整CAD-CP系统　CP用于CAD诊疗取得了一定的实效,但各类CP往往只针对一种诊断或治疗方法,甚至只是某种治疗方法的某一个阶段,内容比较独立,如针对CABG的CP研究[22-27]较多集中于术后的ICU管理,其项目的选择一方面由于心脏手术的特点及其术后监护期对整个治疗、护理质量的重要性;另一方面可能是考虑到ICU环境相对独立,易于实施CP,易于评价CP的实施效果。从医院管理角度考虑,一套完整的CAD-CP应能包含病人从入院到出院、从诊断到治疗、从操作到宣教的全部项目,这需要医院管理者有全局观念,在充分重视CAD诊疗的基础上,对各科及各部门进行统筹安排、合理分工,建立全套CAD-CP系统。另外,也应认识到,由于CP的针对性较强,并不适合专科救治的所有病人,尤其对一些危急重或伴有其他系统疾病的病例,要制订针对性的CP较为困难。要克服各种外在、内在及人为的影响因素,需要医院各科室甚至各医疗单位之间互相协调与配合及社会支持系统的参与。首都医科大学及其附属医院[30,31]于2001年起针对CAD的社区、专科临床路径和双向转诊标准进行研究,以社区慢性病照顾为切入点,以全科医学临床照顾的特点为指导原则,突出以病人为中心、以照顾的连续性为方向的特点制订一套环形路径,即以双向转诊为桥梁,确保病人能够及时地从社区转出并进入专科路径和由专科医院转出并顺利进入社区照顾路径。3.3　循证与实践相结合,稳固CP的“标准”作用　建立在科学的循证医学基础上的CP,来源于实践又应用于实践。我国于2001年制定的“急性心肌梗死诊断和治疗指南”,对MI的诊疗从硬件和软件上都提出了规范化要求。在CAD-CP的内容制定时须以“指南”为基准,对相关证据进行系统分析,寻求最佳方案,并在使用中结合差异分析结果、临床新证据和现实临床工作条件进行改进[31]。目前,CAD的治疗仍然以药物治疗为主。合理选用药物不仅能改善病人的生活质量和预后,而且药物治疗是CAD各种治疗方法的基础,它贯穿于血管重建术的始终。药物治疗方案作为各类CP中的必要项目,医护人员须在临床实践中根据病人的实际情况,合理选择药物,并注意监测药物的不良反应[1],积累经验,提高CP的准确性。3.4　规范设计环节,保证CP内容合理、有效　在设计、实施CP的过程中,既要严格按照医疗标准、流程要求实施规范化诊疗,也要根据医院的诊疗条件、技术特点及病人实际情况合理制订内容,从而最大限度地体现CP优势。3.4.1　总结个案管理经验　CP可减少病人住院时因医护人员治疗程序不同而造成的变异产生[13],但无法避免由病人病情变化等因素造成的变异。韩凌等[30]对50例AMI病人施行CP管理后的效果进行统计分析,发现使用专科路径组病人的平均住院天数、平均住院总费用与常规治疗组均无差异,与大多数文献报道[32-37]不符,认为病人的病情、年龄、家庭资源、对疾病担心和恐惧程度等都可能是研究结果的影响因素。3.4.2　完善评估项目　在过去的20多年中,随着CABG和PCI的产生和不断完善,接受血运重建的病例数逐年增加,这两项技术的发展及其改进能显著减少病人的并发症,然而如果不加区别地滥用这些技术,反而会增加医疗费用、并发症及病死
率
[1]
。因此,完善相关CP中的评估项目成为提高诊疗技术效
能的重要方面。
3.4.3　保证CP实效性　要使CP发挥其提高医疗质量、降低
医疗成本的作用,须进行合理的时间管理,即保证CP的实施时
间有效、可行。如在CABG监护病人CP制订中首先要制订
ICU入住时间,也就是确定CP的横轴
[24]
,然后根据不同时段,

确定相关项目,即CP的纵轴有效、可行,最终产生符合临床要
求的CP。
3.4.4　规范变异分析管理　CP的变异是指个别病人偏离标准
CP程序的过程中出现偏差的现象
[38]
。在准确记录、保证各类

信息准确的基础上,对变异要及时分析原因,主动采取对策,接
纳各类正性变异,纠正可控负性变异,并积极处理,减少不可控
负性变异。
3.4.5　强化CP宣教职能　目前,临床上用于CAD的药物种
类繁多,且在条件尚不成熟的医院溶栓等药物治疗仍是主要的
急救与治疗手段。这些实际情况都要求医护人员规范专业技
能,加强与病人的沟通,使病人能积极配合用药,由此就需要在
CP设置中深化宣教的范围与内容,以有效、实际的宣教项目提
高CP内涵,提升效用。
3.5　坚持实时监控,客观评价CP效果　临床路径的制订目前
还缺乏相关的标准,只能根据各医院的实际在实践中探索,根据
质量管理中“戴明环”循环的原理总结完善
[18]
。通过CP的应用

效果评估与实施监控,一方面,可以及时发现和解决路径实施过
程中存在的问题;另一方面,对CP的科学性、可行性和有效性
进行验证,为持续改进提供科学的依据。在评价时应重点考虑
能客观反映医护质量、效率、效益指标以及病人满意度等内
容
[22]
。
关于CP使用效益的评价,文献中多用医疗费用来衡量。
RobertTrowbridge等提出,在考虑CP使用效益时,除考虑医疗
费用减少外,还应考虑医务人员投入的问题,如医务人员的时间
投入、精力投入和经济投入等
[30]
。
4　展望
4.1　路径工作模式符合冠心病诊疗的发展需求　我国的医疗
实践需开发一种综合性医疗照顾方法,即把临床审计纳入到每
天的临床实践中,并作为一种连续质量促进机制,为医疗质量的
量化管理提供借鉴,实现临床各操作程序的规划化。CAD发病
率的不断增加以及相应诊疗方法的快速发展,亦须建立一套较
全面的诊疗工作模式
[30]
。作为一种包容了质量保证、循证医
学、药学、护理学以及质量促进的先进管理思想和方法,CP是一
种具有可计量性、标准化的临床诊疗、护理规范
[39]
,有利于实现
服务质量的最优化以及经济效益的最大化。
4.2　规范CAD诊疗手段,深化CP内容　CAD治疗方法发展
迅速,随着PCI和CABG技术不断完善,外科医生和心内科医
生将毫无疑问地学会利用介入技术和手术操作,使每个病人的
治疗最佳化
[1]
。CP的制订必须充分考虑各套治疗方案的适用

对象、效果、副反应等,以利于临床一线人员依据路径要求实施
规范操作。
4.3　发挥社区卫生服务效能,宽泛CP效能　据报道,美国的
AMI病人平均住院天数为7.0d,然后病人回到社区接受全科
医生的照顾
[40]
,而我国的病人就很难实现这样少的住院天数,

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护理研究2009年3月第23卷第3期中旬版(总第280期)