病历书写基本规范与医疗质量
医疗质量管理病历书写规范
1.医院应积极推广和应用电子病历系统，提高病历书写的效率和准确性。
2.电子病历系统应具备权限管理、电子签名、时间戳等功能，确保病历的法律效力。
3.医院应定期对电子病历系统进行升级和维护，保障系统的稳定性和数据的安全性。
4.医务人员应接受电子病历系统的操作培训，熟练掌握系统功能，提高病历书写质量。
2.培训内容应涵盖病历书写规范、医疗法律法规、病历质量管理等。
3.医务人员应当通过病历书写考核，考核不合格者不得独立执业。
4.医院应将病历书写质量纳入医务人员绩效考核体系，作为评价其业务能力和工作质量的重要指标。
八、病历信息安全管理
1.医院应建立健全病历信息安全管理制度，保护患者隐私，防止病历信息泄露。
4.病பைடு நூலகம்记录应当反映患者病情变化、诊疗经过、治疗效果及不良反应等，内容包括：
（1）日常病程记录：记录患者每日病情、治疗及护理措施等。
（2）上级医师查房记录：记录上级医师对患者病情的分析、诊断、治疗意见及查房时间。
（3）会诊记录：记录会诊医师的姓名、职称、会诊意见及时间。
（4）手术记录：记录手术名称、时间、术者、麻醉方式、手术经过及术后处理等。
3.住院病历应由主管医师负责组织书写，并确保在患者入院后24小时内完成入院记录。
4.病程记录应及时更新，反映患者病情变化和诊疗措施，不得迟于患者病情变化后24小时。
5.手术和麻醉记录应由术者和麻醉师分别在手术当日完成。
六、病历书写质量控制
1.医院应建立病历书写质量控制小组，定期对病历书写质量进行审查和评价。
3.通过病历质量控制，医院可以及时发现和解决医疗过程中的问题，保障患者安全。
二十四、病历书写与医疗法规遵守
病历书写基本规范
病历书写基本规范病历是医生或其他医疗专业人员记录患者病情和治疗过程的重要文件。
正确的病历书写是确保医疗质量和安全的重要环节。
本文将介绍病历书写的基本规范，以便医疗工作者能够准确、规范地记录患者信息。
一、病历的基本组成部分病历通常由以下几个部分组成：主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、初步诊断和治疗计划等。
医护人员在书写病历时应按照这些部分的顺序进行，确保内容全面、系统。
二、主诉的书写要点主诉是患者自述或由家属陈述的病情描述。
在书写主诉时，应记录患者病情的起因、症状、持续时间、伴随症状等详细信息。
应使用准确的描述词汇，避免使用模糊、不明确的词语。
同时，应注意主诉的客观性，避免主观色彩的加入。
三、病史的记录方式1. 现病史：应详细记录患者当前的症状表现，包括发病时间、症状进展的过程、治疗效果等。
对于慢性疾病，还需记录患者病史的长期演变情况。
2. 既往史：包括过去手术、疾病、药物过敏等信息。
应尽量详细地记录，避免遗漏重要的既往史。
3. 个人史：包括吸烟、饮酒、嗜好等个人生活习惯，对于与病情相关的个人史也需要进行详细记录。
4. 家族史：记录患者直系亲属中是否有某种疾病的家族史，有助于疾病的诊断和治疗。
四、体格检查的要求体格检查是通过对患者进行身体各部位的观察、触诊、叩诊、听诊等手段，旨在了解患者的体征和生理状态。
在记录体格检查时，应按照系统进行，如头颅、颈部、胸部、腹部、四肢等。
对于异常体征，应详细描述，包括部位、性质、程度等。
五、辅助检查的记录辅助检查包括各种实验室检查及影像学等检查手段。
在记录辅助检查时，应确切标明检查项目、结果和参考范围。
同时，还应注意注明检查日期和报告单的编号，以便日后查询和参考。
六、诊断和治疗计划在病历中，对患者的初步诊断和治疗计划应进行明确而简明的记录。
对于不同疾病，诊断应尽可能准确，并应附上相应的证据，如实验室检查结果、影像学检查结果等。
七、书写规范和标点符号的应用1. 书写应工整清晰，使用规范的汉字，避免模糊不清的字迹。
病历书写基本规范与管理制度
病历书写基本规范与管理制度引言概述：病历是医生记录患者病情和治疗过程的重要文书，对于确保医疗质量和保护医患双方权益具有重要意义。
本文将介绍病历书写的基本规范与管理制度，以提高医生的书写质量和规范性。
一、病历书写的基本规范1.1 书写格式规范病历应采用统一的书写格式，包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案等内容。
每个部分应分段书写，清晰明了，避免出现文字堆砌和长篇累牍的情况。
1.2 用词规范医生在书写病历时应使用准确、简明的医学术语，避免使用模糊、不明确的词汇。
同时，应注意语句的连贯性和语法的正确性，避免造成歧义和误解。
1.3 时间和签名规范医生在书写病历时应准确记录患者就诊时间、检查时间、用药时间等关键时间点，以便于后续的医疗工作和病情追踪。
此外，医生应在病历末尾签名，并注明签名时间和职称，以确保病历的真实性和可追溯性。
二、病历书写的管理制度2.1 病历书写培训医院应定期组织病历书写培训，提高医生的书写质量和规范性。
培训内容包括病历书写的基本规范、注意事项、常见错误等，通过培训使医生掌握正确的书写方法和技巧。
2.2 审核和评估机制医院应建立病历审核和评估机制，对医生的病历进行定期的审核和评估。
审核主要包括对病历的完整性、准确性和规范性进行检查，评估则是对医生的书写质量和规范性进行评价，通过反馈和指导帮助医生改进书写水平。
2.3 电子病历管理系统医院可以引入电子病历管理系统，将病历电子化，实现病历的统一管理和共享。
电子病历系统可以提供书写模板、自动填充患者信息、自动计算药物剂量等功能，减少医生的书写工作量，提高书写效率和准确性。
三、病历书写的注意事项3.1 遵守法律法规医生在书写病历时应遵守相关法律法规，保护患者隐私和个人信息安全。
不得泄露患者隐私，不得擅自篡改病历内容，不得编造虚假记录。
3.2 注意记录细节医生在书写病历时应注意记录病情细节，如病史、症状、体征、辅助检查结果等。
病历书写规范及医疗质量相关管理规定
2.1建立健全医疗质量管理体系，明确各级管理人员职责，制定医疗质量管理制度和考核办法。
2.2医疗质量管理工作应遵循全面、全程、全员原则，加强医疗质量监控，确保医疗安全。
2.3医疗机构应定期组织内部质量检查，及时发现问题，制定整改措施，并对整改效果进行评价。
2.4加强医务人员业务培训和职业道德教育，提高医疗服务水平，保障患者权益。
6.3评价结果应公开透明，接受社会监督，并作为医疗机构和医务人员绩效考核的重要依据。
6.4对评价中发现的问题，要制定具体的改进措施，并跟踪改进效果，形成闭环管理。
6.5鼓励患者参与医疗质量评价，通过患者满意度调查等方式，了解医疗服务中存在的问题，不断优化服务流程。
七、医疗质量培训与教育
7.1制定系统的医疗质量培训计划，针对不同层级的医务人员，提供相应的医疗质量管理知识和技能培训。
病历书写规范及医疗质量相关管理规定
一、病历书写规范
1.1病历记录应及时、准确、完整，由具有执业资格的医务人员书写，字迹清楚，不得涂改。
1.2病历应包括门（急）诊病历、住院病历、手术病历、护理病历等，各类病历应根据相关规定格式和要求进行书写。
1.3门（急）诊病历应包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗及随访等内容。
11.5通过信息化手段，实现医疗资源共享，促进医疗服务均衡发展。
十二、跨专业协作与团队建设
12.1鼓励跨专业协作，建立多学科诊疗团队，提升复杂疾病的治疗效果。
12.2制定团队协作流程和沟通机制，确保团队成员之间信息畅通，协同工作。
12.3定期组织团队建设活动，增强团队凝聚力，提高团队工作效率。
12.4开展跨专业培训，提升医务人员在多学科协作中的专业能力和综合素质。
病历书写基本规范医疗质量
主诉
• 主诉在首次病程记录与入院记录中前后不一致：如入院记 录中主诉为“2天前体检发现空腹血糖达12.0mmol/l",首次 病程记录中主诉为“口角向左侧歪斜5天”，完全不相关， 该病历入院记录与首程为二位不同医师书写，思路不同， 未保持病历的一致性。
四、现病史
现病史
• 现病史中描写患者损伤原因不具休，描述有鉴别意义的内 容太少。 • 现病史中未描述对疾病有诊断意义的辅助检查报告，如诊 断为肺炎的病人未提及检查x线摄片的结果。 • 既往史中未写药敏史，未描述相关阴性病史。 • 家族史写“无特殊”欠规范。 • 表格式病历有漏项。
诊断
• 新增诊断书写格式不规范：住院过程中新增加的诊断无需 写补充诊断或修正诊断，只要在病程中记录原因，在出院 记录、病案首页上反映即可。 • 诊断不完整：特别骨科病历的诊断，未注明植入物名称。
• 漏诊断：如低钾血症、高脂血症。
• 诊断排列顺序主次颠倒。 • 诊断有误：如血压190/100mmHg，病历中诊断“高血压Ⅱ 级”有误。
三、主 诉
主诉
• 主诉不能导致第一诊断：如主诉为“反复右上腹痛十余年 加重一周”，诊断为“慢性胆囊炎”不太确切，应是“慢 性胆囊炎急性发作”更确切。 • 主诉不确切：特别是骨科病历，不能笼统写“XX骨折内 固定术后”，应具体写植入物名称。 • 主诉与现病史疾病起始时间不一致：如主诉为“乏力一月 余”，现病史中开始描述为“患者原有高血压、糖尿病史 10余年…”，该段描述放入既往史中描写更合适，而不是 在现病史开始即描述。
• “住院志”改称为“入院记录”
• “诊断依据及鉴别诊断”改为“拟诊讨论”
• 病程记录由五天改为三天
时限要求——必须执行
首次病程：8小时 首次查房：48小时 手术记录：术后24小时 阶段小结：住院满月当日 死亡记录：死亡后24小时 住院记录：24小时 出院记录：出院前24小时 术后病程：术后即刻 抢救记录：抢救后6小时 死亡讨论：死亡后一周
卫生部关于印发《病历书写基本规范》的通知
卫生部关于印发《病历书写基本规范》的通知卫生部关于印发《病历书写基本规范》的通知卫医政发〔2010〕11号各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局：为规范我国医疗机构病历书写行为，提高病历质量，保障医疗质量和医疗安全，根据《医疗事故处理条例》有关规定，2002年我部印发了《病历书写基本规范（试行）》（以下简称《规范》）。
《规范》实施7年多来，在各级卫生行政部门和医疗机构的共同努力下，我国医疗机构病历质量有了很大提高。
在总结各地《规范》实施情况的基础上，结合当前医疗机构管理和医疗质量管理面临的新形势和新特点，我部对《规范》进行了修订和完善，制定了《病历书写基本规范》。
现印发给你们，请遵照执行。
执行中遇到的情况及问题，及时报我部医政司。
附件：病历书写基本规范.doc二〇一〇年一月二十二日病历书写基本规范第一章基本要求第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。
第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
第六条病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。
第八条病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。
实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。
病历书写基本规范
《病历书写基本规范》（部分章节）解读鄱阳湖医院副主任医师罗水保一、概述为规范病历书写行为，进一步提高病历质量，保障医疗质量和医疗安全，在总结各地《规范》实施情况的基础上，结合当前医疗机构管理和医疗质量管理面临的新形势新特点。
国家卫生部对2002年版的《规范》进行了修订和完善，制定了《病历书写基本规范》。
新《规范》自对2010年3月1日起施行。
此前的试行《规范》同时废止。
二、《病历书写基本规范》的基本要求（共10条）第一条：病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。
第二条：病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动所获得的资料，并对这些资料进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
第三条：病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
第四条：病历书写应当使用兰黑墨水、碳素墨水。
计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
第五条：病历书写应当使用中文。
通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征和疾病名称可以使用外文。
第六条：病历书写应当使用医学术语。
要求文字工整、字迹清楚、表述准确、语句通顺、标点正确。
第七条：上级医师有审查、修改下级医师书写的病历的责任。
第八条：病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。
实习医务人员、试用期医务人员（毕业后第一年）书写的病历由本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。
进修人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。
第九条：病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，用24小时制记录。
例如：2011年7月11日下午3点8分，可写成：2011-07-11，15:08。
第十条：对需要取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书，并在日常记录中做好记录。
三、病历的作用与意义、（一）病历的作用：病历是患者疾病的发生、发展、诊断、治疗情况的系统记录，是临床医师经过归纳、分析、整理而形成的疾病档案资料。
病历书写规范和核心制度
病历书写规范和核心制度一、引言病历是医生记录患者就诊过程和诊疗结果的重要工具。
它不仅是医学科研和教学的依据，也是医患交流和医疗质量评估的重要依据。
本文将介绍病历书写的规范和核心制度，以提高病历质量和医疗服务水平。
二、病历书写规范1. 病历封面病历封面是病历的第一页，应包括患者基本信息、就诊科室、医生姓名、就诊日期等重要信息。
封面应简洁明了，字迹清晰，易于阅读。
2. 就诊主诉就诊主诉是患者自述的主要症状和就诊目的，医生应详细记录患者的主诉内容，包括症状起始时间、发展过程、伴随症状等信息。
3. 现病史现病史是患者当前就诊的病症描述，包括病程演变、治疗情况等。
医生应针对患者的主诉进行详细询问，并将患者的回答准确记录。
4. 既往史既往史包括患者过去的疾病史、手术史、药物过敏史等。
医生应仔细了解患者的既往史信息，并按照时间顺序记录。
5. 个人史个人史包括患者的生活习惯、饮食习惯、吸烟酗酒情况等。
医生应借助询问和观察方式获取患者的个人史信息，并记录清楚。
6. 家族史家族史包括患者近亲属的疾病史，如高血压、糖尿病等。
医生应询问患者家族病史，记录与当前疾病相关的家族史信息。
7. 体格检查体格检查是医生通过观察、询问和实验室检测等手段对患者身体状况进行客观评价。
医生应详细记录检查结果，包括体重、血压、心率等指标。
8. 辅助检查辅助检查是医生通过影像学、实验室检测等手段获取更多有关患者疾病的信息。
医生应将辅助检查结果详细记录，包括检查方法、结果及其分析。
9. 诊断诊断是医生对患者的疾病进行判断和定性的结果，应清晰准确表述。
医生可以根据患者的主诉、体格检查和辅助检查结果，制定合理的诊断。
10. 治疗计划治疗计划是医生针对患者疾病制定的治疗方案和目标，应具体明确，包括药物治疗、手术治疗等。
11. 随访计划随访计划是医生对患者治疗效果的跟踪和评估计划，应包括随访时间、内容、相关指标等。
医生应在病历中记录随访计划，以便于后续随访工作。