病历复印委托书模板

复印病历患者的授权委托书

授权委托书
尊敬的XXX医院：
本人（姓名：XXX，身份证号：XXX），因需要复印我的病历资料，特此委托我的法定代理人（姓名：XXX，身份证号：XXX）全权代表我行使以下权利：
一、授权我的法定代理人前往贵医院复印我的病历资料，包括但不限于病历、检验报告、医学影像资料等。

二、授权我的法定代理人有权选择复印病历资料的形式，包括但不限于纸质版、电子版等。

三、授权我的法定代理人有权对复印的病历资料进行携带、传递、使用和处理。

四、授权我的法定代理人有权就复印病历资料的相关事宜与贵医院进行沟通、协商。

五、本授权委托书自签署之日起生效，有效期至授权事项完成之日止。

六、本授权委托书一经签署，即具有法律效力。

如有任何法律纠纷，我愿意承担全部责任。

特此委托！
授权人：（签名）
法定代理人：（签名）
日期：XXXX年XX月XX日
注：本授权委托书一式两份，授权人和法定代理人各执一份。

附件：授权人身份证复印件
附件：法定代理人身份证复印件
以上内容为授权委托书的示范文本，具体内容需根据实际情况进行修改。

在签署授权委托书之前，请务必仔细阅读并理解其中的条款。

如有任何疑问，请咨询相关专业人士。

复印病历的授权委托书范本

授权委托书尊敬的XX医院：我（姓名：XXX，身份证号：XXX），因需要复印我的病历资料，特此授权委托我的亲属（姓名：XXX，身份证号：XXX）代为办理此事。

一、授权范围1. 授权我的亲属（姓名：XXX，身份证号：XXX）代为复印我在贵医院就诊的病历资料，包括门诊病历、住院病历、检查报告、检验报告等。

2. 授权我的亲属（姓名：XXX，身份证号：XXX）代为办理与病历复印相关的所有手续，包括但不限于提供相关证件、填写申请表、领取病历资料等。

二、授权期限本授权委托书自签署之日起生效，有效期为一年。

在此期间，我的亲属（姓名：XXX，身份证号：XXX）有权代为办理上述授权事项。

三、授权条件1. 我的亲属（姓名：XXX，身份证号：XXX）在办理病历复印事宜时，应向贵医院出示本授权委托书、我的身份证复印件以及与病历复印相关的其他证件。

2. 我的亲属（姓名：XXX，身份证号：XXX）在办理病历复印事宜时，应遵循贵医院的相关规定，配合贵医院的工作安排。

四、法律责任1. 本授权委托书一经签署，即具有法律效力。

若我的亲属（姓名：XXX，身份证号：XXX）在授权范围内代为办理病历复印事宜时，产生的一切法律责任由我承担。

2. 若我的亲属（姓名：XXX，身份证号：XXX）在授权范围内代为办理病历复印事宜时，违反法律法规或贵医院规定，导致贵医院或其他第三方向我追责的，我应承担相应法律责任。

五、其他事项1. 本授权委托书一式两份，我执一份，贵医院保留一份。

2. 本授权委托书的修改和撤销，应由我亲自办理，并书面通知贵医院。

3. 若本授权委托书在有效期内提前终止，我应书面通知贵医院。

特此授权委托。

授权人：（签名）日期：XXXX年XX月XX日受托人：（签名）日期：XXXX年XX月XX日注：本授权委托书仅供参考，具体内容请根据实际情况进行修改。

在签署前，请务必仔细阅读并理解授权范围、授权期限、授权条件、法律责任等条款。

如有疑问，请咨询相关专业人士。

复印病历委托书范本

复印病历委托书范本【--简历样本】委托他人代表自己行使自己的合法权益，委托人在行使权力时需出具委托人的法律文书。

而委托人不得以任何理由反悔委托事项。

被委托人如果做出违背国家法律的任何权益，委托人有权终止委托协议，在委托人的委托书上的合法权益内，被委托人行使的全部职责和责任都将由委托人承担，被委托人不承担任何法律责任。

下面是小编为大家带来的病历复印委托书，希望能帮助到大家!病历复印委托书1委托人(患者本人) ：有效证件号码：性别年龄联系电话：受托人：有效证件号码：性别年龄联系电话：与患者关系：□配偶□朋友□其他□子女□父母□其他近-亲属□同事本人于年月日因病住院。

本人郑重委托由作为我的代理人复印本人医院住院病历，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。

委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。

复印用途：□伤残鉴定□医疗保险报销□再治疗□司法用途□其他：本项委托授权的有限期为：自签署日至年月日患者签名：受托人签名：(手印) (手印) 年年月月日日(附双方身份证及关系证明复印件)病历复印委托书2委托人姓名：身份证号码：受委托人姓名与委托人关系：身份证号码：委托代办事项权限：代理复印自( 年月日至年月日)在北仑区人民医院科住院治疗的病历。

复印用途：□伤残鉴定□医疗保险报销□再治疗□司法用途□其他：本项委托授权的有限期为：自签署日至年月日。

委托人签署该授权书真实有效，如有不实，本人承担全部法律责任。

委托人签名： (签字手印) 受委托人签名： (签字手印)年月日(附双方身份证及关系证明复印件)病历复印委托书3委托人姓名：身份证号码：受委托人姓名与委托人关系：身份证号码：委托代办事项权限：代理复印自( 年月日至年月日)在**人民医院科住院治疗的病历。

复印用途：□伤残鉴定□医疗保险报销□再治疗□司法用途□其他：本项委托授权的有限期为：自签署日至年月日。

委托人签署该授权书真实有效，如有不实，本人承担全部法律责任。

打印病历委托书(共5篇)

打印病历委托书（共5篇）第1篇：打印病历委托书打印病历委托书篇一：复印病历委托书复印病历授权委托书委托人（患者本人）：性别年龄有效证件号码：住址：受托人：性别年龄联系电话：有效证件号码：住址：与患者关系：□配偶□子女□父母□其他近亲属□同事□朋友□其他本人于本人郑重委托由作为我的代理人复印本人住院病历，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。

委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。

患者签名：（手印）年月日受托人签名：（手印）年月日篇二：复印病历授权委托书授权委托书XX医院：本人***（身份证号码******）于****年**月**日—****年**月**日在你院住院，现因******需复印病历及办理相关事宜，本人因******无法到你院直接办理，特授权委托我的***（姓名***身份证号码******）全权负责办理此事，如有虚假，本人承担相应法律责任。

特此授权委托。

授权委托人：签名及盖章****年**月**日篇三：医院复印病历资料委托书请仔细阅读本页反面说明后填写，并带齐所需要证明、证件办理审批手续。

复印病历资料委托书榕江县中医院：现全权委托（系我的）前来贵院复印本人住院期间的病历资料，住院号，请予办理，由此导致的所有后果均由我本人负责。

委托人签名：委托人身份证号：代理人身份证号：年月日病历复印申请书榕江县中医院：患者，于年月日在你院科住院治疗，住院号印内容如下（申请复印的项目请在方框中打“√”）：□1、门(急)诊病历□2、入院记录□3、体温单□4、医嘱单□5、化验单(检验报告) □6、医学影像检查资料□7、特殊检查(治疗)同意书□8、手术同意书□9、手术及麻醉记录□10、病理报告□11、护理记录□12、出院记录申请人签名：申请人身份证号：年月日科主任及管床医师意见（住院期间由管位医师签署）医务科：所需复印资料已准备妥当，请予办理病历复印手续。

科主任或床位医师签名：年月日医务科审批意见同意复印上述病历资料，请留存身份证复印件及相关证明。

复印病历委托书范本

复印病历委托书范本篇一：复印病历委托书复印病历授权委托书委托人（患者本人）：性别年龄有效证件号码：住址：受托人：性别年龄联系电话：有效证件号码：住址：与患者关系：□配偶□子女□父母□其他近亲属□同事□朋友□其他本人于本人郑重委托由作为我的代理人复印本人住院病历，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。

委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。

患者签名：（手印）年月曰受托人签名：（手印）年月日篇二：医院复印病历资料委托书请仔细阅读本页反面说明后填写，并带齐所需要证明、证件办理审批手续。

复印病历资料委托书榕江县中医院：现全权委托（系我的）前来贵院复印本人住院期间的病历资料，住院号，请予办理，由此导致的所有后果均由我本人负责。

委托人签名：委托人身份证号：代理人身份证号：年月日病历复印申请书榕江县中医院：患者，于年月日在你院科住院治疗，住院号印内容如下（申请复印的项目请在方框中打““”）:□1、门（急）诊病历口 2、入院记录口 3、体温单口 4、医嘱单□ 5、化验单（检验报告）□ 6、医学影像检查资料□ 7、特殊检查（治疗）同意书口 8、手术同意书口 9、手术及麻醉记录□10、病理报告口 11、护理记录口 12、出院记录申请人签名：申请人身份证号：年月日科主任及管床医师意见（住院期间由管位医师签署）医务科：所需复印资料已准备妥当，请予办理病历复印手续。

科主任或床位医师签名：年月日医务科审批意见同意复印上述病历资料，请留存身份证复印件及相关证明。

审批人签名：盖章年月日附：《医疗机构病历管理规定》（XX版）部分条例第十七条医疗机构应当受理下列人员和机构复制或者查阅病历资料的申请，并依规定提供病历复制或者查阅服务：（一）患者本人或者其委托代理人；（二）死亡患者法定继承人或者其代理人。

第十八条医疗机构应当指定部门或者专（兼）职人员负责受理复制病历资料的申请。

受理申请时，应当要求申请人提供有关证明材料，并对申请材料的形式进行审核。

复印病历委托书范本

复印病历委托书范本篇一：复印病历委托书复印病历授权委托书委托人（患者本人）：性别年龄有效证件号码：住址：受托人：性别年龄联系电话：有效证件号码：住址：与患者关系：□配偶□子女□父母□其他近亲属□同事□朋友□其他本人于本人郑重委托由作为我的代理人复印本人住院病历，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。

委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。

患者签名：（手印）年月日受托人签名：（手印）年月日篇二：医院复印病历资料委托书请仔细阅读本页反面说明后填写，并带齐所需要证明、证件办理审批手续。

复印病历资料委托书榕江县中医院：现全权委托（系我的）前来贵院复印本人住院期间的病历资料，住院号，请予办理，由此导致的所有后果均由我本人负责。

委托人签名：委托人身份证号：代理人身份证号：年月日病历复印申请书榕江县中医院：患者，于年月日在你院科住院治疗，住院号印内容如下（申请复印的项目请在方框中打“√”）：□1、门(急)诊病历□2、入院记录□3、体温单□4、医嘱单□5、化验单(检验报告) □6、医学影像检查资料□7、特殊检查(治疗)同意书□8、手术同意书□9、手术及麻醉记录□ 10、病理报告□11、护理记录□12、出院记录申请人签名：申请人身份证号：年月日科主任及管床医师意见（住院期间由管位医师签署）医务科：所需复印资料已准备妥当，请予办理病历复印手续。

科主任或床位医师签名：年月日医务科审批意见同意复印上述病历资料，请留存身份证复印件及相关证明。

审批人签名：盖章年月日附：《医疗机构病历管理规定》（XX版）部分条例第十七条医疗机构应当受理下列人员和机构复制或者查阅病历资料的申请，并依规定提供病历复制或者查阅服务：（一）患者本人或者其委托代理人；（二）死亡患者法定继承人或者其代理人。

第十八条医疗机构应当指定部门或者专（兼）职人员负责受理复制病历资料的申请。

受理申请时，应当要求申请人提供有关证明材料，并对申请材料的形式进行审核。

代复印病历授权委托书

代复印病历授权委托书尊敬的医院管理部门：本人因特殊情况，无法亲自前往医院复印我的病历，特此委托我的法定代理人（或近亲属、朋友）XXX代为复印我的病历。

一、授权范围1. 授权我的法定代理人（或近亲属、朋友）XXX代为复印我在贵院的病历资料，包括门诊病历、住院病历、检查检验报告、诊断证明等。

2. 授权我的法定代理人（或近亲属、朋友）XXX代为办理与病历复印相关的所有手续。

二、授权期限本授权委托书的有效期为自签发之日起至病历复印完毕之日止。

三、授权人信息1. 授权人姓名：XXX2. 性别：XXX3. 身份证号码：XXX4. 联系电话：XXX5. 地址：XXX四、被授权人信息1. 被授权人姓名：XXX2. 性别：XXX3. 身份证号码：XXX4. 联系电话：XXX5. 地址：XXX五、授权声明1. 授权人保证授权的真实性、合法性，并对被授权人的行为承担法律责任。

2. 被授权人保证在授权范围内行使代理事务，不得超越授权范围，不得损害授权人的合法权益。

3. 授权人同意医院在办理病历复印手续时核实授权人的身份信息，以确保病历资料的安全和保密。

4. 授权人同意医院将病历复印件直接交给被授权人，并由被授权人负责将病历复印件交给授权人。

5. 本授权委托书一式两份，授权人和被授权人各执一份。

特此委托！授权人：（签名）日期：年月日法定代理人（或近亲属、朋友）：（签名）日期：年月日注：本授权委托书仅供参考，具体内容请根据实际情况进行修改。

在签订授权委托书之前，请仔细阅读并理解授权范围、授权期限等相关条款。

如有疑问，请咨询相关专业人士。

(委托书)病历委托书模板四篇

委托人签名：
委托人身份证号：
代理人身份证号：
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篇三：病历复印授权委托书
委托人姓名：身份证号码：
受委托人姓名与委托人关系：身份证号码：
委托代办事项权限：
代理复印自（年月日至年月日）在北仑区人民医院科住院治疗的病历。
复印用途：
□伤残鉴定□医疗保险报销□再治疗□司法用途□其他：本项委托授权的有限期为：自签署日至年月日。
委托人签署该授权书真实有效，如有不实，本人承担全部法律责任。
委托人签名：（签字手印）受委托人签名：（签字手印）
年月日
（附双方身份证及关系证明复印件）
篇四：病例复印委托书
我叫联系电话：年该院出院，因不能亲自处理，现委托，身份证号：，联系电话：作为我的代理人前来复印本人病例，并授权其有效签字和代领相关法律文书，由此产生的一切后果由我自行承担。
病历委托书模板四篇
篇一：复印病历委托书
××医院：
现全权委托（系我的）前来贵院复印本人住院期间的病历资料，住院号，请予办理，由此导致的所有后果均由我本人负责。
委托人签名：
委托人身份证号：
代理人身份证号：
年月日
篇二：复印病历委托书
××医院：
现全权委托（系我的）前来贵院复印本人住院期间的病历资料，住院号，请予办理，由此导致的所有后果均由我本人负责。
委托人：
受委托人：
年月日