围术期心律失常王德勇

频率约150 ～ 500次/分。
❖ （1）立即进行胸外按压、人工呼吸、供氧。 ❖ （2）电复律：
非同步直流电复律 能量选择：
❖200J—300J—360J
❖ 胺碘酮：负荷量150mg，10分钟内注入。需要时可重复使用。 维持量1 ～ 1.5mg/min，6小时后减至0.5mg/min，每日总量 可达2g。
❖ 药物选用洋地黄类药物： 西地兰：首剂0.4mg+5%GS 20ml缓慢静注，对正在 服用洋地黄患者首剂减半，无效者半小时后重复一 次，总量不超过1.2mg。
❖ 同步直流电复律（吸氧+镇静） ❖ 能量选择：
❖100 ～ 200J
❖Atrial flutter, AF and atrial fibrillation, Af
第三节 心律失常的治疗
❖ 一、快速性心律失常 ❖ 二、缓慢性心律失常 ❖ 三、异位搏动
❖ 一、快速性心律失常
❖paroxysmal supraventricular tachycardia， PSVT
❖ 多见于中青年，多数查不出器质性心脏病。
❖ 心动过速反复发作呈突发突止，持续时间长短不一。
❖ 发作时可有心悸、焦虑不安、眩晕、多尿、心绞痛、 低血压；偶有发生晕厥、心力衰竭与休克。
❖ 对严重影响血流动力学的心律失常，应采取积极有 效的治疗措施，以降低围术期并发症和死亡率。
正常窦性心律的心电图特点
❖ 频率：60 ～ 100次/分 ❖ 节律：规则或轻度不规则 ❖ P波：I、II、aVF导直立
第一节 围术期心律失常的病因
❖ 一、术前存在的疾病或合并症 ❖ 二、麻醉用药 ❖ 三、电解质异常 ❖ 四、缺氧和二氧化碳潴留 ❖ 五、体温降低 ❖ 六、麻醉操作和手术刺激 ❖ 七、再灌注心律失常
三、电解质异常
低K血症→诱发房性或室性早搏、A-V传导异常 洋地黄中毒时→迷走神经兴奋↑ 心律失常的发生率与低K程度有关
但不呈平行关系 术前治疗低K血症关键是病因治疗。
高K血症→窦房传导阻滞或窦性停顿，A-V传导阻滞、 室颤、心脏
停搏 低Mg →各种心律失常，以室性心律失常最常见 低Ca →Q-T、S-T间期延长，通常不易发生心律失常
二、麻醉用药
2、安氟醚麻醉时诱发心律失常时血浆肾上腺素的尝试 较氟烷高5倍，异氟醚比安氟醚略小。提示两者对心 律影响较小，全用肾上腺素时发生室性心律失常机 会也少见。 3、七氟醚和地氟醚一般认为比较安全不易诱发心 律失常。
二、麻醉用药
（二）静脉麻醉药 1、硫喷妥钠→BP↓ →反射性心动过速
2、氯胺酮→刺激交感神经→交感神经兴奋，副交感 神经抑制→心动过速 3、安泰酮→影响较小，有时仅有轻度心率增快 4、羟丁酸钠→激活副交感神经→心率减慢 5、依托咪酯和异丙酚对心率影响较小
❖ 同步直流电复律（镇静+吸氧）。 ❖ 能量选择：
100J—200J—360J
❖心室扑动(Ventricular flutter, VF)表现为QRS波、 T波消失，代之规则、连续、大幅度的“正弦波”型； 频率约200次/分。
❖心室颤动(Ventricular fibrillation, Vf)表现为 QRS波、T波消失，代之形态、振幅不规则的基线；
膨大部分，位于平甲状软骨上缘处）
❖ A、心脏正常，血流动力学稳定者；或伴高血压或 心绞痛和交感神经张力亢进者，宜首选β受体阻滞 剂：
❖艾司洛尔：负荷量0.3mg/kg，然后按50 ～
200ug/kg/min维持量滴注4分钟。
❖ B、伴明显低血压和严重心功能不全者：
❖ 原则上首选直流电复律或食管心房调搏；
二、麻醉用药
（三）局麻药 ——抑制心肌的自律性和传导性，程度与血药浓度成正比， 降低心肌应激性，可用于治疗异位及快速型心律失常。过量 →心血管抑制→心动过缓、房室传导阻滞 布比卡因：心脏毒性较强，对钠通道特别有亲和力且与剂量 有关。（1）若无缺氧、低血压和酸中毒等因素存在，亚惊 厥或惊厥剂量均可→心血管虚脱； （2）意外注入血管内→严重的心脏毒性反应，表现为： P-R和Q-T间期延长，QRS波增宽，A-V阻滞、结性心律失常和 严重的室性心律，甚至心脏骤停。
二、心律失常影响血流动力学的因素 决定因素
心率
每搏量
心律失常影响血流动力学的因素
❖ 1.心率 ❖ 2.房室顺序失调 ❖ 3.节律 ❖ 4.心室收缩顺序异常
对血流动力学影响较严重的心律失常
❖ 1.房室传导阻滞 ❖ 2.阵发性室上性心动过速 ❖ 3.心房颤动 ❖ 4.室性心动过速 ❖ 5.心室扑动和心室颤动
❖ ECG表现：窦性P波，一段延长P-P间期内无P波及 QRS波，其后出现逸搏心律。
❖ 治疗：同窦性心动过缓治疗
❖ 一度房室传导阻滞 ❖ 窦性P波 ❖ P-R间期>0.2s
I型（文氏型） ❖间歇性一个P波受阻不能下传心室 ❖受阻前P-R间期进行性延长
❖ II型（莫氏型） 间歇性一个P波受阻不能下传心室 受阻前P-R间期恒定
❖ 同步直流电复律 ❖ 能量选择：
❖100 ～ 200J
❖ 复律后应用胺碘酮维持窦律。
❖Ventricular tachycardia, VT
❖ 室性心动过速（室速）是危及生命的严重心律失常 之一，多见于严重器质性心脏病和心肌损伤，也可 见于电解质紊乱（低钾、高钾血症）。
❖ QRS波宽大畸形，T波方向与主波方向相反，连续3 个或以上，节律在120次/分以上。
一、术前存在的疾病或合并症
❖ 1、心血管疾病 ❖ 2、肺部疾病 ❖ 3、内分泌疾病 ❖ 4、神经系统疾病 ❖ 5、严重烧伤等组织损伤。 ❖ 6、术前药物治疗
二、麻醉用药
大多数麻醉药物对心肌有直接抑制作用，并可通过 自主神经系统间接影响心脏。此外，麻醉药物过量、 缺氧、酸中毒等以及药物之间的相互作用，也可能 诱发心律失常。 ❖ （一）吸入全麻药 ❖ （二）静脉全麻药 ❖ （三）局麻药 ❖ （四）肌松药
❖胺碘酮：负荷量150mg (3mg/kg)，10分钟内静脉注
射，若无效以后10 ～ 15分钟可重复静注75mg ～ 150mg (1.5 ～ 3mg/kg)。之后维持量，从1.0 ～ 1.5mg/分钟开始，以后根据病情每6 ～ 12小时以
0.5mg/分钟的步距逐渐减量。
❖ 利多卡因：首剂量50mg（1mg/kg）5分钟内静脉注
❖ 二、缓慢性心律失常
❖Sinus bradycardia ❖ 迷走神经张力过高 ❖ 如颅内压增高、阻塞性黄疸、粘液性水肿、心肌炎
以及少数冠心病人。 ❖ 洋地黄、β-受体阻滞剂等亦能引起窦性心动过缓。 ❖ 健康人则以青年运动员和老年人为多见。
❖ 如心室率<50次/分，伴有血流动力学异常
阿托品 0.5 ～ 1mg 静脉推注。（伴有青光眼患 者禁用；前列腺肥大患者、妊娠及哺乳妇女慎 用）
二、麻醉用药
（一）吸入全麻药 1、氟烷： 直接兴奋β-肾上腺素能受体→增高心肌对儿茶
酚胺的敏感性→增强异位节律兴奋性→降低心肌室 颤阈值→心律失常
注意点：（1）氟烷麻醉时禁用肾上腺素（2）氟 烷麻醉时产生心动过缓，并可引起折返性心律（3） 氟烷麻醉合并二氧化碳潴留，导致儿茶酚胺增多， 可产生室性心律失常（4）鉴于对心肌的抑制作用， 心衰时不宜选用（5）可抑制心肌自律性，可能有抗 心律失常作用。
射，若无效5 ～ 10分钟可重复用药。总量一般不
要超过3mg/kg。注意大剂量可产生头晕、意识障碍、 惊厥等神经系统不良反应。
❖ 若终止室速有效，需持续静脉滴注（或静脉泵入）
利多卡因1 ～ 3mg/分钟。静脉维持时间一般不要
超过3天，特别是心力衰竭病人，肝功能异常者和 老年人。
❖ 利多卡因终止室速的疗效仅有50%左右。
❖ 症状轻重与发作时心室率的快慢、持续时间的长短 和有无基础心脏病及其严重程度有关。
❖心室率一般在150 ～ 220次/min，节律规则；
❖ QRS波群形态正常、时限≤0.12秒； ❖ 当发生室内差异性传导或原来存在束支阻滞或预激
综合征时，QRS波群可异常、时限>0.12秒。
❖ 增加迷走神经张力： ❖ Valsava动作 ❖ 咽部，咳嗽 ❖ 按压眼球 ❖ 按摩颈动脉窦（颈总动脉末端和颈内动脉起始处的
二、麻醉用药
（四）肌松药 1、琥珀胆碱→刺激自主神经胆碱能受体，作用于窦房结、
房室结和房室交界处组织内毒菌碱受体→心率减慢。重复注射 更发生。高钾时易发生心律失常。 ❖ 长期服用洋地黄、缺氧和CO2潴留、喉镜刺激时易致室性心律失 常 ❖ 烧伤、大面积肌肉损伤、某些神经肌肉疾病及颅脑闭合伤、肾 功不全病人iv →细胞内K+释放↑ →威胁生命的心律失常，甚至 心脏骤停。 2、潘库溴铵→抑制窦房结的迷走神经→交感神经活动增强→心 率↑ 3、大剂量阿曲库铵→心率↑
❖ 治疗目标：
❖①恢复窦性心律，减少房扑、房颤复发 ❖②控制心室率，保持血流动力学稳定+预防血
栓栓塞并发症。
当心室率>160次/分时，属心脏急诊，此时应积极 控制心室率，或恢复正常窦性心律。 ❖ 控制心室率的药物：
❖西地兰0.4mg+5%GS 10 ～ 20ml 10分钟内缓 慢静注。
❖ 控制心室率同时转复窦性心律的药物： 胺碘酮150mg静脉注射 必要时30分钟后重复静脉注射75 ～ 150mg 之后1～1.5mg/min静脉维持
四、缺氧和二氧化碳潴留
❖ 心动过速 ❖ 心动过缓 ❖ 室性心律失常 ❖ 室颤 ❖ 心搏骤停
五、体温降低
❖ 34℃室性心律失常，低于30 ℃室颤阈降低。
六、麻醉操作和手术刺激
❖ 手术操作： ❖ 胆心反射 ❖ 眼心反射 ❖ 刺激骨膜、肺门 ❖ 颅后窝及脑干手术 ❖ 心脏手术
❖ 麻醉操作： ❖ 气管插管 ❖ 中心静脉穿刺 ❖ 气管拔管
❖ 心房扑动（房扑）和心房颤动（房颤）是起搏点在 心房的异位性心动过速，有时可相互转化。房颤比 房扑常见。