围术期常见的心律失常及相关处理
围术期恶性心律失常的识别及处理
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麻醉医生在接诊心律失常病人时，必须了解下列几个问题：
是哪一种心律失常? 是否属于需要紧急处理的恶性心律失常? 最有效的治疗方法应选择哪一种?
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恶性心律失常：是指在短时间内引起血流动力学障碍，导致患者晕厥甚至猝死的心律失常。它是根据心律失常的程度及性质分类的一类严重心律失常，是一类需要紧急处理的心律失常。
动态心电图(Holter)监测表明: 发生心室颤动或心脏停搏之前常出现心脏自律性或传导性异常。而以下这些心律失常往往是心脏猝死的先兆。
恶性室性心律失常（恶性室早，阵发性室速等）
窦性停搏、病窦综合征（SSS）
严重室内传导阻滞或高度房室传导阻滞
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恶性心律失常通常包括：
室性早搏：
恶性室性早搏治疗：
阵发性室性心动过速（PVT）
是指发生于希氏束及其分叉以下频率>100次/MIN,连续3次及以上的阵发性快速型室性心律失常。 多见于严重心肌疾病如急性心梗，心肌炎，扩张型心肌病，肥厚型心肌病。
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连续3次以上的室性期前收缩、QRS波宽大畸形。 可见窦性P波：P波与QRS波各自独立呈房室分离，心室率快于心房率。
PVT的ECG改变：
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PVT的治疗：
Q-T间期延长综合征
QT间期延长综合征：是指ECG变现为Q-T间期延长、室性心律失常、晕厥和猝死的一组综合征，临床上可分为肾上腺素能依赖型，心跳暂停依赖型两类。
肾上腺素能依赖型： 在用力、惊恐、疼痛、激动等交感神经张力增高的情况下发病，发病时心率加快，U波波幅增高，QT-U间期延长，然后出现TDP发作，最后可致心室颤动。此型病人通常为家族遗传性，表现为先天性耳聋（贾兰综合征）。
围手术期监测和处理
围手术期监测和处理并存心律失常病人在围手术期需要观察心电变化，必要时应持续监测。
病情严重时还应监测中心静脉压、肺动脉楔压、心排血量及尿量等，利于及时调控，防止严重并发症的发生。
对性质严重的心律失常如高危室早、室速及Ⅱ度以上房室传导阻滞、心律失常引起血流动力学改变者必须立即处理。
2.1窦性心动过速心电图表现为：窦性心律；脉搏为100～160/min。
病人紧张、疼痛、浅麻醉、发热、低血容量及输液过量、缺氧、药物等均可引起窦性心动过速。
治疗重点在于寻找并消除病因，必要时可选用β－受体阻滞剂、洋地黄等。
2.2窦性心动过缓心电图表现为：窦性心律；脉搏为40～60/min，也有低于40/min的。
常由于窦房结激动降低和传导异常而致，如术中刺激迷走神经、冠心病、颅内高压、黄疸等。
当心动过缓且有血流动力学异常时可静注阿托品治疗，必要时可应用异丙肾上腺素治疗。
2.3阵发性室上性心动过速(PSVT)心电图表现为：P>160/min，心律齐整，QRS时间在0.10秒以内。
PSVT可发生于无器质性心脏病者，预激综合征、风湿性心脏病合并二尖瓣狭窄、低钾、甲状腺功能亢进等。
使用各种方法刺激迷走神经，常可终止PSVT；血压正常时可用心律平、普萘洛尔或维拉帕米等，严重者可采用电复律或超速抑制。
2.4阵发性室性心动过速心电图表现为：3次或3次以上快速而连续的搏动，其QRS时间≥0.12秒，T波方向与QRS波群主波方向相反；P波比QRS波群慢且无固定关系。
阵发性室性心动过速多发生于并存器质性心脏病的病人，如心肌病、冠心病、急性心肌梗死。
一旦发生应仔细判断病因，积极进行治疗，并做好电击除颤的准备。
利多卡因是首选药，1～2mg/kg稀释后静注，5分钟后可重复。
效果不佳也可选用普鲁卡因酰胺(静脉给药不超过50mg/min)或溴苄铵(5mg/kg静脉缓注)。
2.5过早搏动胃肠道及胆道疾患、急性感染、手术及麻醉、导管介入、电解质紊乱、低钾等是引起过早搏动的主要原因。
围手术期心律失常
心律失常诊治
• 室性早搏：
（3）利多卡因无效时，可选用胺碘酮 150~300mg于10分钟静脉推注，转复后立 即停止推注，继以静脉滴注维持，第一 个24小时总量1000~1200mg。
心律失常诊治
• 室性心动过速：
（1）可用利多卡因、普鲁卡因酰胺或溴苄 胺。 （ 2 ）疑有洋得黄中毒，可用苯妥英钠 100 静脉注入，每隔５ min 给 100mg ，最大量 少于1000mg。
心律失常诊治
• 心室颤动：
（1）电击除颤：胸外除颤用280瓦秒，最 大不超过400瓦秒；胸内除颤从低电能开 始（5~10瓦秒），逐渐加大． （2）药物使用：肾上腺素、利多卡因．
心律失常诊治
五 房室传导阻滞
1 Ⅰ度房室传导阻滞 2 Ⅱ度房室传导阻滞 Ⅱ度Ⅰ型 Ⅱ度Ⅱ型 3 Ⅲ度房室传导阻滞
心律失常诊治
一 围术期心律失常治疗原则 1 严重心律失常必须立即处理，甚至要紧急处 理，如心室扑动和颤动、室性心动过速、尖 端扭转性室性心动过速、多源性室早、 RonT现象及Ⅲ度房室传导阻滞。 2 当心律失常对血流动力学有明显影响时，也 应及时治疗，同时分析病因、消除诱因。 3 若心律失常时血流动力学尚能维持相对稳定， 分析病因、消除诱因、适当治疗。
• 房性、交界性过早搏动
《围手术期心律失常》课件
其他病因
药物作用
某些麻醉药物、抗生素、 心血管药物等可能影响心 脏电信号传导，导致心律 失常。
电解质紊乱
如低钾血症、低镁血症等 ，干扰心脏电生理活动， 引发心律失常。
心理因素
紧张、焦虑等情绪波动可 通过自主神经影响心脏功 能，导致心律失常。
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围手术期心律失常的诊断
临床表现
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心悸
未来发展方向
围手术期心律失常的个性化治疗
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基于大数据和人工智能技术，对围手术期心律失常进
行个性化评估和治疗，提高治疗效果和安全性。
围手术期心律失常的机制研究
02 深入研究围手术期心律失常的发病机制，为开发新的
治疗手段提供理论支持。
围手术期心律失常的预防策略研究
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针对诱发围手术期心律失常的高危因素，制定有效的
围手术期心律失常的诱发因素
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手术、麻醉、患者自身疾病和药物等多种因素均可诱发围手术
期心律失常。
围手术期心律失常的诊断与治疗现状
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目前围手术期心律失常的诊断主要依靠心电图和心电监测，治
疗主要包括药物治疗和非药物治疗。
研究热点与难点
围手术期心律失常的预测与预防
如何通过术前评估和术中监测预测围手术期心律失常，并采取有效的预防措施降低其发生 率，是当前研究的热点之一。
预防策略，降低其发生率。
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详细描述
围手术期心律失常是指在手术前、手术中或手术后发生的心律失常，包括快速型心律失 常（如室性早搏、室性心动过速等）和缓慢型心律失常（如窦性心动过缓、房室传导阻 滞等）。这些心律失常可能与手术应激、麻醉药物影响、电解质紊乱等多种因素有关。
围术期室性心律失常及其影响因素
围术期室性心律失常及其影响因素心脏危险事件(heart risk event, HRE)是麻醉、手术患者围术期死亡的最主要原因，其中发生最频繁的是心肌缺血(myocardial ischemia)和室性心律失常(ventricular arrhythmias, VA)。
因此，如何积极防治围术期心肌缺血和严重VA是确保患者安全度过围术期的重要措施和难题。
本文就围术期VA及其影响因素作一介绍。
1. 围术期VA的发生率及其危害Mahla等报告围术期VA的发生率为3~60%。
Forrest等以非连续心电图方式，监测了17201例在全麻下施行手术的患者，发现围术期VA 的发生率为6.3%，而在这些人中，仅0.6%是属于频发或严重的室性心律失常。
Cohen等以同样方式监测了37665例非心脏手术病人，术中VA 的发生率仅为0.5-1.2%。
Okelly等[6]最早用动态心电图连续监测了非心脏择期手术冠心病患者的心电图变化，发现有44%的病人在围术期发生了VA(≥30室性早搏/小时或室性心动过速(ventricular tachyca rdia,VT))。
我们采用三通道动态心电图监护了150例患者的围术期心电图变化，发现围术期高危室早(≥10室早/小时或发生成对室早、室速等Lown 分级更高的VA)发生率为29.3%。
由此可见，围术期VA并非少见，尤其在患器质性心脏病如冠心病病人中更高，且随着动态心电图的应用，VA发生率比文献报道的会更高。
此外，围术期VA发生率还取决于怎样定义VA及手术操作等[7]。
由于围术期VA并不总是伴有严重并发症，故与手术患者预后关系的观点不一致。
有研究认为，在有潜在心脏疾病的患者中，有症状的VA是心脏出现器质性病变的电学改变和短暂的失平衡，被认为是围术期心血管系统风险性增高的主要临床预测因素。
心脏危险事件的预后取决于室性速率、房室脱节、心律失常持续时间及心功能受损程度；Goldman等的临床研究证实每分钟多于5个室早是预测致命性或非致命性心脏并发症(包括心肌梗死、充血性心力衰竭和室速)的独立危险因子；另外，术前存在的VA 亦被认为是围术期发生心脏意外的独立危险因子。
妇科肿瘤病人围术期心律失常处理分析
三聚氰胺性状为纯 白色单 斜棱 品体 ，呈弱碱 性 ，与盐酸 、 硫酸 、硝酸、乙酸、草酸等都 能形成三聚氰胺盐 。在 中性或微
碱 性情 况 下 ，与 甲醛 缩合 而 成 各 种 羟 甲 基 三 聚氰 胺 ，但 在微 酸
性 中 （ Ｈ值 ５５— ． ） 与 羟 甲基 的衍 生 物 进 行 缩 聚 反 应 而 生 ｐ ． ６５
２４ 患儿经治疗 ，结石梗阻解除 ，一般 情况好转 ，肾功 能恢 ．
复正 常 ，排尿 通 畅 可 出院 。出 院后 随访 内容 ：尿 常规 ；泌 尿 系 Ｂ超 ； 肾功 能检 查 ；必 要 时 行 静脉 肾盂 造 影 检 查 。
３ 讨 论
液，冲刷泌尿系 ，使泥沙结石随尿液排 出，凶为三聚氰胺 引起
成树脂产物。遇强酸或 强碱水溶 液水 解 ，胺基逐 步被羟基 取
代 ，先生成三聚氰酸二 酰胺 ，进一步 水解 生成三 聚氰酸一 酰
胺 ，最 后 生 成三 聚氰 酸 。
２ 杨雷 ， 建蒙 ，任爱 国 ．三聚氰胺 与婴幼儿 肾结石关 系的研 究进 刘
展 ［］．中国生育健康杂志 ，２０ ．６ ８ Ｊ ０ ９ ：２ ．
进行分析。结果 妇科肿瘤病人 围术期 的心律失常，以年龄 大、有器质性心脏病者容 易 出现 ；且 以窦性 心动过速及期 妇科肿瘤病人 围术期心律失常的处理 ，以一般 治疗 即可，主要针 对病 因及
前 收 缩 占绝 大 多数 ，症 状 为轻 、 中度 ； 出现 心律 失常 先做 一 般 处 理 ， 同时 严 密 监 护 ，积 极 对 症 处 理 ， 治 疗 原 发 病 及 诱
妇科肿瘤病人围术期心律失常的出现 ，可能会进 一步加重
术前常见的并发症有哪些如何预防和处理
术前常见的并发症有哪些如何预防和处理在进行手术之前，患者和医疗团队都需要充分了解可能出现的并发症，并采取相应的预防和处理措施，以确保手术的顺利进行和患者的安全。
下面我们就来详细探讨一下术前常见的并发症以及如何预防和处理它们。
一、心血管系统并发症1、心律失常心律失常是术前较为常见的并发症之一，可能由紧张、原有心脏疾病等因素引起。
患者可能会出现心跳过快、过慢或不规则的情况。
预防措施：术前对患者进行全面的心脏评估，包括心电图、超声心动图等检查。
对于有心脏疾病的患者，要提前调整治疗方案，控制病情。
处理方法：如果在术前发现心律失常，医生会根据具体情况给予药物治疗或调整手术安排。
2、心肌梗死这是一种严重的心血管并发症，可能导致心肌细胞死亡。
预防要点：评估患者的心血管风险，控制高血压、高血脂、糖尿病等危险因素。
术前进行适当的运动训练，改善心血管功能。
处理手段：一旦发生心肌梗死，需要立即进行紧急治疗，包括溶栓、介入治疗等，并可能需要推迟手术。
3、心力衰竭心力衰竭可能导致心脏无法有效地泵血，影响全身血液循环。
预防策略：对于有心脏功能不全的患者，术前要优化药物治疗，减轻心脏负担。
处理办法：如果术前出现心力衰竭，需要积极治疗，待心功能改善后再考虑手术。
二、呼吸系统并发症1、肺部感染术前患者身体抵抗力下降，加上卧床等因素，容易发生肺部感染。
预防方法：鼓励患者术前进行深呼吸和有效咳嗽训练，戒烟，保持口腔卫生。
处理措施：一旦发生肺部感染，需要使用抗生素进行治疗。
2、呼吸功能不全可能由于慢性肺部疾病、肥胖等原因引起。
预防重点：术前评估患者的肺功能，进行呼吸功能锻炼，如吹气球等。
处理方式：对于严重呼吸功能不全的患者，可能需要在术前进行无创通气支持。
3、肺栓塞栓子堵塞肺动脉可引起肺栓塞，威胁生命。
预防策略：对于高危患者，可提前使用抗凝药物预防。
鼓励患者术后早期活动。
处理办法：确诊后立即进行溶栓或介入取栓治疗。
三、消化系统并发症1、恶心呕吐麻醉药物、紧张情绪等都可能导致术前恶心呕吐。
围术期心律失常
围术期心律失常引言围术期心律失常是指在手术过程中或手术后出现的心律失常。
手术过程中，身体受到刺激和应激反应，心血管系统功能发生变化，这可能导致心律失常的发生。
围术期心律失常的发生率较高，对患者来说是一种重要的并发症。
常见的围术期心律失常类型室上性心律失常室上性心律失常是指心脏起搏点在心脏的上部（心房）而不是传统的起搏点（心室）起搏所导致的心律失常。
常见的室上性心律失常包括窦性心动过速、窦房传导阻滞以及房性心动过速等。
室性心律失常室性心律失常是指心脏起搏点在心脏的下部（心室）而不是传统的起搏点（心房）起搏所导致的心律失常。
常见的室性心律失常包括室性早搏、室性心动过速以及室颤等。
心房颤动心房颤动是一种常见的心律失常，其特征为心房的不协调而快速地收缩。
这种心律失常在围术期中经常发生，可能会导致心脏功能不全和血栓形成。
心室颤动心室颤动是一种严重的心律失常，其特征为心室快速而不规则地收缩。
围术期心室颤动的发生率较低，但后果严重，可能导致心脏骤停和猝死。
围术期心律失常的影响因素围术期心律失常的发生与多个因素相关，包括手术类型、麻醉药物使用、手术创伤、电解质紊乱、血压异常以及患者的基础心脏状况等。
手术类型不同类型的手术对心律失常的发生有不同的影响。
心脏手术和胸腔手术的发生率较高，特别是开胸手术。
腹部手术和骨科手术的发生率较低。
麻醉药物使用麻醉药物对心律失常的发生有一定的影响。
一些麻醉药物如吗啡、氟烷和琥珀胆碱等对心律有直接的影响。
麻醉药物的选择和剂量的控制对围术期心律失常的发生很重要。
手术创伤手术创伤可能引起机体炎症反应和应激反应，这对心律失常的发生有一定的影响。
手术创伤的程度和范围与心律失常的发生率相关。
电解质紊乱电解质紊乱是围术期心律失常的一个重要的可逆因素。
电解质的平衡对心脏电活动的正常传导和兴奋性有重要影响。
常见的电解质异常包括低钾血症、低镁血症和高钙血症等。
血压异常血压异常也是围术期心律失常的一个重要因素。
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围术期常见的心律失常及相关处理围术期心律失常的发生率，在1970年文献总结为16.3%~61.7%，70年代晚期Holter监测显示为84%，90年代大样本通过研究了17201病人，得出为43.9%。
围术期心律失常的临床诱因常见于全麻使用的吸入麻醉药，病人本身的酸碱和电解质紊乱、温度异常、心肌缺血或梗死、充血性心力衰竭、内分泌异常、电和机械刺激以及其它药理学作用。
围术期常见的心律失常有室上性心动过速（SVT）、室性心动过速、室性早搏、阵发性心动过速、室颤、预激综合症（WPW）、房颤和房扑。
1、SVT的处理：
1)需要即刻治疗的SVT指征：有较窄的QRS复合波性心动过速伴有危险性低血压，意识消失，心脏缺血或收缩压<80mmHg。
采用同步直流电电转复。
2)积极寻找SVT病因并做相应处理：是否存在低氧血症，通气不足，低血压，心肌缺血，麻醉偏浅，电解质异常，大量失血等。
3)除外病因后SVT的处理：常见于大多数术中术后的病人，血流动力学比较稳定，不需要即刻电转复，控制室率是治疗的根本，延长舒张期，增强左心室充盈，增加SV，降低心肌氧耗和缺血。
选择药物有
艾司洛尔：超短效，但伴有左心室功能异常者应谨慎
异搏定：数分钟内减慢心率，负性心肌肌力作用
地尔硫卓：缺乏负性心肌肌力作用，伴有心力衰竭患者首选
地高辛：通过迷走张力性效应减慢心室反应，起效缓慢，需与其它药物合用
2、室性心律失常的处理：
室性心律失常根据它们的形态学进行的分类：
1）非持续性室性心动过速（NSVT）：心率超过100次/分时，室性早搏（PVC）超过3个，持续时间小于30秒，无血流动力学损害，心室功能有储备的病人，NSVT并不预示更为严重VT，心室功能差或严重LVH，NSVT预示严重心律失常。
外科期间，新发PVC应积极寻找潜在病因并积极治疗，查找是否存在低氧血症，低血压，心肌缺血，电解质异常，浅麻醉等。
常用药物：利多卡因
2）持久性室性心动过速（单形态或多形态）及室颤，多伴有血流动力学崩溃，QT延长的病人，要求非同步电除颤。
辅助治疗-防止VT复发：静脉给予Mg,i.v（2-4g);增加心率用阿托品、异丙肾上腺素或临时心室起搏，很少使用IB类抗心律失常药（利多卡因等），如果不清楚是否属于QT间期延迟性VT可根据经验给予Mg2+和Na通道阻断剂，CPR期间常常给予抗心律失常药物（乙胺碘呋酮、普鲁卡因酰胺、利多卡因、溴苄胺）作为DC电转复的辅助。
3、房颤的处理：
房颤的常见原因有高血压；动脉粥样硬化性心脏病；心脏瓣膜病；心肌病；甲状腺危象；肺部疾病；缺氧；使用氨茶碱；酒精；咖啡因；心脏和胸科术后（1/3发生率）。
急性失代偿性房颤的治疗：
1）直流电电除颤(50-100J)，如果DC除颤不成功给予乙胺碘呋酮I.V ，降低室率；改善血流动力学；转换为窦性节律；维持正常节律，或地尔硫卓、β受体阻断剂I.V降低室率；用地高辛往往无效。
2）如果室率不能得到有效控制：消除AV结，同时放置永久起搏器。
3）如果急性房颤超过24小时：在没有禁忌症的条件下应给予抗凝药物治疗。
4、围术期WPW性SVT的处理：
WPW和SVT的特点：不会触发血流动力学的明显恶化，有时会触发房颤导致，快速房性兴奋（>300次/分钟），正常可被AV结过滤，经旁路快速传导至心室给予AV结阻断剂可加剧室颤发生。
应禁用地高辛，钙通道和β阻断剂等药物，因它们可降低旁路不应期。
房颤和室颤发生时的处理：一旦除颤设备可用，可给予腺苷（6mg,I.V,可重复使用）；不太紧急情况下或房颤发生时可给予普鲁卡因酰胺，可以延缓旁路传导，扭转WPW病人的SVT。