糖尿病性视网膜病变的临床表现、分期及诊断
糖尿病视网膜病变分期图鉴
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2020.03 No.8图1图3图4
图5图7图6新生血管、玻璃体出血、出血机化与纤维增殖、牵拉性视网膜脱离，导致视力增殖期视网膜病变的早期，视网膜会出现新生的血管和/或玻璃体出血视网膜有新生血管和纤维增殖
（图6），可以伴视网膜前出血或者玻璃增殖期视网膜病变的晚期，可图8
图2
文/ 王建华（山东省济南医院糖尿病诊疗中心主任医师）
甲状腺是人体最重要的内分泌器官之
一，可以分泌甲状腺激素，甲状腺激素对调
节人体生长发育、促进物质代谢及产能、
维护器官正常功能等具有重要作用。
左旋
甲状腺素钠（L-T
状腺原氨酸（即甲状腺素，T
体内转变成活性更强的三碘甲状腺原氨酸
（T3），维持人体的各项功能正常运行。
秉承着内分泌疾病替代治疗“缺什么。
美国眼科协会临床指南：糖尿病视网膜病变
表 1 AAO 糖尿病性视网膜病变分期和国际糖尿病性 视网膜病变临床分期
表 2 国际糖尿病性黄斑水肿临床分级
表 3 尚未发生糖尿病性视网膜病变的糖尿病患者进行 眼科检查的推荐意见
指南强调了糖尿病患者早期发现视网膜病变和定期随访 的重要性，并指出眼科医生应向患者说明，即使他们没 有任何眼部症状和不适，也应当定期随诊。关于眼科检 查的时机和频率，指南给出了如下推荐（表 3）：
>>>>玻璃体内注射抗 VEGF 药物被证明可以有效地 治疗累及中心的糖尿病性黄斑水肿，同时也可以作为 激光治疗 PDR 的替代方式。
>>>>目前，激光光凝仍然是不累及中心的糖尿病性 黄斑水肿的首选治疗。
2016 版 AAO 指南沿用了此前 DR 的分期，并将其和 国际糖尿病性视网膜病变临床分期一并列出（表 1）。
表 4 糖尿病患者有关视网膜病变的治疗方案推荐
一、正常或极轻度 NPDR
患者应当接受每年定期复查。一年内 5％～10% 没有 视网膜病变的患者会发展为 DR。激光治Βιβλιοθήκη 、彩色眼 底照相和 FA 并非必需。
二、轻度到中度 NPDR，不伴有黄斑水肿
已经有视网膜微动脉瘤和多发出血灶或硬性渗 出的患者应当 6～12 个月接受一次复查。约 16% 的 1 型糖尿病轻度 NPDR 患者会在 4 年 内进展到增殖期。对这部分病人，激光治疗和 FA 检查并非必要。彩色眼底照相和 OCT 检查 对了解病人的基线状况以方便复诊和患者教育 更为有利。 轻度 NPDR 的病人 4 年内发生黄斑水肿的概率 约为 12%，中度 NPDR 患者则增加到 23%。即 使无临床意义黄斑水肿病人也应在 3～4 年内 接受复查，因为发展为 CSME 的风险非常高。
《糖尿病性视网膜病变的分期辨证论治》
《糖尿病性视网膜病变的分期辨证论治》《糖尿病性视网膜病变的分期辨证论治》_航波大夫_新浪博客专题论坛《糖尿病性视网膜病变的分期辨证论治》（摘要）浙江中医药大学附属宁波中医院宁波市中医院眼科眼底病专科蔡航波（315010）糖尿病性视网膜病变(diabetic retinopathy,DR)是以视网膜血管闭塞性循环障碍为主要病理改变特征的致盲性眼病。
有视网膜组织水肿、黄斑囊样水肿、视网膜出血等一系列病理变化。
眼科检查可见眼部体征有：视网膜微血管瘤、出血斑、硬性渗出、软性渗出（棉絮斑）、水肿、增殖机化变性；视网膜血管硬化、小动脉闭塞及新生血管；局限性或弥漫性黄斑水肿、缺血性黄斑病变；玻璃体出血、增殖等等。
根据糖尿病性视网膜病变复杂的特点，为单纯性和增殖性二型；糖尿病性视网膜病变程度分六期。
常并发视网膜新生血管、视网膜玻璃体的反复出血、增殖性视网膜病变、牵引性视网膜脱离、新生血管性青光眼，造成视功能严重障碍，甚至失明。
现代医学认为：早期病理为选择性毛细血管微血管瘤形成。
高血糖导致血液粘度增大、血液流动的能耗增加、红细胞能供减少，微血管中微血栓形成，反复出血、渗血、纤维化甚至于牵引性视网膜脱离，导致失明。
出现眼部视网膜病变时应在治疗原发病糖尿病，控制高血糖、血压、血脂的同时；及时应用眼科血管保护剂及血液屏障稳定剂如导升明、羟苯磺钙片、阿司匹林。
必要时辅以视网膜激光治疗，激光治疗的目的是破坏缺氧的视网膜，减少耗氧量，避免产生新生血管。
增殖性病变严重者还需进行玻璃体视网膜切割手术。
早期诊治具有积极意义。
眼底荧光血管造影（FFA）对毛细血管闭塞即无灌注区的范围、大小可做出定量估计；黄斑病变（水肿、囊样变性、缺血等）的性质、范围、程度作出诊断；对新生血管的部位，活动程度进行精密估计；对糖尿病性视网膜病变的治疗、疗效评估及预后提供了生物学信息。
眼底荧光血管造影（FFA）可见微血管瘤样高荧光、毛细血管扩张、窗样缺损、视网膜无港灌注区与色素上皮功能失代偿等有助于糖网的早期诊断，以指导治疗和判断疗程。
中医眼科临床诊疗指南——糖尿病视网膜病变
中医眼科临床诊疗指南——糖尿病视网膜病变1.范围本《指南》规定了糖尿病视网膜病变的诊断、辨证和治疗。
本《指南》适用于糖尿病视网膜病变的诊断和治疗。
2.术语和定义下列术语和定义适用于本指南。
糖尿病视网膜病变（diabetic retinopathy，DR）是糖尿病导致的视网膜微血管损害所引起一系列典型病变，是一种影响视力甚至致盲的慢性进行性疾病。
“消渴内障”，为“消渴目病”之一，属“视瞻昏渺”、“云雾移睛”、“暴盲”及“血灌瞳神”等内障眼病范畴。
3.诊断3.1诊断要点3.1.1.症状早期眼部多无自觉症状，病久可有不同程度视力减退，眼前黑影飞舞，或视物变形，甚至失明。
3.1.2.体征DR的眼底表现包括微动脉瘤、出血、硬性渗出、棉絮斑、静脉串珠状、IRMA、黄斑水肿、新生血管、视网膜前出血及玻璃体积血等。
3.1.3.并发症DR的并发症有牵拉性视网膜脱离、虹膜新生血管及新生血管性青光眼等。
（1）牵拉性视网膜脱离视网膜增殖膜及新生血管膜收缩，是引发牵拉性视网膜脱离的主要原因。
（2）虹膜新生血管及新生血管性青光眼DR广泛的视网膜缺血，诱生血管生长因子，刺激虹膜及房角产生新生血管。
虹膜新生血管表现为虹膜表面出现的细小弯曲、不规则血管，多见于瞳孔缘，可向周边发展；房角新生血管阻塞或牵拉小梁网，或出血，影响房水引流，导致眼压升高，形成新生血管性青光眼。
3.1.4.眼科检查（1）视力：裸眼视力（远近视力）和矫正视力。
（2）眼压（3）裂隙灯显微镜检查（4）眼底检查：散瞳后进行眼底检查。
（5）彩色眼底照相彩色眼底照相发现DR的重复性比其他检查要好，对于记录DR的明显进展和治疗的反应方面是有其价值的。
但在发现黄斑水肿的视网膜增厚及细微的新生血管方面，FFA和OCT更具有优越性。
（6）荧光素眼底血管造影（FFA）检眼镜下未见DR眼底表现的患者，FFA检查可出现异常荧光，如微血管瘤样强荧光、毛细血管扩张或渗漏、视网膜血管无灌注区、新生血管及黄斑囊样水肿等。
糖尿病性视网膜病变
③至少有一个象限出现明显的视网膜内微循环 异常 以下一种或更多：新生血管、玻璃体积血、视 网膜前出血
轻 度 DR
中度DR?
重 度 DR
四个象限中任何一个象限有20个以上的视网膜内出血点
重度DR
选择性周细胞丧失 毛细血管基底膜增厚、闭塞 新生血管形成
出血、渗出、膜增殖、牵拉性视网膜脱离
临床症状
早期：多数患者没有任 何临床症状！！！ —糖网病是导致失明 的无形杀手！！！
晚期：严重视力下降
视网膜大片出血、 玻璃体积血、 牵拉性视网膜脱离、 新生血管性青光眼、 黄斑水肿。
眼底表现---有特征性
VI期
V期并有视网膜脱离
微血管瘤
视网膜微循环障碍最早的体征 周细胞丧失，管壁薄弱，局部膨出呈囊样
眼底表现：边境清楚，红或暗红色斑点 病理：视网膜毛细血管及毛细血管前（后）小动脉的 管壁呈球形或卵圆形侧膨隆 ---多少和变化反映了病变轻重和进展 （并非糖尿病所特有）
眼底照相：后极部上方大量渗出、动脉瘤， 并可见大量出血点。 荧光素血管造影（FFA）：大量微动脉瘤 呈现点状强荧光。
糖网病的高危人群
糖尿病病程超过15年 血糖控制不好 同时伴有高血压
（妊娠促进NPDR加重或发展为PDR） 已经出现糖尿病性肾脏并发症
（蛋白尿的出现是PDR加重的信号） 高血脂会引起DM患者硬性渗出沉积
（一种独立损害视力的危险因素）
与病程的关系
➢ 糖尿病患者在5年病程之内发生视网膜病变者 较少；
➢ 约10%的患者在发病后5至9年发生视网膜病变； ➢ 15年后发生者约占50%； ➢ 25年后发生者占80~90%。
糖尿病性视网膜病变护理
青光眼预防与处理
定期眼压检查
定期进行眼压检查可以及早发现青光眼，避免病情恶化。
药物治疗
根据患者病情，医生可开具降眼压药物进行治疗。
手术治疗
对于药物治疗无效或病情严重的患者，可考虑进行手术治 疗。
其他并发症预防与处理
黄斑水肿
黄斑水肿是糖尿病视网膜病变的常见 并发症之一，可通过控制血糖、血压 、血脂等危险因素进行预防，同时可 采取激光治疗等措施进行治疗。
流行病学及危险因素
流行病学
DR是糖尿病患者最常见的眼部并发症之一，其发病率随着糖尿病病程的延长而增加。全球范围内， DR已成为导致视力丧失的主要原因之一。
危险因素
高血糖、高血压、高血脂等是DR发生和发展的主要危险因素。此外，糖尿病病程、血糖控制情况、吸 烟、饮酒等不良生活习惯也可能增加DR的风险。
诊断标准与评估方法
诊断标准
结合患者病史、临床表现及眼底检查等结果进行诊断。眼底荧光血管造影（FFA ）等辅助检查有助于明确诊断和评估病情。
评估方法
采用国际通用的糖尿病视网膜病变分级标准进行评估，如Early Treatment Diabetic Retinopathy Study（ETDRS）分级标准等。同时，还需评估患者的视 力、眼压、眼底病变范围及程度等指标。
避免眼部刺激
提醒患者避免长时间使用电子产品、揉眼等不良习惯，以减少对眼部 的刺激。
心理干预与情绪支持
心理疏导
针对患者可能出现的焦虑、抑郁等情绪问题，提供心理疏导和支 持，帮助患者保持积极乐观的心态。
认知行为疗法
采用认知行为疗法等心理干预手段，帮助患者调整不合理的认知模 式，改善情绪和行为问题。
糖尿病视网膜病变：专家共识解读
糖尿病视网膜病变：专家共识解读糖尿病视网膜病变（Diabetic Retinopathy，简称DR）是糖尿病最常见的微血管并发症之一，我国糖尿病患者已超过1亿，其中约30%～40%的患者伴有视网膜病变。
这一严峻形势促使我国眼科学界对糖尿病视网膜病变进行了深入研究，并形成了专家共识。
专家共识指出，糖尿病视网膜病变的病理机制主要包括微循环障碍、神经功能障碍和纤维组织增生。
微循环障碍导致视网膜毛细血管壁损伤，神经功能障碍使视网膜神经细胞受损，纤维组织增生则导致视网膜病变加重。
在糖尿病视网膜病变的早期阶段，患者可能没有任何自觉症状，但通过眼底检查可以发现微血管病变。
随着病情的进展，患者可出现视力模糊、视物变形等症状。
此时，糖尿病视网膜病变已进入中晚期，治疗难度较大，视力恢复效果不佳。
专家共识强调，早期筛查和干预是预防糖尿病视网膜病变的关键。
对于糖尿病患者，建议在确诊后立即进行眼底检查，以后每隔1～2年进行一次复查。
对于高风险患者，如年龄大于60岁、病程较长、血糖控制不佳等，应缩短筛查间隔。
在治疗方面，专家共识推荐了多种治疗方法，包括药物治疗、激光治疗和手术治疗。
药物治疗主要用于早期糖尿病视网膜病变，如抗血管内皮生长因子（VEGF）药物、抗血小板药物等。
激光治疗是糖尿病视网膜病变中晚期患者的首选治疗方法，通过激光凝固病变区域，减轻视网膜病变程度。
手术治疗主要用于严重糖尿病视网膜病变患者，如玻璃体切割术、视网膜移植等。
让我们通过一个实际案例来进一步了解糖尿病视网膜病变的防治。
张先生，50岁，糖尿病患者，因“视力下降”就诊。
经检查发现，张先生患有糖尿病视网膜病变，处于早期阶段。
医生建议他进行眼底检查，并定期复查。
同时，给予抗VEGF药物治疗，以减轻视网膜病变程度。
张先生遵循医嘱，定期复查并接受药物治疗，病情得到有效控制。
重点和难点解析：在上述文档中，有几个关键细节需要我们特别关注。
糖尿病视网膜病变（DR）是糖尿病最常见的微血管并发症之一。
糖尿病视网膜病变PPT演示课件
控制血糖、血压
避免长时间用眼
保持眼部卫生
保持血糖和血压在正常 范围内，有助于减缓视
网膜病变的进展。
减少长时间看书、看电 视、使用电脑等用眼活 动，以免加重眼部负担。
注意眼部卫生，避免用 手揉眼和长时间佩戴隐
形眼镜。
康复训练与心理支持
康复训练
针对不同程度的视网膜病变，进行相应的康复训练，如视力训练、眼球运动等，以促进视功能的恢复 。
心理支持
为患者提供心理支持，帮助他们克服焦虑、抑郁等情绪问题，增强治疗信心。
家庭护理与自我管理
家庭护理
家庭成员应了解糖尿病视网膜病变的相 关知识，协助患者进行眼部护理和康复 训练。
VS
自我管理
患者应学会自我监测血糖、血压，定期进 行眼科检查，并保持良好的生活习惯和饮 食结构。
06
糖尿病视网膜病变的研究 进展与未来展望
现状
糖尿病视网膜病变是导致成人视力丧失的主要原因之一，给患者和社会带来巨大 的经济和心理负担。目前，糖尿病视网膜病变的防治已成为全球公共卫生领域的 重点和难点。
02
糖尿病视网膜病变的症状 与诊断
早期症状与表现
01
02
03
04
视力下降
患者可能出现不同程度的视力 下降最新研究与成果
01
糖尿病视网膜病变的早期诊断技术
利用光学相干断层扫描（OCT）和眼底照相等技术，提高早期病变的检
出率。
02
新型治疗药物
针对糖尿病视网膜病变的发病机制，研发出新型药物，如抗血管内皮生
长因子（VEGF）药物等。
03
基因治疗
研究发现了与糖尿病视网膜病变发病相关的基因，并尝试通过基因治疗