工伤赔偿结案申请书范本
工伤赔偿申请书范文（模板）
工伤赔偿申请书范文工伤赔偿申请书范文篇一：工伤赔偿结案申请书范本S M（工伤）结字第号结案报告单位：行政部伤（亡）职员工姓名：工伤经办人：预计工伤结案时间：年月日止伤（亡）职员工基本信息：，，年月日出生。
户籍地址：本公司，就职于事业部，现任职务：，工号：工伤事故伤害经过：导致。
工伤医疗经过：该职工受伤后，公司工伤处理员及时送往医院治疗。
医疗诊至年月日康复出院。
工伤认定结果：该职工于年月日提出工伤申请，并于(工伤赔偿申请书范文)年月日按要求纠正。
根据《工伤保险条例》第十四条第（一）款有关规定，经汕头市朝南区劳动和社会保障分局作出：该职工此次受到的伤害为工伤，按规定享受工伤待遇的认定的决定。
劳动能力鉴定结果：该员工于年月日应经汕头市朝南区劳动和社会保障分局要求至医院进行劳动能力鉴定。
汕头市朝南劳动能力鉴定委员会根据医疗诊断结论和专家组的鉴定意见，对照《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》（G B∕T16180-201X）综合鉴定。
鉴定结论为：该职员工劳动功能障碍（伤残）级，生活自理障碍达不到等级，医疗终结日期为年月日。
该员工表示无异议。
劳动功能障碍（伤残）玖级补偿标准：(一)从工伤保险基金中，按伤残等级补偿支付:工资基数为：（）①一次性伤残补助金，标准为个月的本人（工伤前）年平均工资。
（元× 月＝元。
②一次性工伤医疗补助金，标准为个月的本人（工伤前）年平均工资。
工伤赔偿结案申请书
工伤赔偿结案申请书尊敬的劳动保障部门：我是某某公司的员工，于xxx年xxx月xx日在工作中不幸发生了工伤事故。
根据《劳动法》和《工伤保险条例》等相关法律法规的规定，我特此向贵部门申请办理工伤赔偿结案手续，并提出以下申请：一、事故经过及伤情说明事故经过如下：xxx（具体叙述事故发生的详细情况）伤情说明如下：工伤事故导致我身体受到了xxx（详细描述受伤情况），经医院诊断属于工伤。
根据医生的意见，我已经获得了相应的伤残等级评定，具体如下：伤残等级：xxx伤残鉴定机关：xxx伤残鉴定时间：xxx二、工伤认定申请我特此申请贵部门对该工伤事故进行认定，并提供以下材料供审查：1. 医院出具的工伤诊断证明2. 医院出具的伤情诊断报告3. 工伤鉴定委员会出具的伤残等级评定书4. 公安机关或相关部门出具的事故处理报告5. 其他与工伤事故相关的证明文件三、工伤赔偿申请基于以上事实和依据，我特此申请工伤赔偿，包括但不限于以下项目：1. 医疗费用：包括住院费、护理费、治疗费、手术费等；2. 误工补偿：根据工资标准和误工时间，计算应支付的误工补偿费；3. 一次性伤残补助金：根据伤残等级和赔偿金标准，支付相应的伤残补助金；4. 相关社会保险金：包括生活护理费、交通费等；5. 其他合理的赔偿项目。
我已经与公司的劳动保险专员进行了沟通，公司将积极配合并按照相关规定提供所需的资料和文件。
请贵部门尽快受理我的申请，合理评估伤残等级，确保我得到合理的工伤赔偿。
谢谢！附：必要的个人身份证明文件、医疗诊断证明文件、伤残等级评定文件等。
敬祝工作愉快！此致XXX公司员工 XXX（申请人）联系电话：XXX-XXXXXXXX联系地址：XXXXXXXXXXXXXXXXXX。
工伤赔偿结案申请书
工伤赔偿结案申请书尊敬的劳动保障部门：本人XXX，性别XXX，年龄XXX岁，户籍所在地为XXX，身份证号码为XXX，现居住于XXX，系XXX公司的一名职工，职务为XXX，工作时间为XXX年。
特此向贵部门提交工伤赔偿结案申请书，详细申请如下：一、事故经过及工伤确认本人于XXX年XXX月XXX日，在XXX公司进行正常的工作时间。
当时，我正在生产车间操作一台XXX设备，突然设备发生故障，导致我受伤。
经过医院诊断和鉴定，确认该伤情为工伤，医院出具了《工伤鉴定书》（编号：XXX），证明了我的工伤身份及伤情。
二、损失情况及赔偿申请经医院诊断，我的工伤伤情是XXX（详细描述伤情）。
基于以上情况，我在此申请赔偿以下损失：1.医疗费用：根据相关医疗收据和费用明细表格，我所发生的医疗费用共计人民币XXX元，特此申请赔偿。
2.工资损失：根据我的工资标准和实际休假天数，计算得出我的工资损失共计人民币XXX元，特此申请赔偿。
3.伤残赔偿金：根据伤残程度评定表，将我的伤残程度定为XXX%，依据相关标准计算，我申请伤残赔偿金共计人民币XXX元。
4.护理费：由于伤情导致我需要接受长期护理，根据相关医院出具的护理费用明细表格，特此申请赔偿人民币XXX元。
三、申请附件清单我在此提交以下申请附件，以便您审核：1.身份证复印件；2.工伤鉴定书原件及复印件；3.医疗费用明细表格及相关医疗收据；4.工资单及请假记录；5.伤残评定表及相关证明材料；6.护理费用明细表格及相关证明材料。
四、联系方式本人的联系方式如下：电话：XXX地址：XXX请劳动保障部门尽快处理我的赔偿申请。
特此申请书及相关材料我已备齐，并请贵部门在收到后与我联系。
感谢您对我的支持与关注。
此致敬礼XXX日期：XXX年XXX月XXX日。
工伤赔偿结案申请书
工伤赔偿结案申请书尊敬的XXXX：您好！本人于XX年XX月XX日在贵公司XXX岗位上工作期间发生了工伤事故，因此现向您提交工伤赔偿结案申请书，请您查收。
一、基本情况工伤事故发生的时间、地点、原因和伤情经过等，具体如下：时间：XXXX年XX月XX日地点：XXXX工地原因：工地物体坠落伤情经过：当时本人正在工作岗位上，不慎被从高处坠落的物体击中，造成以下伤害：1. 头部受伤，头皮擦伤并出血；2. 左臂骨折，需要佩戴石膏；3. 腰椎扭伤，导致腰部疼痛；4. 全身多处擦伤。
二、医疗情况本人于工伤发生后及时到医院就诊，经医生诊断确认为工伤，并给予相应治疗。
医疗期间的诊断、治疗和康复情况如下：1. 头部伤势：清创、消毒并缝合，伤口已经结痂，无渗液；2. 左臂骨折：经X光检查确诊为桡骨骨干骨折，医生固定并佩戴石膏，需佩戴六周；3. 腰椎扭伤：休息、冷敷和物理理疗，腰部疼痛缓解；4. 全身擦伤：进行消毒、包扎，并使用外用药物治疗，已无红肿感。
三、工伤赔偿请求根据《中华人民共和国劳动合同法》、《工伤职工临时工作能力鉴定暂行规定》以及企业的有关规章制度，本人提出以下赔偿请求：1. 医疗费用赔偿：根据医疗费用发票合计XXXX元，需由贵公司承担；2. 工伤津贴赔偿：根据劳动合同法规定，自伤情确定之日起至康复期满，每月支付其月平均工资XXXX元，共计X个月；3. 一次性伤残补助金：根据鉴定结论，本人被认定为劳动能力减轻X级伤残，依据相关规定，申请领取伤残补助金XXXX元；4. 误工护理费赔偿：根据鉴定结论，本人需依法住院治疗X天，期间无法参加工作，请求支付误工护理费X天，合计XXXX元；5. 经济补偿金：工伤发生后，本人需要长期恢复，将无法继续从事原有工作，请求根据劳动合同法规定给予相应经济补偿。
四、附表清单（以下附表仅供参考）1. 医疗费用清单：时间费用（元）XXXX年XX月XX日 XXXXXXXX年XX月XX日 XXXXXXXX年XX月XX日 XXXX……2. 工资证明清单：时间工资（元）XXXX年XX月 XXXXXXXX年XX月 XXXXXXXX年XX月 XXXX……3. 伤残补助金计算表：伤残等级（百分比）结算金额（元）X XX% XXXX请贵公司在收到本申请书后，尽快进行核实与办理，以便我能够及时获得应有的工伤赔偿。
工伤赔偿结案申请书
工伤赔偿结案申请书申请人：（填写申请人姓名）申请时间：（填写申请时间）尊敬的劳动保障局：我是xxx公司的一名员工，于xxxx年xx月xx日在工作岗位上遭受工伤。
根据《中华人民共和国劳动保障法》及相关法规，我特此向您的机构提交工伤赔偿结案申请书，希望能得到公正、合理的赔偿。
一、工伤基本信息1. 工伤发生时间：xxxx年xx月xx日2. 工伤发生地点：（填写工伤具体发生地点）3. 工伤现场照片：（可附上工伤现场照片，以供参考）二、事故经过及受伤部位我当时正在执行公司委派的岗位职责，因xxxx原因导致意外发生，造成我身体的损伤。
经过医院诊断，我的受伤部位为：（填写受伤部位和伤势程度）三、医疗情况及费用自遭受工伤以来，我积极接受了相关的医疗治疗，期间经历了数次手术和康复训练。
附上我的医疗记录和费用清单，请您详细核对。
四、工伤认定情况根据工伤认定机构的评估和鉴定报告，我的伤情符合《中华人民共和国劳动保障法》中的工伤定义，特此向您提交结案申请，并请您尽快进行工伤的认定工作。
五、赔偿金额计算根据相关法律法规和劳动保障局的相关政策，我对该工伤事故的赔偿金额进行如下计算：1. 医疗费用：包括住院治疗费用、手术费用、康复费用等。
2. 伤残赔偿费：根据伤残程度及相应标准计算。
3. 丧葬抚慰金：如适用，请根据相关规定进行计算。
备注：以上仅为初步估算，具体金额请您根据相关法规和政策进行核定。
六、申请结案的理由根据我的病情和康复情况，康复进展已经达到了较为理想的效果。
我已经具备了返回工作岗位的能力，因此希望能够申请工伤赔偿的结案。
七、申请人意见及签名我对以上所述事实及计算方法均无异议，特此申请工伤赔偿结案。
申请人签名：（签字）日期：（填写日期）附件：1. 工伤现场照片2. 医疗记录和费用清单3. 相关证明文件（如有）。
工伤赔偿结案申请书
工伤赔偿结案申请书尊敬的劳动保障局：我是XXX公司的员工，我的工号是XXX。
我在XXX年XX月XX 日在工作岗位上因工伤发生了意外，经医院诊断为工伤，本着理性和公平的原则，我特此申请工伤赔偿结案。
一、事故经过XXX年XX月XX日，我在工作中因工作任务需要，执行了XXX 工作。
由于XXXX原因，我不慎遭受了工伤事故。
事故发生后，我立即被送往医院接受治疗，并经过了专业的医生诊断，证实我的伤情属于工伤范畴。
附上相关的诊断证明和病历资料作为证据。
二、医疗费用根据医院提供的相关文件，我在治疗过程中产生了一系列的医疗费用，共计人民币XXX元。
我已经按时支付了大部分的医疗费用，并保留了所有的费用发票，附在此函上。
请求劳动保障局依据相关法律规定，将剩余医疗费用列入赔偿范围内。
三、误工费由于在工伤期间，我的身体丧失了劳动能力，无法正常工作。
根据劳动法规定，我有权获得相应的误工费。
根据我的工作岗位和工资标准，计算得出工伤期间的误工费共计人民币XXX元。
四、一次性伤残补助金工伤事故导致我身体受到了一定的伤残，在医院的评估中，被评定为X级伤残（根据伤残评定标准进行评估）。
根据国家规定，我有权获得一次性伤残补助金。
根据相关计算公式，我申请获得的一次性伤残补助金应为人民币XXX元。
五、精神损失抚慰金由于工伤事故的发生，我不仅在身体上遭受了创伤，心理上也受到了一定的打击。
长时间的康复治疗和身体的不适给我带来了巨大的精神痛苦。
希望劳动保障局能够给予一定的精神损失抚慰金，以补偿我的精神损失。
根据相关规定，我申请获得的精神损失抚慰金应为人民币XXX元。
六、其他事项除了上述提及的费用和补偿，我在康复过程中还产生了其他相关费用，如交通费、住宿费等。
希望劳动保障局能够将这些费用纳入赔偿范围内，以保障我的合法权益。
抱着公平、合理和诚信的态度，我特此向劳动保障局提交上述申请，并希望相关部门能够尽快处理我的申请。
谢谢！此致，敬礼！申请人：XXX联系方式：XXX。
工伤赔偿结案申请书
工伤赔偿结案申请书尊敬的工伤赔偿处理机构：我是某公司的员工，于近期在工作岗位上遭受了工伤。
根据劳动法规定，我特此递交工伤赔偿结案申请书，希望能够得到公正、合理的赔偿。
一、个人信息姓名：性别：出生日期：身份证号码：家庭住址：联系电话：二、工伤事故基本情况描述在此，我将详细描述工伤事故的基本情况，以便贵机构了解事件的经过和现状，确保公正处理。
三、工伤事故责任认定在此工伤赔偿结案申请书中，我要求贵机构对工伤事故进行责任认定。
根据事故的实际发生情况和相关证据，我认为事故的责任主要归属于以下相关方：1. 公司名称/个人姓名：证据：2. 公司名称/个人姓名：证据：请贵机构对上述相关方的责任进行认定，并拟定赔偿方案。
四、工伤赔偿要求鉴于我遭受的工伤，我谨向贵机构提出以下赔偿要求：1. 医疗费用根据我所接受的医疗治疗和相关费用，我要求贵机构做出合理的医疗费用赔偿。
2. 伤残鉴定和生活费用经过伤残鉴定，我希望贵机构按照法定标准给予我一定的伤残津贴，以及根据我的伤残程度给予合理的生活费用赔偿。
3. 暂时丧失劳动能力期间的工资补偿根据我由于伤残暂时丧失劳动能力的情况，我要求贵机构给予我相应的工资补偿，以弥补我因伤无法工作带来的经济损失。
4. 精神损失和精神抚慰金在工伤事故中，我不仅遭受了身体上的伤害，还承受了精神上的痛苦和折磨。
因此，我要求贵机构给予我精神损失赔偿和精神抚慰金。
五、申请书附件清单1. 伤病诊断证明书2. 医疗费用发票和收据3. 相关证人证言或证据4. 其他相关资料（根据实际情况添加）我希望贵机构能尽快受理我的工伤赔偿结案申请书，并在法定期限内给予答复。
感谢贵机构对我的关注和支持，相信您会给出公正的判决和合理的赔偿方案。
谢谢！此致敬礼申请人签名：（签名）申请日期：（日期）。
工伤赔偿结案申请书
工伤赔偿结案申请书
名称：工伤赔偿结案申请书
申请人：
联系地址：
联系电话：
单位名称：
上报单位：
一、事故基本情况
经调查核实，本次工伤事故发生于（日期）、地点为（地点），事故经过如下：
二、伤害情况
我在工伤事故中遭受了以下伤害：
1. 伤残程度：
按照医院的诊断，本人的工伤程度为（伤残等级），经权威鉴定机构证实。
2. 目前病情：
工伤事故造成的身体伤害目前还在接受治疗中，每日仍需承受疼痛和不便。
三、工伤赔偿依据
根据《中华人民共和国工伤保险条例》以及相关规定，我符合以下赔偿条件：
1. 工伤事故发生在工作时间和工作岗位；
2. 工伤事故造成身体上的损害，经医院诊断后确认为工伤；
3. 我是正式雇员，已缴纳工伤保险费；
4. 伤残程度经权威机构鉴定确认。
四、赔偿要求
请根据《中华人民共和国工伤保险条例》及相关规定，依法对我进行如下赔偿：
1. 工伤医疗费用：
根据医院提供的相关费用清单，我所产生的工伤医疗费用共计（具体金额），请予以全额报销。
2. 工伤护理补助费：
根据伤势严重程度和医生要求，我在康复期间需要接受长时间的护理，故申请工伤护理补助费，具体金额为（具体金额）。
3. 伤残赔偿金：
根据工伤程度的鉴定结果，工伤造成的伤残使我丧失了一定的劳动能力，应享受伤残赔偿金，具体金额为（具体金额）。
五、其他
1. 证据材料：
本申请书附上以下证明材料（如医院病历、伤残鉴定证明等）。
2. 签字：
本申请书由本人真实填写，如有虚假陈述，愿意承担相应的法律责任。
此致
申请人签字：
日期：。
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赛维LDK太阳能高科技（南昌）有限公司职员工工伤事故结案书
LDK（工伤）结字第号结案报告单位：人事行政部工伤经办人：
伤（亡）职员工基本信息：
一、工伤事故认定/鉴定以及费用支付情况：
XX年X月X日，XX在车间工作时，不慎右手无名指被装框机夹伤，自XX年X月X日至X年X月XX日在南XXXX医院住院治疗，医疗诊断为：XXXXX。
根据《工伤保险条例》第十四条第（一）款有关规定，经南昌市劳动和社会保障局作出：该职工此次受到的伤害为工伤，并经南昌市劳动能力鉴定委员会根据医疗诊断结论和专家组的鉴定意见，对照《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》（GB∕T16180-2006）综合鉴定。
鉴定结论为：劳动功能障碍（伤残）XX。
该员工对以上结果表示无异议。
该员工住院治疗费用XXXX元，员工本人垫付治疗费用XXX元。
工伤保险报销医疗费用XXX元，以及XX 级伤残补助金XX元，其中公司承担医疗费用XXX元。
以上两笔费用已于XX年XX月XX日转入该员工工资账户（XXXXXXX）中。
二、补偿及支付方式:
该员工XXX年XX月XX日提出离职申请，预计离职时间XXX年X月XX日，根据工伤保险条例，高新区工伤保险支付一次性工伤医疗补助金元，公司支付一次性就业补助金元。
以上两笔费用中，现因南昌市具体工伤医疗补助金未明确发文，高新区工伤保险暂不能支付工伤医疗补助金，待高新区工伤保险支付给公司后一个月内支付至员工工资账户中，一次性就业补助金将于2012年2月29日前转入员工工资账户。
公司管理部门意见及签署：
人事行政部意见：
财务部意见：
组件事业部（副）总经理意见：
员工本人意见及签署：意见：。