糖尿病病人术前评估

– 应与其他疾病引起的昏迷相鉴别
糖尿病酮症酸中毒(3)
治疗
– 暂缓手术
– 胰岛素：常用剂量每小时5～10u（平均5u）， 当血糖降至13.9mmol/L(250mg/dl)以下时，可给予 5%葡萄糖生理盐水溶液静脉滴注，但仍需使用胰岛素 （3～4/1） – 补液：如无心、肾功能障碍，开始3～4小时内静脉滴 注生理盐水2000～3000ml，以后可根据心血管状况和 每小时排尿量来决定补液量，第一日总量据病情约在 3000～5000ml
– 由于ATP 依赖性钾离子通道活性降低使内源性 保护信号传导途径受损 – 微循环障碍：缺血后血管扩张反应和心肌耗氧 增加时的血管扩张反应受损 – 内皮功能失调致内皮依赖性血管扩张反应受损
糖尿病冠心病(4)
急、慢性高血糖增加心肌缺血损伤的危险 性
– 生化方面的改变：活性氧种类和数量增加，一 氧化氮的有效性降低 – 冠状侧支血流减少：冠状动脉至缺血心肌的血 流减少，侧支血管的增生受抑制 – 冠状血管的舒张储备降低
低血糖(4)
治疗
– 静脉推注50%葡萄糖20ml
– 肌注胰升糖素0.5～1.0mg
– 静脉输入5%～10%葡萄糖
– 血糖水平监测须追踪至少24～48小时
糖尿病酮症酸中毒(1)
糖尿病酮症酸中毒常在急性感染、外伤、 手术、饮食过度、突然中断胰岛素治疗、 妊娠或分娩等诱因下发生。常见于1型糖尿 病患者。
糖尿病冠心病(2)
糖尿病患者发生心肌梗死的危险性很高,由于常常 合并心脏植物神经病变,一些患者可以只有轻微的 胸痛或者没有胸痛,即所谓寂静性心肌梗死。因此, 对于有无法解释的心力衰竭、恶心、虚脱等症状 的患者,应及时进行12 导联的心电图检查
糖尿病冠心病(3)
急、慢性高血糖增加心肌缺血损伤的危险 性
– 早期仅有糖尿病症状加重，逐步进入嗜睡昏迷状态
糖尿病高渗性非酮症性昏迷(3)
诊断
– 脱水极为严重 – 可出现中枢性高热，体温高达40℃以上 – 酮症酸中毒少见，即使出现也甚轻微 – 血糖＞33.3mmol/L；血钠＞145mmol/L；血 浆渗透压＞350mOsm/L；尿糖强阳性；尿酮 体阴性或弱阳性；血pH基本正常
糖尿病病人术前评估
广西医科大学一附院麻醉科 林成新
据估计我国目前糖尿病（DM）病人约 三千万，糖尿病的发病率已由原来的1% 增加至3% 2～10%外科手术病人合并有糖尿病，并 且有近1/3病人是在手术前检查时才发
现患上糖尿病
糖尿病可以导致许多器官系统的疾病，其 严重性与糖尿病的病程长短和控制情况有 关。糖尿病造成的全身小血管损伤（糖尿 病性微血管病变）和神经损伤（神经病变） 会给麻醉医生带来意想不到的问题。
如何正确完成糖尿病病人术 前访视及评估?
是否存在糖尿病急性并发症？
是否存在糖尿病慢性并发症？
一、血糖控制是否稳定？
空腹血糖小于8.4mmol/L,最高不超过 11.2mmol/L 尿糖阴性或弱阳性（肾糖值10mmol/L） 尿酮体阴性 糖化血红蛋白（GHb）小于8%
尿酮阳性尿酮阳性
二、是否存在糖尿病急性并发症？
– 静脉血浆葡萄糖≤50mg/dl(2.8mmol/L)，伴有 或不伴有心悸、手抖、冷汗、饥饿及神经精神 症状等 – 老年人的低血糖表现常为行为异常和一些不典 型症状。
低血糖(3)
原因
– 胰岛素或磺酰脲类等降糖药物过量
– 进食量少，延迟或遗忘进食
– 强体力活动
– 过量饮酒，尤其是空腹饮酒
– 联合使用降糖药 – 肝、肾功能不全
糖尿病高渗性非酮症性昏迷(1)
糖尿病高渗性非酮症性昏迷，主要见于中、老年 糖尿病者，特别是60岁以上的病例
糖尿病高渗性非酮症性昏迷(2)
诊断
– 常在某些疾病，如严重灼伤、急性胰腺炎、甲状腺功 能亢进症、尿崩症及剧烈呕吐及腹泻等时发生；药物 如苯妥英钠、噻嗪类利尿剂及糖皮质激素，透析和高 渗葡萄糖静脉推注及滴注等也可诱发 – 起病缓慢，以意识障碍为主
糖尿病可造成病人出现术后急性肾衰和尿潴留的危险,糖 尿病患者死于肾功能衰竭者约占5%～10%
呼吸系统
糖尿病病人容易并发肺部感染
术前X 线胸片、血气分析和肺功能检测是判断肺 部功能的金标准
应在纠正不良状况后再行择期手术
气道
长期1型糖尿病患者可发生关节僵直综合征，影响 颞颌关节、寰枕关节以及颈椎关节而造成气道管 理的困难 插管之前应该明确关节活动受限所可能导致的气 道困难
糖尿病乳酸性酸中毒(1)
临床上乳酸血浓度＞2mmol/L，血pH＜7.37， HCO3-浓度≤10mmol/L，而无其他酸中毒原因时， 称为高乳酸性血症 糖尿病患者血乳酸≥5mmol/L，pH＜7.35（动脉 血）称为糖尿病乳诊断
– 有糖尿病史、休克、缺氧和（或）应用双胍类 药物史 – 起病较急，有原因不明的大呼吸、神志模糊、 嗜睡、昏迷等症状，有半伴恶心、呕吐、腹痛、 偶有腹泻，体温可下降。缺氧者常伴有紫绀、 休克等症状
糖尿病乳酸性酸中毒(4)
治疗
– 尽快消除诱因，由药物引起者，立刻停药 – 积极纠正休克和缺氧 – 合并呼吸衰竭者应予以人工通气治疗，吸入氧 气浓度不低于30%
– 禁用血管收缩药及含乳酸制剂
糖尿病乳酸性酸中毒(5)
治疗
– 合理纠正酸中毒，可参考糖尿病酮酸中毒治疗 – 应予以小剂量（每小时0.1u/kg）普通胰岛素静 脉滴注，血糖＜13.9mmol/L(250mg/dl)时， 在滴注胰岛素时应同时给5%葡萄糖液
–约1/3易发生无痛性心肌梗死
–深呼吸时每分钟心率差≤10次；立卧位每分钟心率差 ≤10次；乏氏动作反应指数≤1.1
肾脏
糖尿病病人可能已经发生肾脏损害 糖尿病肾病在1型糖尿病患者发生率为20%～40%；在2型 糖尿病患者中，发生率为10%～30% 临床表现
– 通常表现为尿中存在蛋白（白蛋白） – 尿路感染 – 血尿素和肌酐上升
– 排除其他器质性心脏病。
糖尿病心肌病变(1)
糖尿病可引起心肌本身和心肌内小血管病变
糖尿病心肌病理改变
– 心肌细胞内大量糖原、脂滴和糖蛋白沉积，严重者可 有局灶性坏死，心肌间质有灶性的纤维化。心肌细胞 外间质有不溶性胶原蛋白积聚。心肌存在弥漫性心肌 壁内小血管病变，心肌微血管内皮细胞增生，血管壁 增厚，以及微血管瘤出现。肌原纤维收缩蛋白明显减 少，肌浆网横管系统扩张，心肌有收缩带形成，线粒 体肿胀，闰盘处细胞间隙增宽等改变
糖尿病心脏植物神经病变(1)
糖尿病对支配心脏和血管的神经的损害（自主神 经病变）可导致突发心动过速、心动过缓和体位 性低血压 麻醉时可能出现血压不稳定，心肌缺血，心律失 常，胃内容物返流误吸和不能维持体温等危险
糖尿病心脏植物神经病变(2)
诊断
–确诊为糖尿病 –休息时心率每分钟＞90次，或心率快而固定，且不受 各种条件反射所影响 –直立位低血压。立位较卧位收缩压降低大于 4kPa(30mmHg)和舒张压降低大于2.67kPa (20mmHg)
低血糖
糖尿病酮症酸中毒
糖尿病高渗性非酮症性昏迷 糖尿病乳酸性酸中毒
低血糖(1)
低血糖是2型糖尿病治疗中可能发生的 严重并发症。凡接受胰岛素或磺酰脲类或 非SU胰岛素促分泌剂药物，尤其是长效的 磺酰脲类药治疗的患者更可能发生低血糖。 老年患者及肝肾功能不全者，甚易发生夜 间低血糖。
低血糖(2)
诊断
2型糖尿病在上述因素下也可发生。
糖尿病酮症酸中毒(2)
诊断
– 原有的糖尿病症状加重 – 出现酮症酸中毒、脱水休克、昏迷等临床表现
– 尿糖及尿酮（乙酰乙酸及丙酮）定性试验强阳 性；血糖多数在16.6～27.7mmol/L；血酮常＞ 50mg/dl(即＞5mmol/L)；血pH＜7.35、血 HCO3-＜10mmol/L或血CO2CP＜20mmol/L
新诊断的2型糖尿病38％合并高血压
高血压(2)
与正常人群相比，糖尿病患者心血管病变 危险性是前者的2倍，而在同时存在高血压 的病人中则增加至4倍，心血管急性事件的 发生率也明显增加 在2型糖尿病合并高血压的患者中中风的危 险性增加2倍，急性心梗的危险性增加1倍。
糖尿病脑血管病变
在2 型糖尿病中,估计大约15 %死于脑卒中,因脑 血管疾病死亡的危险性增加2～4 倍
– 必要时可采用腹膜透析或血液透析治疗，以清 除体内乳酸和相关药物
三、是否存在糖尿病慢性并发症？
心血管系统 肾脏 呼吸系统 气道 胃肠道 眼睛
心血管系统
高血压 糖尿病脑血管病变 糖尿病冠心病 糖尿病心肌病变 糖尿病心脏植物神经病变
高血压(1)
研究发现，在45岁左右的2型糖尿病患者中 40％伴有高血压，而在75岁左右的患者中 高血压患病率更上升至 60％
– “祈祷征”阳性（展开手指双手对压，手指和手掌不 能靠近）可以作为存在关节僵直的一个参考指标
长期1型糖尿病患者大约有1/3者有（喉镜下）气 道困难
胃肠道
糖尿病可造成支配肠壁和括约肌的神经的损害
胃排空延迟和胃酸反流会增加病人在麻醉插管时 的反流误吸的危险
如果患者有平躺时烧心（返酸）的病史，那么即 使是择期手术在麻醉时也应采用快速诱导并按压 环状软骨。术前用药最好采用H2 受体拮抗剂和胃 复安
糖尿病乳酸性酸中毒(3)
诊断
– 血pH＜7.35，血碳酸氢根＜20mmol/L，阴离 子间隙（AG）＞18mmol/L
– 如能排除酮症酸中毒、肾衰竭等，则应考虑乳 酸性酸中毒的可能 – 血乳酸水平升高：血乳酸水平在2～5mmol/L 时，患者多呈代偿性酸中毒，血乳酸水平＞ 5mmol/L可确诊乳酸性酸中毒
糖尿病患者还常常发生无症状性(寂静性) 腔隙性 脑梗死 高血压,血清总胆固醇是糖尿病患者缺血性卒中的 独立危险因子
糖尿病冠心病(1)
与非糖尿病患者相比,男性糖尿病患者中CAD 的病 死率增加了两倍,而在女性中则增加了四倍