APRV气道压力释放通气-完整版
气道压力释放通气(APRV)的血流效应
ARPV适应性及局限性
ARPV适应性及局限性
ARPV适应性及局限性
▪ 在肺外源性的ARDS中，APRV相较于LTV，减少患者机械通气时 长、住ICU时长、住院时长。在使用APRV治疗的ARDS患者组， 外源性的ARDS对APRV反应更好，具有更多的28天无机械通气天 数以及更高的拔管成功率。
ARPV适应性及局限性
心后负荷增加 ，CO减少
ARPV对循环的影响
ARPV对循环的影响
▪ APRV对心脏的血流效应
ARPV对循环的影响
▪ 2001年发表的一项研究表明， APRV对AR患者循环的影响包括： 心指数增加，CVP降低，血管活性 药物使用减少，混合血氧饱和度增 加，乳酸降低。
ARPV对循环的影响
▪ 2017年一项研究表明，随着APRV使用时间的延长，ARDS患者 心率改善，MAP增加去甲肾上腺素无明显变化。
ARPV适应性及局限性
▪ APRV是ARDS的主要模式吗? ▪ 并不是。ARDS是异质性很强的临床综合征，有不同的亚型，根
据炎症表达水平分为低炎症表达型和高炎症表达型。同时，不同 的生物标志物，对疾病特征的表现也不一样。 ▪ ARDS亚型有不同肺部影像学表现，基于CT形态学的特征，可分 为局灶型ARDS和弥漫型ARDS，后者具有更高的病死率、更低的 顺应性，但肺复张效果较好。
ARPV适应性及局限性
▪ APRV的可能适应证
ARPV适应性及局限性
▪ 2019年一项Meta分析研究，共纳入412例重症患者，并用APRV 和任一通气方式进行比较，评估ARRV用急性低氧性呼吸衰竭的 重症患者的有效性和安全性。
▪ 研究结果发现，ARRV用于急性低氧性呼吸衰竭重症患者是安全 的，可改善急性低氧性呼吸衰竭重症患者的病死率，显著提高急 性低氧性呼吸衰竭重症患者的氧合。
APRV气道压力释放通气
APRV 标配
标配
选配
无
无
无
无
无
APRV-在Evita XL中
APRV-在Evita 4 Edition中
APRV-在Evita 2 Dura中
PhigAh PRV如何设置
从Pplat 开始, 逐渐将Phigh调低 20 - 35 cmH2O
Plow 首先设为 0-5cmH2O
• 看观到察在流释放速期波病形人主动呼
气，将容量压出肺腔 －降低 Phi 直到改善 • 也可能是肺复张并恢复功 能, 提示可以逐步调低压力 及开始脱机
设置吸气压力过高
Thig设h A为P4R.5V到如5秒何设置时间?
– 可以保证建立足够的肺内压和肺容量 Tlow 很短 ( 可以从0.8秒开始调节) 观察呼出流量, 是否病人在主动呼气 维持呼气末流量在 25-50% 的呼气峰流量
呼气末流速
25% 50%
观察流速波形
适当的呼气时间(短促)
监测参数
观察增加的潮气量, 这表明肺复张改善了肺功能, 顺应性增加 调低Phigh 1-2mbar, 并延长Thigh , 同时维持自主呼吸 避免主动呼气 监测病人清醒状况, 生命体征, SaO2, EtCO2
脱机的方法是使APRV逐步切换到CPAP
专业的通气模式 －APRV(气道压力释放通气)
APRV-气道压力释放通气
气道压力释放通气模式 Airway Pressure Release Ventilation
特殊的通气模式 主要用于严重的ARDS疾病治疗
APRV-如何工作的?
A是P一R种V肺-A复R张D模S式治,疗保的持持手续段之较一高气道压力,克服肺内
呼吸机的通气模式介绍
呼吸机通气模式介绍1、IPPV/ASSIST（VC）-同步/间隙正压通气（定容）●容量控制、时间切换●需要设置下列参数：潮气量Vt呼吸频率f吸气时间Ti吸气流量Insp. Flow吸入氧浓度O2%呼气末正压PEEP触发灵敏度-流量Flow Trigger 或压力Pressure Trigger2、PLV-压力限制通气●是1个辅助通气功能，只能和定容通气模式一起使用，如：IPPV（VC）、SIMV ●需设置Pmax，一般应大于坪台压（Pplat）3~5cmH2O3、IPPV/ASSIST（PC）-同步/间隙正压通气（定压）●压力控制、时间切换●需要设置下列参数：吸气压力Pinsp呼吸频率f吸气时间Ti压力上升时间Rise Time吸入氧浓度O2%呼气末正压PEEP触发灵敏度-流量Flow Trigger 或压力Pressure Trigge4、PSV/CPAP-压力支持/持续气道正压●自主呼吸模式●需要设置下列参数：支持压力Ppsv压力上升时间Rise Time吸入氧浓度O2%呼气末正压PEEP吸气流量触发灵敏度Insp.Flow Trigger吸气终止百分比%●当Ppsv=0时，即为CPAP模式5、SIMV，SIMV+PSV-同步间隙指令通气，同步间隙指令通气+压力支持●容量控制、时间切换+自主呼吸●在2次指令通气间病人可以进行自主呼吸●需要设置下列参数：潮气量VtSIMV频率f吸气时间Ti吸气流量Insp. Flow支持压力Ppsv压力上升时间Rise Time吸入氧浓度O2%呼气末正压PEEP吸气流量触发灵敏度Insp.Flow Trigger吸气终止百分比%6、MMV，MMV+PSV-指令分钟通气，指令分钟通气+压力支持●与SIMV基本相同，唯一区别是当在1分钟内分钟通气量（包括病人的自主呼吸通气量）达到设定值时，病人将以自主呼吸模式进行呼吸，呼吸机不再提供机械通气7、PRVC-压力调节容量保证通气●压力调节、容量控制、时间切换●第一次做IPPV（VC）通气，屏气时间为10%，测得的坪台压力作为下一次通气的压力，以后根据每次测量的潮气量与目标潮气量比较来决定下一次压力的大小，每次压力变化量为1~3cmH2O●需要设置下列参数：潮气量Vt呼吸频率f吸气时间Ti吸入氧浓度O2%呼气末正压PEEP触发灵敏度-流量Flow Trigger 或压力Pressure Trigger8、BIPAP，BIPAP+PSV-双水平通气，双水平通气+压力支持●双水平的自主呼吸模式，吸气相和呼气相病人都可以进行自主呼吸●当病人无自主呼吸能力时，相当于IPPV（PC）●当病人有自主呼吸能力时，且吸气时间较短（<1.5s）时，相当于定压的SIMV●需要设置下列参数：吸气压力Pinsp呼气末正压PEEP频率f吸气时间Ti压力上升时间Rise Time支持压力Ppsv吸入氧浓度O2%吸气流量触发灵敏度Insp.Flow Trigger吸气终止百分比%10、AutoFlow-自动流量通气（Drager）●是1种辅助通气模式，必须和容量控制通气模式一起使用，如：IPPV（VC）、SIMV●容量保证的双水平自主呼吸模式，吸气相和呼气相病人都可以进行自主呼吸●吸气压力可以根据目标潮气量和顺应性计算而得，并随测得的潮气量的变化而改变，每次变化量1~3cmH2O●如果病人没有自主呼吸，相当于PRVC模式，如果病人有自主呼吸，则相当于容量保证的BIPAP模式11、APRV-压力释放通气●在1个较高的CPAP压力水平进行自主呼吸的同时，会有间断的短时间的低压释放●需要设置下列参数：高压力Phigh低压力Plow高压时间Thigh低压时间Tlow压力上升时间Rise Time吸入氧浓度O2%12、NIV-无创通气●使用面罩或鼻罩对病人进行辅助通气，一般在呼吸机启动后应先设置是有创或无创模式●病人必须有自主呼吸能力●对NIV模式有2种类型的呼吸机，SERVO-i只能是NIV+IPPV（PC）、NIV+PSV/CPAP，而Drager的呼吸机可以和任何通气模式一起使用（除了ILV），ATC功能自动禁止●必须有泄漏补偿功能，计算泄漏量，并有高级别的泄漏过大报警，一般成人的最大泄露量补偿为30L/min，小儿为15L/min●同步触发必须是流量触发，也有容量触发和波形触发●吸气终止的流量%一般大于有创通气时的流量%，一般应考虑限制最大吸气时间●通气压力不宜过高，一般应小于40cmH2O●NIV通气时一般不能使用雾化功能●必须配有SPO2监护13、SIGH-深呼吸●是1种辅助通气模式，只能和IPPV（VC）模式一起使用●有2种方式，增加潮气量（一般为设定值的1.5~2倍）或增加PEEP，一般每3分钟1次15、ATC-自动气管阻力补偿●是1种辅助功能，必须和其他通气模式一起使用，一般和自主呼吸模式一起使用，NIV模式不适用●需要设置补偿的百分比%和插管直径D●根据吸气流速和插管直径进行压力补偿，使插管尾端的压力接近设置压力△P=Rtube×Flow2≈5×Flow2/D2，其中Flow单位L/s，D单位cm17、SmartCare/PS-知识型自主呼吸模式（Drager）●是1种辅助通气模式，必须和PSV一起使用，病人必须具有自主呼吸能力●根据病人的呼吸状态（Vt、f、EtCO2）自动地调节压力支持水平（每2-5min调整1次，2~4mbar）●必须输入以下病人信息：体重IBW，必须大于15kg插管endotracheal或气管切开tracheotomy的管道直径使用湿化器或湿热交换器病人是否患有COPD或神经紊乱19、Apnoea Ventilation-窒息后备通气●是1种后备通气模式，一般为定容或定压通气，和自主呼吸模式一起使用，如：SIMV、PSV/CPAP、VSV、BIPAP、PAV，不适用于AutoMode和NIV●病人自主呼吸期间，在设定的窒息时间内无自主呼吸，呼吸机随即启动ApnoeaVentilation，并报警●需要设置下列参数：窒息时间Tapnoea潮气量VTapnoea或吸气压力Papnoea频率Fapnoea●吸呼比为1：220、ILV-单独肺通气（Drager）●2台呼吸机分别对2只肺进行单独通气●1台为主呼吸机，另1台为从呼吸机，通气模式由主呼吸机决定，呼吸参数分别设置，主、从呼吸机应通讯。
气道压力释放通气-杨军
APRV：气体交换
APRV：呼吸机相关肺损伤
• 保留正常呼吸反射性调节
− 肺牵张反射
• 降低气道峰压
− 减少气压伤
• 有利于应力（stress）分布
− 由于肺容积的增大 − 减少肺萎陷伤
APRV与自主呼吸
• 气体分布 • 气体交换 • 心血管系统 • 镇静剂和肌松剂 • 临床转归
气体分布
• 自主呼吸： -‐-‐气体主要分布于靠近膈肌的重力依赖区
法满足患者对通气的要求，单位时间内新 鲜气体进人肺泡和肺泡内气体的排出有限
气道压力释放通气－APRV
APRV
• 1987年，美国的John B.Downs教授首先介绍 了气道压力释放通气(airway pressure release ventilation, APRV)
通气的基本原则
• 两个目标 适当的氧合Appropriate oxygenation 适当的通气Appropriate ventilation
• 措施如下 改善氧合：Alter the FiO2 (turn the knob!)
PaO2 Alter the mean airway pressure
APRV：压力
• Phigh Ø20 - 35 cmH2O Ø从Pplat 开始, 逐渐将Phigh调低
• Plow Ø首先设为 0-5cmH2O
APRV：时间
• Thigh
Ø 设为4.5到5秒 – 可以保证建立足够的肺内压和肺容量
• Tlow
• 控制通气： -‐-‐气体主要分布于靠近胸骨的非重力依赖区 -‐-‐膈肌向头侧移动，功能残气量减少
不同区域膈肌移动情况
区 域 性 膈 肌 移 动 百 分 比 ％
呼吸机相关性文献
（APRV)压力释放通气（九、压力释放通气患者接受恒定水平的正压和进行自主呼吸主呼吸，，正压按医生设置的频率周期性释放和立即重建性释放和立即重建。
本图中压力释放到0。
气道压力释放通气APRVAPRV 的初始设置设置恰当的FiO 2以维持PaO 2≥60mmHg ；设置CPAP 初始为20cmH 2O ；EEP （FRC ）：0~10cmH 2O ；T E 固定于1.5秒至呼气时间常数的3倍或3倍以上(呼气时间常数等于气道阻力×肺顺应性)以避免PEEPi 的产生。
APRV 频率设置于4~8次/分，取决于镇静的情况。
APRV 缺点对于顺应性差的患者对于顺应性差的患者，，应用APRV 的效果尚未评价效果尚未评价。
严重气流阻塞患者不能应用APRV 。
必须仔细监测每分通气量必须仔细监测每分通气量。
如果呼吸频率增至30次/分，可产生过高的PEEPi 。
十、双相气道正压双相气道正压（（Biphasic Positive Airway Pressure BIPAP ）应用BIPAP 时，采用高压力相的时间（TPhi ）和低压力相的时间和低压力相的时间（（TPlo ）是可以根据需要选择的，双压力相的时间比可称为相时比（Phase -time Ratio ，PhTR ），即PhTR =TPhi /TPlo 。
通常采用PhTR =1:2；如果采用PhTR =2:1，即类似于反比通气的概念应用于BIPAP 模式模式，，可称为反比BIPAP （IR -BIPAP ）。
应用BIPAP 模式比应用CPAP 对增加患者的氧合具有更明显作用氧合具有更明显作用。
近年临床应用的经验表明：在疾病的各个阶段在疾病的各个阶段，，均可用BIPAP 模式作为患者自主呼吸的通气辅助为患者自主呼吸的通气辅助、、操作简单方便且无创伤性无创伤性。
但一般认为BIPAP 和APRV 仅适应用轻中度呼吸衰竭用轻中度呼吸衰竭，，因为它提供的机械辅助功并不是很高的并不是很高的。
几种呼吸模式的介绍
1 引言传统的通气模式包括强制通气(CV)、辅助通气(AV)、强制／辅助通气(A／CV)、间歇指令通气(IMV)、同步间歇指令通气(SIMV)、持续气道正压通气(CPAP)、呼气末正压通气(PEEP)、深呼吸(SIGH)、手动呼吸(MV)等2 呼吸机的呼吸模式及应用2．1压力支持通气(PSV)病人通过呼吸机在自发吸气时，从呼吸机所设置的按需阀得到一个附加气流，接受气道内的正压支持。
PsV比间歇正压通气(IPPV)的吸气峰压低，这与自主呼吸所产生的胸腔负压有关，在相同的压力下，PsV的潮气量大于IPPV，这有利于减少VD ／vT比值，提高肺泡通气量，改善通气，亦有利于减少对血流动力学的影响，PSV 是发挥病人自主呼吸的一种有用的部分辅助呼吸模式，但PSV需一定的中枢敏感性和呼吸肌力量，呼吸力学不稳定或病情在短期内可能迅速变化者应慎用PsV，一般临床多采用SIMV与PSV低水平压力支持相结合的方式．代表的机型有SIMENS 900C、PB840、DRAGER E—vITA 系列、NEwPORT E200及BEAR 1000等呼吸机，在DRAGER EVITA系列呼吸机中还采用了先进的辅助自主呼吸压力支持(ASB)技术，除调节支持的压力外还可调节压力上升时间来改变压力支持的斜率，使得压力支持的l方式更为灵活。
2．2双相气道正压通气(BIPAP)BIPAP是一种压力／时间循环的通气模式，俗称“万能模式”，它是通过软件程序设置两个不同水平的CPAP，即P1和P2及其执行时间Tl和T2，病人可在设置的时间内，在两个不同水平的CPAP上进行自主呼吸，应用BIPAP模式比应用PAP对增加患者的氧合具有更明显的作用。
近年临床应用的经验表明：在疾病的各个阶段，均可用BIPAP模式作为患者自主呼吸的通气辅助、操作简单方便且无创伤性。
但一般认为BIPAP和APRV仅适应用轻中度呼吸衰竭，因为它提供的机械辅助功并不是很高，代表的机型有DRAGER EVITA 4。
呼吸机使用参数设置
呼吸机使用参数选择1．呼吸模式选择在呼吸机的操作中．首先要选择病人呼吸模式．现代机型最常用的有三种模式：(1)A／C(辅助／控制通气)：病人有自主呼吸时．机械随呼吸启动，一旦自发呼吸在一定时间内不发生时．机械通气自动由辅助转为控制型通气。
它属于间歇正压通气。
(2)SIMV(同步间歇指令性通气)：呼吸机于一定的间歇时间接收自主呼吸导致气道内负压信号．同步送出气流，间歇进行辅助通气。
(3)SPONT(自主呼吸)：呼吸机的工作都由病人自主呼吸来控制。
在以上三种基本模式下．各类呼吸机还都设计了针对各种疾病的呼吸功能，供使用时选择。
例如：(1)PEEP(呼吸终末正压)：在机械通气基础上，于呼气末期对气道施加一个阻力，使气道内压力维持在一定水平的方式。
(2)CPAP(持续气道内正压通气)：在自主呼吸的前提下．在整个呼吸周期内人为地施以一定程度的气道内正压。
可防止气道内萎陷。
(3)PSV(压力支持)：在自主呼吸的条件下，每次吸气都接受一定程度的压力支持。
(4)MMV(预定的每分钟通气量)：如果SPONT的每分钟通气量低于限定量，不足的气量由呼吸机供给：SPONT的每分钟通气量大于限定量，呼吸机则自动停止供气。
(5)BIPAP(双水平气道内正压)：病人在不同高低的正压水平自主呼吸。
可视为PSV+CPAP+PEEP。
(6)APRV(气道压力释放通气)：在CPAP状态下开放低压活瓣暂时放气，降低气道压力而形成的通气。
2．通气方式选择在选择好呼吸模式后，就要选择或要知道通气方式： (1)容量控制通气(vcv)：设定一个潮气量，由流量×吸气时间来调节。
(2)压力控制通气(PCV)：设定一个压力，它是由吸气平台压决定。
3．触发方式选择(1)压力触发：当管道内的压力达到一定的限值时，呼吸即切换。
(2)流量触发：当管道内的流速变化到一定值时，呼吸即切换。
由于其灵敏度高、后滞时间短，已被广泛应用。
(3)时间切换：由时间来控制，设定的时间一到，呼吸即切换。
常见呼吸机模式
气道压力下降到PEEP水平
可编辑ppt
46
压力控制通气 – 评价
优点 压力恒定 通气均一 漏气补偿 设置简单
容量控制通气 – 吸气的开始
1
t
1. 吸气相根据预置 的呼吸频率或当 患者触发时开始
可编辑ppt
15
容量控制通气: 触发灵敏度
在有自主呼吸时，病人通过触发灵敏度 触发呼吸机送气。
压力触发(pressure trigger)
-1 to -2 cmH2O
流量触发(flow trigger)
-1 to -3 lpm
and outcomes in adult patients receiving mechanical ventilation. JAMA 2002; 287: 345-355
选择不同机械通气模式
改善气体交换 增加患者舒适性 加速自主呼吸的恢复
可编辑ppt
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呼吸模式介绍
如何开始吸气 吸气如何进行 如何结束吸气 呼气相
Insp% I:E = Tinsp / (Ttotal –
Tinsp)
可编辑ppt
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容量控制通气: 潮气量和呼吸周期
MV f
Servo 900C
Drager Evita2
NPB 840
TAEMA Horus4
Bear 1000
Newport E200
Vt Flow Ttotal Tinsp Insp%
触发灵敏度
可编辑ppt
9
呼吸频率（f） (b/min)
当患者没有自主呼吸时，患者总的呼吸 频率等于设置的背景频率。
当患者有自主呼吸时，患者总的呼吸频 率等于或大于背景频率，但是患者的呼 吸是由患者自己触发的。