心力衰竭诊断治疗

►临床表现 ►实验室检查 ►诊断与鉴别诊断 ►治疗方法
慢性心力衰竭
临床表现
一 左心衰竭表现
二
右心衰竭表现 全心衰竭表现
三
一 、左心衰竭表现
1. 呼吸困难； 可表现劳力性呼吸困难， 呼吸困难； 可表现劳力性呼吸困难， 夜间阵发性呼吸困难，端坐呼吸和急性 夜间阵发性呼吸困难， 肺水肿 。 2. 咳嗽 咯痰和咯血 常发生在夜间，由于 常发生在夜间， 肺泡、支气管黏膜淤血所致。 肺泡、支气管黏膜淤血所致。
【心衰的类型】 心衰的类型】
一 左心衰竭、右心衰竭、全心衰竭 左心衰竭、右心衰竭、
二
急性和慢性心衰 收缩性和舒张性心衰
三
【心功能分级】 （ NYHA ） 心功能分级】
Ⅰ级：有心脏病，但活动不受限制，无 心悸、呼吸困难及心绞痛。 心悸、呼吸困难及心绞痛。 Ⅱ 级 ： 体力活动轻度受限 ， 休息时无症状 ， 体力活动轻度受限，休息时无症状， 一般活动出现症状。 一般活动出现症状。 Ⅲ级：体力活动明显受限，低于一般活动 体力活动明显受限， 即出现上述症状 。 Ⅳ级：不能从事任何体力活动，休息时仍 不能从事任何体力活动， 有心衰症状，活动加重。 有心衰症状，活动加重。
心力衰竭问题的严重性
据我国50家医院住院病例调查， 据我国50家医院住院病例调查，心衰 50家医院住院病例调查 住院率只占同期心血管病的20％，但病 20％， 住院率只占同期心血管病的20％，但病 死率却占40 40％。 死率却占40％。 2000年国内医学统计： 2000年国内医学统计：心力衰竭 年国内医学统计 一旦确诊，轻中度病人5年生存率是50% 一旦确诊，轻中度病人5年生存率是50% 严重心力衰竭病人1年死亡率高达50% 心力衰竭病人 ，严重心力衰竭病人1年死亡率高达50% 5年死亡率90%以上 年死亡率90%以上。 , 5年死亡率90%以上。
实验室检查
6.定量BNP检测 6.定量BNP检测 定量BNP
BNP是心室分泌的一种激素， BNP是心室分泌的一种激素，在 是心室分泌的一种激素 心脏负荷增加时释放， 心脏负荷增加时释放，心衰病人血液 中的BNP可显著增加 BNP是心衰时 可显著增加， 中的BNP可显著增加，BNP是心衰时 最敏感和特异的指标之一， 最敏感和特异的指标之一， 可客观准 确的协助诊断心衰。 确的协助诊断心衰。 可根据BNP含量的变化鉴别心性和肺性呼 可根据BNP含量的变化鉴别心性和肺性呼 吸困难，BNP含量不高的呼吸困难可排除 吸困难，BNP含量不高的呼吸困难可排除 心衰。 心衰。
【病理生理】 病理生理】
（一）代偿机制 （二）心衰时体液因子的改变 （三）舒张功能障碍 （四）心肌损害和心室重构
（一）心力衰竭的代偿机制
1. Frank-Starling机制 Frank-Starling机制
通过增加心脏的前负荷， 通过增加心脏的前负荷，使回心血量 增多容积增加， 增多容积增加， 从而增加心排量及心脏 作功，代偿达一定程度， 当左心室舒张 作功，代偿达一定程度， 末压＞18mmHg时 末压＞18mmHg时，既可出现肺循环或 体循环淤血的表现。 体循环淤血的表现。
【病 因 】
（一）原发性心肌损害 （二）心室负荷过重
（一）原发性心肌损害
1. 节段性心肌损害如: 节段性心肌损害如: 心肌梗死、心肌缺血 心肌梗死、 2. 弥漫性损害如: 弥漫性损害如: 心肌炎、心肌病 心肌炎、 3. 代谢障碍引起的心肌损害如: 代谢障碍引起的心肌损害如: 糖尿病性心肌病较常见、 糖尿病性心肌病较常见、甲 状腺疾病，心肌淀粉样变性。 状腺疾病，心肌淀粉样变性。
流行病学
发病率随年龄增加而增长 发病率: 发病率 50－59岁8/千， － 岁 千 80－89岁 66/千， － 岁 千 每年200多万例次住院，直接医 多万例次住院， 每年 多万例次住院 亿美元。 疗费用 100 - 380亿美元。冠心病 亿美元 65％。 30％ 有心肌梗死史。高 ％。 ％ 有心肌梗死史。 ％，扩张型心肌病 血压 36％，扩张型心肌病 11％。 ％， ％。
肌细胞肥大增生并参与心脏重塑过程。 肌细胞肥大增生并参与心脏重塑过程。
（三）舒张功能障碍
主要是由于心肌的顺应性减退 及充盈障碍， 及充盈障碍，明显影响心室的充 盈压，当左心室舒张末压过高时， 盈压，当左心室舒张末压过高时， 肺循环出现高压和淤血， 肺循环出现高压和淤血，即舒张 功能不全， 功能不全，此时心肌收缩功能尚 心排量无明显下降， 好，心排量无明显下降，临床多 见于高血压和冠心病。 见于高血压和冠心病。
三 、全心衰竭表现
右心衰竭继发于左心衰竭而形 成全心衰竭，当发生右心衰之后， 成全心衰竭，当发生右心衰之后， 右心排血量减少，而左心衰肺部 右心排血量减少， 淤血的症状反而减轻。 淤血的症状反而减轻。
实验室检查
1. X线检查 心影增大 肺淤血 X线检查
心影增大 肺淤血
实验室检查
2. 超声心动图 收缩功能： 测射血分数(EF值 收缩功能： 测射血分数(EF值)正常 EF值＞50% ，运动时至少增加5% 。 EF值 EF值 运动时至少增加5% EF值 小于40%为收缩功能不全的标准 为收缩功能不全的标准。 小于40%为收缩功能不全的标准。 舒张功能： E/A比值 比值， 舒张功能： 测E/A比值， E峰为舒张早期 心室充盈值， 峰为舒张晚期心室充盈值， 心室充盈值， A峰为舒张晚期心室充盈值， 正常E/A比值 不小于1.2， 正常E/A比值 不小于1.2，舒张功能不全时 ， E峰下降， A峰增高， E/A比值降低，主要 峰下降， 峰增高， E/A比值降低 比值降低， 反映舒张功能。 反映舒张功能。
（二）心衰时体液因子的改变
1. 心钠肽（ANP）和脑钠肽（BNP） 心钠肽（ANP）和脑钠肽（BNP）
ANP、BNP是心房和心室分泌的一种激素 ANP、BNP是心房和心室分泌的一种激素， 是心房和心室分泌的一种激素， 其生理作用主要是扩血管、排钠利尿， 其生理作用主要是扩血管、排钠利尿，在 心脏负荷增加时释放分泌增多， 心脏负荷增加时释放分泌增多，心衰病人 血液中的ANP、 BNP可显著增加 可显著增加， 血液中的ANP、 BNP可显著增加，但其生 理作用却明显减弱。 理作用却明显减弱。
第三篇循环系统疾病
新乡医学院第一临床学院 内科学教研室 张素荣
第一章 总 论
循环系统疾病包括心脏和血管疾病， 循环系统疾病包括心脏和血管疾病， 合称为心血管病， 合称为心血管病，是危害人类健康多发 病和常见病， 病和常见病，目前在我国每年大约有 300万人死于心血管病 300万人死于心血管病。所以心血管疾 万人死于心血管病。 病研究发展最快， 病研究发展最快，新的诊治方法不断出 如介入治疗等， 现，如介入治疗等，给心血管疾病患者 带来了新的希望。 带来了新的希望。
每分钟 每小时 每天 每周 每年 70岁时 70岁时
第二章心力衰竭
心力衰竭
【定 义】心力衰竭(heart failure)是各种心 心力衰竭(heart failure)是各种心 脏疾病导致心功能不全的一种综合征。 脏疾病导致心功能不全的一种综合征 。 由于 心肌收缩和舒张功能障碍， 心肌收缩和舒张功能障碍 ， 引起心排血量下 导致器官、组织血液灌注不足， 降 ， 导致器官 、 组织血液灌注不足 ， 同时出 现肺循环和体循环淤血的一种病理表现， 现肺循环和体循环淤血的一种病理表现 ， 在 临床上称充血性心力衰竭或心功能不全。 临床上称充血性心力衰竭或心功能不全 。 心 力衰竭不等同于心功能不全。 力衰竭不等同于心功能不全 。 伴有临床症状 得称心力衰竭， 得称心力衰竭 ， 有基础心脏病无临床症状称 心功能不全。 心功能不全。
一 、左心衰表现
3. 头晕 、心慌、 心率增快、疲乏、无力 心慌、 心率增快、疲乏、 等组织灌注不足的表现， 等组织灌注不足的表现 ， 肾血流减少可 出现尿少。 出现尿少。 4. 体征：肺部淤血，出现罗音，心脏增大 体征：肺部淤血，出现罗音， 出现S 及舒张期奔马律和交替脉 出现S3及舒张期奔马律和交替脉。 和交替脉。 5. 紫绀。
诊断与鉴别诊断
1. 有心脏病史如：冠心病、高心病、风 有心脏病史如：冠心病、高心病、 心病、心肌病等。 心病、心肌病等。 2. 具备有上述症状及体征：如呼吸困难、 具备有上述症状及体征：如呼吸困难、 咳嗽、肺淤血、体循环淤血等重要依据。 咳嗽、肺淤血、体循环淤血等重要依据。 3. 心电图、心脏超声、X线片提示心脏 心电图、心脏超声、 扩大， 扩大，左心室肥厚等 。
我们的心脏是 我们的心脏是 一个超凡的泵
•
基本功能
泵出富含氧与 营养物质的血液 供应全身的组织 与器官。 与器官。将氧已 耗竭的血液送至 肺脏， 肺脏，并且使废 物排除。 物排除。
超凡的心脏
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2005年 2005年心力衰竭分期
A期：有心力衰竭的高危因素，但没有器 有心力衰竭的高危因素， 质性心脏病或心力衰竭的症状 B期：有器质性心脏病，但没有心力衰竭 有器质性心脏病， 的症状 C期：有器质性心脏病，以往或目前有心 有器质性心脏病， 衰症状 D期：需要特殊干预治疗的难治性心力衰竭
第一节
（二）心脏负荷过重
前负荷(容量)过重 前负荷 容量)
左心 主动脉瓣关闭不全 二尖瓣关闭不全 右心 肺动脉瓣关闭不全 三尖瓣关闭不全 全心 高动力循环状态
后荷负(压力)过重 后荷负 压力)
主动脉瓣狭窄 高血压 肺动脉瓣狭窄 肺动脉高压 血液粘性增大
【诱 因 】
1. 感 染 2. 心律失常 3. 血容量增加 4. 过劳或情绪激动 5. 治疗不当 6. 原有心脏病加重
（一）心力衰竭的代偿机制
3. 神经内分泌系统 的激活 交感神经兴奋性增强 肾素-血管紧张素系统(RAS) 肾素-血管紧张素系统(RAS)的激活 (RAS)的