小儿推拿问诊单
中医问诊单
问诊单
一、一般情况:
姓名：性别：年龄：职业：婚否：
身高：体重：胖瘦：面色：黄,白,红,黑？
籍贯：联系:
二、主要症状
A、现在的最痛苦、最明显的主要症状是什么？有无其它伴随证状？
B、最初是如何引起的？患病多长时间了？
C、以前得过什么病？做过那些治疗？有无住院史、家族史、手术史？
三、现病史:发病情况,因何发病,多长时间;
都做过哪种检查,如心电图,B超,CT,血象化验等等,西医诊断为何病?
治疗经过,所用中西药?见效情况.
四、既往史:以前患过哪种疾病?
家族史或遗传史:家族遗传有什么疾病,父母兄妹患病情况.
个人嗜好:嗜烟酒,甜食等等.
性格喜恶:内向,外向,暴躁,性急,生气等等.
五、中医四诊情况:
1、寒热:有无感冒?是否有发冷发热的感觉?畏寒或是发热?热多,寒多?
2、出汗:部位?时间早晚?量多少?手心足心出汗,发烧否?
3、头痛,头晕?
4、身痛,是否四肢乏力?四肢疼痛酸困与否?
5、大小便情况:每日次数,多少,稀稠?颜色?有无不舒服感觉?
6、饮食:饭量大小?喜嗜何物?胃是否不舒服?口干否?饮水多少?
7、胸闷,心悸,气短与否?
8、耳聋?鼻塞?
9、睡眠情况:失眠?多梦?嗜睡?
10、皮肤:颜色?肿胀?疔疖?发痒?干燥脱屑?
11、舌苔:舌质颜色,性状?舌苔簿厚,苔色?(需要专业人士指导下辨认)
12、脉象:左右两边寸关尺各自快慢次数,有力无力,等等.(需要专业人士指导下辨认)
六、女性还加以下几条：
1、月经:周期?多少? 量、质?
2、白带:有无?多少?白、黄、腥、臭?
3、胎产情况:有无经历胎产?孕几产几？有无流产史？
七、其他需要补充的情况？。
中医问诊单
中医问诊单一、基本情况姓名：性别：年龄：身高：体重：职业：住址：电话： QQ：A、现在的最痛苦、最明显的主要症状是什么？有无其它伴随证状？B、最初是如何引起的？患病多长时间了？C、以前得过什么病？做过那些治疗？有无住院史、家族史、手术史？二、详细问诊病情（一）寒热情况1、恶寒：○虽近火、加衣被不能缓其寒。
○畏寒：近火、加衣被可缓其寒。
○夏天特别怕冷。
○冬天特别怕冷。
冬季睡时双足不暖（睡前需热水泡脚后可慢慢转暖）。
○冬季睡时整夜双足不暖（需厚被或电热器）。
2、发热：○体温升高。
○体温不高自觉热感。
○午后或入夜自觉热感。
○发热下午为甚。
○五心烦热。
○夏天特别怕热。
○夏天不怕热。
○寒热往来。
○高热不退。
○低热持续。
（二）汗出情况○平时宜汗出，活动后尤甚。
○平时不出汗。
○睡时汗出。
○醒后汗出。
○但头汗出。
○手足心汗出。
○半身汗出（三）疼痛情况：1、疼痛的部位：○头顶。
○头左侧。
○头右侧。
○前额部。
○头后部。
○胸骨后痛。
○左肋痛。
○有肋痛。
○双肋痛。
○上腹部（左中右）。
○下腹部（左中右）○腰（左中右双）○四肢关节（注明哪一个）。
○浑身痛2、疼痛的性质：○胀痛。
○刺痛。
○冷痛。
○灼痛。
○隐痛。
○绞痛。
○重痛。
○空痛。
○酸痛。
○固定痛。
○走窜痛。
（四）、饮食、口味情况1、饮食：○食欲一般、○食欲不振、○食欲较好、○食欲旺盛、○喜清稀饮食、○喜干躁饮食、○饮食喜甜、○饮食喜咸、○饮食喜酸、○饮食喜辣、饮食喜温、热，饮食喜冷、凉。
2、口味：○口淡乏味、口苦（晨起口苦）（夜半口苦）（全天口苦）、○口甜、○口咸。
3、口渴：○口渴饮水较多、○口渴但不欲饮水、○口渴饮水多而不解渴、○口渴饮水多反而更渴、○口渴喜冷饮、○口渴喜热饮。
4、口感：○口粘腻、○口干、○偶而咽喉干躁、○咽喉干躁明显、○夜半时咽干。
（五）二便情况1、大便：○大便每天一次。
○大便每天二次。
○大便每天二次以上。
○大便二天一次。
○大便三天一次。
○大便4---10天一次。
三七论坛庄严老师小儿问诊单
小儿问诊单（2012年版）几点说明：1、请先认真地阅读下帖：“一问一答”之新手父母入门篇：/viewthread.p2、填写时只需标明序号，标点用全角，问诊单的内容不必附上，不要隔行。
但不要简单仅写“无”，而是要写“无汗”等。
3、第一次问诊填初诊问诊单，之后复诊都要填复诊问诊单，尽量简明扼要，重点突出。
如过了一段时间因急症重新问诊，要重新填写个人信息，即性别、年龄、体重、身高等。
4、许多疑问在《一问一答》或三七养生网的凤仪阁帖子都可找到答案，除非无答案者我会作答，否则因时间精力有限，无法一一人人作答。
抱歉。
5、节食避风怡情休息、不喝牛奶、暂不吃或少吃水果是治疗期间的基本要求，否则药效必打折扣或多有反复。
6、学习和正确理念的树立是中医正治的前提，请父母和家人一起学习：《让我们一起改变吧》/viewthread.php?tid=37011&highlight=%E8%AE%A9%E6%88%91 %E4%BB%AC%E4%B8%80%E8%B5%B7%E6%94%B9%E5%8F%98%E5%90%A7《孩子感冒发烧怎么办》/viewthread.php?tid=18682&highlight=%E5%AD%A9%E5%AD%90 %E6%84%9F%E5%86%92%E5%8F%91%E7%83%A7%E6%80%8E%E4%B9%88%E5%8A%9E7、孩子的问题就是父母的问题，改变父母的性情，予孩子真爱，让孩子放松有安全感是最好的治疗，也是药治的前提。
⑴《请把疾病当做您的朋友，了解他，善待他》/viewthread.php?tid=18349&highlight=%E8%AF%B7%E6%8A%8A%E7%96 %BE%E7%97%85⑵《传递和需要正向能量的家长请进：》/viewthread.php?tid=21123&highlight=%E4%BC%A0%E9%80%92⑶《父母化性方法摘抄》/thread-52752-1-1.html8、父母和家人要理性客观面对网诊和凡医的局限，学会适时适妥协，认真阅读下面几帖：⑴《妥协的和谐》/viewthread.php?tid=27759&highlight=%E5%A6%A5%E5%8D%8F% E7%9A%84%E5%92%8C%E8%B0%90⑵《妥协的和谐（2）》/viewthread.php?tid=42922&highlight=%E5%A6%A5%E5%8D%8F% E7%9A%84%E5%92%8C%E8%B0%90⑶《妥协的和谐（3）》/thread-53758-1-2.html⑷《妥协了，可孩子变成支气管肺炎，坚持中医还是继续妥协？》/thread-53548-1-2.html⑸《人体妥协的启示》：/viewthread.php?tid=27780&highlight=%E4%BA%BA%E4%BD%93% E5%A6%A5%E5%8D%8F%E7%9A%84%E5%90%AF%E7%A4%BA⑹《学习和端正心态是咨询的前提》/viewthread.php?tid=50195&highlight=%E7%AB%AF%E6%AD%A3%E5%BF %83%E6%80%81初次问诊单：父母要自问并反思：是否给孩子压力，是否因为父母或家人或学校而让孩子少了安全感了？而我们父母是否真正放松放下了？建议先看看《爱，让孩子放松有安全感》、《一个……母亲》系列文章。
中医问诊单模板
4、饮食(口咽会不会干，想不想喝水，想喝冷或热水？吃饭多不多，香不香，会不会容易肚子胀，会不会容易饿，会不会胃酸胀痛等）：
5、大小二便（一天大便几次，大便颜色如何，会不会粘马桶和难擦干净，大便干还是稀，硬还是溏；小便颜色如何，次数如何，小便时会不会频\数\痛，夜尿会不会有）
9、汗方面：你容易出汗吗会半夜盗汗吗会时常流汗不止吗还是不出汗的身体呢
10、情志方面的描述：你的心情怎么样脾气好不好七情（喜怒忧思悲恐惊）以哪种为主
11、附加描述（眼睛会不会红，痒、痛，脸上有没有长痘，长在哪里，有什么色斑，脸色如何，四肢会不会容易发热或容易怕冷，以及你可以想到且能描述出来的不适症状）：
6、月经（就是要知道你月经会不会提前或延后，周期是多少天，经量多少，经色、经期多长，会不会有血块，经前、中、后会不会痛，会不会乳房胀，白带如何等等）：
7、舌苔（舌厚薄，舌边是否有牙印，舌体颜色，舌苔颜色及厚薄，有没有裂纹、地图，有没有瘀点、溃疡等）：
8、性功能方面的情况描述（男人是否遗精早泄阳萎，女人是否性冷淡、阴道干涩、性交疼痛等）：
填写须知：请一定按所列的各条款详细描述症状，不许填正常，还行，可以，好象，大概等字样，信息或详细，诊断越准确，为了你的身体健康，希望您不要怕
身高
体重
职业
1、病史（以前得过什么比较大的病并做过何治疗，现在有什么遗症）：
2、疼痛及其它不适（头部，颈，后背，肩，手，胸，腹，胁，肋，脐周，小腹，腰，坐骨，膝，脚，等身体部位是否有疼痛，胀痛，酸痛，麻木等不适现象）
12、目前你主要想解决的问题：
13、如能提供清晰的面部及舌苔的照片则更好。
图片：
中医问诊表(模板)
中医问诊表(模板)---患者信息- 姓名：- 性别：- 年龄：- 职业：- 联系方式：---主要症状请患者详细描述主要症状，包括但不限于以下方面：1. 特定症状的出现时间和频率；2. 疼痛的程度和位置；3. 患者身体的变化（如体重、体温等）；4. 其他相关的情况。
---病史请患者提供以下信息：1. 是否有过类似的病史；2. 是否有长期病史或慢性病；3. 近期有无接受过治疗或手术；4. 其他相关的病史信息。
---饮食惯请患者提供以下信息：1. 饮食偏好；2. 对某些食物的过敏或不耐受情况；3. 饮食惯的变化。
---生活惯请患者提供以下信息：1. 睡眠惯，包括睡眠时间、是否容易入睡等；2. 运动惯，包括运动时间、运动方式等；3. 是否有吸烟、喝酒等不良生活惯；4. 有无精神压力或情绪波动等。
---体检结果请患者提供最近一次的体检结果：1. 血压；2. 血糖；3. 血脂；4. 心电图等。
---其他补充信息请患者提供其他可能对诊断有帮助的信息，如家族病史、环境因素等。
---以上问题是中医问诊的常见问题，根据患者的具体病情，医生可以根据需要增删问题。
患者应尽可能提供准确、详细的信息，以便医生做出准确的诊断和治疗计划。
注意：本问诊表仅为模板，具体问诊内容需根据患者情况进行调整和完善。
以上是中医问诊表(模板)，希望对您有所帮助。
如有任何疑问，请咨询医生。
小儿推拿实用调查表
小儿推拿实用调查表
1、您和宝宝所居住的城市？【填空题】
________________________
2、宝宝的小名【填空题】
________________________
3、宝宝的年龄【填空题】
________________________
4、宝宝体型【单选题】
○ 偏胖
○ 正常
○ 偏瘦
5、宝宝健康状况【单选题】
○ 体质良好，很少生病
○ 体质中等，偶尔生病
○ 体质差，经常生病
6、您关注的儿童健康问题【多选题】
□ 消化系统
□ 呼吸系统
□ 免疫力低下
□ 其他
7、宝宝生病时经常出现的状况【多选题】
□ 消化系统
□ 呼吸系统
□ 其他
8、您观察过宝宝生病时的身体变化么？【单选题】
○ 经常
○ 偶尔
○ 从未
9、宝宝生病时您经常如何处理？【多选题】
□ 直接就医
□ 先自己吃药再就医
□ 就医并辅助小儿推拿治疗
□ 用一些偏方治疗
□ 其他
10、宝宝感冒发烧时您如何处理？【多选题】
□ 直接使用抗生素
□ 尽量少用抗生素，用其他药物治疗
□ 物理降温
□ 小儿推拿
□ 全由医院治疗，具体方法不清楚
□ 其他
11、您对小儿推拿的了解程度【单选题】
○ 熟练运用
○ 基本了解
○ 简单了解
○ 不了解
12、您日常的小儿推拿家庭保健使用频率？【单选题】
○ 5次以上/周
○ 3~5次/周
○ 0~3次/周
○ 0次/周。
小儿推拿资料整理：问诊表
干涩
昏花
眩晕
流泪
左
右
10洱
鸣
聋
痒
痛
左
右
11）鼻
不通
流涕
左孔
右孔
全孔
鼻涕稀稠
颜色
有无鼻炎
12）口
口干
渴否
口苦
□腻
口甜
无味
有无
泛酸
有无异味
溃疡
肿痛
睡时是否流口水
13）口唇
红润
淡红
深红
淡白
苍白
青黑
干裂
□疮
14）呕吐
有无呕吐
食入即吐
早上吃晚上吐
晚上吃早上吐
呕吐是否有未消化食物
吐酸水
干呕而不吐
15）咽
干
多
少
39）皮肤情况
有无斑疹
斑疹颜色
皮肤颜色
有无肿胀、肿块
质地
疮希
局部颜色
痒否
痛否
肤温
*女性还加以下几条
月经:
周期
多
少
提前
延期
深红
黯暗
鲜红
淡红
浓稠
清稀
有无血快
闭经
白带:
有
无
多
少
白
黄
腥
臭
胎产情况:
有无胎产
有无流产史
备注
四、请回答身体是否有以下这些症状:
发热
出汗
怕
冷
怕热
怕
风
哮
喘
咳
气短
有痰
打嗝
呕逆
恶
心
腹
渴
便血
舌边红否
4）舌体:
瘦
小儿推拿望诊
小便量多清澈，为寒； 小便量少色黄，为热； 尿色深黄，为湿热内 蕴；若尿色黄褐如浓 茶，多为湿热黄疸。 尿色红如洗肉水，为 尿血，淡红色为气不 摄血，鲜红色为血热 妄行，红褐色为瘀热 内结，暗红色为阴虚 内热。
新生儿出生后 ３～４ 日内排出 胎粪，呈黏稠糊状，褐色，无臭 气，每日 ２～３次。单纯母乳喂 养的婴儿大便呈卵黄色，质稠， 不成形，稍有酸臭气，每日 ３ 次左右。 奶粉为主喂养的婴儿大 便呈淡黄色，质较干硬，有臭气， 每日 １～２ 次。 当小儿饮食过 渡到与成人相近时，大便也与成 人相似。
（2）、舌质
01 正常舌质淡红。 若舌质淡白，为气血虚亏；舌质绛红，且有红刺，为温热病邪入营血；舌质红少苔，甚则
干而无苔，为阴虚火旺；舌质紫红或紫黑，为气滞血瘀；舌起粗大红刺，状如杨梅者，常见于猩红热。
（3）、 舌苔
苔白为寒，苔白腻为寒湿内滞，或寒痰与食积所致。 苔黄为热，苔黄腻为湿热内蕴，或乳食内停；热性病 可见剥苔，多为阴津亏耗所致；舌苔花剥如地图，时 隐时现，经久不愈，多因胃之气阴不足所致。 若舌苔 厚腻垢浊不化，且伴便秘腹胀，为宿食内滞，中焦气 机阻滞。出现异常苔色时，要询问是否吃过某种食物 或药品，注意是否为染苔。 如吃乌梅、橄榄、铁剂等 可将苔色染黑；服青黛可将苔色染青；吃橘子、蛋黄 可将苔色染黄；喝牛奶、豆浆可将苔色染白；吃有色 糖果可染成相应颜色，以上均不属病苔。
面呈青色，主寒证、痛证、瘀证、惊厥。 面色白中带青，表情愁 眉苦脸，多为里寒腹痛；面青而晦暗，神昏抽搐，常见于惊风或癫 痫发作时；面唇青紫，呼吸急促，为肺气闭塞，气血瘀滞。 一般 来说，若小儿面呈青色，病情一般较重，应注意多加观察。
面呈黑色，主寒证、痛证、血瘀证、水饮证。 面色青黑，手足逆 冷，多为阴寒里证；面色黑且晦暗，兼腹痛呕吐，可为食物或药物 中毒；面色青黑、晦暗，为肾气衰竭，无论新病久病，均属危重。
小儿推拿课件：问诊79页PPT
谢谢！
51、 天 下 之 事 常成 于困约 ，而败 于奢靡 。——陆 游 52、 生 命 不 等 于是呼 吸，生 命是活 动。——卢 梭
53、 伟 大 的 事 业，需 要决心 ，能力 ，组织 和责任 感。 ——易 卜 生 54、 唯 书 籍 不 朽。——乔 特
小儿推拿课件：问诊
21、没有人陪你走一辈子，所以你要 适应孤 独，没 有人会 帮你一 辈子， 所以你 要奋斗 一生。 22、当眼泪流尽的时候，留下的应该 是强 。 23、要改变命运，首先改变自己。
24、勇气很有理由被当作人类德性之 首，因 为这种 德性保 证了所 有其余 的德性 。--温 斯顿． 丘吉尔 。 25、梯子的梯阶从来不是用来搁脚的 ，它只 是让人 们的脚 放上一 段时间 ，以便 让别一 只脚能 够再往 上登。
中医问诊单
主题: [doc]中医问诊单，您如果想用中医方法治疗的话，请认真填写。
（转贴）有这个可能会方便一些姓名：性别：年龄：职业：省市：身高：体重：面色：手足（大小）：主要症状：西医病名：起病经过：（按时间顺序叙述）发病前身体变化：局部病变：曾经得过何种疾病？何时何地？如何治愈？是否复发？何处发凉：何处发热：何处酸沉：何处疼痛：脉象：（每分钟次数，三指由轻到重按脉，有力无力？脉形粗细，松紧，是否停顿）舌象：（有苔无苔？颜色，干湿，肥瘦，是否裂纹？）饮食：（吃饭多少，喜面喜米？饮水多少？喜凉喜热？）睡眠：（多少，平时易困否？<!--HAODF:8:shimian-->失眠<!--HAODF:/8:shimian-->否）二便：（次数，多少，颜色，大便燥湿）头：（疼痛否？痛感？位置，昏沉否？时间）眼：（视力，红肿痛否？干涩否？胀否？程度与时间）口：（干、渴否？有异味否？溃疡否？肿痛否？）腰背：（疼否？酸否？重否？如压大石否？）小腹：发凉否？发热否？胀否？痛否？两胁：痛否？（在内在外）胀否？肠鸣否？腿：（凉热？痛否？内侧外测？筋紧否？无力否？骨发空否？站立觉累否？是否静脉曲张？前后左右？）足：（凉热？麻否？跟痛否？左右）咳否？喘否？鼻通否？流涕否？咽痛否？发烧否？淋巴节肿大否？胸骨刺痛否？牙出血否？胸中胀痛否？憋闷否？心中发紧否？心悸否？胃胀否？痛否？腹胀否？痛否七情：烦燥？忧郁？悲伤？惊恐？妇科情况：（女性）乳房胀：胀否？痛否？有无硬块？初潮年龄？月经周期，经量，颜色，有无血块带下：顔色，气味，稠度，量孕产史：孕次，正常产次，非正常产次，避孕措施。
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小儿推拿问诊单
请填写下列条目：
一、基本状况
姓名：性别：年龄：
身高：体重：
二、主要情况
主要症状：
持续时间：
治疗经过:
伴随症状:
请选择与下列项目对应的身体状况：
饮：多少适中喜凉喜热喜温
食：多少适中
睡眠：多少适中失眠多睡多梦难入睡易醒大便：一日一次一日数次数日一次
成形不成形易解不易解
干湿粘色黑色黄色淡
小便：多少不畅色黄色白次数多次数少
请回答身体经常有如下哪些症状
发热出汗怕冷怕风怕热
有痰咳喘打嗝呕逆
七情何者为重
喜悦愤怒忧郁思虑
悲伤恐惧惊悸平衡。