颅内动脉狭窄流行病学、内科治疗、支架治疗
颈内动脉颅内段及分支的狭窄和血管介入治疗
【 关键词】颅 内动脉 粥样硬化 ； 内动脉 粥样硬化性狭窄； 颅 颈动脉经皮血 管成形支架置入 术
【 分 类 号】Ｒ ４ ． 中图 ７ ３１ ［ 献标 识 码 】Ａ 文 【 章编 号】１ ０ — ５ ７ ２ １ ）３ ０ ４ － ３ 文 ０ ７ ３ ０ （０ ２ ０ — １１ ０
高 。开展 血 管 介入 治 疗 能有 效 减 少卒 中的发 生 率 ， 其 有严 格 的 适 应 症 和 禁 忌症 。并发 症 有 脑 栓 塞 、 管 闭 塞 、 管 但 血 血 破 裂 等 。术 中密切 观 察 症 状 和 体 征 的 变化 ， 及 早 发现 并发 症 。手术 操 作 准 确 、 细 ， 血 小板 、 凝 治 疗 等 ， 可 仔 抗 抗 可减 少
【 要】颅 内动脉 在 结构 上 有 先 天 不 足 。 内外 动 脉 粥 样硬 化 性 狭 窄是 卒 中的 首要 炳 因 。 内动 脉 粥样 硬 化 性 狭 摘 颅 颅
窄 亚 洲人 多 见 于 欧洲 、 洲人 ． 外 动脉 则 欧洲 、 洲人 多见 于亚 洲人 。颅 内动 脉 粥样 硬 化 性 狭 窄在 卒 中 的发 生率 甚 非 颅 非
４ ５ ２ －３ ９ ．
Ｃ ｌ Ｄ ａｈ Ｄｆ ｒ２ ０ ，６３：－ ６ ． ｅｌ ｅｔ ｉｅ，０ ９１（） ３０ ｆ ７ ［］ Ａ ｒ Ｄ ａｉｒＪ ９ ｍａａ Ｊ ，Ｘ ｖ Ｍ，Ｓｅｒ Ｃ ，Ｒ ｄ ｇ ｅ Ｍ．ａｇｔ ｇ ｔｅ ｌ ｅ ｔｅ Ｊ ｏｒ ｕｓ Ｃ Ｔ ｒｅｉ ｈ ｉ ｎ ｐ ３ ｐｔｗａ ｆａｏ ｔｓ ．Ｃ ｒ Ｐ ａｍ Ｄ ｓ ０ ０ １（２： ３ ５ ａｈ ｙ ｏ ｐ ｐｏｉ ｕｒ ｈｒ ｅ ，２ １ ，６２） ０ — ｓ ５
包 头 医学 ２１ 年 第３ 卷 第 ３ ０２ ６ 期
颅外段颈动脉狭窄治疗指南(全文)
颅外段颈动脉狭窄治疗指南（全文）颅外颈动脉狭窄性疾病(extracranial carotid stenostic disease)指可引起脑卒中和短暂性脑缺血发作的颈总动脉和颈内动脉狭窄和/或闭塞。
一、流行病学资料脑卒中（stroke）是目前我国人群的主要致死原因之一。
在总死亡中所占比例,城市为20％ ,农村为19％。
25～74 岁年龄组人群急性脑卒中事件的平均年龄标化发病率男性为270/10 万,女性为161/10 万,平均年龄标化死亡率男性为89/10 万,女性为61/10 万,平均年龄标化病死率男性为33％,女性为38％[1]。
在脑卒中患者中，缺血性病变和出血性病变的比例为4:1。
其中颅外颈动脉狭窄与脑缺血性疾病特别是脑卒中有着十分密切的关系，约30％的缺血性脑卒中是由颅外段颈动脉狭窄病变引起的，症状性颈动脉狭窄＞70％的患者2年卒中发生率可以高达26％[2]。
二、病理与病理生理㈠发病原因颅外段颈动脉狭窄的主要病因是动脉粥样硬化。
流行病学资料显示：90％的颈动脉狭窄是由动脉粥样硬化所致；其余10％包括纤维肌性发育不良(Fibromuscular Dysplasia)、动脉迂曲、外部压迫、创伤性闭塞、内膜分离、炎性血管病、放射性血管炎及淀粉样变性等[3]。
1．动脉粥样硬化：动脉粥样硬化的病变形式是颈动脉形成硬化斑块造成狭窄，颅外段颈动脉狭窄的好发部位主要是颈总动脉的分叉处，特别是颈动脉球。
按病变的不同发展阶段，斑块可分为纤维性板块和复合性斑块两类。
(1)纤维性斑块，早期的动脉硬化斑块为附着于动脉内膜的脂质沉积，其中主要成分是胆固醇。
同时斑块周围的炎症反应又伴发血管壁纤维增生，覆盖于斑块表面。
(2)复合性斑块，纤维性斑块经不断的变化最终成为复合性斑块。
引起临床症状的颈动脉复合性斑块通常具有溃疡形成、附壁血栓或斑块内出血等特点。
斑块进展造成血管内膜层破裂，粥样物质碎屑释放入血管腔内。
随着粥样碎屑的不断脱落，在病变的中心可出现溃疡腔。
症状性颅内动脉硬化狭窄wingspan支架成形
Best treatment for intracranial arterial stenosis? 50 years of uncertainty.The wasid investigators. Neurology 2000;55:465–466. Combined extracranial and intracranial atherosclerosis in Korean patients. Arch Neurol 2003,60(11):1561-–564.
2020/12/1
适应症：
• 病因：粥样硬化 • 症状性：（NISHH≥1） • 重度狭窄:狭窄率≥70％ • 内科治疗症状反复：（WASID试验不支持）
• 高危因素：
– 近期发病：≦1年（WASID试验支持） – 女性患者：（WASID试验支持）
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腔内治疗
单纯球囊扩张
自膨式支架
球囊扩张支架成形
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单纯球囊扩张
• 1980年Sundt TM等报道了首例基底动脉球囊成形； • 技术成功率80％以上，30天围手术期并发症发生率4％～40％，
年卒中发生率为4.4% ，病变血管责任区域为3.2%。
• 存在的问题：
– 动脉夹层 – 弹性回缩 – 急性闭塞 – 再狭窄率高（24％～40％）。
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自膨式支架成形
• Wingspan 支架是FDA唯一批准的 用于颅内动脉硬化狭窄成形的支架
• 78例狭窄率≥50％技术成功率96.1 ％，残余狭窄7.2±16.7 % ，围手 术期症状性并发症发生率6.1%、 死亡率5.0％。
血管内支架植入术治疗颈、椎动脉狭窄的效果及并发症
的 心血 管 事 件 进 行 积 极 、 断 、 速 的 处 理 ， 般 均 会 好 果 迅 一
转 。
临床症状和体征 １ ３例 ， 狭 窄 率 为 １ ， １ 未 行 支 架 治 再 Ｏ ５例 疗 ， 访 期 内缺 血 性 卒 中 发 生 率 为 ７ ８ （／ １ ， 死 率 为 随 ． ４ ５ ） 病
ｍｉ ２ ｎ ６例 ， ｈ １ 例 ， ４ ｈ６例 ， ４ ７ ２ １周 ２例 ； 压 ＜ ９ ／ ０ ｍｍ— 血 ０ ６
Ｈｇ２ ４例 ， 缩 压 下 降 ＞ ４ 收 ０ｍｍＨｇ２ 例 ， １例 患 者 术 后 ６ ７ 仅
ｈ出 现 血 压 升 高 （ 水 肿 所 致 ） 脑 。低 血 压 是 颈 动 脉 支 架 植 入
亦 可发 生 在 血 管 重 建 术 后 ３周 内 。 常 表 现 意 识 模 糊 、 痛 、 头
恶心 、 血压 增 高 等 。 高灌 注综 合 征 与 血 流 量 增 高 而 缺 血 区 域
扩 张 的血 管 暂 时 丧 失 了 自动 调 节 功 能 有 关 。常 见 于 高 度 狭 窄 血 管 术 后 即 刻 发 生 ， 以在 术 中 和术 后 短 期 内要 保 持 相 对 所 较 低 的 血 压 ， 避 免 加 重 该 综 合 征 ， 持 收 缩 压 于 １Ｏ １０ 为 维 ２ ～ ４ ｍｍＨｇ并 维 持 ２ ～４ ，避 免 对 近 期 脑 梗 死 患 者 行 颈 动 脉 ４ ８ｈ 狭 窄 Ｃ Ｓ术 １ 若 发 生 时 可 给予 降颅 压 和 降血 压 对 症 处 理 。 Ａ ¨， ２ ３ 穿刺 部 位 皮 下 血 肿 表 现 为 术 后 ６ ｈ拔 除 鞘 管 时 在 穿 ． 刺 部 位 附 近 出 现 圆形 青 紫 色肿 胀 ， 界 清 楚 ， 边 固定 ， 径 ３ 直 ～５
椎动脉开口支架内再狭窄的研究进展
基金项目：江苏省自然科学基金青年基金（ＢＫ２０１６０６０５）作者单位：２１０００２南京，东部战区总医院神经内科通信作者：代齐良，Ｅｍａｉｌ：ｄａｉｑｌ１９８９＠ｆｏｘｍａｉｌ．ｃｏｍ·综述·椎动脉开口支架内再狭窄的研究进展韩云飞 代齐良摘要： 后循环卒中约占到所有卒中的１／４，其中超过２０％由动脉粥样硬化性椎动脉开口狭窄导致。
支架置入术已成为椎动脉开口狭窄的常规治疗方法，其围手术期并发症发生率相对较低，但是远期支架内再狭窄发生率高，一直是困扰神经介入医师的难点。
该文就椎动脉开口支架内再狭窄的流行病学、发生机制及其临床处理展开综述，为临床工作提供参考。
关键词： 支架内再狭窄；椎动脉；卒中；综述ｄｏｉ：１０ ３９６９／ｊ ｉｓｓｎ １６７２ ５９２１ ２０２１ ０３ ０１０Ｒｅｓｅａｒｃｈｐｒｏｇｒｅｓｓｏｆｏｓｔｉａｌｖｅｒｔｅｂｒａｌａｒｔｅｒｙｉｎ ｓｔｅｎｔｒｅｓｔｅｎｏｓｉｓ ＨａｎＹｕｎｆｅｉ，ＤａｉＱｉｌｉａｎｇ．ＤｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆＮｅｕｒｏｌｏｇｙ，ＧｅｎｅｒａｌＨｏｓｐｉｔａｌｏｆＥａｓｔｅｒｎＴｈｅａｔｅｒＣｏｍｍａｎｄ，Ｎａｎｊｉｎｇ２１０００２，ＣｈｉｎａＣｏｒｒｅｓｐｏｎｄｉｎｇａｕｔｈｏｒ：ＤａｉＱｉｌｉａｎｇ，Ｅｍａｉｌ：ｄａｉｑｌ１９８９＠ｆｏｘｍａｉｌ．ｃｏｍＡｂｓｔｒａｃｔ： Ｐｏｓｔｅｒｉｏｒｃｉｒｃｕｌａｔｉｏｎｓｔｒｏｋｅａｃｃｏｕｎｔｓｆｏｒａｂｏｕｔ２５％ｏｆａｌｌｉｓｃｈｅｍｉｃｓｔｒｏｋｅｐａｔｉｅｎｔｓ，ｏｆｗｈｉｃｈｍｏｒｅｔｈａｎ２０％ａｒｅｃａｕｓｅｄｂｙａｔｈｅｒｏｓｃｌｅｒｏｔｉｃｏｓｔｉａｌｖｅｒｔｅｂｒａｌａｒｔｅｒｙｓｔｅｎｏｓｉｓ．Ｓｔｅｎｔｉｍｐｌａｎｔａｔｉｏｎｈａｓｂｅｃｏｍｅａｃｏｎｖｅｎｔｉｏｎａｌｔｒｅａｔｍｅｎｔｆｏｒｏｓｔｉａｌｖｅｒｔｅｂｒａｌａｒｔｅｒｙｓｔｅｎｏｓｉｓ，ｗｉｔｈａｒｅｌａｔｉｖｅｌｙｌｏｗｐｅｒｉｏｐｅｒａｔｉｖｅｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｒａｔｅ．Ｈｏｗｅｖｅｒ，ｌｏｎｇ ｔｅｒｍｉｎｃｉｄｅｎｃｅｏｆｉｎ ｓｔｅｎｔｒｅｓｔｅｎｏｓｉｓｉｓｈｉｇｈ，ｗｈｉｃｈｈａｓｂｅｅｎａｄｉｆｆｉｃｕｌｔｐｒｏｂｌｅｍｆｏｒｎｅｕｒｏｉｎｔｅｒｖｅｎｔｉｏｎｉｓｔｓ．Ｔｈｉｓａｒｔｉｃｌｅｒｅｖｉｅｗｓｔｈｅｅｐｉｄｅｍｉｏｌｏｇｙ，ｍｅｃｈａｎｉｓｍａｎｄｃｌｉｎｉｃａｌｍａｎａｇｅｍｅｎｔｏｆｉｎ ｓｔｅｎｔｒｅｓｔｅｎｏｓｉｓｉｎｖｅｒｔｅｂｒａｌａｒｔｅｒｙｏｓｔｉｕｍｔｏｐｒｏｖｉｄｅｒｅｆｅｒｅｎｃｅｆｏｒｃｌｉｎｉｃａｌｗｏｒｋ．Ｋｅｙｗｏｒｄｓ： Ｉｎ ｓｔｅｎｔｒｅｓｔｅｎｏｓｉｓ；Ｖｅｒｔｅｂｒａｌａｒｔｅｒｙ；Ｓｔｒｏｋｅ；Ｒｅｖｉｅｗ支架内再狭窄（ｉｎ ｓｔｅｎｔｒｅｓｔｅｎｏｓｉｓ，ＩＳＲ）一般定义为影像学检查提示的支架置入段管腔内再狭窄率≥５０％［１ ２］，也有研究判定管腔包括支架边缘５ｍｍ范围［３］。
中国缺血性脑血管病血管内介入诊疗指南
2021中国缺血性脑血管病血管内介入诊疗指南中华医学会神经病学分会中华医学会神经病学分会脑血管病学组中华医学会神经病学分会神经血管介入协作组在我国，脑血管病目前已成为城乡居民的首位死亡原因。
其中，颅内、外大血管狭窄导致的缺血性脑血管病所占比重最大。
近年来，随着血管内介入技术的不断开展，这一起源于外周血管的诊疗技术越来越多地被用于缺血性脑血管病的防治。
中华医学会神经病学分会脑血管病学组于2021年发布了首版?中国缺血性脑血管病血管内介入诊疗指南?，对标准我国缺血性脑血管病的血管内介入诊疗起到积极的推动作用。
4年间血管内诊疗技术出现了一些新理论、新技术及新研究证据，为适应学科开展，中华医学会神经病学分会脑血管病学组和神经血管介入协作组对2021版指南进行了更新和修订，以期进一步提高我国缺血性脑血管病介入诊疗的水平。
本指南在制定过程中，参考了国际相关指南的局部内容，回忆了最新的循证医学证据。
鉴于?中国急性缺血性脑卒中早期血管内介入诊疗指南?已于前期发表，因此在本版指南中，相应内容不再重复。
脑血管造影术近年来，随着血管多普勒超声、CT血管成像(CTA)及磁共振血管成像(MRA)等技术的进步，通过无创检查能够获得完整的颈动脉和脑血管图像，甚至局部先进的无创成像技术已经能够对2级以上的侧支循环进行半定量及定量评估。
数字减影血管造影(DSA)有一定程度的创伤性和风险，其应用范围较前缩小。
但在某些情况下，需要详细了解脑血管病变的部位、程度以及侧支循环情况，从而更好地开展脑血管病的对因治疗(如对颈动脉狭窄是否采取外科治疗或血管内治疗等)。
这时，DSA仍然是其他检查手段所无法替代的重要方法。
DSA的适应证和禁忌证由于DSA是一种有创的检查方法，存在一定的并发症风险，因此必须严格掌握适应证和禁忌证，原那么上，脑血管病患者首先应进行颈部血管B超、经颅多普勒超声(TCD)、MRA、CTA等无创检查。
如果这些检查存在禁忌或有相互冲突的结果，不能明确疾病原因和性质时，可考虑DSA检查。
2024未破裂颅内动脉瘤临床管理指南(全文)
2024未破裂颅内动脉瘤临床管理指南（全文）摘要未破裂颅内动脉瘤（UIA）在我国35~75岁成人中的患病率约7%。
随着人口老龄化趋势，UIA检出率增加。
大多数UIA是偶然发现的，通常无症状，选择手术治疗还是保守治疗一直存在争议。
尽管UIA的年破裂风险低，但一旦发生破裂，其致死率和致残率高。
本临床管理指南基于循证证据，围绕UIA的人群筛查、临床影像诊断、生长破裂风险评估、治疗策略及选择、术后随访和特殊人群UIA管理建议等方面，共形成44条推荐意见，旨在为临床医师、其他相关专业人员提供实用的临床指导建议。
颅内动脉瘤，一种动脉壁异常膨出所形成的突起，普遍存在于全球成年人群中。
据统计，全球范围内，在50岁左右的人群中未破裂颅内动脉瘤（unruptured intracranial aneurysm，UIA）患病率约3%。
颅内动脉瘤的破裂是导致自发性蛛网膜下腔出血（SAH）的主要原因，其全球发病率约6.1/100 000人年，不同地区差异显著，特别是在日本和芬兰，该病症尤为常见。
尽管不同地区的死亡率有所下降，但大多数患者仍遗留有明显的神经功能障碍，严重影响了患者的生活质量。
随着影像学技术的进步和人口老龄化趋势，UIA的检出率逐渐提高。
在中国，35~75岁成人中的UIA患病率约7%。
大多数UIA是偶然发现的，这些动脉瘤通常无症状，绝大多数不会发生破裂出血。
由于外科夹闭手术和血管内介入手术治疗均存在潜在风险，因此，对于偶然发现的UIA，选择积极手术治疗还是保守治疗一直存在争议。
尽管UIA的年破裂率低，但一旦发生破裂，可能导致致命的SAH，不仅病死率高，还会在幸存者中留下严重的神经功能障碍，给患者家庭和社会造成沉重的负担。
因此，关于UIA的筛查、破裂风险评估及其处理策略是临床管理的重要组成部分。
二、UIA的流行病学与筛查推荐意见1：对于常染色体显性多囊肾病（autosomal dominant polycystic kidney disease，ADPKD）患者，特别是在有动脉瘤家族史的情况下，建议定期进行颅内动脉瘤的筛查。
颅内动脉狭窄
充分、正确利用各脑血管检查手段来 正确诊断缺血性卒中的病理基础
TCD CTA
DSA 为金标准
MRA
颅内动脉狭窄
流 行 病 学
Geeganage CM, et al. Stroke. 2012 Jan 26. doi: 10.1161/STROKEAHA.111.637686
双联抗血小板治疗较单用更显著减少
急性缺血性卒中/TIA的卒中复发
3.3%vs.5.0% P=0.02
西洛他唑+ASA vs 氯吡格雷+ASA？
TOSS Ⅱ
急性缺血性卒中或TIA双抗和单抗治疗的比较
-RCT系统综述和荟萃分析
目的： 比较双抗或单抗治疗急性缺血性卒中或TIA患者的安全性和有效性 方法： 电子参考书目检索已完成的在急性(≦3d)缺血性卒中/TIA患者中比较 双抗和单抗的RCTs；分析的主要指标为复发卒中*
结果： 纳入来自12个已结束RCTs的3766例患者 指标 双抗
入选标准
新近３个月内有TIA或 卒中合并症状性颈动 脉狭窄的患者，并经 TCD证实存在MES 发病7天内的缺血性卒 中/TIA；有供应相应 脑区的颅内外大动脉 狭窄；MES阳性
给药方案
随机分为氯吡格雷组和安慰 剂组，氯吡格雷组在第一天 给予300mg负荷剂量，接下 来每天给予75mg，总共治疗 ７天，研究期间所有患者都 接受阿司匹林每日75-160mg 治疗
CARESS研究人群为颈动脉狭窄≥50%且MES阳性的缺血性卒中/TIA患者 CLAIR研究人群为颅内外动脉狭窄≥50%且MES阳性的缺血性卒中/TIA患者，以颅内动脉狭窄为主
症状性动脉粥样硬化性颅内动脉狭窄中国专家共识解读
颅内动脉高密度征
MRI／MRA
• MRI T2相的“开花征” 伪差(Blooming Artifact)对血管内血栓形成有 提示作用
• SONIA研究中，TOF-MRA 对于狭窄程度为50%～99%颅内动动脉的 检测阳性预测值为66%，阴性预测值为87%。MRA有可能过度估计颅 内动脉的狭窄度，骨性伪差、血管转折或卷曲以及血流速度缓慢或者 太快，都可能造成MRA 假阳性
有创性检测DSA。
TCD • 是一种廉价、可床旁使用、易重复操作的检测手段。 • 适用于颅内高度狭窄／闭塞性血管病变的筛查和诊断。动脉
粥样硬化累及颅内血管的常见部位以及主要侧支循环开放等 均可以由TCD来探测和评估。 • MES监测已成为检测易损性斑块和卒中事件的重要手段。 • TCD的另一优点是便于随访评估sICAS治疗效果
抗栓治疗 sICAS患者症状发生时间越短，复发风险越高， 因此应该尽早启动抗栓治疗
抗凝治疗 WASID结果显示华法林在sICAS患者预防脑卒 中或血管性死亡事件方面不优于阿司匹林，反而有更高 的严重出血风险，提示在sICAS窄患者应优先应用阿司 匹林而非华法林
FISS-tris研究的亚组分析提示那屈肝素钙改善了以下患者 的预后，较老龄患者、发病时未持续服用抗血小板药物 者、症状性后循环动脉狭窄患者
• 突发血栓形成性MCA闭塞可在MCA区域产生相对较大的梗死灶。 但与心源性栓塞性梗死相比，MCA 粥样硬化很少引起累及整个 区域的恶性梗死，可能与侧支循环建立较好有关。
右侧大脑中动脉栓塞引起的大面积脑梗死
• ACA区域：ACA区脑梗死较少，占所有脑卒中3%以下。同 MCA 区域脑梗死一样，来自心脏和近端ICA 动脉粥样硬化 病变的栓子， 被认为是该区域梗死的重要原因。然而在亚 洲人群中，ACA 动脉粥样硬化似乎是该区域梗死的更重要 原因。
2024年华医网继续教育答案-多学科联动影像指导下脑血管病的诊疗进展
2024年医疗卫生行业继续教育-临床内科学-神经内科学-多学科联动影像指导下脑血管病的诊疗进展课后练习答案目录一、降脂类药物在脑血管病的应用及进展 (1)二、血管壁高分辨磁共振成像在颅颈血管病变中的应用 (3)三、烟雾病的现状及未来 (5)四、抗癫痫药物治疗 (7)五、动脉粥样硬化性缺血性卒中/TIA合并冠心病诊治 (9)六、帕金森病药物治疗进展 (11)七、椎基底动脉延长扩张症 (13)八、急性缺血性卒中动脉取栓术后管理 (15)九、脑卒中相关睡眠障碍 (17)十、症状性颅内动脉粥样硬化性狭窄的血管内治疗 (19)十一、脑卒中后癫痫 (22)十二、中国血管性认知障碍诊疗指导规范 (23)十三、颅内动脉瘤介入治疗弹簧圈选择 (25)十四、颈动脉狭窄的治疗 (27)一、降脂类药物在脑血管病的应用及进展1.下列关于胆固醇吸收抑制剂说法有误的是（）A.轻度肝功能不全或轻至重度肾功能不全患者均无须调整剂量B.不良反应轻微，且多为一过性，主要表现为头疼和消化道症状C.与他汀类药物联用也可发生转氨酶增高和肌痛等不良反应D.可用于妊娠期E.禁用于哺乳期参考答案：D2.核酸化学修饰造就了Inclisiran独特的“胞内缓释系统”，从而实现（）的超长药效A.一年一针B.一年两针C.一年三针D.两年一针E.两年三针参考答案：B3.下列关于脑卒中说法有误的是（）A.LDL-C与心脑血管疾病关系密切，可引起心梗、脑梗等严重后果B.缺血性脑卒中复发率较高，二级预防可降低复发率C.LDL-C不是缺血性卒中的独立危险因素D.降低LDL-C水平可降低卒中新发/复发风险E.降脂治疗始终是缺血性卒中二级预防的重要基石之一参考答案：C4.《中国血脂管理指南（2023年）》明确指出依折麦布与中-高强度他汀类药物联用时，LDL-C降幅可>（）%，且不增加他汀类药物的不良反应A.30B.40C.50D.60E.70参考答案：C5.国内外权威指南将（）药物作为降脂治疗的首选治疗方案A.他汀类B.胆固醇吸收抑制剂C.PCSK9抑制剂D.贝特类E.烟酸类参考答案：A二、血管壁高分辨磁共振成像在颅颈血管病变中的应用1.根据CAS评分系统，斑块＜（）mm，为低风险斑块A.0.5B.1C.2D.3E.4参考答案：C2.典型的颅内动脉粥样硬化斑块会导致局部管壁偏心增厚，其定义是：动脉断面上管壁最厚处的厚度大于最薄处厚度的（）倍A.1.5B.2C.2.5D.3E.3.5参考答案：B3.大脑仅占体重约（）%A.1B.2C.5D.6E.8参考答案：B4.颅内管壁MRI技术的优势不包括（）A.缩短扫描时间B.提高空间分辨率C.减少图像信噪比D.增加图像信噪比E.可实现高质量三维成像参考答案：C5.对颈动脉狭窄程度＜（）%的隐源性卒中患者行MRI管壁成像，发现部分患者存在偏心性斑块，且易损A.30B.40C.50D.60E.70参考答案：C三、烟雾病的现状及未来1.下列关于烟雾病的说法有误的是（）A.又称脑底异常血管网症B.是一种病因尚不完全明确的进行性脑血管疾病C.发病机制尚不明确，其发生与遗传、免疫、炎症等因素有关D.出血型及缺血型烟雾病的发病年龄不存在差异E.目前尚未发现可以延缓或者逆转病情进展的特效药参考答案：D2.下列关于烟雾状血管的病理改变说法有误的是（）A.弹力膜的降解B.中膜变厚C.纤维蛋白的沉积D.继发性形成微动脉瘤造成出血E.继发性形成血栓，造成管腔狭窄导致脑缺血进一步加重参考答案：B3.烟雾病好发地区是（）A.亚洲B.非洲C.欧洲D.美洲E.大洋洲参考答案：A4.烟雾病主要累及的血管是（）A.颈内动脉系统B.眼动脉C.大脑静脉系统D.椎基底动脉系统E.豆纹动脉参考答案：A5.下列哪项属于烟雾病的典型症状（）A.认知功能障碍B.癫痫C.偏瘫D.眼底改变E.舞蹈样运动参考答案：C四、抗癫痫药物治疗1.下列关于拉考沙胺的药代动力学特征说法有误的是（）A.生物利用度低B.达峰快C.半衰期长D.血浆蛋白结合率低E.无活性代谢产物参考答案：A2.下列关于苯巴比妥说法有误的是（）A.出现最早的一个抗癫痫药物B.是一个广谱AEDsC.主要不良反应是嗜睡、镇静、攻击性、抑郁、认知障碍、注意力缺D.适合儿童使用E.儿童主要不良反应是多动症参考答案：D3.癫痫的首选治疗方法是（）A.药物治疗B.手术治疗C.生酮饮食D.中医治疗E.心理治疗参考答案：A4.下列关于左乙拉西坦说法有误的是（）A.最有应用前途的新型AEDsB.适用于各年龄人群，所有类型的局灶性发作、全面性发作、自发性或继发性癫痫综合征C.是局灶性发作联合用药的首选药物D.不良反应很少E.不良反应主要是消化道症状参考答案：E5.下列不属于抗癫痫药的是（）A.卡马西平B.拉莫三嗪C.丙戊酸钠D.左乙拉西坦E.保泰松参考答案：E五、动脉粥样硬化性缺血性卒中/TIA合并冠心病诊治1.根据动脉粥样硬化性缺血性卒中/短暂性脑缺血发作合并冠心病的危险分层，有≤2个危险因素，且10年风险<10%，属于（）风险A.低危B.中危C.高危D.很高危E.极高危参考答案：B2.动脉粥样硬化性缺血性卒中/短暂性脑缺血发作合并冠心病根据病因和临床特点可以分为（）类A.两B.三C.四D.五E.六参考答案：B3.下列关于ACS相关IS/TIA的诊断要点说法有误的是（）A.有危险因素B.确诊的ACSC.表现为动脉粥样硬化性IS/TIA的典型临床症状，且与ACS发病间隔≤4周D.符合动脉粥样硬化性IS/TIA的MRI和MR血管壁成像特点E.静脉血可呈低凝状态参考答案：E4.世界卒中组织脑-心工作组指出，卒中-心脏综合征主要分为（）类A.3B.4C.5D.6E.7参考答案：C5.下列对于ACS相关IS/TIA的急性期治疗说法有误的是（）A.治疗方案的选择应基于治疗实施的紧迫性和时机、患者个体特征、心脑血管闭塞部位以及就诊医疗单位专业水平B.对于同时出现IS和AMI的患者，以适当剂量的rt-PA静脉注射，然后进行PCI和支架置入术（如有必要）是合理的C.对于同时出现IS和AMI的患者，在出现基底动脉闭塞或NSTEMI时，PCI优先于机械取栓D.ACS一旦诊断明确，建议尽早行PCI或CABG，尤其是那些同时合并TIA或视网膜缺血症状，而无AIS者E.对于异时性CCI患者，应先积极处理AMI，而后处理IS/TIA参考答案：C六、帕金森病药物治疗进展1.（）是治疗帕金森病的“金标准”，是帕金森病药物治疗中最有效的对症治疗药物A.金刚烷胺B.左旋多巴C.司来吉兰D.恩他卡朋E.普拉克索参考答案：B2.下列关于帕金森病药的说法有误的是（）A.是常见的运动障碍病B.临床症状包括运动症状和非运动症状C.根据目前治疗手段，可以治愈D.一旦早期诊断，即应开始早期治疗E.治疗不仅立足当前，而且需长期管理，以达到长期获益参考答案：C3.下列关于帕金森病药物治疗原则说法有误的是（）A.早期诊断，早期治疗B.遵循剂量滴定C.尽可能以小剂量达到满意临床效果D.强调个体化特点E.能突然停药参考答案：E4.下列属于MAO-B抑制剂的是（）A.罗匹尼罗B.托卡朋C.雷沙吉兰D.罗替高汀E.金刚烷胺参考答案：C5.帕金森病在中医中属于“震颤”、“颤证”的范畴，其发病多因（）所致A.肝肾不足B.气血两虚C.筋脉失养D.虚风内动E.以上均是参考答案：E七、椎基底动脉延长扩张症1.下列关于VBD合并症的说法正确的有（）A.可合并代谢综合征B.可合并合并免疫相关性疾病C.可合并其他血管畸形、动脉瘤D.可合并合并感染性疾病E.以上均正确参考答案：E2.下列干预VBD说法有误的是（）A.是一种后循环血管变异性疾病B.VBD 的出血风险与动脉扩张的程度和速度有关C.VBD相关脑神经疾病为多个脑神经受累D.临床上发现VBD患者合并其他疾病的情况并不罕见，可以合并许多其他疾病E.VBD起病隐匿，可无任何症状参考答案：C3.VBD的CTA诊断标准是当基底动脉超出斜坡或鞍背范围，或基底动脉分叉点超出了鞍上池层面，即可诊断为过度延长，基底动脉任意一点的直径大于（）mm，即可诊断为扩张A.2B.2.5C.3D.4.5E.6参考答案：D4.椎基底动脉延长扩张症最常见的临床表现是（）A.缺血性脑卒中B.出血性脑卒中C.脑干及颅神经受压症状D.梗阻性脑积水E.基底动脉型偏头痛参考答案：A5.VBD并发梗阻性脑积水较罕见，一般认为主要是延长、扩张的血管压迫了中脑导水管或（）底部，引起脑脊液循环通路受阻形成梗阻性脑积水A.左侧脑室B.右侧脑室C.第三脑室D.第四脑室E.蛛网膜下腔参考答案：D八、急性缺血性卒中动脉取栓术后管理1.脑水肿最危险的阶段在发病后48-72h内，且高达30%的患者在发病（）h内出现症状加重A.6B.12C.24D.48E.72参考答案：C2.大脑中动脉1/3供血区低密度影，MR扩散加权成像提示脑梗死体积超过（）ml，或中线移位等早期影像学征象提示发病6h内较多脑组织受累，预测可出现严重脑水肿A.40B.60C.80D.100E.120参考答案：C3.再灌注损伤临床表现包括（）A.头痛B.高血压C.癫痫发作D.局灶性神经功能缺损E.以上均是参考答案：E4.从术后血压管理应该重视的时间点上来看，诸多研究提示MT术后血压与长期预后主要决定于前（）小时A.4C.12D.24E.48参考答案：D5.下列不属于脱水药物的是（）A.葡萄糖B.甘露醇C.高渗盐D.利尿剂E.人血白蛋白参考答案：A九、脑卒中相关睡眠障碍1.对于RLS诊断需同时满足的条件说法有误的是（）A.有活动双下肢的强烈愿望，常伴随双下肢不适感或不适感导致了活动欲望B.强烈的活动欲望及不适感出现在休息或不活动时，或在休息或不活动时加重C.活动过程中，强烈的活动欲望及不适感可得到部分或完全缓解D.强烈的活动欲望及不适感在傍晚或夜间加重，或仅出现在傍晚或夜E.身体不适能单纯由一种疾病或现象解释参考答案：E2.对于卒中相关失眠非药物治疗描述不正确的是（）A.积极处理卒中患者的失眠症状，以改善卒中患者预后，并提高卒中患者的生活质量B.睡眠卫生教育在卒中相关失眠治疗中作用不大C.认知行为疗法不仅有利于改善卒中患者失眠，而且有助于卒中患者疲劳、抑郁症状的缓解D.经颅磁刺激可以改善卒中失眠患者的睡眠质量，且安全性良好E.个体化护理对卒中相关失眠有改善作用参考答案：B3.PSG监测是PLMS的主要诊断手段。
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70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% D1 2 7 D1 2 7
意向性治疗分析
RR 54.4%, p=0.006
54.0% 51.0% 56.5% 基线 Day 2 Day 7 23.3%
67.3%
31.1%
单药治疗 ASA 75mg
联合治疗 氯吡格雷75mg + ASA 75mg
糖尿病
血脂异常 冠心病
1.89（1.13～4.01)
1.69（1.08～3.96) 3.16 (1.67～8.93)
1.95（1.36～3.57）
1.72（1.29～3.06)
中华医学杂志，2008，88（17）：1158-1162．
颅内外动脉狭窄-面临卒中复发高危风险
100例症状性颅内外动脉粥样硬化性狭窄患者3年内复发脑血管事件47例
Chimowitz MI, et al. N Engl J Med, 2005; 252:1305
WASID 研究告诉我们什么？
•在症状性颅内动脉狭窄的患者中，阿司匹林疗效与华法林相当，而且不
良事件发生率远低于华法林。因此，应当使用抗血小板治疗，而非抗凝
治疗。
单用阿司匹林优于华法林
单用阿司匹林还是不足够的，需要探索
Geeganage CM, et al. Stroke. 2012 Jan 26. doi: 10.1161/STROKEAHA.111.637686
双联抗血小板治疗较单用更显著减少
急性缺血性卒中/TIA的卒中复发
3.3%vs.5.0% P=0.02
西洛他唑+ASA vs 氯吡格雷+ASA？
TOSS Ⅱ
注：临床用药请参照中国产品说明书
CARESS:氯吡格雷联合ASA治疗7天显著
降低MES阳性率达37.3%
对症状性颈动脉狭窄伴MES阳性患者
60
主要终点事件: 在第2天和第7天MES+的病人数
51
MES+（阳性）的病人数
50 44 40
RRR 25.2% p = 0.078
38
RRR 37.3% p = 0.011
*复发卒中：缺血性，出血性，未知，致死，非致死 ***复合事件：卒中，TIA，急性冠脉综合症，全因死亡
**复合血管事件：卒中，心梗，血管性死亡
急性缺血性卒中/TIA患者予以双抗治疗似乎可安全并更有效的减少卒中 结论： 复发 和复合血管事件；该结果需要前瞻性研究的验证。
注：临床用药请参照中国产品说明书
第1年内，每100例患 者复发脑血管事件 17例 2年内，每100例患 者累计复发数增至 25例 3年内，每100例患 者累计复发数增至 47例
17例
1年内
25例
2年内 3年内
47例
• 一项香港前瞻性研究，连续性纳入705例发病7天内的缺血性卒中患者，有345例(49%)患者 存在颅内外动脉粥样硬化性病变，随访此类患者长达3.5年。
特征
治疗组
联合治疗 (氯吡格雷 + ASA) (n=51) 单药治疗 (ASA) (n=56)
任何出血
致命性出血 大出血包括颅内出血 小出血 任何再发血管事件 TIA/缺血性卒中 狭窄同侧的TIA/缺血性卒中 缺血性卒中 心肌梗死 值用 n (%)来表示. 所有比较的P>0.05.
2 (3.9)
0 0 2 (3.9) 5 (9.8) 4 (7.8) 0 1 (2.0)
Double-blind, double- dummy, active-controlled, randomized, multicenter Trial for 7 months
Cilostazol 100 mg twice daily
(n=232) •症状性ICAS •急性缺血性卒中发生14天内 R n=457 (n=225) Clopidogrel 75mg per day
37 ASA 75 mg QD
30
25
ASA75mg +氯吡格雷75mg QD
20
20
10
0
基线
第 1天
第 7天
1. Markus H, et al. Circulation. 2005;111(17): 2233–40.
CARESS：ASA单药治疗组有4例卒中复发 氯吡格雷联合ASA组未发现大出血/致命性出血 CARESS
主要终点是MRA提示症状性ICAS的进展。 次级终点为经MRI证实的新发缺血病灶、任何卒中事件和严重的出血并发症。
Sun U. Kwon, et al. Stroke. 2011;42
All patients received ASA 75-150mg/day during the study
705例急性缺血性卒中中国患者，49%例有大动脉闭塞性病变
在有颅内血管病变的卒中患者中，狭窄血管的平均数量为2.7支，最多为9支
Stroke 2000; 31:2641–7.
颅内动脉狭窄越严重，卒中复发风险越大
≥70% vs ＜70%： HR= 2.08 P=0.0019
对WASID研究进行分析，在校正了年龄性别和种族后，颅内动脉狭窄严重程度是 狭窄动脉区域复发缺血性卒中的独立预测因素。
症状性颅内动脉狭窄患者— 缺血性卒中二级预防值得关注的高危人群
首都医科大学附属北京安贞医院神经内科
毕 学
药 物 优 化 治 疗
高危
支架治疗 vs 强化内科治疗
颅内动脉狭窄流行病学 亚洲高发生率 中国51%
缺血性脑血管病患者脑动脉狭窄特征
527例国内脑梗死/TIA (2004-2005) DSA:主动脉弓+锁骨下动脉+全脑 好发部位：颅内-MCA,ICA颅内段; 颅外-ICA/VA起始部 中年(41-60岁)和老年(>60岁)以合并颅内外动脉狭窄为最高
Wong KS, et al. Stroke 2003; 34:2361-2366
脑动脉狭窄是血管事件和死亡的独立危险因素
血管事件和死亡风险： 同时存在颅内和颅外动脉狭窄＞仅存在颅内动脉狭窄＞仅存在颅外动脉狭窄
Stroke 2000; 31:2641–7.
狭窄动脉数量是血管事件和死亡的独立预测因子
入选标准
新近３个月内有TIA或 卒中合并症状性颈动 脉狭窄的患者，并经 TCD证实存在MES 发病7天内的缺血性卒 中/TIA；有供应相应 脑区的颅内外大动脉 狭窄；MES阳性
给药方案
随机分为氯吡格雷组和安慰 剂组，氯吡格雷组在第一天 给予300mg负荷剂量，接下 来每天给予75mg，总共治疗 ７天，研究期间所有患者都 接受阿司匹林每日75-160mg 治疗
急性缺血性卒中或TIA双抗和单抗治疗的比较
-RCT系统综述和荟萃分析
目的： 比较双抗或单抗治疗急性缺血性卒中或TIA患者的安全性和有效性 方法： 电子参考书目检索已完成的在急性(≦3d)缺血性卒中/TIA患者中比较 双抗和单抗的RCTs；分析的主要指标为复发卒中*
结果： 纳入来自12个已结束RCTs的3766例患者 指标 双抗
意向性治疗分析
RR 42%, p=0.025 56.5% 51.0% 基线 Day 2 Day 7 31.1% 23.3%
67.3% 54.0%
单药治疗 ASA 75mg
联合治疗 氯吡格雷75mg + ASA 75mg
氯吡格雷75mg联合ASA治疗第7天，
MES阳性率进一步显著降低达54.4%
MES阳性患者比例
1.有相应颅内或颅外大动脉粥样硬化证据（易损斑块或狭窄≥50%） 2.如果非穿支动脉孤立梗死灶类型，需排除心源性 3.排除其他病因
Gao S, et al. Frontiers in Neurology 2011;2:1-5
颅内动脉狭窄的检测
在过去,我们只能通过尸检观察动脉粥样硬化的形态。其他原因的动脉狭窄更是无从检测。
CLAIR亚组分析显示，连续7天双联抗血 小板治疗可进一步减少MES
对CLAIR研究中70例颅内动脉狭窄的患者进行亚组分析， 34例接受双重抗血小板治疗，36例阿司匹林单药治疗。
RRR 56%
2011 May ESC, Hamburg Germany
氯吡格雷和阿司匹林联合用药较阿司匹林单用 更有效减少微栓子信号，减少卒中复发-荟萃分析
CARESS研究人群为颈动脉狭窄≥50%且MES阳性的缺血性卒中/TIA患者 CLAIR研究人群为颅内外动脉狭窄≥50%且MES阳性的缺血性卒中/TIA患者，以颅内动脉狭窄为主
CARESS和CLAIR至少出现1次微栓子信号患者数的荟萃分析
CARESS和CLAIR出现卒中复发患者数的荟萃分析
Lancet Neurol 2010; 9: 489–97
1 (1.8)
0 0 1 (1.8) 12 (21.4) 11 (19.6) 4 (7.1) 0
CLAIR: 研究设计
前瞻性、随机、平行对照、结局盲法评定 (PROBE)
随机 筛查
纳入 D1 氯吡格雷 300 mg 治疗和随访 D2
研究结束 D7 ± 1
D-1
氯吡格雷 75 mg o.d. 氯吡格雷+ 阿司匹林
颅内动脉狭窄的更优化的治疗策略？
然而，在WASID研究整体人群中，在随访1.8年内的缺血性卒中复发率高 达18.6%（106/569），其中73%（77/106）发生在狭窄动脉对应区域。
Famakin BM, et al. Stroke. 2009;40:1999-2003.
对颅内外大动脉狭窄伴MES阳性患者 早期短期双联抗血小板治疗的临床研究
(ASA+Clop; ASA+Dip)