颅内动脉狭窄流行病学、内科治疗、支架治疗
颈内动脉颅内段及分支的狭窄和血管介入治疗
【 关键词】颅 内动脉 粥样硬化 ； 内动脉 粥样硬化性狭窄； 颅 颈动脉经皮血 管成形支架置入 术
【 分 类 号】Ｒ ４ ． 中图 ７ ３１ ［ 献标 识 码 】Ａ 文 【 章编 号】１ ０ — ５ ７ ２ １ ）３ ０ ４ － ３ 文 ０ ７ ３ ０ （０ ２ ０ — １１ ０
高 。开展 血 管 介入 治 疗 能有 效 减 少卒 中的发 生 率 ， 其 有严 格 的 适 应 症 和 禁 忌症 。并发 症 有 脑 栓 塞 、 管 闭 塞 、 管 但 血 血 破 裂 等 。术 中密切 观 察 症 状 和 体 征 的 变化 ， 及 早 发现 并发 症 。手术 操 作 准 确 、 细 ， 血 小板 、 凝 治 疗 等 ， 可 仔 抗 抗 可减 少
【 要】颅 内动脉 在 结构 上 有 先 天 不 足 。 内外 动 脉 粥 样硬 化 性 狭 窄是 卒 中的 首要 炳 因 。 内动 脉 粥样 硬 化 性 狭 摘 颅 颅
窄 亚 洲人 多 见 于 欧洲 、 洲人 ． 外 动脉 则 欧洲 、 洲人 多见 于亚 洲人 。颅 内动 脉 粥样 硬 化 性 狭 窄在 卒 中 的发 生率 甚 非 颅 非
４ ５ ２ －３ ９ ．
Ｃ ｌ Ｄ ａｈ Ｄｆ ｒ２ ０ ，６３：－ ６ ． ｅｌ ｅｔ ｉｅ，０ ９１（） ３０ ｆ ７ ［］ Ａ ｒ Ｄ ａｉｒＪ ９ ｍａａ Ｊ ，Ｘ ｖ Ｍ，Ｓｅｒ Ｃ ，Ｒ ｄ ｇ ｅ Ｍ．ａｇｔ ｇ ｔｅ ｌ ｅ ｔｅ Ｊ ｏｒ ｕｓ Ｃ Ｔ ｒｅｉ ｈ ｉ ｎ ｐ ３ ｐｔｗａ ｆａｏ ｔｓ ．Ｃ ｒ Ｐ ａｍ Ｄ ｓ ０ ０ １（２： ３ ５ ａｈ ｙ ｏ ｐ ｐｏｉ ｕｒ ｈｒ ｅ ，２ １ ，６２） ０ — ｓ ５
包 头 医学 ２１ 年 第３ 卷 第 ３ ０２ ６ 期
颅外段颈动脉狭窄治疗指南(全文)
颅外段颈动脉狭窄治疗指南（全文）颅外颈动脉狭窄性疾病(extracranial carotid stenostic disease)指可引起脑卒中和短暂性脑缺血发作的颈总动脉和颈内动脉狭窄和/或闭塞。
一、流行病学资料脑卒中（stroke）是目前我国人群的主要致死原因之一。
在总死亡中所占比例,城市为20％ ,农村为19％。
25～74 岁年龄组人群急性脑卒中事件的平均年龄标化发病率男性为270/10 万,女性为161/10 万,平均年龄标化死亡率男性为89/10 万,女性为61/10 万,平均年龄标化病死率男性为33％,女性为38％[1]。
在脑卒中患者中，缺血性病变和出血性病变的比例为4:1。
其中颅外颈动脉狭窄与脑缺血性疾病特别是脑卒中有着十分密切的关系，约30％的缺血性脑卒中是由颅外段颈动脉狭窄病变引起的，症状性颈动脉狭窄＞70％的患者2年卒中发生率可以高达26％[2]。
二、病理与病理生理㈠发病原因颅外段颈动脉狭窄的主要病因是动脉粥样硬化。
流行病学资料显示：90％的颈动脉狭窄是由动脉粥样硬化所致；其余10％包括纤维肌性发育不良(Fibromuscular Dysplasia)、动脉迂曲、外部压迫、创伤性闭塞、内膜分离、炎性血管病、放射性血管炎及淀粉样变性等[3]。
1．动脉粥样硬化：动脉粥样硬化的病变形式是颈动脉形成硬化斑块造成狭窄，颅外段颈动脉狭窄的好发部位主要是颈总动脉的分叉处，特别是颈动脉球。
按病变的不同发展阶段，斑块可分为纤维性板块和复合性斑块两类。
(1)纤维性斑块，早期的动脉硬化斑块为附着于动脉内膜的脂质沉积，其中主要成分是胆固醇。
同时斑块周围的炎症反应又伴发血管壁纤维增生，覆盖于斑块表面。
(2)复合性斑块，纤维性斑块经不断的变化最终成为复合性斑块。
引起临床症状的颈动脉复合性斑块通常具有溃疡形成、附壁血栓或斑块内出血等特点。
斑块进展造成血管内膜层破裂，粥样物质碎屑释放入血管腔内。
随着粥样碎屑的不断脱落，在病变的中心可出现溃疡腔。
症状性颅内动脉硬化狭窄wingspan支架成形
Best treatment for intracranial arterial stenosis? 50 years of uncertainty.The wasid investigators. Neurology 2000;55:465–466. Combined extracranial and intracranial atherosclerosis in Korean patients. Arch Neurol 2003,60(11):1561-–564.
2020/12/1
适应症：
• 病因：粥样硬化 • 症状性：（NISHH≥1） • 重度狭窄:狭窄率≥70％ • 内科治疗症状反复：（WASID试验不支持）
• 高危因素：
– 近期发病：≦1年（WASID试验支持） – 女性患者：（WASID试验支持）
2020/12/1
腔内治疗
单纯球囊扩张
自膨式支架
球囊扩张支架成形
2020/12/1
单纯球囊扩张
• 1980年Sundt TM等报道了首例基底动脉球囊成形； • 技术成功率80％以上，30天围手术期并发症发生率4％～40％，
年卒中发生率为4.4% ，病变血管责任区域为3.2%。
• 存在的问题：
– 动脉夹层 – 弹性回缩 – 急性闭塞 – 再狭窄率高（24％～40％）。
2020/12/1
自膨式支架成形
• Wingspan 支架是FDA唯一批准的 用于颅内动脉硬化狭窄成形的支架
• 78例狭窄率≥50％技术成功率96.1 ％，残余狭窄7.2±16.7 % ，围手 术期症状性并发症发生率6.1%、 死亡率5.0％。
血管内支架植入术治疗颈、椎动脉狭窄的效果及并发症
的 心血 管 事 件 进 行 积 极 、 断 、 速 的 处 理 ， 般 均 会 好 果 迅 一
转 。
临床症状和体征 １ ３例 ， 狭 窄 率 为 １ ， １ 未 行 支 架 治 再 Ｏ ５例 疗 ， 访 期 内缺 血 性 卒 中 发 生 率 为 ７ ８ （／ １ ， 死 率 为 随 ． ４ ５ ） 病
ｍｉ ２ ｎ ６例 ， ｈ １ 例 ， ４ ｈ６例 ， ４ ７ ２ １周 ２例 ； 压 ＜ ９ ／ ０ ｍｍ— 血 ０ ６
Ｈｇ２ ４例 ， 缩 压 下 降 ＞ ４ 收 ０ｍｍＨｇ２ 例 ， １例 患 者 术 后 ６ ７ 仅
ｈ出 现 血 压 升 高 （ 水 肿 所 致 ） 脑 。低 血 压 是 颈 动 脉 支 架 植 入
亦 可发 生 在 血 管 重 建 术 后 ３周 内 。 常 表 现 意 识 模 糊 、 痛 、 头
恶心 、 血压 增 高 等 。 高灌 注综 合 征 与 血 流 量 增 高 而 缺 血 区 域
扩 张 的血 管 暂 时 丧 失 了 自动 调 节 功 能 有 关 。常 见 于 高 度 狭 窄 血 管 术 后 即 刻 发 生 ， 以在 术 中 和术 后 短 期 内要 保 持 相 对 所 较 低 的 血 压 ， 避 免 加 重 该 综 合 征 ， 持 收 缩 压 于 １Ｏ １０ 为 维 ２ ～ ４ ｍｍＨｇ并 维 持 ２ ～４ ，避 免 对 近 期 脑 梗 死 患 者 行 颈 动 脉 ４ ８ｈ 狭 窄 Ｃ Ｓ术 １ 若 发 生 时 可 给予 降颅 压 和 降血 压 对 症 处 理 。 Ａ ¨， ２ ３ 穿刺 部 位 皮 下 血 肿 表 现 为 术 后 ６ ｈ拔 除 鞘 管 时 在 穿 ． 刺 部 位 附 近 出 现 圆形 青 紫 色肿 胀 ， 界 清 楚 ， 边 固定 ， 径 ３ 直 ～５
椎动脉开口支架内再狭窄的研究进展
基金项目：江苏省自然科学基金青年基金（ＢＫ２０１６０６０５）作者单位：２１０００２南京，东部战区总医院神经内科通信作者：代齐良，Ｅｍａｉｌ：ｄａｉｑｌ１９８９＠ｆｏｘｍａｉｌ．ｃｏｍ·综述·椎动脉开口支架内再狭窄的研究进展韩云飞 代齐良摘要： 后循环卒中约占到所有卒中的１／４，其中超过２０％由动脉粥样硬化性椎动脉开口狭窄导致。
支架置入术已成为椎动脉开口狭窄的常规治疗方法，其围手术期并发症发生率相对较低，但是远期支架内再狭窄发生率高，一直是困扰神经介入医师的难点。
该文就椎动脉开口支架内再狭窄的流行病学、发生机制及其临床处理展开综述，为临床工作提供参考。
关键词： 支架内再狭窄；椎动脉；卒中；综述ｄｏｉ：１０ ３９６９／ｊ ｉｓｓｎ １６７２ ５９２１ ２０２１ ０３ ０１０Ｒｅｓｅａｒｃｈｐｒｏｇｒｅｓｓｏｆｏｓｔｉａｌｖｅｒｔｅｂｒａｌａｒｔｅｒｙｉｎ ｓｔｅｎｔｒｅｓｔｅｎｏｓｉｓ ＨａｎＹｕｎｆｅｉ，ＤａｉＱｉｌｉａｎｇ．ＤｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆＮｅｕｒｏｌｏｇｙ，ＧｅｎｅｒａｌＨｏｓｐｉｔａｌｏｆＥａｓｔｅｒｎＴｈｅａｔｅｒＣｏｍｍａｎｄ，Ｎａｎｊｉｎｇ２１０００２，ＣｈｉｎａＣｏｒｒｅｓｐｏｎｄｉｎｇａｕｔｈｏｒ：ＤａｉＱｉｌｉａｎｇ，Ｅｍａｉｌ：ｄａｉｑｌ１９８９＠ｆｏｘｍａｉｌ．ｃｏｍＡｂｓｔｒａｃｔ： Ｐｏｓｔｅｒｉｏｒｃｉｒｃｕｌａｔｉｏｎｓｔｒｏｋｅａｃｃｏｕｎｔｓｆｏｒａｂｏｕｔ２５％ｏｆａｌｌｉｓｃｈｅｍｉｃｓｔｒｏｋｅｐａｔｉｅｎｔｓ，ｏｆｗｈｉｃｈｍｏｒｅｔｈａｎ２０％ａｒｅｃａｕｓｅｄｂｙａｔｈｅｒｏｓｃｌｅｒｏｔｉｃｏｓｔｉａｌｖｅｒｔｅｂｒａｌａｒｔｅｒｙｓｔｅｎｏｓｉｓ．Ｓｔｅｎｔｉｍｐｌａｎｔａｔｉｏｎｈａｓｂｅｃｏｍｅａｃｏｎｖｅｎｔｉｏｎａｌｔｒｅａｔｍｅｎｔｆｏｒｏｓｔｉａｌｖｅｒｔｅｂｒａｌａｒｔｅｒｙｓｔｅｎｏｓｉｓ，ｗｉｔｈａｒｅｌａｔｉｖｅｌｙｌｏｗｐｅｒｉｏｐｅｒａｔｉｖｅｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｒａｔｅ．Ｈｏｗｅｖｅｒ，ｌｏｎｇ ｔｅｒｍｉｎｃｉｄｅｎｃｅｏｆｉｎ ｓｔｅｎｔｒｅｓｔｅｎｏｓｉｓｉｓｈｉｇｈ，ｗｈｉｃｈｈａｓｂｅｅｎａｄｉｆｆｉｃｕｌｔｐｒｏｂｌｅｍｆｏｒｎｅｕｒｏｉｎｔｅｒｖｅｎｔｉｏｎｉｓｔｓ．Ｔｈｉｓａｒｔｉｃｌｅｒｅｖｉｅｗｓｔｈｅｅｐｉｄｅｍｉｏｌｏｇｙ，ｍｅｃｈａｎｉｓｍａｎｄｃｌｉｎｉｃａｌｍａｎａｇｅｍｅｎｔｏｆｉｎ ｓｔｅｎｔｒｅｓｔｅｎｏｓｉｓｉｎｖｅｒｔｅｂｒａｌａｒｔｅｒｙｏｓｔｉｕｍｔｏｐｒｏｖｉｄｅｒｅｆｅｒｅｎｃｅｆｏｒｃｌｉｎｉｃａｌｗｏｒｋ．Ｋｅｙｗｏｒｄｓ： Ｉｎ ｓｔｅｎｔｒｅｓｔｅｎｏｓｉｓ；Ｖｅｒｔｅｂｒａｌａｒｔｅｒｙ；Ｓｔｒｏｋｅ；Ｒｅｖｉｅｗ支架内再狭窄（ｉｎ ｓｔｅｎｔｒｅｓｔｅｎｏｓｉｓ，ＩＳＲ）一般定义为影像学检查提示的支架置入段管腔内再狭窄率≥５０％［１ ２］，也有研究判定管腔包括支架边缘５ｍｍ范围［３］。
中国缺血性脑血管病血管内介入诊疗指南
2021中国缺血性脑血管病血管内介入诊疗指南中华医学会神经病学分会中华医学会神经病学分会脑血管病学组中华医学会神经病学分会神经血管介入协作组在我国，脑血管病目前已成为城乡居民的首位死亡原因。
其中，颅内、外大血管狭窄导致的缺血性脑血管病所占比重最大。
近年来，随着血管内介入技术的不断开展，这一起源于外周血管的诊疗技术越来越多地被用于缺血性脑血管病的防治。
中华医学会神经病学分会脑血管病学组于2021年发布了首版?中国缺血性脑血管病血管内介入诊疗指南?，对标准我国缺血性脑血管病的血管内介入诊疗起到积极的推动作用。
4年间血管内诊疗技术出现了一些新理论、新技术及新研究证据，为适应学科开展，中华医学会神经病学分会脑血管病学组和神经血管介入协作组对2021版指南进行了更新和修订，以期进一步提高我国缺血性脑血管病介入诊疗的水平。
本指南在制定过程中，参考了国际相关指南的局部内容，回忆了最新的循证医学证据。
鉴于?中国急性缺血性脑卒中早期血管内介入诊疗指南?已于前期发表，因此在本版指南中，相应内容不再重复。
脑血管造影术近年来，随着血管多普勒超声、CT血管成像(CTA)及磁共振血管成像(MRA)等技术的进步，通过无创检查能够获得完整的颈动脉和脑血管图像，甚至局部先进的无创成像技术已经能够对2级以上的侧支循环进行半定量及定量评估。
数字减影血管造影(DSA)有一定程度的创伤性和风险，其应用范围较前缩小。
但在某些情况下，需要详细了解脑血管病变的部位、程度以及侧支循环情况，从而更好地开展脑血管病的对因治疗(如对颈动脉狭窄是否采取外科治疗或血管内治疗等)。
这时，DSA仍然是其他检查手段所无法替代的重要方法。
DSA的适应证和禁忌证由于DSA是一种有创的检查方法，存在一定的并发症风险，因此必须严格掌握适应证和禁忌证，原那么上，脑血管病患者首先应进行颈部血管B超、经颅多普勒超声(TCD)、MRA、CTA等无创检查。
如果这些检查存在禁忌或有相互冲突的结果，不能明确疾病原因和性质时，可考虑DSA检查。
2024未破裂颅内动脉瘤临床管理指南(全文)
2024未破裂颅内动脉瘤临床管理指南（全文）摘要未破裂颅内动脉瘤（UIA）在我国35~75岁成人中的患病率约7%。
随着人口老龄化趋势，UIA检出率增加。
大多数UIA是偶然发现的，通常无症状，选择手术治疗还是保守治疗一直存在争议。
尽管UIA的年破裂风险低，但一旦发生破裂，其致死率和致残率高。
本临床管理指南基于循证证据，围绕UIA的人群筛查、临床影像诊断、生长破裂风险评估、治疗策略及选择、术后随访和特殊人群UIA管理建议等方面，共形成44条推荐意见，旨在为临床医师、其他相关专业人员提供实用的临床指导建议。
颅内动脉瘤，一种动脉壁异常膨出所形成的突起，普遍存在于全球成年人群中。
据统计，全球范围内，在50岁左右的人群中未破裂颅内动脉瘤（unruptured intracranial aneurysm，UIA）患病率约3%。
颅内动脉瘤的破裂是导致自发性蛛网膜下腔出血（SAH）的主要原因，其全球发病率约6.1/100 000人年，不同地区差异显著，特别是在日本和芬兰，该病症尤为常见。
尽管不同地区的死亡率有所下降，但大多数患者仍遗留有明显的神经功能障碍，严重影响了患者的生活质量。
随着影像学技术的进步和人口老龄化趋势，UIA的检出率逐渐提高。
在中国，35~75岁成人中的UIA患病率约7%。
大多数UIA是偶然发现的，这些动脉瘤通常无症状，绝大多数不会发生破裂出血。
由于外科夹闭手术和血管内介入手术治疗均存在潜在风险，因此，对于偶然发现的UIA，选择积极手术治疗还是保守治疗一直存在争议。
尽管UIA的年破裂率低，但一旦发生破裂，可能导致致命的SAH，不仅病死率高，还会在幸存者中留下严重的神经功能障碍，给患者家庭和社会造成沉重的负担。
因此，关于UIA的筛查、破裂风险评估及其处理策略是临床管理的重要组成部分。
二、UIA的流行病学与筛查推荐意见1：对于常染色体显性多囊肾病（autosomal dominant polycystic kidney disease，ADPKD）患者，特别是在有动脉瘤家族史的情况下，建议定期进行颅内动脉瘤的筛查。
颅内动脉狭窄
充分、正确利用各脑血管检查手段来 正确诊断缺血性卒中的病理基础
TCD CTA
DSA 为金标准
MRA
颅内动脉狭窄
流 行 病 学
Geeganage CM, et al. Stroke. 2012 Jan 26. doi: 10.1161/STROKEAHA.111.637686
双联抗血小板治疗较单用更显著减少
急性缺血性卒中/TIA的卒中复发
3.3%vs.5.0% P=0.02
西洛他唑+ASA vs 氯吡格雷+ASA？
TOSS Ⅱ
急性缺血性卒中或TIA双抗和单抗治疗的比较
-RCT系统综述和荟萃分析
目的： 比较双抗或单抗治疗急性缺血性卒中或TIA患者的安全性和有效性 方法： 电子参考书目检索已完成的在急性(≦3d)缺血性卒中/TIA患者中比较 双抗和单抗的RCTs；分析的主要指标为复发卒中*
结果： 纳入来自12个已结束RCTs的3766例患者 指标 双抗
入选标准
新近３个月内有TIA或 卒中合并症状性颈动 脉狭窄的患者，并经 TCD证实存在MES 发病7天内的缺血性卒 中/TIA；有供应相应 脑区的颅内外大动脉 狭窄；MES阳性
给药方案
随机分为氯吡格雷组和安慰 剂组，氯吡格雷组在第一天 给予300mg负荷剂量，接下 来每天给予75mg，总共治疗 ７天，研究期间所有患者都 接受阿司匹林每日75-160mg 治疗
CARESS研究人群为颈动脉狭窄≥50%且MES阳性的缺血性卒中/TIA患者 CLAIR研究人群为颅内外动脉狭窄≥50%且MES阳性的缺血性卒中/TIA患者，以颅内动脉狭窄为主
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70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% D1 2 7 D1 2 7
意向性治疗分析
RR 54.4%, p=0.006
54.0% 51.0% 56.5% 基线 Day 2 Day 7 23.3%
67.3%
31.1%
单药治疗 ASA 75mg
联合治疗 氯吡格雷75mg + ASA 75mg
糖尿病
血脂异常 冠心病
1.89（1.13～4.01)
1.69（1.08～3.96) 3.16 (1.67～8.93)
1.95（1.36～3.57）
1.72（1.29～3.06)
中华医学杂志，2008，88（17）：1158-1162．
颅内外动脉狭窄-面临卒中复发高危风险
100例症状性颅内外动脉粥样硬化性狭窄患者3年内复发脑血管事件47例
Chimowitz MI, et al. N Engl J Med, 2005; 252:1305
WASID 研究告诉我们什么？
•在症状性颅内动脉狭窄的患者中，阿司匹林疗效与华法林相当，而且不
良事件发生率远低于华法林。因此，应当使用抗血小板治疗，而非抗凝
治疗。
单用阿司匹林优于华法林
单用阿司匹林还是不足够的，需要探索
Geeganage CM, et al. Stroke. 2012 Jan 26. doi: 10.1161/STROKEAHA.111.637686
双联抗血小板治疗较单用更显著减少
急性缺血性卒中/TIA的卒中复发
3.3%vs.5.0% P=0.02
西洛他唑+ASA vs 氯吡格雷+ASA？
TOSS Ⅱ
注：临床用药请参照中国产品说明书
CARESS:氯吡格雷联合ASA治疗7天显著
降低MES阳性率达37.3%
对症状性颈动脉狭窄伴MES阳性患者
60
主要终点事件: 在第2天和第7天MES+的病人数
51
MES+（阳性）的病人数
50 44 40
RRR 25.2% p = 0.078
38
RRR 37.3% p = 0.011
*复发卒中：缺血性，出血性，未知，致死，非致死 ***复合事件：卒中，TIA，急性冠脉综合症，全因死亡
**复合血管事件：卒中，心梗，血管性死亡
急性缺血性卒中/TIA患者予以双抗治疗似乎可安全并更有效的减少卒中 结论： 复发 和复合血管事件；该结果需要前瞻性研究的验证。
注：临床用药请参照中国产品说明书
第1年内，每100例患 者复发脑血管事件 17例 2年内，每100例患 者累计复发数增至 25例 3年内，每100例患 者累计复发数增至 47例
17例
1年内
25例
2年内 3年内
47例
• 一项香港前瞻性研究，连续性纳入705例发病7天内的缺血性卒中患者，有345例(49%)患者 存在颅内外动脉粥样硬化性病变，随访此类患者长达3.5年。
特征
治疗组
联合治疗 (氯吡格雷 + ASA) (n=51) 单药治疗 (ASA) (n=56)
任何出血
致命性出血 大出血包括颅内出血 小出血 任何再发血管事件 TIA/缺血性卒中 狭窄同侧的TIA/缺血性卒中 缺血性卒中 心肌梗死 值用 n (%)来表示. 所有比较的P>0.05.
2 (3.9)
0 0 2 (3.9) 5 (9.8) 4 (7.8) 0 1 (2.0)
Double-blind, double- dummy, active-controlled, randomized, multicenter Trial for 7 months
Cilostazol 100 mg twice daily
(n=232) •症状性ICAS •急性缺血性卒中发生14天内 R n=457 (n=225) Clopidogrel 75mg per day
37 ASA 75 mg QD
30
25
ASA75mg +氯吡格雷75mg QD
20
20
10
0
基线
第 1天
第 7天
1. Markus H, et al. Circulation. 2005;111(17): 2233–40.
CARESS：ASA单药治疗组有4例卒中复发 氯吡格雷联合ASA组未发现大出血/致命性出血 CARESS
主要终点是MRA提示症状性ICAS的进展。 次级终点为经MRI证实的新发缺血病灶、任何卒中事件和严重的出血并发症。
Sun U. Kwon, et al. Stroke. 2011;42
All patients received ASA 75-150mg/day during the study
705例急性缺血性卒中中国患者，49%例有大动脉闭塞性病变
在有颅内血管病变的卒中患者中，狭窄血管的平均数量为2.7支，最多为9支
Stroke 2000; 31:2641–7.
颅内动脉狭窄越严重，卒中复发风险越大
≥70% vs ＜70%： HR= 2.08 P=0.0019
对WASID研究进行分析，在校正了年龄性别和种族后，颅内动脉狭窄严重程度是 狭窄动脉区域复发缺血性卒中的独立预测因素。
症状性颅内动脉狭窄患者— 缺血性卒中二级预防值得关注的高危人群
首都医科大学附属北京安贞医院神经内科
毕 学
药 物 优 化 治 疗
高危
支架治疗 vs 强化内科治疗
颅内动脉狭窄流行病学 亚洲高发生率 中国51%
缺血性脑血管病患者脑动脉狭窄特征
527例国内脑梗死/TIA (2004-2005) DSA:主动脉弓+锁骨下动脉+全脑 好发部位：颅内-MCA,ICA颅内段; 颅外-ICA/VA起始部 中年(41-60岁)和老年(>60岁)以合并颅内外动脉狭窄为最高
Wong KS, et al. Stroke 2003; 34:2361-2366
脑动脉狭窄是血管事件和死亡的独立危险因素
血管事件和死亡风险： 同时存在颅内和颅外动脉狭窄＞仅存在颅内动脉狭窄＞仅存在颅外动脉狭窄
Stroke 2000; 31:2641–7.
狭窄动脉数量是血管事件和死亡的独立预测因子
入选标准
新近３个月内有TIA或 卒中合并症状性颈动 脉狭窄的患者，并经 TCD证实存在MES 发病7天内的缺血性卒 中/TIA；有供应相应 脑区的颅内外大动脉 狭窄；MES阳性
给药方案
随机分为氯吡格雷组和安慰 剂组，氯吡格雷组在第一天 给予300mg负荷剂量，接下 来每天给予75mg，总共治疗 ７天，研究期间所有患者都 接受阿司匹林每日75-160mg 治疗
急性缺血性卒中或TIA双抗和单抗治疗的比较
-RCT系统综述和荟萃分析
目的： 比较双抗或单抗治疗急性缺血性卒中或TIA患者的安全性和有效性 方法： 电子参考书目检索已完成的在急性(≦3d)缺血性卒中/TIA患者中比较 双抗和单抗的RCTs；分析的主要指标为复发卒中*
结果： 纳入来自12个已结束RCTs的3766例患者 指标 双抗
意向性治疗分析
RR 42%, p=0.025 56.5% 51.0% 基线 Day 2 Day 7 31.1% 23.3%
67.3% 54.0%
单药治疗 ASA 75mg
联合治疗 氯吡格雷75mg + ASA 75mg
氯吡格雷75mg联合ASA治疗第7天，
MES阳性率进一步显著降低达54.4%
MES阳性患者比例
1.有相应颅内或颅外大动脉粥样硬化证据（易损斑块或狭窄≥50%） 2.如果非穿支动脉孤立梗死灶类型，需排除心源性 3.排除其他病因
Gao S, et al. Frontiers in Neurology 2011;2:1-5
颅内动脉狭窄的检测
在过去,我们只能通过尸检观察动脉粥样硬化的形态。其他原因的动脉狭窄更是无从检测。
CLAIR亚组分析显示，连续7天双联抗血 小板治疗可进一步减少MES
对CLAIR研究中70例颅内动脉狭窄的患者进行亚组分析， 34例接受双重抗血小板治疗，36例阿司匹林单药治疗。
RRR 56%
2011 May ESC, Hamburg Germany
氯吡格雷和阿司匹林联合用药较阿司匹林单用 更有效减少微栓子信号，减少卒中复发-荟萃分析
CARESS研究人群为颈动脉狭窄≥50%且MES阳性的缺血性卒中/TIA患者 CLAIR研究人群为颅内外动脉狭窄≥50%且MES阳性的缺血性卒中/TIA患者，以颅内动脉狭窄为主
CARESS和CLAIR至少出现1次微栓子信号患者数的荟萃分析
CARESS和CLAIR出现卒中复发患者数的荟萃分析
Lancet Neurol 2010; 9: 489–97
1 (1.8)
0 0 1 (1.8) 12 (21.4) 11 (19.6) 4 (7.1) 0
CLAIR: 研究设计
前瞻性、随机、平行对照、结局盲法评定 (PROBE)
随机 筛查
纳入 D1 氯吡格雷 300 mg 治疗和随访 D2
研究结束 D7 ± 1
D-1
氯吡格雷 75 mg o.d. 氯吡格雷+ 阿司匹林
颅内动脉狭窄的更优化的治疗策略？
然而，在WASID研究整体人群中，在随访1.8年内的缺血性卒中复发率高 达18.6%（106/569），其中73%（77/106）发生在狭窄动脉对应区域。
Famakin BM, et al. Stroke. 2009;40:1999-2003.
对颅内外大动脉狭窄伴MES阳性患者 早期短期双联抗血小板治疗的临床研究
(ASA+Clop; ASA+Dip)