心源性休克的血流动力学支持—ECMOorIABP-中国胸痛中心
PICCO血流动力学监测
PICCO监测关键词：血流动力学监测，参数，运用，PICCOPICCO是英文pulse indicator continuous cardiac output 或Pulse index continuous cardiac output的缩写，即脉波指示剂连续心排血量监测。
PICCO血流动力学监测已经广泛应用于危重症，但是有些医护对它理解得仍不够透彻。
本文较全面的综述了PICCO的操作、护理、优点、缺点以及其参数的意义等等，以指导临床。
一．简介德国Pulsion医疗系统公司将肺热稀释法与动脉脉搏波形(pulse contour)分析技术结合起来制造出PICCO系统,该系统同时具备了CO连续监测功能和容量指标,并可监测血管阻力的变化。
经肺热稀释法测心输出量CO、心脏指数 CI、胸内容量指数ITBI、全舒张末容积指数 GEDI、血管外肺水指数 ELWI 、肺血管通透性指数PVPI。
通过经肺热稀释法对动脉脉搏轮廓法初次校正后，可以连续监测脉搏轮廓心输出量pulse contour cardiac output ,PCCO 、心率HR、每搏输出量 SV 、平均动脉压MAP 、容量反应（每搏输出量变异性SVV，脉搏压力变异性 PPV）、系统性血管阻力指数SVRI 、左心室收缩力指数dPmax。
临床参数及其意义:CI 3.5-5.5L/min/m2 CI低于2.50l/min/m2时可出现心衰，低于1.8l/min/m2并伴有微循环障碍时为心源性休克；ITBI 850-1000ml/ m2:小于低值为前负荷不足,大于高值为前负荷过重.GEDI 680-800ml/ m2:小于低值为前负荷不足,大于高值为前负荷过重.ELWI 3-7ml/kg :大于高值为肺水过多,将出现肺水肿.PVPI 1-3:反映右心室后负荷大小.SVV<=10%, PPV <=10%:反映液体复苏的反应性.SVRI 1200-2000dyn.s.cm-5.m2 : 反映左心室后负荷大小；体循环中小动脉病变，或因神经体液等因素所致的血管收缩与舒张状态，均可影响结果。
2021年心源性休克新进展(全文)
2021年心源性休克新进展（全文）心源性休克CS被定义为导致严重器官低灌注和低氧血症的原发性心功能不全。
诊断标准包括持续的低张力和终末器官灌注受损的迹象，如四肢冰冷、少尿或精神状态改变，尽管潜在的低血容量已得纠正了。
急性心肌梗死(AMI)是CS最常见的病因，占患者总数的70％，占AMI患者的5－10％。
尽管在治疗方面取得了重大进展，但近年来AMI患者的病死率仍然高得令人无法接受(40－50％)。
由于近年来入住ICU的CS患者的比例有所上升，因此了解这些高危人群的最新信息，对ICU医生会有帮助。
心源性休克的一个新分类心源性休克的患者是一个异质性群体，其预后因病因、疾病严重程度和合并症而异。
心血管造影和介入学会(SCAI)最近提出了一种新的CS分类，根据CS的临床、生物学和血流动力学体征，以五个阶段(A－E)为特征递增严重程度(图1)。
这一举措的目的是提供一个简单的工具，用于临床评估、预测和优化CS患者的治疗。
它还旨在使CS的定义同质化，以在临床试验和注册中适当区分患者亚组。
心脏ICU入院时计算的SCAI CS 评分在10,000名Mayo诊所队列中提供了可靠的风险预后分层，其中A –E期的患者比例分别为46.0％，30.0％，15.7％，7.3％和1.0％相关医院死亡率分别为3.0％，7.1％，12.4％，40.4％和67％（p ＜0.001）。
经皮冠状动脉介入治疗(PCI)中罪犯血管是单纯还是多支血管病变？CULPRIT－SHOCK试验将706例CS并发AMI患者随机分为仅罪犯病变PCI组或直接多支血管PCI组。
复合主要终点（随机分组后30天之内死亡或肾脏替代治疗）在多支血管组中发生率更高（55.4％vs.45.9％，p = 0.001），并且主要是由死亡率增加所驱动（43.3vs.51.5％）; p = 0.03）。
一年后，仅因罪犯病变组的血运重建率（32.3％vs. 9.4％）和因心力衰竭而再次住院治疗率（5.2％vs. 1.2％）更高。
心源性休克、心脏骤停的抢救
6、心源性休克和心脏骤停
（3）存在或刚发生的心脏骤停后心源性休 克不是低温疗法的禁忌症。 强烈推荐 （4）在心脏骤停后的心源性休克治疗过程 中，务必避免体温过高。
强烈推荐
附
属
医
院
第一临床医学院
8、一般治疗
（1）在心源性休克中，左束支传导阻滞伴宽 QRS 波群的患者有可能实现心室再同步。 弱推荐 （2）对于心源性休克伴心律失常（房颤）患 者，恢复窦性心律或减慢心室率（若无法复律） 已被证明是有帮助的。 强烈推荐
附
属
医
院
第一临床医学院
多巴酚丁胺 20mg/2ml每支 主要作用于β1受体，对β2及α 受体作用相对较小， 能直接激动β1受体增强心肌收缩和增加搏出量， 使心排出量增加 与多巴胺不同，多巴酚丁胺并不间接通过内源性 去甲肾上腺素的释放，而是直接作用于心脏 用法：1-20ug/kg/min泵入 0.9%盐水30ml+200mg多巴酚丁胺，5ml/h开始
心源性休克、心脏骤停的抢救
陕西中医药大学附属医院急诊科 岳 黎 明
2015心源性休克治疗指南
01 01 流行病学 流行病学 02 02 急性心肌梗死发生时的心源性休克 急性心肌梗死发生时的心源性休克 03 03 重症监护 重症监护 04 04 重症监护下的血压和心搏出量的管理 重症监护下的血压和心搏出量的管理 05 05 院前和急诊救护 院前和急诊救护 06 06 心源性休克和心脏骤停 心源性休克和心脏骤停 07 07 循环支持 循环支持 08 08 一般治疗 一般治疗 09 09 外科治疗和心源性休克 外科治疗和心源性休克 10 10 心脏毒性药物所致心源性休克的管理 心脏毒性药物所致心源性休克的管理 11 11 心源性休克并发终末期心脏病 心源性休克并发终末期心脏病 12 12 休克后治疗 休克后治疗 13 13 其他原因 其他原因 14 14 临床管理路径 临床管理路径
心源性休克讲课PPT课件
全面康复：包括身 体、心理、社会和 职业等方面的全面 康复，注重患者的 生活质量
长期坚持：康复训 练需要长期坚持， 不断调整和优化康 复计划，以获得最 佳的康复效果
康复措施和方法
药物治疗：使用抗凝药物和抗血小板药物，预防血栓形成和血小板聚集 运动康复：根据患者情况制定个性化的运动康复计划，包括有氧运动、力量训练等 心理康复：对患者进行心理疏导和支持，帮助其克服焦虑、抑郁等情绪问题 生活方式调整：戒烟、限酒、控制饮食，保持健康的生活方式
监测生命体征：密切观察患者的心率、血压、呼吸等指标，及时发现病情变化。 保持呼吸道通畅：确保患者能够正常呼吸，必要时给予吸氧。 控制体液平衡：根据患者的病情和医生的指导，合理安排输液量和速度，保持体液平衡。 心理护理：关注患者的心理状态，给予必要的心理支持和疏导，增强患者的治疗信心。
护理效果评估和改进
评估指标：患者满意度、护理效果指标、护理过程指标 评估方法：问卷调查、观察法、访谈法 评估周期：每月、每季度、每年 改进措施：针对评估结果制定改进计划，提高护理质量
心源性休克与康复
06
康复原则
早期康复：在心源 性休克控制后，尽 早开始康复训练
科学评估：对患者 的身体状况、功能 状态和心理状况进 行科学评估，制定 个性化的康复计划
YOUR LOGO
THANK YOU
汇报人：
汇报时间：20XX/01/01
采用多种教育形 式，如讲解、演 示、视频等，提 高教育效果
重视反馈和评估， 根据患者的反馈 和表现调整教育 内容和方式
教育内容和方法
疾病知识：介绍心源性休克的基本概念、病因、症状、诊断标准等 治疗知识：说明心源性休克的治疗方法、药物使用、手术指征等 日常护理：指导患者如何进行日常自我监测、饮食调理、运动康复等 心理支持：提供心理疏导和支持，帮助患者缓解焦虑、恐惧等情绪
心源性休克的药物治疗心血管药物(全文)
心源性休克的药物治疗:心血管药物（全文）心源性休克是循环衰竭的一种表现，当心脏泵无法输出足够心输出量时，组织的氧输送无法满足基础代谢，从而导致组织缺氧。
心源性休克是循环衰竭第二大常见类型。
心脏前负荷足够仍出现低心排，这是心源性休克常表现的血流动力学状态，尽管许多心源性休克病人纠正心排量后，最后仍出现死亡。
经常观察到血管张力的下降，导致器官灌注压下降。
此外，观察到，尽管纠正低心排症状和低血压，仍然可以观察到微循环的改变。
这些都导致组织灌注受损，进而预后不良。
心源性休克血流动力学复苏的目标是改善心输出量和血压，目的是维持组织灌注，而不增加心肌能量消耗。
为了最优化前负荷，经常应用血管加压药物和强心药物。
在本综述中，我们将描述支持使用各种血管加压药物和强心药物的文献证据。
血管加压药物血管加压药物用来增加平均动脉压（MAP），从而恢复组织灌注。
血管加压药物可能也会通过增加舒张压来改善冠脉灌注。
然而，增加组织灌注压和冠脉灌注压带来的益处可能会被左室后负荷的增加消减。
此外，一些血管加压药物可能通过增加心率进而使心脏耗能恶化（图1）。
虽然各种升压药物的升压作用与比较相似，但心肌做功的增加和心脏维持后负荷增加的能力因升压药物的类型而异。
肾上腺素能剂、血管加压素衍生物和血管紧张素刺激特定的表面受体(α－肾上腺素能、血管加压素1和血管紧张素2受体)，但导致收缩的机制与这些药物相同。
尽管在正常情况下，对这三个表面受体任一个的刺激都会增加MAP，下调可能会不同程度地影响这三种受体，这就解释了为什么有些患者可能优先对某些血管升压药物产生反应。
此外，不同血管床各种表面受体密度的不同，解释了药物之间局部血流动力学的差异。
最后，其他受体(β肾上腺素能受体，抗利尿激素2受体等)的共同刺激可能引起一些有利或有害的血流动力学或代谢效应。
虽然肾上腺素能药，特别是去甲肾上腺素，被认为是一线血管加压药，但其他药物如血管加压素衍生物和血管紧张素应考虑对一线药物的反应和患者的特异性。
IABP在心源性休克患者中的治疗效果观察
中度心源性休克患者治疗效果
评估中度心源性休克患者在IABP治疗下的疗 效及预后。
重度心源性休克患者治疗效果
探讨重度心源性休克患者采用IABP治疗的可 行性及效果。
并发症发生率及影响因素分析
并发症类型
列举心源性休克患者在接受IABP治疗过程中 可能出现的并发症类型。
长期预后
关注患者出院后的长期预后情况，包括再次入院率、死亡率等。来自04讨论与结论
IABP在心源性休克治疗中的优势与不足
优势
IABP（主动脉内球囊反搏）能够增加冠状动脉灌注，减少心脏后负荷，从而改 善心源性休克患者的心肌供氧和心脏功能。它还可以提高患者的生存率，减少 并发症的发生。
不足
IABP操作复杂，需要专业人员进行操作和维护。同时，它也有一定的并发症风 险，如感染、出血、肢体缺血等。此外，IABP并不能解决心源性休克的根本原 因，只能作为辅助治疗手段。
提高患者的生存率。
IABP技术简介
要点一
IABP的工作原理
主动脉内球囊反搏(IABP)是由固定在导管的圆柱形气囊构 成，将其安放在胸主动脉部位。球囊在心脏舒张期快速充 气，主动脉舒张压升高，从而使冠状动脉流量增加，心肌 供氧增加；心脏收缩前，气囊迅速排气，主动脉压力下降 ，心脏后负荷下降，射血阻力减小，心肌耗氧量下降。通 过控制台可以对驱动气囊的充气与排气进行准确控制。
IABP在心源性休克患者中的治疗效果 观察
contents
目录
• 引言 • 患者资料与方法 • 治疗效果分析 • 讨论与结论 • 参考文献 • 附录与致谢
01
引言
研究背景与意义
心源性休克发病率高、死亡率高
ECMO患者的血流动力学监测
ECMO患者的血流动力学监测【摘要】体外膜肺氧合（ECMO）作为一种重要的体外生命支持技术，临床上主要用于心脏功能不全和/或呼吸功能不全的支持，用于治疗内科效果欠佳但仍具可逆性的严重心力衰竭和呼吸衰竭。
在ECMO支持期间出现循环波动非常常见，而多种血流动力学监测手段在机械辅助时无法准确反映相应的生理改变或意义有限。
充分理解各种血流动力学监测方式的原理以及在ECMO辅助时的异同，有助于临床医师进行血流动力学相关决策。
随着技术的进步，体外膜肺氧合（ECMO）在临床应用日益增多，临床也常常遇到血压低、休克等血流动力学紊乱问题。
在机械辅助时的血流动力学改变与无机械辅助患者的病生理改变有所不同，不同的辅助方式对血流动力学的影响也有所不同，因而，多种临床常用的血流动力学监测方式的价值也有所改变。
一项跨国流调显示各个ECMO中心对血流动力学监测方式的使用和解读都存在极大的差异。
本文主要介绍静脉-静脉体外膜肺氧合（VV-ECMO）和静脉-动脉体外膜肺氧合（VA-ECMO）辅助下不同血流动力学监测方式的临床意义和局限性。
1常见的血流动力学监测方式在ECMO中的价值充分的氧供取决于动脉血氧含量和全身灌注情况（心排量）。
在ECMO支持期间，影响灌注的因素会一直存在，包括右室功能不全、出血、低血容量、血管张力降低引起的休克等。
VV-ECMO对循环没有直接改善作用，但可以通过纠正低氧、二氧化碳潴留相关的酸中毒，改善血管张力；也可以通过改变胸腔内压力，间接减少对循环的影响，尤其是存在右室功能不全时。
动脉血氧含量的计算相对简单，基于下述公式即可获得。
CaO2=(1.38×Hb×SaO2)+(0.0031×PaO2)评价全身灌注是管理危重症患者时的基本技能。
血压、心率、尿量等传统指标都有潜在的局限性，医生需要通过一系列的监测手段来评估灌注是否充分，但这些指标很多在ECMO时并不可靠或可靠性有所下降。
ecmo练习题
一、基础知识1. ECMO的基本原理是什么？2. ECMO有哪些类型？3. ECMO的适应症有哪些？4. ECMO的禁忌症有哪些？5. ECMO的并发症有哪些？6. ECMO的护理要点有哪些？7. ECMO的设备有哪些？8. ECMO的血管通路有哪些？9. ECMO的血液净化原理是什么？10. ECMO的血流动力学监测指标有哪些？二、操作技能1. 如何进行ECMO的血管通路建立？2. 如何进行ECMO的设备连接？3. 如何进行ECMO的血流动力学监测？4. 如何进行ECMO的血液净化操作？5. 如何进行ECMO的并发症处理？6. 如何进行ECMO的设备维护？7. 如何进行ECMO的护理操作？8. 如何进行ECMO的病情评估？9. 如何进行ECMO的脱机操作？10. 如何进行ECMO的紧急情况处理？三、案例分析1. 患者男性，30岁，因重症肺炎导致急性呼吸衰竭，需要进行ECMO治疗，请列出ECMO治疗前的准备措施。
2. 患者女性，45岁，因严重心肌梗死导致心源性休克，需要进行ECMO治疗，请描述ECMO治疗过程中的护理要点。
3. 患者男性，60岁，因重症胰腺炎导致多器官功能衰竭，需要进行ECMO治疗，请分析ECMO治疗后的并发症及处理方法。
4. 患者女性，25岁，因严重烧伤导致急性呼吸衰竭，需要进行ECMO治疗，请列出ECMO治疗后的康复计划。
5. 患者男性，40岁，因重症肺炎合并急性呼吸衰竭，需要进行ECMO治疗，请描述ECMO治疗过程中的血流动力学监测指标变化及处理措施。
6. 患者女性，35岁，因重症心肌病导致心源性休克，需要进行ECMO治疗，请分析ECMO治疗后的长期预后及护理措施。
7. 患者男性，50岁，因重症肺炎合并急性呼吸衰竭，需要进行ECMO治疗，请描述ECMO治疗过程中的并发症及预防措施。
8. 患者女性，28岁，因严重烧伤导致急性呼吸衰竭，需要进行ECMO治疗，请列出ECMO治疗后的康复训练内容。
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14
广
东
省
胸
痛
的射血功能 ，在心脏停搏没有自主心律时不能提供有效循环辅助。
中
心
协
会
平时。
n ECMO不论是在休克早期还是在血压更低的水平均能提供相对
更有效的循环和呼吸支持
n 休克晚期组织损伤进入到不可逆的阶段后，两者均不能发挥有效
15
广
的作用。
东
省
胸
痛
是心肌尚未发生不可逆性缺血损伤、血压尚能维持在50mmHg以上的水
心
协
ECMO并发症
会
欧美指南对两种辅助支持手段的推荐
胸
痛
21
中
IIb/B 心源性休克患者可考虑 使用
广
东
省
中
心
协
会
四种血流动力学支持手段
4
广
东
省
胸
痛
中
心
协
会
常用的辅助循环装置
n 主动脉内球囊反搏 ( Intra-Aortic Balloon Pump, IABP) n 体外膜肺氧合 ( extracorporeal membrane oxygenation，ECMO)
5
广
东
省
胸
痛
中
心
协
会
IABP的工作原理
胸
痛
中
心
协
会
血流动力学效应对比
19
广
东
省
胸
痛
中
心
协
会
并发症
IABP并发症
p 感染 p 置管部位或全身性的出血 p IABP诱发主动脉夹层 p 气囊破裂 p 溶血及血小板减少
痛
胸
省
广
东
中
p 下肢缺血
p 导管破裂 p 血泵或氧合器障碍 p 插管侧的肢体缺血、坏死 p 出血和神经系统异常 p 感染 p 其他：血栓形成、溶血等
协
n 提高心肺脑复苏的成功率
会
AMI合并心源性休克时的选择
1. IABP or ECMO？机制与疗效的比较
n IABP是一种循环辅助装置, 依赖于心脏的射血功能而不能完全代替心脏
n ECMO 是一种呼吸循环支持技术, 其人工心泵能有效地替代患者自体心 泵, 可以部分代替心肺功能，从而维持血流动力学的稳定性,为急诊PCI提 能发挥作用。 供必备的前提条件。即使在心脏收缩功能严重受损、血压明显降低时仍
广
东
省
张励庭（MD，FSCAI） 中山大学附属中山医院 广东省中山市人民医院
胸
痛
中
心源性休克的血流动力学支持 — ECMO or IABP?
心
协
会
急性心肌梗死
急性心肌梗死的严重合并症
2
广
东
是AMI的主要死亡原因,传统治疗下死亡率高达60%～90%
省
n心功能衰竭
胸
n严重致命性心律失常
痛
n心脏骤停
中
n心源性休克( CS)
6
广
东
省
胸
痛
n n n n
减轻心脏后负荷 增加冠脉内血流灌注 减少心肌氧耗 增加心输出量
中
心
协
带气囊的导管放置在降主动脉内左锁骨下动脉开口远端 主动脉内球囊与心动周期同步地充放气
会
IABP在急诊PCI的应用
n 改善AMI合并心源性休克患者的血流动力学 n 逆转心源性休克低血压状态
n分为IABP组和不用IABP组 n而且IABP组也无长期获益
东
中
心
协
会
ECMO在急危重症中的应用
暂时替代心肺的部分功能或减轻心肺的负荷，保证重要脏器的灌注。 n 循环支持主要用于急性心肌炎、急性心肌梗死导致的心脏骤停、心源性休克 的过渡。
12
广
东
省
胸
的抢救、以及安装心室辅助装置、外科术后低心排、人工心脏及心脏移植前
痛
中
n 可以使机体在脱离或部分脱离自身心肺的情况下进行血液循环和气体交换,
中
n IABP仅仅适用于AMI后发生心源性休克的早期，器官功能尤其
心
心源性休克后的时机与辅助循环方法选择
协
2. IABP or ECMO？适应症的选择
会
东
省
胸
痛 广
Se并心源性休克时的选择
n ECMO是一种短期生命支持的方法,在维持全身血流动力学稳 定的基础上应积极治疗原发病,恢复心泵功能。
广
东
省
胸
痛
中
心
协
n 原理是经导管将静脉血引到体外, 在血泵的驱动下,经过膜式氧合器氧合， 再输回患者体内。
会
ECMO 的工作模式
方法：为心肺联合替代的方式
方法：为肺替代的方式
广
静脉—动力泵—人工肺—静脉
东
省
胸
痛
中
静脉—动力泵—人工肺—动脉
心
协
会
ECMO的工作原理
省
胸
痛 广
膜肺功能： 可替代或部分替代肺的功能,给肺 一个休息和恢复的时间 体外循环功能： 替代或部分替代心脏功能,维持血 压和组织灌流
7
广
n研究缺陷：PCI术后开始使用IABP而不是在术前使用
东
省
n30天时两组的死亡率并无差别显著
胸
n入选600例急性心肌梗死合并心源性休克的病人
痛
IABP-SHOCK II 研究
中
n 对于梗死范围大,心功能严重受损的病人,IABP难以改善其预后
心
协
会
IABP在直接PCI术中的应用：指南推荐
n2014年ESC/EACTS心肌血运重建术的临床指南的推荐 该考虑置入主动脉内气囊反搏泵（IABP）治疗（IIa C） n不推荐心源性休克患者常规使用IABP（Ⅲ A）
心
三个方面。
协
n 作为一种危重病人的治疗手段主要用于循环支持、呼吸支持及替代体外循环
会
ECMO在急诊PCI中的应用
n 在成功地完成PCI后,可以短时间内改善心源性休克的血流动力学异常,有效 地恢复梗死区心肌再灌注,降低死亡率。
13
广
东
省
胸
痛
中
n 在ECMO 辅助下进行急诊介入治疗安全可靠
心
n 可有效地改善血流动力学,增加冠脉内血流及心肌灌注
心
协
会
( acute myocardial infarction, AMI)
AMI并发心源性休克的治疗
nAMI并发心源性休克的死亡率极高 n及时、有效、持续开通梗塞相关动脉(IRA),
n早期的再血管化治疗，强化药物治疗，同时 提高抢救成功率
3
广
东
省
使用辅助循环装置，将可以改善血流动力学，
胸
痛
实现再灌注是AMI治疗的关键
n ECMO团队协作，专用成套物品的配备以及完整的规范制度
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广
和操作程序, 是快速建立ECMO,提高抢救成功率的重要条件。
东
省
胸
痛
中
压而心、脑功能有恢复的可能。
心
n 应用ECMO的前提是常规CPR无效或不能维持有效的动脉血
协
会
3. 急性心肌梗死合并心脏骤停应用ECMO
两种方法的全面对比
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广
东
省
血运重建治疗术置入IABP有助于稳定血流动力学状态，但对远期死 亡率的作用仍有争议，指南推荐（IIb B）
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东
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n2015中国STEMI的诊断和治疗指南
胸
痛
中
心
nSTEMI合并机械并发症导致血流动力学不稳定/心源性休克的患者，应
协
会
体外膜肺氧合(ECMO)
n ECMO是一种有效的循环辅助方法，同时具有呼吸支持功能。 n 能够快速改善失代偿期心功能不全的患者低氧血症和循环状态。