2022最新 NCCN 恶性腹膜间皮瘤临床诊疗指南(全文)
腹膜后疾病诊疗规范2022版
腹膜后疾病诊疗规范2022版腹膜后区器官主要有肾上腺、肾脏、输尿管、下腔静脉、腹主动脉及其大分支，此外胰腺、门静脉、胆总管、十二指肠和结肠等器官的一部分亦在腹膜后区。
腹膜后间隙尚有脂肪、蜂窝结缔组织及神经、血管和淋巴组织，腹膜后疾病(retroperitonealdiseases)包括腹膜后器官和组织的疾病。
本节主要讨论腹膜后脓肿、肿瘤及纤维化。
一、腹膜后脓肿腹膜后脓肿(retroperitonealabscess)常继发于邻近器官的炎症、损伤穿孔、手术及败血症等。
腹膜后脓肿来源于腹膜内的器官或腹膜后邻近的器官，以肾脏最常见，胃肠道次之。
大多数患者都有免疫抑制症状，如糖尿病、恶性肿瘤和慢性肾衰竭等。
致病菌以大肠埃希菌最常见，脓肿一般局限于病变器官附近，可向上、下及脊柱对侧延伸。
腹膜后脓肿可根据腹膜后间隙的位置分为5类：肾周脓肿、上腹膜后脓肿、盆腔脓肿、腹膜后盆腔联合脓肿、局部肌肉骨骼脓肿。
【临床表现】腹膜后脓肿起病隐匿，症状出现在疾病的后期，且可能缺乏特异性腹部体征,因此诊断存在困难。
(-)常见症状有发热、寒战、盗汗、厌食。
多数病例有腰背痛、下背部痛或腹痛。
疼痛部位与脓肿位置有关,可放射到臀、膝部，并可有腰大肌、骼腰肌刺激征。
有时在曲髓或侧卧于脓肿对侧位时疼痛可缓解。
可有食欲减退、恶心、呕吐、体重减轻及全身衰竭等。
(~)体检可有发热(38~39t)、心动过速、肋脊角和腰部局部饱满伴压痛，患部可有皮下水肿，或阴囊肿胀及触痛。
脊柱侧凸较常见。
可扪及腹部包块。
直肠指诊可有饱满与触痛。
脓肿可穿入腹腔、小肠、结肠、阴道、胸腔、肛门周围皮肤或向上穿入纵隔、气管、心包及血管等出现相应表现。
【实验室及辅助检查】(-)血液检查血白细胞增多，败血症时细菌培养可阳性。
(一)尿液检查尿常规一般正常,如尿检有蛋白、脓细胞及细菌则提示同时有肾盂肾炎、肾周围脓肿。
(≡)B超检查操作简便，为首选检查方法，可探及腹膜后某区域的液性暗区，并可确定其大小、部位。
恶性肿瘤免疫治疗技术应用指南完整版
恶性肿瘤免疫治疗技术应用指南完整版恶性肿瘤是威胁人类健康和生命的主要疾病之一，其发病率逐年增高。
世界卫生组织（WHO）专家预测，2020年全球人口80亿，癌症新发病例将达到2 000万，其中死亡病例1 200万，癌症将成为影响人类健康的重要疾病，并成为全球最大的公共卫生问题[1]。
长期以来，手术、放疗和化疗是肿瘤治疗的常规手段，但目前许多肿瘤无法采用上述方法实现治愈。
随着目前生物科技的迅速发展和对肿瘤发生及进展机制的深入研究，免疫治疗已经成为肿瘤综合治疗的新模式。
虽然现在该治疗模式尚不能替代传统手段，但在提高手术、放化疗疗效以及延长患者生存期、改善生存质量方面已经受到了越来越多的认可。
因此，中国抗癌协会（CACA）组织了相关领域专家，在现有循证医学证据基础上，结合国内外指南和共识，制订了恶性肿瘤免疫治疗技术应用指南，希望对从事临床免疫治疗的医师有所助益。
1. CAR-T治疗技术1.1 CAR-T细胞在血液瘤中的应用1.1.1 适用指征一般要求：1）卡氏（karnofsky，KPS）评分≥50分或ECOG体力状态评分（eastern cooperative oncology group performance status，ECOG PS）≤2分。
2）具有良好的心、肺、肝脏功能，左心室射血分数（LVEF）≥50%；谷丙转氨酶（glutamic pyruvic transaminase，GPT又称ALT）、谷草转氨酶（glutamic oxaloacetic transaminase，GOT又称AST）<正常3倍、胆红素<2.0 mg/dL；室内空气患者血氧饱和度≥92%。
3）无活动性感染。
4）预计生存期>12周。
5）免疫组织化学或流式细胞术检测瘤细胞相应靶点阳性。
纳基奥仑赛[CD19嵌合抗原受体T细胞（chimeric antigen receptor T cell，CAR-T）]可用于复发难治成人急性淋巴细胞白血病；伊基奥仑赛（BCMA CAR-T）可用于治疗复发性或难治性多发性骨髓瘤成人患者，过去至少经过三线治疗(至少使用了一种蛋白酶抑制剂和免疫调节剂)；泽沃基奥仑赛（BCMA CAR-T）可用于治疗既往接受过至少3种治疗后疾病进展（包括蛋白酶体抑制剂和免疫调节剂）的复发/难治性多发性骨髓瘤成人患者[2]。
NCCN指南：恶性胸膜间皮瘤(中文)
恶性胸膜间皮瘤
版本 1.2020—2019 年 11 月 27 日
NCCN 指南® 继续
本指南由授渔知识翻译，由于译者水平有限，难免会有错误或不恰当之处，翻译内容仅供谨慎参考。
NCCN Guidelines Version 1.2020 Malignant Pleural Mesothelioma
不能操作
PS 0–2
考虑
观察f 或化疗g
进展
PS 3–4
最佳支持治疗h
参见主要部 分 治疗 (MPM-3)
g
化疗
b 基于 CT 成像进一步评价可能的胸部、脊柱、膈肌或血管受累。 c 如果患者患有早期疾病，双相型组织学应考虑手术。 d 如果确定为 N2 疾病，则手术（和其他治疗）的预后显著降低。手术切除只能在临床试验环境下或在具有 MPM 专业知识的中心考虑。 e 如果要进行 PET/CT，建议在胸膜固定术前进行 PET/CT。胸膜固定术前确诊为 MPM。如果怀疑 MPM，考虑评估由具有 MPM 专业知识的多学科团队进行。 f 如果在出现症状性或放射学进展时计划进行化疗，则可考虑对无症状且疾病负荷极小的患者进行观察。 g 见全身治疗原则 (MPM-A). h 见支持治疗原则 (MPM-B).
诱导
化疗g 联合培美曲塞和顺 铂（或卡铂）
• 胸部增强 CT • PET/CT 用于
纵隔的 评估基于 CT 或其他 证据 晚期疾病
可切除 手术探查i
不可切除
胸膜切除术/去 皮质术i 或胸膜
观察结果或 RTk
外
i 半胸 RTk
肺切除术
化疗h
g
进展
手术探查i
可切除
卵巢恶性腹膜间皮瘤(专业知识值得参考借鉴)
卵巢恶性腹膜间皮瘤(专业知识值得参考借鉴)一概述卵巢恶性腹膜间皮瘤是比较罕见的肿瘤，它起源于间皮细胞或间皮下一种比较原始的先驱细胞。
可以发生在任何被间皮覆盖的体腔上皮上，其中以胸膜间皮瘤最为常见，腹膜次之，而在心包膜及睾丸鞘膜极少见。
恶性腹膜间皮瘤是原发于腹膜的恶性肿瘤，过去曾被称为腹膜癌病。
由于其组织结构复杂多样，部分与转移性腺癌的形态学十分相似，诊断比较困难，在女性患者极易误诊为卵巢癌。
二病因恶性间皮瘤与接触石棉有关。
间皮瘤的发生和接触石棉粉尘有关。
这可能是男性从事职业性石棉接触较多的缘故。
间皮瘤的发生还可能与放射性物质、病毒、遗传、个体敏感性及慢性炎症等刺激有关。
盆、腹腔恶性肿瘤放射治疗后发生恶性间皮瘤的也有报道，其潜伏期往往比较长。
三临床表现最常见的症状是腹胀、腹痛、腹水和腹部包块。
绝大多数患者有浆液性或血性腹水，增长迅速，尤其以弥漫型间皮瘤更为多见。
腹痛多样，可以是无明确定位的灼热感或隐痛不适，亦可呈剧烈痉挛性腹痛，排尿、排便时加重，常伴有乏力、消瘦、食欲减退等全身症状。
个别患者可能产生抗利尿激素、生长激素、促肾上腺激素或胰岛素样物质，可发生低血糖症状等，血小板增多症及血栓栓塞也比较常见。
转移和临床分期：此瘤主要沿浆膜和间皮下组织增殖扩展，虽然可以累及腹腔内器官，但常常仅限于表面，很少侵犯深层组织。
偶尔肿瘤还可以经横膈直接蔓延至胸腔及纵隔器官。
四检查1.腹水检查腹水呈血性或浆液纤维素性，比重高（多数＞1.020），利凡他（rivalta）试验阳性。
腹水细胞学检查如有大量的非典型、异型间皮细胞或肿瘤细胞则具有重要的诊断意义，但由于其形态学的不典型性，常不能与增生的间皮区别，一般学者认为单凭细胞学检查诊断比较困难。
2.胃肠造影在胃肠造影时可以见到以下征象：（1）由于腹膜广泛受累而造成肠袢改变，如小肠肠袢变形、活动差而固定。
（2）肠管管腔因外压可造成偏心性狭窄，甚至有梗阻的表现。
（3）由于粘连的瘤组织推移，常出现肠袢分布的异常。
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2022中华医学会肺癌临床诊疗指南(完整版)精选全文
可编辑修改精选全文完整版2022中华医学会肺癌临床诊疗指南（完整版）肺癌在中国的发病率和死亡率均位于恶性肿瘤中的第1位。
同时，由于早期肺癌多无明显症状，临床上多数患者出现症状就诊时已属晚期，晚期肺癌患者整体5年生存率不高。
为进一步规范我国肺癌防治措施、提高肺癌诊疗水平、改善患者预后、为各级临床医师提供专业的循证医学建议，中华医学会肿瘤学分会组织呼吸内科、肿瘤内科、胸外科、放疗科、影像科和病理科专家，结合国际指南和中国国情，整合近年来肺癌病理、基因检测、免疫分子标志物检测和治疗手段等方面的新进展，制定了中华医学会肺癌临床诊疗指南（2022版），旨在为各级临床医师提供肺癌筛查、诊断、病理、治疗和随访等方面的循证医学证据和指导性建议。
表1中华医学会肿瘤学分会肺癌临床诊疗指南循证医学推荐级别推荐类别循证医学证据级别1类推荐证据级别最髙.专家组一致推荐2A类推荐证据级别稍低.4•家组一致推荐2B类推荐证据级别低.部分专家推荐3类推荐证据专家分歧较大第一部分：肺癌的筛查一. 筛查人群的选择1.推荐肺癌筛查的起始年龄为45岁。
2.肺癌的危险因素吸烟：吸烟可显著增加肺癌的发病风险。
起始吸烟年龄越小、每日吸烟量越大、持续时间越长引发肺癌的相对危险度越大。
建议吸烟量Z 20包年的人群进行肺癌筛查。
吸烟与鳞状细胞癌和小细胞肺癌(SCLC)的关系相对更为密切，鱗状细胞癌和SCLC常呈中央型生长，因此，重度吸烟人群可进一步进行荧光支气管镜筛查。
同时开展戒烟宣传教育。
二手烟或环境油烟吸入史：Meta分析显示，二手烟暴露显著增加肺癌发生风险。
炒炸等烹饪方式产生的厨房油烟可导致DNA损伤或癌变，是中国非吸烟女性罹患肺癌的重要危险因素之一。
职业致癌物质暴露史：长期接触氨、碑、被、铭、镉及其化合物等高致癌物质者更易罹患肺癌。
石棉暴露可显著增加肺癌的发病风险。
另外，二氧化硅和煤烟也是明确的肺癌致癌物。
个人肿瘤史：既往罹患其他恶性肿瘤者可能携带异常基因突变，基因突变可增加肺癌的发病风险。
(完整版)★抗肿瘤药物临床应用指导原则全文
抗肿瘤药物临床应用指导原则（征求意见稿）目录第一章抗肿瘤药物临床应用的基本原则 (4)一、权衡利弊，最大获益 (4)二、目的明确，治疗有序 (4)三、医患沟通，知情同意 (4)四、治疗适度，规范合理 (5)五、熟知病情，因人而异 (5)六、不良反应，谨慎处理 (5)七、临床试验，积极鼓励 (6)第二章抗肿瘤药物临床应用的管理 (7)一、抗肿瘤药物的管理 (7)（一）分级管理 (7)（二）使用管理 (8)（三）配置管理 (9)（四）人员资质管理 (9)二、落实与督查 (10)第三章各类抗肿瘤药物的适应证和注意事项 (11)一、细胞毒类药物 (11)（一）作用于DNA化学结构的药物 (11)（二）影响核酸合成的药物 (15)（三）作用于核酸转录的药物 (19)（四）作用于DNA复制的拓扑异构酶抑制剂 (20)（五）主要作用于有丝分裂M期干扰微管蛋白合成的药物 (21)（六）其他细胞毒药物 (23)二、激素类药物 (24)（一）芳香化酶抑制剂 (24)（二）雌激素和抗雌激素 (27)（三）雄激素与抗雄激素 (29)（四）孕激素 (31)（五）RH-LH激动剂/拮抗剂 (32)三、肿瘤分子靶向和生物治疗 (33)（一）生物反应调节剂 (33)（二）单克隆抗体 (36)（三）细胞分化诱导剂 (40)（四）细胞凋亡诱导剂 (41)（五）新生血管生成抑制剂 (42)（六）表皮生长因子受体抑制剂 (43)（七）基因治疗 (43)（八）多靶点小分子抑制剂 (44)四、肿瘤治疗辅助药物 (45)（一）造血生长因子 (45)（二）止吐药 (51)（三）镇痛药 (53)（四）抑制破骨细胞药 (55)（五）神经精神用药 (57)第四章各类肿瘤的治疗原则 (61)一、头颈部恶性肿瘤 (61)（一）鼻咽癌 (62)（二）鼻腔和鼻旁窦恶性肿瘤 (62)（三）喉癌 (63)（四）甲状腺癌 (66)二、胸部肿瘤 (67)（一）非小细胞肺癌 (67)（二）小细胞肺癌 (71)（三）胸腺肿瘤 (73)（四）恶性胸膜间皮瘤 (74)三、消化系统肿瘤 (75)（一）食管癌 (75)（二）贲门癌 (77)（三）胃癌 (77)（四）结直肠癌 (79)（五）胆管癌、胆囊癌 (82)（六）胰腺癌 (83)（七）肝癌 (85)四、乳腺癌 (86)（一）复发转移乳腺癌药物治疗 (87)（二）可手术乳腺癌术后抗肿瘤药物治疗 (89)五、泌尿系统、男生殖系统肿瘤 (91)（一）肾上腺肿瘤 (91)（二）肾脏肿瘤 (93)（三）尿路上皮癌 (94)（四）前列腺癌 (97)（五）阴茎肿瘤 (100)（六）睾丸肿瘤 (101)六、妇科肿瘤 (103)（一）宫颈癌 (103)（二）卵巢癌 (105)（三）子宫内膜癌 (108)（四）外阴癌 (110)（五）阴道癌 (112)（六）妊娠滋养细胞肿瘤 (113)七、血液淋巴系统肿瘤 (116)（一）白血病 (116)（二）恶性淋巴瘤 (120)（三）多发性骨髓瘤 (140)八、颅脑肿瘤 (142)（一）胶质瘤 (142)（二）髓母细胞瘤 (145)（三）脑转移瘤 (147)（四）中枢神经系统淋巴瘤 (149)（五）颅内生殖细胞瘤 (151)（六）颈静脉球瘤 (153)（七）垂体腺瘤 (155)九、原发恶性骨与软组织肿瘤 (159)（一）骨肉瘤 (159)（二）尤文氏肉瘤 (164)（三）软组织肉瘤 (166)《抗肿瘤药物临床应用指导原则》编审专家名单 (167)第一章抗肿瘤药物临床应用的基本原则正确合理地应用抗肿瘤药物是提高肿瘤患者生存率和生活质量，降低死亡率、复发率和药物不良反应发生率的重要手段，是肿瘤综合治疗的重要组成部分。
最新中国恶性胸膜间皮瘤临床诊疗指南重点(完整版)
最新:中国恶性胸膜间皮瘤临床诊疗指南重点(完整版)总结恶性间皮瘤（MPM）发病率约为0.86／100万，死亡率约为0.56／100万。
最常见发病诱因为石棉、电离辐射、毛沸石、基因突变等。
组织病理上包括３种主要亚型，分别为上皮样型（最常见）、双相型（上皮样及肉瘤样成分均需＞10%）和肉瘤样型。
支持诊断MPM的主要标志物包括Calretinin,CK5/6,WT1,mesothelin,D2-40等。
MPM常见的变异基因为BAP1基因、CDKN2A（P6）基因和NF2基因。
MPM主要的治疗手段包括手术治疗、放疗和全身化疗。
手术：ＭＰＭ的手术切除方式主要有：（１）胸膜切除术或剥脱术（P/D），彻底切除受累胸膜及所有肿瘤组织；（２）胸膜外全肺切除术（EPP ），大范围切除受累胸膜、肺、同侧膈肌和心包。
对于ⅢＢ～Ⅳ期ＭＰＭ，不推荐手术治疗。
肉瘤样MPM围手术期并发症和死亡率明显高于非肉瘤样ＭＰＭ患者，因此，I~II期肉瘤样MPM亦不推荐手术治疗。
内科治疗：.化疗：ＭＰＭ的一线治疗方案首选培美曲塞＋顺铂或培美曲塞＋顺铂＋贝伐珠单抗。
对于PS评分较差、无法耐受顺铂治疗的患者，可使用培美曲塞＋卡铂化疗。
对于一线治疗未使用培美曲塞的患者，推荐二线治疗使用。
一线使用含培美曲塞的患者，治疗失败后，仍可再次使用培美曲塞。
吉西他滨和长春瑞滨有一定的获益，可在无其他方案选择时应用。
免疫治疗：有研究显示纳武利尤单抗＋伊匹木单抗较标准化疗（培美曲塞＋顺铂或卡铂）可显著降低不可切除ＭＰＭ患者的死亡风险达26％，提高中位OS4个月，有望成为ＭＰＭ的标准一线治疗方案，尤其是非上皮样ＭＰＭ。
CheckMate-743研究显示应用度伐利尤单抗＋培美曲塞＋顺铂治疗，应用度伐利尤单抗维持（最长１２个月），相比于单纯化疗，提高了患者６个月的无进展生存率和ORR，且不良反应耐受。
在二线治疗中，纳武利尤单抗＋伊匹木单抗及帕博利珠单抗的相关研究也取得了有益的结果。
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2022最新NCCN 恶性腹膜间皮瘤临床诊疗指南（全文）
在全球范围内各国学者对常见的癌症如：肺癌、肝癌、胃癌、乳腺癌等研究均较为深入，但对一些非常见的癌症如腹膜转移癌、腹膜间皮瘤研究较为薄弱。
本文结合近期更新的NCCN 恶性腹膜间皮瘤指南，对腹膜间皮瘤的诊治作一梳理，以期对临床有所帮助！
01、腹膜间皮瘤疾病概况
间皮瘤是一种原发于间皮细胞的罕见且具有高度侵袭性的恶性肿瘤，中国每年确诊病例约为3,000 例。
2/3 的患者年龄超65 岁，男性患病风险约为女性的5 倍。
环境和遗传被认为是间皮瘤的风险因素。
大约80% 的间皮瘤患者有石棉暴露史，但我国的相关报导显示，仅有10.7% 的患者具有石棉暴露史。
此外长期的饮食结构、生活习惯等也具有一定的相关性。
腹膜间皮瘤是原发于腹膜上皮和间皮组织的肿瘤。
约占所有间皮瘤病例的20%。
病理学将之分为腺瘤样间皮瘤、囊性间皮瘤和恶性间皮瘤。
前两者属良性肿瘤，后者为恶性。
恶性腹膜间皮瘤（malignant peritoneal mesothelima，MPM）是少见的腹膜恶性肿瘤，发病率比较低。
当腹膜部位沉积大量的酸性物质后，导致腹膜间皮细胞溶氧量下降，腹膜间皮组织液酸化，导致疾病发生。
根据WHO 病理分类分为上皮型、肉瘤型、混合型，其中上皮型和混合型占75%～95%，预后较肉瘤型略好。
02、MPM 临床表现及诊断
主要表现为腹胀、腹痛，腹部包块或渗出性腹水。
MPM 患者的腹水可能是由于恶行间皮细胞分泌大量透明质酸引起。
可能伴有肿瘤标记物升高，影像学提示腹膜及网膜增厚。
MPM 的影像学表现不典型，细胞学检查确诊率低，剖腹探查活检可以明确诊断。
腹腔镜检查是观察腹膜的简单而有效的诊断技术，可以在脏层和壁层腹膜、大网膜多处活检。
通过腹腔镜可见到腹盆腔腹膜、网膜、肠系膜表面及脏器表面有米粒样、水泡样及乳头状结节，并有多处粘连带。
临床将MPM 分为局限型和弥漫型两种，其中以弥漫型多见。
03、MPM 治疗
MPM 易侵袭周围组织，大部分患者确诊时已为晚期，无手术机会。
一线治疗药物包括
培美曲塞联合顺铂/卡铂；
非上皮型患者可以使用纳武利尤单抗联合伊匹木单抗治疗。
图1 MPM 一线治疗方案
推荐依据来源于CheckMate-743 研究。
CheckMate-743 是一项全球多中心、随机、对照的III 期临床研究，共纳入605 例既往未经治疗的、不可切除恶性胸膜间皮瘤患者，一线接受
纳武利尤单抗联合伊匹木单抗（双免组）或培美曲塞联合顺铂/卡铂(化疗组）治疗。
主要研究终点为总生存期（OS），次要研究终点包括客观缓解率（ORR）、疾病控制率（DCR）和无进展生存期（PFS）。
结果显示，在总人群中双免组患者的中位OS 较化疗组显著提高（18.1 vs.
14.1 个月; HR: 0.74 ; p = 0.002)。
双免组患者2 年生存率为41%，化疗组仅27%。
二线治疗选择包括
一线治疗没有使用过培美曲塞的，推荐使用培美曲塞方案治疗；
一线治疗没有使用双免联合方案的，推荐纳武利尤单抗±伊匹木单抗治疗；
阿特珠单抗/贝伐珠单抗治疗。
图2 MPM 二线治疗方案（图源：参考文献1）
近日发表在Cancer Discov 的相关研究显示，该研究纳入20 例进展或
既往铂培美曲塞化疗不耐受的晚期和不可切除的MPM 患者，给与帕博利珠单抗联合贝伐珠单抗治疗，直到患者疾病进展或出现无法接受的毒性作用。
主要终点为ORR。
中位随访时间23.5 个月，患者平均接受15 个(范围，4-38) 周期用药，6 名(30%) 患者在数据截止时继续治疗。
在20 例可评估患者中ORR 达到40%。
中位PFS 17.6 个月，1 年PFS 率为61%。
对于MPM 除全身静脉化疗外，可以联合腹腔内灌注化疗药以增加疗效。
腔内化疗的优点在于增加化疗药物的局部浓度并减弱全身不良反应发生，并且化疗药物通过腹膜表面的自由扩散和经毛细血管吸收的联合作用，使腔内化疗的疗效比单独静脉化疗更为有效。