门诊医保规定
门诊开药医保报销规则
门诊开药医保报销规则门诊开药是指在医院的门诊部门就诊，并由医生开具处方，以便患者在药房购买所需的药物。
门诊开药的医保报销规则根据不同地区的医保政策和相关规定可能有所不同，下面是一般性的门诊开药医保报销规则。
一、医保报销范围根据国家和地方的医保政策，门诊开药医保报销的范围通常包括下列几个方面：1.西药：包括国家医保目录内的西药，如治疗感冒、胃炎等常见疾病的药物。
2.中药：包括国家医保目录内的中药，如治疗消化不良、失眠等常见病症的中药。
3.中成药：常见的中成药，如黄连解毒片、感冒清热颗粒等。
4.化疗药物：用于治疗癌症等重大疾病的化疗药物，符合国家医保目录的可报销。
二、医保报销比例医保对门诊开药的报销比例也有一定规定，并且根据药品的种类和医保政策的不同有所区别：1.西药和中成药：通常按照一定的比例报销，如60%、70%等，患者需自付剩余的比例。
2.中药：中药有的地方是不予报销的，有的地方则按照一定比例给予报销。
具体情况需根据当地医保政策来定。
3.化疗药物：化疗药物属于特殊药物，一般情况下医保报销比例较高，如90%以上。
三、医保报销限制1.药品范围限制：一些特殊药品可能不在医保报销范围内，或者需要特殊审批才能享受报销。
这些药品可能需要符合一定的诊断条件、治疗标准等，具体要求需根据当地医保政策来定。
2.用药限制：有些药品有一定的使用限制，如使用年限、每次用药量等，如果不符合限制条件，则可能不予报销。
3.医疗费用超限规定：医保对门诊开药的报销金额也有一定的限制。
如果次门诊开药费用超过了医保规定的限额，超出部分不予报销。
四、医保报销流程患者在门诊开药后，一般需按以下流程办理医保报销：1.核对处方和药品清单：患者应核对开具的处方和所购买的药品清单，确保无误。
2.缴费：患者需先在药房缴纳自己需自付的部分费用。
3.交医保卡和药品清单：患者将医保卡和药品清单交给医保窗口，由工作人员进行审核。
4.报销申请：医保工作人员根据规定的报销比例计算患者享受的报销金额，并进行相应的办理。
门诊医保统筹管理制度范本
门诊医保统筹管理制度范本第一条总则为了规范门诊医保统筹管理，合理使用医保基金，确保参保人员的基本医疗需求得到满足，根据国家和地方有关医保政策规定，制定本制度。
第二条管理原则（一）公平原则：确保所有参保人员享有平等的门诊医疗保障权益。
（二）合理使用原则：引导参保人员合理使用门诊医疗服务，防止资源浪费。
（三）保障基本原则：重点保障参保人员的基本医疗需求，提高医保基金使用效率。
第三条管理内容（一）门诊统筹基金的使用范围：主要用于支付参保人员在门诊发生的符合规定的医疗费用。
（二）门诊统筹基金的支付标准：根据国家和地方政策规定，制定合理的门诊统筹基金支付标准。
（三）门诊统筹基金的支付方式：采用按次付费、限额支付等方式。
第四条管理措施（一）建立医保处方审核制度：对参保人员的门诊处方进行审核，确保处方合理、合规。
（二）建立医保费用报销制度：设立专门的医保报销窗口，简化报销流程，提高报销效率。
（三）建立医保基金监管制度：加强对医保基金的监管，防止违规使用和套取医保基金。
第五条定点医疗机构的管理（一）定点医疗机构应遵守国家有关医保政策规定，为参保人员提供合理、优质的医疗服务。
（二）定点医疗机构应建立健全内部管理制度，加强对医保工作的指导和监督。
（三）定点医疗机构应定期向医保部门报告医保基金使用情况，接受医保部门的检查和评估。
第六条参保人员管理（一）参保人员应遵守国家有关医保政策规定，合理使用门诊医疗服务。
（二）参保人员应妥善保管医保卡，防止丢失和损坏。
（三）参保人员应在定点医疗机构就诊，享受医保待遇。
第七条罚则（一）违反本制度的，医保部门有权责令改正，并依法追究相关责任。
（二）违反本制度的，可能导致医保待遇的暂停或终止。
（三）违反本制度的，定点医疗机构可能面临取消医保定点资格的处罚。
第八条附则本制度自发布之日起实施，如有未尽事宜，由国家医保部门和地方医保部门另行规定。
本制度解释权归医保部门所有。
第九条生效时间本制度自2023年1月1日起施行。
门诊报销条件及流程
门诊报销条件及流程一、门诊报销条件。
1.1参保身份要求。
首先呢，想要门诊报销，得是参保人员。
不管是职工医保参保者，还是城乡居民医保参保者，这是最基本的身份要求。
就好比你想进一个专属俱乐部，得有会员身份一样。
如果没有参保，那门诊报销就无从谈起啦。
1.2定点医疗机构。
必须在医保定点的医疗机构看门诊才行。
这就像你去超市买东西，得去指定的合作超市才能享受优惠一样。
不是随便找个小诊所就能报销的哦。
这些定点医疗机构都是经过严格筛选和审核的，这样才能保证医疗服务的质量和医保资金的合理使用。
1.3符合医保目录。
在门诊看病时，所使用的药品、诊疗项目、医疗服务设施得符合医保目录规定。
比如说药品吧，医保目录里的药就像是被官方盖章认可的“好药”，如果用了不在目录里的药，那这部分费用可能就不能报销了。
这也是为了规范医疗消费，防止过度医疗的情况出现。
二、门诊报销流程。
2.1就医时。
在去定点医疗机构看门诊的时候，大家一定要带上自己的医保卡或者医保电子凭证。
这就像出门带钥匙一样重要。
医生在诊断开药或者进行诊疗操作的时候，系统会自动识别你的参保身份，并且对符合报销条件的项目进行标记。
这时候你就不用担心太多啦，就像把自己交给专业人士一样放心。
2.2结算时。
看完病结算的时候，就到了关键的报销环节。
如果医院有即时结算系统，那可就太方便了。
符合报销的部分，系统会直接扣除，你只需要支付自己应该承担的那部分费用就可以了。
这就像你去餐厅吃饭，打完折直接付剩下的钱一样干脆利落。
要是医院没有即时结算功能，那也别慌。
你得保存好门诊的病历、发票、费用清单等相关材料，这些可都是报销的重要依据，就像战士上战场不能丢了武器一样。
2.3事后报销。
拿着那些保存好的材料，到当地医保经办机构去办理报销手续。
在那里，工作人员会仔细审核你的材料，就像审查一个重要文件一样严谨。
如果一切都符合要求，就会把报销的钱打到你指定的账户里。
这时候你就可以松一口气啦，感觉自己的医保权益得到了保障，就像经过一番努力终于收获了果实一样。
门诊医保报销管理制度
门诊医保报销管理制度第一章总则第一条目的和依据本制度旨在规范医院门诊医保报销管理工作，确保医疗费用的合理报销，保障患者的权益和医院的管理顺利进行。
本制度依据国家有关医疗保险法规和政策，以及医院相关规章制度为依据。
第二条适用范围本制度适用于医院全部门诊医保报销相关工作，包含但不限于门诊医疗费用报销、医保电子结算等方面。
第三条重要职责医院管理负责人是门诊医保报销管理的重要责任人，负责订立和监督执行本制度，确保门诊医保报销工作的顺利进行。
第二章报销范围和标准第四条报销范围医保报销范围包含符合医保规定的门诊诊疗费用、药品费用和检查检验费用等。
具体报销范围以国家和地方医保部门公布的文件为准。
第五条报销标准1.门诊诊疗费用报销标准为医保定点医疗机构规定的费用项目和价格批准标准。
2.药品费用报销标准依照医保目录规定执行，不在医保目录内的药品费用不予报销。
3.检查检验费用报销标准依照医保目录规定执行，不在医保目录内的检查检验费用不予报销。
第三章报销流程第六条报销申请1.患者应当在就诊时携带有效的社会医疗保险卡，就医时及时进行刷卡结算。
2.医院门诊前台负责人应当在患者就诊前审核患者的医保信息，并依据医保政策要求供应相应的证明文件。
3.医院会计部门负责审核门诊医保费用的真实性和合法性，确保报销金额准确无误。
第七条报销审核1.医院财务部门依照医保政策和相关规定，对门诊医保报销申请进行审核，确保报销金额符合规定标准，并与相关部门进行联合核查。
2.对于涉及特殊门诊医保报销的情况，需由医院财务部门与相关部门联系协商，确保报销程序顺利进行。
第八条报销结算1.医院财务部门应当依据医保报销审核结果，定时进行报销结算，确保报销款项及时支出到患者账户或医疗机构账户。
2.医院财务部门应与医保部门建立有效的对接机制，确保电子结算工作的顺利进行。
第四章监督和管理第九条监督机制医院管理负责人应建立健全监督机制，定期对门诊医保报销工作进行检查。
2023年医保新规定新政策出台及2023医保国家政策新规定
医保新政策2023年最新城乡居民基本医疗保险，是幸福生活的重要保障。
居民医保政策的调整，关乎您的看病报销。
2023年度城乡居民基本医疗保险报销政策有所调整，一起来看看吧！门诊普通门诊起付线为50元，报销比例为50%，年度最高支付限额65元。
门诊慢性病（一类、二类）起付线为100元，报销比例为80%。
一类每人每年合并最高支付限额800元；二类每人每年合并最高支付限额2400元；同时患有门诊慢性病第一、二类慢病的，每人每年最高支付限额2400元。
门诊特殊疾病（透析、器官移植、恶性肿瘤、白血病、血友病、再生障碍性贫血、重症精神症、肺动脉高压）起付线和报销比例按照住院标准执行，一年只负担一次起付标准，起付标准按就医最高级别定点医疗机构确定。
住院普通患者住院，二级医院起付线为500元，报销比例为75%；三级医院起付线为1500元，报销比例为60%，省外定点医疗机构异地就医报销比例为二级医院60%，三级医院50%。
符合政策规定的医疗费用按甲、乙类分类管理，甲类按100%，乙类按95%分别计入基金支付范围。
一个年度内多次住院，起付标准相同。
参保居民2023年医保新政策出台我国2023年医保报销出台了新的政策，主要包括以下两个方面的内容：第一个内容是，医保目录发生了新变化，调整主要涉及癌症、丙肝、乙肝、高血压、糖尿病等重特大疾病；第二个内容是，规范地方药品的权限发生了新变化。
明确规范地方用药，地方不得自行定制医保目录或通过变通的方法增加医保目录药品，同时也不能调整医保目录内药品的限定支付范围。
《中华人民共和国城镇职工基本医疗保险条例》第二条本省城镇下列单位及其从业人员必须按照本条例参加基本医疗保险：（一）企业及其从业人员；（二）机关、事业单位、中介机构、社会团体、民办非企业单位及其从业人员；（三）部队所属用人单位及其无军籍的从业人员。
上述单位的退休人员适用本条例。
第三条建立城镇从业人员基本医疗保险基金，实行个人医疗帐户（以下简称个人帐户）与基本医疗统筹基金（以下简称统筹基金）支付相结合的制度。
门诊医保业务管理制度
门诊医保业务管理制度第一章总则第一条为规范门诊医保业务管理，保障医保基金的合理利用和医保参保人员的权益，根据《中华人民共和国社会保险法》等有关法律法规和国家政策，制定本制度。
第二条本制度适用于门诊医疗保险业务管理。
第三条门诊医保业务管理包括门诊医保费用统筹、门诊医保报销、门诊医保定点管理等内容。
第四条门诊医保业务管理实行专人负责制度，明确相关责任人员的职责和权限，确保门诊医保业务的规范、高效运作。
第二章门诊医保费用统筹第五条门诊医保费用统筹是指将门诊医疗服务相关费用进行统一规划和管理，保障医保基金的可持续发展。
第六条医疗机构应当根据政策规定和医保目录，对门诊医保费用进行统筹安排，确保医保基金的有效使用。
第七条医疗机构在开展门诊医保业务时，应当遵守国家规定的医保政策和医疗服务标准，合理合法地开展医保费用统筹工作。
第八条医疗机构应当建立健全门诊医保费用统筹管理制度，确保医保费用的安全、稳定和合理使用。
第三章门诊医保报销第九条门诊医保报销是指符合医保政策规定的门诊医疗费用，按规定办理报销手续，由医保机构进行报销。
第十条参保人员通过医保定点机构就诊，应当及时办理门诊医保报销手续，保障自身的医疗费用得到及时支付。
第十一条医疗机构应当依法提供门诊医保报销需要的相关证明和资料，确保报销流程的顺利进行。
第十二条医保机构应当建立健全门诊医保报销管理制度，加强对报销流程和资金使用的监督和管理。
第四章门诊医保定点管理第十三条门诊医保定点管理是指医保机构对门诊医疗机构的资质、服务水平等进行审核、评估和监督管理的工作。
第十四条医疗机构在办理门诊医保定点资质时，应当符合国家相关法律法规和医疗服务标准的要求。
第十五条医保机构应当对门诊医保定点机构进行定期检查和评估，及时发现和解决存在的问题。
第十六条医保机构应当建立门诊医保定点管理制度，明确定点机构的责任和义务，并加强对其的监督和管理。
第五章监督检查第十七条医保机构应当加强对门诊医保业务的监督和检查，确保医保资金的安全和合理使用。
医院医保门诊统筹管理制度
一、目的与依据为贯彻落实国家医疗保险政策，保障参保人员合法权益，规范医院医保门诊统筹管理工作，提高医保基金使用效率，结合我院实际情况，特制定本制度。
二、适用范围本制度适用于我院所有参加职工基本医疗保险的参保人员。
三、管理职责1. 医保管理部门：负责制定医保门诊统筹管理制度，组织实施，并对执行情况进行监督。
2. 医疗科室：负责参保人员的诊疗服务，严格按照医保政策执行。
3. 财务部门：负责医保基金的管理和使用，确保基金安全。
4. 参保人员：遵守医保政策，按规定缴纳医疗保险费，享受医保待遇。
四、管理内容1. 门诊统筹制度（1）参保人员在定点医疗机构发生的符合规定的普通门诊医疗费用，由医保统筹基金按规定支付。
（2）门诊统筹起付标准为50元/次，在一个自然年度内，在职职工年度最高支付限额为1800元、退休职工2000元。
（3）符合规定的门诊医疗费用，在职职工统筹基金支付50%，退休职工统筹基金支付55%。
2. 门诊特殊疾病管理（1）参保人员患有特殊疾病，需在定点医疗机构进行门诊治疗的，按照医保政策规定享受待遇。
（2）特殊疾病包括：恶性肿瘤放、化疗、器官移植后的抗排异治疗、肾功能衰竭的腹膜透析、血液透析、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血、血友病的治疗等。
（3）特殊疾病待遇仅限于治疗其规定病种治疗范围内，当治疗其它疾病时，仍按普通病情对待，统筹基金不予支付。
3. 门诊用药管理（1）参保人员在我院门诊就诊，符合医保药品目录的药品费用，由医保统筹基金按规定支付。
（2）参保人员持定点医疗机构外配处方在定点零售药店购药，符合医保药品目录的药品费用，由医保统筹基金按规定支付。
五、执行与监督1. 医保管理部门对门诊统筹制度执行情况进行定期检查，确保医保政策落实到位。
2. 医疗科室、财务部门对参保人员的诊疗服务、费用结算进行审核，确保医保基金安全。
3. 参保人员对医保待遇有疑问的，可向医保管理部门咨询或投诉。
六、附则1. 本制度自发布之日起施行。
医保报销门诊起付标准
医保报销门诊起付标准
医保报销门诊起付标准是指参保人在享受医保报销政策时需要先支付一定金额
的费用，超过这个金额后才能享受医保报销。
医保报销门诊起付标准的设定对于参保人来说具有一定的影响，因此了解和掌握相关政策对于大家来说是非常重要的。
目前，我国医保报销门诊起付标准主要分为城镇职工基本医疗保险和城乡居民
基本医疗保险两种类型。
根据国家相关政策规定，城镇职工基本医疗保险的门诊起付标准为每人每年不超过100元，超过100元的部分可以进行报销。
而城乡居民基本医疗保险的门诊起付标准为每人每年不超过50元，超过50元的部分可以进行报销。
在实际操作中，参保人在就医时需要先支付一定金额的费用，当费用超过了起
付标准后，就可以向医保部门进行报销。
需要注意的是，不同的医疗项目可能有不同的报销比例和封顶线，因此在就医时最好提前了解清楚相关的政策规定，以免造成不必要的经济损失。
此外，随着医保政策的不断调整和完善，医保报销门诊起付标准也可能会有所
变化，因此参保人在享受医保政策时需要及时关注最新的政策规定，以便及时调整自己的就医方式和费用支付方式。
总的来说，医保报销门诊起付标准对于参保人来说是一个比较重要的政策规定，了解和掌握相关政策对于大家来说是非常必要的。
希望大家在享受医保政策时能够充分了解自己的权益和义务，合理规划就医方式，避免因为不了解政策规定而造成不必要的经济损失。
通过对医保报销门诊起付标准的了解，可以更好地保障自己的权益，也能更好
地支持国家医保政策的实施，让更多的人能够享受到更好的医疗保障。
希望大家能够关注医保政策，增强自我保障意识，共同维护良好的医保环境。
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门诊医保培训资料
目录：一、首先明确医保不予支付的项目；
二、相关法律法规节选；
三、关于门急诊就医的处方用药（详见我院医保办发3号文件）；
四、关于门诊委托代配药；
五、门诊大病医疗。
一、首先明确医保不予支付的项目：
有下列情形之一的，统筹基金、附加基金和个人医疗帐户资金不予支付：
（一）职工在非定点医疗机构就医、配药或者在非定点零售药店配药所发生的医疗费用；
（二）职工就医或者配药时所发生的不符合基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施、用药范围和支付标准的医疗费用；
（三）职工因自杀、自残、斗殴、吸毒、医疗事故或者交通事故等所发生的医疗费用；
（四）国家和本市规定的其他情形。
二、相关法律法规节选：
定点医疗机构和定点零售药店的相关科室和工作人员严重违反医疗保险规定的，市人力资源社会保障局可以采取暂停其医疗保险费用结算支付的措施。
第十七条：定点医疗机构、定点零售药店应当为职工提供服务，并根据基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施和用药范围以及支付标准申请医疗费用结算。
第二十条：职工在本市定点医疗机构就医、到定点零售药店配药时，应当出示其医疗保险凭证。
定点医疗机构或者定点零售药店应当对职工的医疗保险凭证进行核验。
任何个人不得冒用、伪造、变造、出借医疗保险凭证。
第三十条：职工就医或者配药时所发生的符合基本医疗保险规定的医疗费用，凭职工的医疗保险凭证按照下列规定办理：
（一）属于统筹基金和附加基金支付的，定点医疗机构应当如实记帐；
（二）属于个人医疗帐户资金支付的，定点医疗机构或者定点零售药店应当从职工的个人医疗帐户中划扣，个人医疗帐户资金不足支付的，应当向职工收取。
定点医疗机构、定点零售药店对职工就医或者配药所发生的不符合基本医疗保险规定的医疗费用，应当向职工收取。
第三十四条：定点医疗机构、定点零售药店或者个人，不得以伪造或者变造帐目、资料、门诊急诊处方、医疗费用单据等不正当手段，结算医疗费用。
定点医疗机构、定点零售药店违反本办法第十七条、第二十条第二款、第三十条、第三十四条规定，或者违反其他医疗保险规定，造成医疗保险基金损失的，市人力资源社会保障局应当责令其限期改正，追回已经支付的有关医疗费用，并可处以警告、3000元以上10万元以下罚款；情节严重的，可以中止其基本医疗保险结算关系或者取消其定点资格。
1、上海市医疗保险局、上海市卫生局关于重申门诊换药、注射等项目收费规定的通知【沪医保〔2002〕118号】：
A、凡属于一次诊断多次治疗的项目，如门诊换药、理疗、针炙、推拿、血透、
放疗等，按每疗程（5次治疗）收取一次挂号费和诊疗费。
B、对注射、静脉注射、补液等一律不得重复收取挂号费和诊疗费。
2、关于重申加强医保门急诊就医管理若干问题的通知[沪医保〔2004〕83号]
关于《门急诊就医记录册》的使用
（1）各医保定点医疗机构应当严格执行《就医记录册实施意见》。
参保人员在本市医保定点医疗机构就医，按规定享受门诊急诊或门诊大病基本医疗保险待遇时，必须同时使用《社会保障卡》（或《社会保障卡（医疗保险专用）》）与《门急诊就医记录册》。
（2）经治医师应当按照《就医记录册实施意见》和卫生行政部门门急诊病历书写规定，在《门急诊就医记录册》上记录本次就医内容，做到用药处方、检查单与《门急诊就医记录册》记录相符。
三、关于门急诊就医的处方用药
（一）各医保定点医疗机构应严格执行《医保用药若干规定》和《关于进一步重申医疗机构执行〈关于基本医疗保险处方用药的若干规定〉的通知》（沪医保〔2004〕15号），不得采用限制每张处方金额（主要发生在公立医院，院内规定一
张医保处方不得超过多少钱）、人为分解处方（）等方法损害参保人员的正当医疗需求。
（二）各医保定点医疗机构应当坚持“因病施治，合理用药”，对于门诊慢性病的西药、中成药、中药汤剂可以开具2周处方量，对诊断明确、病情稳定、需长期连续使用同类药物治疗的门诊慢性病可酌情开具1个月处方量。
（三）各医保定点医疗机构应当按照规定妥善保存门急诊处方，采用“电子病历、电子处方”的单位，应保存电子信息，以备医保管理部门监督检查。
（四）各医保定点医疗机构应当按规定为要求外配药品的参保人员提供处方，采用电子处方的单位，应按规定为要求外配药品的参保人员打印处方并由处方医生签章。
四、关于门诊委托代配药
各医保定点医疗机构应当严格执行《代配药规定》，按照规定流程操作，认真做好记录，并妥善保管《委托代配药登记表》以备医疗保险管理部门核查。
1、关于医疗保险定点医疗机构门诊委托代配药有关规定的通知【沪医保（2001） 93号】
A、就医职工原则上不得门诊委托代配药。
因特殊情况至医疗机构就诊确有困难而需临时门诊委托代配药的，仅限于经临床医师诊断明确、病情稳定、治疗方案确定的门诊慢性病。
委托代配药原则上不得连续超过3次，此后应到门诊复查。
B、医疗机构门诊医师需根据门诊病历记载的治疗方案的药物处方配药，并在门诊病历上记录代配药品种、用药量以及代配药的次数，在处方上注明“代配药”字样。
C、医疗机构应指定管理部门负责医保门诊代配药管理。
委托代配药应到医疗机构指定的管理部门予以登记，并出示就医职工医疗保险卡和被委托人的有效证件，经审核后在门诊处方上加盖“代配药”字样章后方可记帐配药。
D、医疗机构应妥善保管委托代配药登记表，以备核查。
五、医疗保险局列入计算机系统监测范围情形：
上海市城镇职工基本医疗保险门诊费用和就诊次数异常的审核管理试行办法
沪医保【（2002）78号】
本办法适用于对参保职工在本市医疗保险定点医疗机构门诊医疗中发生的门
诊费用和就诊次数异常的情形进行的审核管理。
主要包括以下情形：
(一)每人月门诊就诊次数累计15次以上的；
(二)每人连续3个月内门诊就诊次数累计30次以上的；
(三)每人月门诊医疗费用累计5千元以上的；
(四)每人同一医保年度内门诊医疗费用累计2万元以上的。
对每人月门诊就诊次数累计12次以上、15次以下的情形，由市医疗保险局列入计算机系统监测范围。
五、门诊大病医疗（重症尿毒症透析、恶性肿瘤化学治疗和放射治疗），因我院暂无大病医疗资质，故不能行使大病医保就治权限。
上海蓝十字脑科医院医保办
二〇一四年十一月二十八日
附页：医保范围内的二十五种慢性病是：
1、恶性肿瘤
2、慢性肾功能不全
3、再生障碍性贫血
4、类风湿性疾病
5、慢性活动性肝炎
6、慢性胰腺炎
7、结核病
8、肠粘连
9、脑血管意外恢复期
10、肝硬化失代偿期
11、慢性肺源性心脏病
12、慢性心功能不全
13、心率失常
14、冠心病
15、帕金森氏病
16、高血压病
17、糖尿病
18、慢性前列腺炎
19、前列腺增生症
20、精神病
21、麻风病
22、红斑狼疮
23、慢性萎缩性胃炎
24、器官移植后抗排斥治疗
25、慢性盆腔炎
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