麻醉、精神药品使用知情同意书

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麻、精药使用知情同意书

麻醉药品、第一类精神药品使用知情同意书患者姓名：性别：年龄：科室：床号：住院号/门诊号：患者身份证号：患者家属姓名：性别：年龄：身份证号：《麻醉药品和精神药品管理条例》于2005年11月1日实施。

为了提高疼痛及相关疾病患者的生存质量，方便患者领用麻醉药品和第一类精神药品（以下简称麻醉和精神药品），防止药品流失，在首次建立门诊病历前，请您认真阅读以下内容：一、患者拥有的权利（一）有在医师、药师指导下获得药品的权利；（二）有从医师、药师、护师处获得麻醉和精神药品正确、安全、有效使用和保存常识的权利。

（三）有委托亲属或者监护人代领麻醉药品的权利；（四）权利受侵害时向有关部门投诉的权利。

二、患者及其亲属或者监护人的义务（一）遵守相关法律、法规及有关规定，并按要求提供相关证件；（二）遵守医院的相关规定，并按要求提供相关证件；（三）如实说明病情及是否有药物依赖和药物滥用史；（四）患者不再使用麻醉和精神药品时，立即停止取药并将剩余药品无偿交回医院；（五）不向他人转让或者贩卖麻醉和精神药品。

三、可能出现的意外情况或者并发症以下为长期使用麻醉和精神药品常用品种时会出现的常见不良反应，不同种类药品会有不同的不良反应，用药前应详细咨询医师。

（一）外周血压扩张，低血压、心动过速、脑脊液压升高、眩晕；（二）胆管内压力升高；（三）直接抑制呼吸中枢、抑制咳嗽反射、呼吸困难、严重呼吸抑制可致呼吸停止，偶有支气管痉挛和喉头水肿；（四）口干、恶心、呕吐、便秘、腹部不适、腹痛、胆绞痛；（五）排尿困难、少尿、尿频、尿急、尿痛、尿潴留；（六）焦虑、兴奋、疲倦、一过性黑朦、嗜睡、注意力分散、思维力减弱、淡漠、抑郁、烦躁不安、惊恐、畏惧、视力减退、视物模糊或复视、妄想、幻觉、震颤；（七）长期用药可致男性第二性征退化，女性闭经、泌乳抑制；（八）瞳孔缩小如针尖状；（九）荨麻疹、瘙痒和皮肤水肿；（十）皮下注射局部有刺激性；（十一）发热、咽痛、出汗、黄视、全身发麻等；（十二）药物依赖；（十三）戒断反应；（十四）其他不良反应。

需长期使用麻醉药品和第一类精神药品管理细则和流程

门（急）诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者需长期使用麻醉药品和第一类精神药品管理细则及流程为进一步加强我院门（急）诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者需长期使用麻醉药品和第一类精神药品的管理，根据《处方管理办法》（卫生部第53号令）的要求，特制定以下管理细则和流程。

一、患者需提供材料：1、除痛病历本。

2、二级以上医院开具的诊断证明。

3、签署《知情同意书》。

4、患者户口簿、身份证或者其他相关有效身份证明文件。

5、为患者代办人员身份证明文件。

二、开具和调配处方：1、有麻醉药品和第一类精神药品处方权的医师凭二级以上医院开具的诊断证明为患者建立门诊病历和除痛病历，并与患者或代办人签署《知情同意书》（诊断证明和《知情同意书》需加盖医院公章）后，根据病情为患者开具麻醉药品和第一类精神药品，所开具药品需在门诊病历和除痛病历本上载明。

AHA12GAGGAGAGGAFFFFAFAF2、使用麻醉药品、精神药品专用处方（麻醉药品、第一类精神药品处方印刷用纸为淡红色，右上角标注“麻、精一”；第二类精神药品处方印刷用纸为白色，右上角标注“精二”）开具药品，处方应书写规范（通用名称、剂型、规格、数量、用法用量缺一不可），也可使用电子处方，药房必须用相对应处方打印出纸质处方归档保存。

3、麻醉药品和第一类精神药品实行批号管理。

（1）药房必须在处方和除痛病历中注明或记录麻醉药品、第一类精神药品的生产批号；AHA12GAGGAGAGGAFFFFAFAF（2）麻醉药品、第一类精神药品管理的专用账册和专册登记中也必须注明或记录生产批号。

4、不能提供除痛病历本和有效身份证明的，医生将拒绝为其开具处方。

5、医院应当要求长期使用麻醉药品和第一类精神药品的门（急）诊癌症患者和中、重度慢性疼痛患者，每3个月复诊或者随诊一次。

三、流程简图：挂号（取得门诊病历和除痛病历本）→选择首诊医师就诊→办齐疾病诊断证明、门诊病历、除痛病历书写、签署《知情同意书》等证明材料→复印患者有效身份证明文件及为患者代办人员身份证明文件→找具有麻醉药品和第一类精神药品处方权的医师开具麻醉、一类精神药品处方→到门诊药房取药→除痛病历等证明材料留存药房建立相关档案→下次用药前到门诊药房索取留存的资料→找具有麻醉药品和第一类精神药品处方权的医师开方取药→除痛病历等证明材料留存门诊药房。

麻醉药品知情同意书

3.其他
五、相关替代治疗方案及其优缺点
针对该类疾病，目前还有以下替代方案：
1.病因治疗（抗癌治疗，如手术、放射治疗或化学治疗等）
优点：皮穴位电刺激等物理治疗、认知-行为训练、社会心理支持治疗等）
优点：
缺点：
五、高值/自费医用耗材
阿片药物可能使用的高值/自费医用耗材有：，
2）违反有关规定时，患者或者代办人均要承担相应法律责任。
2.除便秘外，阿片类药物的不良反应大多是暂时性或可耐受的。应把预防和处理阿片类止痛药不良反应作为止痛治疗计划的重要组成部分。恶心、呕吐、嗜睡、头晕等不良反应，大多出现在未使用过阿片类药物患者的用药最初几天。初用阿片类药物的数天内，可考虑同时给予甲氧氯普胺（胃复安）等止吐药预防恶心、呕吐，如无恶心症状，则可停用止吐药。便秘症状通常会持续发生于阿片类药物止痛治疗全过程，多数患者需要使用缓泻剂防治便秘。出现过度镇静、精神异常等不良反应，需要减少阿片类药物用药剂量。用药过程中，应当注意肾功能不全、高血钙症、代谢异常、合用精神类药物等因素的影响。
（八）瞳孔缩小如针尖状；
（九）荨麻疹、瘙痒和皮肤水肿；
（十）皮下注射局部有刺激性；
（十一）发热、咽痛、出汗、黄视、全身发麻等；
（十二）药物依赖；
（十三）戒断反应；
（十四）其它不良反应。
【高危因素】如果患者同时患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病中的一种或几种，或者有吸烟史，以上这些风险发生的几率可能会加大，或者在治疗期间或治疗后出现相关的导致病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
证件类型：_____________________证件号码：_________________________________________

麻醉药品第一类精神药品使用知情同意书

麻醉药品、第一类精神药品使用知情同意书
姓名：身份证号：病历号：
《麻醉药品和精神药品管理条例》于2005年8月3日公布，2016年2月6日第二次修订。

为了提高疼痛及相关疾病患者的生存质量，方便患者领用麻醉药品和第一类精神药品（以下简称“麻精药品”），防止药品流失，在首次建立病历前，请您认真阅读以下内容：
1. 患者所拥有的权利：
1.1 有在医师、药师指导下获得药品的权利；
1.2 有从医师、药师、护师处获得麻精药品正确、安全、有效使用和保存常识的权利；
1.3 有委托亲属或监护人代领麻精药品的权利；
1.4 权利受侵害时向有关部门投诉的权利。

受理投诉卫生行政主管部门和电话：
2. 患者及其亲属或监护人的义务：
2.1 遵守相关法律、法规及有关规定；
2.2 如实说明病情及是否有药物依赖或药物滥用史；
2.3 患者不再使用麻精药品时，应立即停止取药并将剩余药品无偿交回建立门诊病历医院；
2.4 不向他人转让或贩卖麻精药品。

3. 重要提示：
3.1 麻精药品仅供患者因疾病需要而使用，其他一切用作他用或非法持有的行为，都可能导致您触犯刑律或其它法律、规定，要承担相应法律责任。

3.2 违反有关规定时，患者或者代办人均要承担相应法律责任。

以上内容本人已经详细阅读，同意在享有上述权利的同时，履行相应的义务。

服务单位：患者（或家属）签字：
谈话医生/护士：
年月日。

医疗机构麻醉药品、一类精神药品专用病历

医疗机构麻醉药品、一类精神药品专用病历甘肃省医疗机构麻醉药品、一类精神药品专用病历病历建立时间有效期病历编号首诊医院首诊医院电话购药医疗机构正本（患者保存）凉州区中医医院印制重要提示一、开具麻醉药品、精神药品使用专用处方。

二、麻醉药品注射剂仅限于医疗机构内使用，或者由医疗机构派医务人员出诊至患者家中使用。

三、具有麻醉药品、精神药品处方权的医师在为患者首次开具麻醉药品、第一类精神药品处方时，应当亲自诊查患者，为其建立专用病历，留存患者身份证明复印件，要求其签署《知情同意书》（附后）。

病历副本由医疗机构保管。

四、医疗机构应当要求使用麻醉药品非注射剂型和第一类精神药品的患者每4个月复诊或者随诊一次。

五、提供下列材料后方可办理专用病历：（一）二级以上医院有价值的诊断报告或诊断证明；（二）患者户籍簿、身份证或者其他相关身份证明；（三）代办人员身份证明。

医疗机构应当在患者专用病历副本中留存上述材料复印件。

六、责任（一）麻醉药品、第一类精神药品仅供长期疼痛患者因疾病使用，其他一切用作它用或非法持有的行为，都可能导致您触犯刑律或其他法律、规定，要承担相应责任。

（二）违反有关规定时，医师、患者或代办人均要承担相应的责任。

甘肃省医疗机构麻醉药品、一类精神药品专用病历病历建立时间有效期病历编号首诊医院首诊医院电话购药医疗机构副本（医疗机构保存）凉州区中医医院印制重要提示一、开具麻醉药品、精神药品使用专用处方。

二、麻醉药品注射剂仅限于医疗机构内使用，或者由医疗机派医务人员出诊至患者家中使用。

病历副本由医疗机构保管。

四、医疗机构应当要求使用麻醉药品非注射剂型和第一类精神药品的患者每4个月复诊或者随诊一次。

麻醉药品和精神药品使用知情同意书

麻醉药品和精神药品使用知情同意书《麻醉药品和精神药品管理条例》于2005年11月1日实施。

为了提高疼痛及相关疾病患者的生存质量，方便患者领用麻醉药品和第一类精神药品（一下简称麻醉和精神药品），防止药品流失，在首次建立门诊病例前，请您认真阅读以下内容：一、患者所拥有的权利：（一）有在医师、药师指导下获得药品的权利；（二）有从医师、药师、护师处获得麻醉和精神药品正确、安全、有效使用和保存尝试的权利；（三）有委托亲属或者监护人代领麻醉药品的权利。

（四）权利受侵害时向有关部门投诉的权利。

二、患者及其亲属或者监护人的义务：（一）遵守相关法律、法规及有关规定；（二）如实说明病情及是否有药物依赖或药物滥用史；（三）患者不在使用麻醉和精神药品时，立即停止取药并将剩余的药品无偿交回建立门诊病例医院；（四）不向他人转让或者贩卖麻醉和精神药品。

三、重要提示：（一）麻醉和精神药品仅供患者因疾病需要而使用，其他一切用作他用或者非法持有的行为，都可能导致您触犯刑律或其他法律、规定，要承担相应法律责任。

（二）违法有关规定时，患者或者代办人均要承担相应法律责任。

以上内容本人已经详细阅读，同意在享有上述权利的同时，履行相应的义务。

医疗机构（章）：患者（家属）签名：经办人签名：年月日年月日麻醉药品和精神药品使用知情同意书《麻醉药品和精神药品管理条例》于2005年11月1日实施。

为了提高疼痛及相关疾病患者的生存质量，方便患者领用麻醉药品和第一类精神药品（一下简称麻醉和精神药品），防止药品流失，在首次建立门诊病例前，请您认真阅读以下内容：四、患者所拥有的权利：（五）有在医师、药师指导下获得药品的权利；（六）有从医师、药师、护师处获得麻醉和精神药品正确、安全、有效使用和保存尝试的权利；（七）有委托亲属或者监护人代领麻醉药品的权利。

（八）权利受侵害时向有关部门投诉的权利。

五、患者及其亲属或者监护人的义务：（五）遵守相关法律、法规及有关规定；（六）如实说明病情及是否有药物依赖或药物滥用史；（七）患者不在使用麻醉和精神药品时，立即停止取药并将剩余的药品无偿交回建立门诊病例医院；（八）不向他人转让或者贩卖麻醉和精神药品。

毒麻药品知情同意

XXXX 医院
麻醉药品、第一类精神药品使用知情同意书
姓名：住院号：
《麻醉药品和精神药品管理条例》于2005年11月1日实施。

为了提高疼痛及相关疾病患者的生存质量，方便患者领用麻醉药品和第一类精神药品（以下简称麻醉和精神药品），防止药品流失，在首次建立门诊病历前，请你认真阅读以下内容：
一、患者所拥有的权利：
（一）有在医师、药师的指导下获得药品的权利；
（二）有从医师、药师、护师处获得麻醉和精神药品正确、安全、有效使用和保存常识的权利；
（三）有委托亲属或者监护人代领麻醉药品的权利；
（四）权利受侵害时向有关部门投诉的权利。

受理投诉卫生行政主管部门电话：二、患者及其亲属或监护人的义务：
（一）遵守相关法律、法规及有关规定；
（二）如实说说明病情及是否有药物依赖或药物滥用史；
（三）患者不再使用麻醉和精神药品时，立即停止取药并将剩余的药品无偿交回建立门诊病历医
院；
（四）不向他人转让或者贩卖麻醉和精神药品。

三、重要提示：
（一）麻醉和精神药品仅供患者因疾病需要而使用，其他一切用作他用或非法持有的行为，都可能
导致您触犯刑律或其他法律、规定，要承担相应的法律责任。

（二）违反有关规定时，患者或代办人均要承担相应的法律责任。

以上内容本人已经详细阅读，同意在享有上述权利的同时，履行相应的义务。

医疗机构（章）：患者（家属）签名：
经办人签名：联系电话：
年月日年月日。

麻醉药品知情同意书[1]

店集镇中心卫生院门诊，住院患者
麻醉药品、第一类精神药品使用知情同意书
一、患者所拥有的权利：
（一）有在医师、药师指导下获得药品使用的权利。

（二）有从医师、药师、护师处获得麻醉药品和精神药品正确、安全、有效使用常识的权利。

（三）必要时有权委托监护人代领麻醉药品的权利（出示相关证件并附复印件）。

（四）权利受侵害时有向有关部门投诉的权利。

二、患者及（或者监护人）的义务：
（一）遵守相关法律、法规及有关规定。

（二）如实说明病情及是否有药物依赖或药物滥用史。

（三）患者不再使用麻醉药品和精神药品时，有义务向医师说明立即停止使用。

（四）患者身份证号码：
三、重要提示：
该知情同意的麻醉药品和精神药品仅供患者住院期间因疾病需要而使用，其他一切用作他用或者非法持有的行为，都可能导致你触犯刑律或其它法律、法规及相关规定，必须承担相应法律责任。

四、患者（或监护人)知情：
以上内容本人已经详细阅读，同意在享有上述权利的同时，履行相应的义务，遵守刑律或其它法律、法规规定，如违反则承担相应法律责任。

患者（监护人或委托人））：
医师签名：年月日。

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麻醉药品、第一类精神药品使用知情同意书
麻醉药品专用卡制度是为方便癌症患者止痛领取麻醉药品、一类精神药品而设立的一项制度。

在首次申办麻醉药品专用卡时，请您认真阅读以下内容：
一、患者所拥有的权利：
1、有在医师、药师指导下获得药品的权利；
2、有从医师、药师、护师处获得麻醉和精神药品正确、安全、有效使用和保存常识的权利；
3、有委托亲属或者监护人代领麻醉药品的权利；
4、医院没有履行应尽的义务，申请人可向有关部门投诉。

二、使用麻醉药品专用卡的患者及其亲属或者监护人的义务：
1、保证遵守国家的相关法律、法规及有关麻醉药品、精神药品管理规定；
2、麻醉药品专用卡只供非住院患者使用，不得重复办卡；
3、必须向发卡单位有关人员如实说明是否有药物依赖或药物滥用史；
4、患者不再使用麻醉和精神药品时，应立即停止取药并将剩余的药品、空安瓿、用过的贴剂和麻醉药品专用卡无偿地交回发卡单位，不得向他人转让或贩卖麻醉药品及专用卡。

三、重要提示：
1、麻醉和精神药品仅供患者因疾病需要而使用，其他一切用作他用或者非法持有的行为，都可能导致您触犯刑律或其它法律、规定，要承担相应法律责任。

2、违反有关规定时，患者或者代办人均要承担相应法律责任。

以上内容本人已经详细阅读，同意在享有上述权利的同时，履行相应的义务，保证将其内容告知患者或相关人员。

发卡单位：申请办卡人（患者或家属）签字：
XX医院（公章）
年月日年月日。