临床路径实施的难点及对策分析
临床路径问题及整改措施
临床路径问题及整改措施引言概述：临床路径是指根据患者在特定疾病过程中的病情演变规律，制定的一系列临床诊疗活动的标准化指南。
然而，在实际应用过程中，临床路径也存在一些问题，影响着其有效性和效率。
本文将从五个方面探讨临床路径问题，并提出相应的整改措施。
一、临床路径制定问题：1.1 缺乏多学科参与：临床路径制定应该由多学科共同参与，但现实中往往只有医生参与，缺乏护士、药师等其他专业人员的参与。
1.2 缺乏患者参与：临床路径的制定应该充分考虑患者的需求和意见，但现实中患者参与度较低，导致临床路径与患者实际情况不符。
1.3 缺乏证据支持：临床路径的制定应该基于大量的临床实践和科学研究，但现实中往往缺乏足够的证据支持，导致临床路径的科学性和可行性受到质疑。
整改措施：1.1.1 加强多学科合作：建立跨学科的临床路径制定团队，包括医生、护士、药师等各个专业人员，确保各专业意见充分融合。
1.2.1 提高患者参与度：通过开展患者教育和参与活动，增加患者对临床路径的了解和参与，使临床路径更贴近患者需求。
1.3.1 加强科研支持：鼓励医疗机构开展科研项目，提供临床路径制定所需的科学依据，同时与科研机构合作，加强临床路径的研究和验证。
二、临床路径执行问题：2.1 缺乏标准化操作：临床路径的执行往往存在操作不标准的问题，不同医生在操作过程中存在差异，影响了临床路径的效果。
2.2 缺乏有效的监控和评估机制：临床路径的执行情况往往缺乏有效的监控和评估，无法及时发现问题和改进。
2.3 缺乏持续的培训和教育：临床路径的执行需要医务人员具备一定的专业知识和技能，但现实中缺乏持续的培训和教育机制，导致执行效果不佳。
整改措施：2.1.1 制定标准操作规范：建立标准操作规范，明确临床路径执行的具体步骤和要求，提高操作的一致性和标准化。
2.2.1 建立监控和评估机制：建立完善的临床路径执行监控和评估机制，包括定期的数据收集和分析，及时发现问题并采取措施改进。
临床路径问题及整改措施
临床路径问题及整改措施一、问题描述在临床路径的实施过程中，可能会出现一些问题，这些问题可能会影响到患者的治疗效果和医疗质量。
以下是一些常见的临床路径问题：1. 临床路径制定不合理：临床路径的制定应该根据患者的病情和治疗需求来制定，但有时候可能会出现制定不合理的情况，导致患者的治疗过程不顺利。
2. 临床路径执行不到位：临床路径的执行需要医护人员的配合和严格的执行，但有时候可能会出现执行不到位的情况，导致患者的治疗效果不理想。
3. 临床路径评估不全面：临床路径的评估应该对患者的治疗效果进行全面的评估，但有时候可能会出现评估不全面的情况，导致无法及时发现问题并采取相应的措施。
二、整改措施针对以上问题，我们可以采取一些整改措施，以提高临床路径的质量和效果，确保患者得到最佳的治疗结果。
以下是一些常见的整改措施：1. 优化临床路径制定过程：制定临床路径时，应该充分考虑患者的病情和治疗需求，结合医学指南和最新的研究成果，确保路径的合理性和科学性。
2. 加强临床路径执行的监督和指导：医院管理部门应该加强对临床路径执行情况的监督和指导，确保医护人员能够按照路径要求进行治疗，提高执行的质量和效果。
3. 完善临床路径评估体系：建立完善的临床路径评估体系，包括定期对患者的治疗效果进行评估和反馈，及时发现问题并采取相应的措施进行调整。
4. 提供相关培训和教育：为医护人员提供相关的培训和教育，提高他们对临床路径的理解和执行能力，确保路径的顺利实施。
5. 加强团队合作和沟通：临床路径的实施需要医护人员之间的密切合作和良好的沟通，医院管理部门应该加强团队建设，提高团队合作和沟通的能力。
6. 持续改进和优化：临床路径是一个动态的过程，需要不断地改进和优化，医院管理部门应该建立健全的反馈机制，及时收集和整理临床路径的问题和改进建议，并进行相应的调整和优化。
通过以上整改措施的实施，我们可以有效地解决临床路径中存在的问题，提高临床路径的质量和效果，为患者提供更好的医疗服务。
临床路径问题及整改措施
临床路径问题及整改措施一、问题描述在临床路径的实施过程中，可能会浮现一些问题，影响临床路径的有效性和实施效果。
以下是一些常见的临床路径问题：1. 不合理的路径设计：临床路径的设计应基于临床实践和最新的研究证据，但有时路径设计可能存在不合理的情况，如过于简化或者过于复杂的路径，缺乏个性化和差异化的考虑等。
2. 缺乏团队合作：临床路径的实施需要多学科团队的合作，包括医生、护士、药师、康复师等。
如果团队合作不够密切，沟通不畅，可能会导致路径的执行效果不佳。
3. 缺乏有效的沟通和协调机制：临床路径的实施需要各个环节之间的协调和沟通，但有时可能存在缺乏有效的沟通和协调机制的情况，导致信息传递不畅，任务分配不明确等问题。
4. 缺乏路径执行的监测和评估：临床路径的实施需要进行监测和评估，以确保路径的有效性和改进的机会。
但有时可能存在缺乏监测和评估的情况，导致无法及时发现问题和改进措施。
二、整改措施针对上述问题，可以采取以下整改措施来提高临床路径的实施效果和质量：1. 优化路径设计：基于最新的研究证据和临床实践，对临床路径进行优化和调整，确保路径设计合理、科学，并考虑到个性化和差异化的需求。
可以借鉴其他医院的经验和成功案例，进行比较和分析。
2. 加强团队合作：建立多学科团队，促进医生、护士、药师、康复师等之间的密切合作和沟通。
可以定期召开团队会议，分享经验和问题，制定共同的目标和计划。
3. 建立有效的沟通和协调机制：建立明确的沟通和协调机制，确保信息的传递和任务的分配清晰明确。
可以利用现代化的信息技术手段，如电子病历系统、在线协作平台等，提高沟通和协调的效率和质量。
4. 强化路径执行的监测和评估：建立路径执行的监测和评估机制，对路径的实施过程和效果进行定期的监测和评估。
可以采用指标体系和评估工具，采集和分析数据，及时发现问题和改进措施。
5. 提供培训和教育：为临床路径的实施人员提供培训和教育，提高他们的专业知识和技能。
临床路径问题及整改措施
临床路径问题及整改措施引言概述：临床路径是指一种基于临床实践经验和医学证据的指导性路径，旨在提高医疗质量、降低医疗费用、优化医疗资源的利用效率。
然而，在实际应用中，临床路径也存在一些问题，需要进行整改措施以提高其效果和效益。
一、临床路径问题1.1 缺乏标准化：目前，临床路径的制定和实施缺乏统一的标准化方法，导致不同医院、科室之间的临床路径存在差异，影响了其效果的可比性和可评估性。
1.2 缺乏科学性：一些临床路径的制定缺乏科学性，主要依赖医生个人经验和主观判断，缺乏基于大量医学证据的支持，导致其指导作用受到质疑。
1.3 缺乏有效的监督与评估机制：在临床路径的实施过程中，缺乏有效的监督与评估机制，导致一些医生对临床路径的执行情况缺乏关注，从而影响了其效果的实际落地。
二、整改措施2.1 建立统一的标准化方法：制定统一的标准化方法，包括临床路径的制定、实施和评估等环节，确保不同医院、科室之间的临床路径具有可比性和可评估性，提高其指导作用的科学性和有效性。
2.2 强化基于医学证据的制定：加强对临床路径制定的科学性要求，引入更多的医学证据和临床研究结果，确保临床路径的指导作用更加可靠和可信，提高医疗质量和安全性。
2.3 建立有效的监督与评估机制：建立完善的监督与评估机制，包括对临床路径执行情况的监督和评估，对医生的执行情况进行考核和奖惩，激励医生积极参与临床路径的实施，确保其效果的实际落地。
三、加强医生培训和宣传3.1 提供相关培训：加强对医生的培训，提高其对临床路径的认识和理解，培养其制定和执行临床路径的能力，增强其对临床路径的信心和积极性。
3.2 宣传临床路径的重要性：通过各种渠道和方式，宣传临床路径的重要性和好处，增强医生对临床路径的认同感和参与度，提高临床路径的实施效果。
3.3 建立交流平台：建立医生之间和医院之间的交流平台，分享临床路径的经验和成果，促进经验的共享和交流，提高临床路径的制定和实施水平。
临床路径问题及整改措施
临床路径问题及整改措施临床路径是指医院为某一疾病建立的标准化的治疗模式与程序，它根据疾病的诊断依据和疾病的演变规律，制定出最合理的检查项目和治疗方案，以减少医疗差错，降低医疗费用，提高医疗质量。
然而，在实施过程中，临床路径也存在一些问题，需要进行整改。
一、临床路径实施存在的问题1. 临床路径设计标准不明确：一些医院自行设计临床路径，由于资源不匹配，实施过程中大打折扣。
有的医院为了减少药品在医疗过程中的消费比例，增加了多项服务内容，使得单病种医疗消费反而增加。
2. 医疗费用控制不理想：实施效果无法评价，很多医护人员为完成医院交给的任务，只是在病员出院时一并打印出来，医护人员在相应栏签名。
根本就没有达到国家要实行临床路径的真正目的。
3. 重视程度不够，普及范围小，开发病种少：进入临床路径的病种多以手术处置的外科疾病为主，病种数量少、相对单一，慢性疾病中临床路径应用的报道罕见，仅停留相对单一病种上。
4. 医务人员的自主权与标准化的冲突：部分医生认为，临床路径是一种有限的个性化的治疗方案,完善的实施需相当长时间的磨合和一定的经费投入，治疗方案僵化，会减少医生的自主权，对患者的治疗产生消极影响，限制了医务人员的临床思维和创新能力。
5. 可能引起相关的医疗纠纷及其法律问题：临床路径实施中可能引起相关的医疗纠纷及其法律问题，临床路径作为一种新的医疗模式，实施过程中可能出现与传统医疗模式不同的结果，可能引起患者和家属的不理解，导致医疗纠纷。
二、整改措施1. 明确临床路径设计标准：医院应根据国家卫生行政部门的相关规定，结合自身实际情况，制定出合理的临床路径设计标准，以保证临床路径的实施效果。
2. 加强医疗费用控制：医院应加强对医疗费用的控制，制定出合理的医疗费用控制措施，以保证临床路径的实施效果。
3. 加强临床路径的普及和推广：医院应加强对临床路径的普及和推广，使更多的病种和科室能够参与到临床路径的实施中来，以提高医疗质量。
临床路径存在问题及整改措施
临床路径存在问题及整改措施一、背景介绍临床路径是医院管理中的一项重要工作，是指在医疗机构内，为达到特定诊疗目的而规定的一系列诊疗和护理活动的标准化流程。
临床路径可以提高患者治疗效果，缩短住院时间，降低医疗费用等。
但在实际操作中，也存在不少问题。
二、存在问题1. 临床路径制定不够科学合理：有些临床路径制定过于简单粗暴，没有考虑到患者个体差异和复杂情况，导致实施效果不佳。
2. 临床路径执行不够规范：有些医务人员对临床路径缺乏认识和理解，执行过程中出现偏差或遗漏。
3. 临床路径落实不够到位：有些医务人员对临床路径缺乏积极性和责任心，在执行时出现拖延或敷衍。
三、整改措施1. 加强制定环节：要求各科室结合患者情况和治疗方案制定科学合理的临床路径，并经过专家评审和临床实践验证。
2. 加强宣传教育：通过培训、讲座等形式，提高医务人员对临床路径的认识和理解，使其能够正确执行临床路径。
3. 加强监督管理：建立监督机制，对临床路径执行情况进行定期检查和评估，并及时纠正不规范的行为。
4. 加强患者参与：鼓励患者参与临床路径制定和执行过程中的决策，提高其治疗满意度和依从性。
5. 加强信息化建设：利用信息化技术，实现临床路径的电子化管理，提高工作效率和质量。
四、落实措施1. 制定具体的整改计划，并明确责任人和时间节点；2. 开展针对性培训，提高医务人员对临床路径的认识和理解；3. 建立监督机制，定期检查和评估临床路径执行情况；4. 积极推进信息化建设，在医院内部推广使用电子化管理系统；5. 定期召开会议，总结经验、交流问题、完善措施。
五、预期效果通过以上整改措施的落实，预计能够达到以下效果：1. 临床路径制定更加科学合理，能够更好地满足患者个体化需求；2. 临床路径执行更加规范，能够提高治疗效果和医疗质量；3. 临床路径落实更加到位，能够缩短住院时间、降低医疗费用；4. 医务人员对临床路径的认识和理解得到提高，有助于推广和普及临床路径的应用；5. 患者参与程度得到提高，有助于增强治疗满意度和依从性。
临床路径存在问题及整改措施
临床路径存在问题及整改措施引言临床路径是医疗机构为了提高医疗质量、促进医疗效率而制定的一种管理工具。
然而，在实际应用中，我们发现临床路径存在一些问题，这些问题需要及时整改，以进一步提升医疗服务的水平。
临床路径存在的问题问题1：缺乏个性化在临床路径制定过程中，往往忽视了患者的个体差异，过于强调标准化。
临床路径过于僵化，难以适应不同患者的特殊情况和需求。
问题2：医患沟通不畅临床路径制定往往由医疗专业人士主导，缺乏患者的参与。
医患之间的沟通不畅，患者对临床路径的不理解和不满意，导致无法顺利执行临床路径。
问题3：缺乏阶段评估和调整临床路径的制定往往只考虑了治疗的全过程，缺乏对不同阶段的评估和调整。
这样一来，患者的治疗可能无法得到及时调整，影响了治疗效果。
问题4：临床路径贯彻不到位临床路径的执行过程中，医疗团队的意愿、实际操作和临床路径的要求不一致，导致临床路径的贯彻不到位。
医务人员对临床路径的认识和理解程度不一，也影响了临床路径的有效执行。
整改措施措施1：个性化定制临床路径在制定临床路径时应充分考虑患者的个体差异，根据不同病情和需要，个性化定制临床路径。
强调临床路径的灵活性，使其能够适应不同患者的需求。
措施2：加强医患沟通医患沟通是临床路径执行的关键环节，应充分尊重患者的意见和需求，将其纳入临床路径的制定和执行过程中。
建立起良好的医患关系，提高患者对临床路径的理解和接受度。
措施3：阶段评估和及时调整临床路径的执行过程中，应设立阶段评估的节点，对患者的病情和治疗效果进行评估，及时调整临床路径。
确保临床路径始终能够适应患者的实际情况，提高治疗效果。
措施4：加强培训和宣传医务人员对临床路径的认识和理解程度影响了临床路径的贯彻情况，因此应加强对临床路径的培训和宣传工作。
通过培训和宣传，提高医务人员对临床路径的认同感和执行能力。
结论临床路径在推动医疗质量和效率上发挥着重要的作用，但存在问题也不可忽视。
通过个性化定制临床路径、加强医患沟通、阶段评估和及时调整、加强培训和宣传等措施的实施，有望解决现有问题，提升临床路径的执行效果。
临床路径问题及整改措施
临床路径问题及整改措施标题：临床路径问题及整改措施引言概述：临床路径是指在一定的时间内，根据患者病情和治疗要求，规定患者在医院住院期间每一天的医疗活动和护理措施，以达到规范化、标准化和优化医疗服务的目的。
然而，在实际应用中，临床路径也存在一些问题，需要及时整改措施来提高其效果。
一、临床路径问题及整改措施1. 临床路径设计不合理1.1 缺乏针对性：临床路径设计缺乏个体化和差异化的考虑，无法满足不同患者的特殊需求。
1.2 缺乏实用性：临床路径设计过于理论化，与实际操作存在较大差距，导致执行难点。
1.3 解决方案：建立多样化的临床路径模板，根据患者病情和治疗需求进行个性化调整，提高路径的实用性和针对性。
二、临床路径执行不到位2.1 医护人员不配合：医护人员对临床路径的重要性认识不足，执行不积极。
2.2 患者配合度低：患者对临床路径的内容和目的理解不够，配合度不高。
2.3 解决方案：加强对医护人员和患者的培训，提高他们对临床路径的认识和重视程度，增强执行力度。
三、临床路径评估不及时3.1 缺乏监测机制：临床路径执行过程中缺乏及时的监测和评估机制，无法及时发现问题。
3.2 评估标准不明确：临床路径评估标准含糊不清，导致评估结果不许确。
3.3 解决方案：建立完善的临床路径评估机制，明确评估标准和频次，及时发现问题并采取措施加以改进。
四、临床路径信息化水平低4.1 数据采集难点：临床路径信息化系统不完善，数据采集难点，影响路径执行和评估。
4.2 数据分析不足：缺乏对临床路径数据的深入分析和利用，无法发现潜在问题。
4.3 解决方案：加强临床路径信息化系统建设，提高数据采集和分析水平，为路径执行和评估提供有力支持。
五、临床路径改进机制不健全5.1 反馈机制不畅：临床路径改进缺乏有效的反馈机制，无法及时了解执行情况和问题。
5.2 沟通不畅：医护人员之间、科室之间沟通不畅，影响路径改进的协调和执行。
5.3 解决方案：建立健全的临床路径改进机制，设立专门的改进小组，加强沟通和反馈，及时解决问题，不断完善路径设计和执行流程。
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医院实施临床路径的难点及对策分析
摘要：临床路径对规范医疗行为，降低医疗费用，提高医疗质量有重要意义，本文通过从疾病的本身的不确定、医院的管理协调不到位、医院信息系统的落后评估考核体制不健全、患者认知程度不高，参与率低及医务人员工作积极性不高留个方面提出了医院在临床路径实施过程中出现的难点，并对其进行科分析提出对策，对推进临床路径工作有重要意义。
关键词：临床路径；难点；对策
随着公立医院改革不断深入，开展临床路径管理工作是目前卫生事业管理的热点问题之一，对规范医疗行为，降低医疗费用，提高医疗质量有重要意义。
近几年年卫生部将实施临床路径作为改革的基础工作和突破口，近期连续出台了一系列规范性文件，如《关于进一步加强临床路径管理试点工作的通知》、《全国医疗卫生系统“三好一满意”活动2011年工作任务分解量化指标》等，不仅在全国范围内进行多家医院试点，同时还鼓励三级、二级医院积极实施临床路径。
本文就临床路径工作实施的过程中出现的难点进行讨论分析并对解决难点提出对策探索。
一、临床路径的概述
（一）临床路径内涵
临床路径（Clinical pathway，简称 CP）是指针对某一疾病建立一套标准化治疗模式与治疗程序，是一个有关临床治疗的综合模式，以循证医学证据和指南为指导来促进治疗组织和疾病管理的方法，最终起到规范医疗行为，减少变异，降低成本，提高质量的作用。
（二）临床路径的重要意义
临床路径被国内外实践证明是一套有效的医院质量管理工具，推广和实施临床路径，保证治疗项目精细化、标准化、程序化，减少治疗过程的随意化，降低了临床治疗的风险控制；提高了医院的诊疗效率。
此外，还大大的缩短住院周期，减少大处方、大检查，降低了医疗费用。
二、实施临床路径的难点分析
（一）疾病本身的不确定性
疾病的本身的不确定性及病种的选择对临床路径的实施有重要的影响。
外科疾病治疗方法相对简单，开展临床路径的管理比较容易，而内科疾病以慢性病为主，病情复杂，合并症多，且多以药物治疗为主，使内科疾病临床路径制定的难度增大[1]。
在实施中还需要识别病人治疗中大量的变异[5]，此外各个医院收治的病例不同，也增加了临床路径病种选取与实施的难度。
（二）医院的管理协调不到位
临床路径的管理需要的是多学科、多部门的通力合作，这就要求有医院的整体组织管理能力来推行此项工作。
然而，部分医院重视程度不够，没有正确认识临床路径开展的重要性，部门与部门之间交流沟通不够，临床科室临床路径管理实施混乱，医技后勤系统的配合不到位，各种检查、报告的不及时而导致影响临床路径的开展。
（三）医院信息系统的落后
临床路径管理的推行，涉及大量医疗信息的输入与传递，对医院信息化管理提出了严格的要求。
目前，我国大部分医院信息系统建设及基础设施建设相对滞后，很多医院的信息化管理还没有在临床管理信息化，缺乏开展临床路径的必要条件[3]，不仅使临床路径的日常管理存在困难，也出现路径数据填写不符合病案管理规定的现象。
此外，统计管理需要人工管理，工作量大而且增加了误差的可能性。
（四）评估考核体制不健全
临床路径的实施需要完善的评估考核体制，对实施临床路径的预期、过程、结果进行评估，不断监测。
临床路径的评估应该包括多方面，其中路径质量评估除对平均费用、平均住院日等进行评估外，更重要的是诊疗质量的评估。
目前，国内尚无一套完整的诊疗质量评估体系，考核、评价临床路径实施难度很大。
另外，临床路径作为一种管理方法，其本身包涵持续改进过程，变异分析对指导改进有着决定性意义。
变异分析既要保证变异数据输入的准确性，更应重点开发变异分类系统，如正、负变异等。
由于没有符合我国人群病种特点的参照依据，变异分析几乎无法进行。
（五）医务人员工作积极性不高
实施临床路径的关键之一是医务人员主动参与，但就目前不少科室医务人员存在抵触情绪，认为临床路径的实施会影响科室的经济收益，可能会增加工作负担而对此持消极的态度，致使其参与的积极性不高，这在一定程度上增加了实施临床路径的阻力。
有些为了不走临床路径指南，把疾病诊断名排序更改不入组或在入组后又退出路径搞形式，不能真正的贯彻落实临床路径工作。
（六）患者认知程度不高，参与率低
患者的知识行为态度对临床路径的实施有重要影响，主要表现在患者的经济状况、医疗保险以及对临床路径的认识影响着他们对临床路径的态度，首先是部分患者自身经济条件优越或者享受公费医疗，追求使用高档药、延长住院日等，出现不愿意遵从临床路径住院时间及药物使用的规定，使得临床路径得不到很好的实施。
其次是患者对医疗及临床路径管理模式信息不完全认识，对临床路径能够达到的作用缺乏信任，对于临床路径实施过程中出现的变异不理解，对路径中规定的诊疗项目不接受，担心会影响他们的康复效果等等，这些都增加了临床路径实施推广的难度。
三、推进临床路径工作开展的对策
（一）加强医院内部管理
临床路径的管理首先得强化医院的内部管理，有专门的管理、协调、实施组织，我院成立的临床路径管理委员会，改委员会由院长亲自担任主任委员，业务院长任副主任委员，由医院医务科、护理部、药剂科、信息科、财务科科长及临床科室相关成员组成。
同时成立各科室临床路径管理小组，每个小组设组长和个案管理员各一名。
科主任担任组长，主治医生以上人员为小组成员，副主任医师以上人员担任个案管理员。
负责本专业相关病种临床路径的实施和相关资料填写、收集、整理工作，并参与临床路径实施效果评估与分析。
（二）构建临床路径信息系统平台
医院信息化基础建设对临床路径推广的成功起了关键性的作用。
一个良好的临床路径信息平台信息对工作流程化，医嘱信息化，实现治疗、护理及质量监控的全面自动化有至关重要的作用。
（三）完善评估考核体制
临床路径是由一组专业人员为病人提供的，以减少康复的延迟及资源的浪费
以及提供服务品质，使病人获得最佳的照顾的服务方法。
因此在对临床路径进行结果评估和评价时，应包括以下项目：住院天数、医疗费用，病人的平均住院成本、照顾品质/临床结果、病人/家属的满意度、工作人员的满意度、资源的使用、病人的并发症发生率、病人再住院率。
每一种疾病的临床路径实施后，应根据对其评价的结果，及时加以修改和补充，对临床路径的预期结果，需要不断监测和评价
（四）加大对患者、医务人员的宣传力度
临床路径工作需在政府部门的主导下进行，加大对群众的宣传，使其能够充分理解临床工作益处。
同时，作为医院的领导，应加大对医务人员的教育、培训宣传，通过举办说明会、座谈会、工作推进会等形式，不断激发临床医务人员的积极性，使医生、护士和其他科室人员明确各自的角色和职责，通过沟通协调以达成共识，促使其改变思维模式和诊疗习惯，自觉规范医疗行为。
只有诊疗行为得到改变，临床路径推行的条件才真正成熟。
参考文献：
[1] 王若乔，叶志霞.临床路径研究现况与展望[J].解放军医院管理杂志，2009，16（2）：125-126.
[2] 王冬,朱士俊,董军,等.临床路径开发对象的选择[J].解放军管理杂志，2003,10(2):128-129.
[3] 邹婧瑜.临床路径的发展与应用现状[J].中国卫生事业管理，2008（6）：426-428.。